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Gynécologie
Grossesses et enfants de l’assistance médicale à la procréation
Cours de Gynécologie Obstétrique
 
 
 

Introduction :

Malgré tout ce que l’on a pu écrire, les gynécologues obstétriciens qui forment la majorité des équipes cliniques d’assistance médicale à la procréation (AMP) ne limitent pas leur action à la ponction d’ovocytes ou au transfert d’embryons.

Ils suivent aussi les grossesses, et la qualité des enfants à naître leur importe, leur mission étant depuis toujours de permettre à des couples d’avoir un enfant en bonne santé.

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La plus ancienne méthode d’AMP est l’insémination artificielle avec sperme frais ou congelé qu’il s’agisse du sperme du mari (IAC) ou d’un donneur (IAD).

L’insémination peut être faite dans le col (insémination intracervicale, IIC) ou intra-utérine (IIU).

En France, en 1997, près de 43 000 cycles d’IIU avec le sperme du conjoint ont été pratiquées et 3 500 enfants sont nés.

Pour la fécondation in vitro (FIV), ce sont 19 000 cycles et 6 500 naissances.

En intracytoplasmic sperm injection (ICSI), ce sont 14 000 cycles et 3 000 accouchements, soit au total près de 10 000 naissances annuelles.

À ces grossesses d’AMP intraconjugales s’ajoutent environ 1 200 naissances annuelles après transfert d’embryons congelés.

Pour le don de gamètes, les chiffres sont bien moindres puisque, en 1998, les Centres d’étude et de conservation des oeufs et du sperme humain (CECOS) ont déclaré 1 500 naissances après don de sperme toutes techniques confondues (soit deux fois moins que dans les années 1980) et le Groupe d’étude du don d’ovocytes (GEDO) 33 naissances seulement.

La première naissance après diagnostic préimplantatoire (DPI) a été déclarée en France en l’an 2000.

C’est donc au total près de 16 000 enfants qui naissent tous les ans après une AMP dans notre pays, soit environ 2,1 % des naissances.

En Europe, le taux d’enfants nés après FIV ou ICSI est, en 1997, de 2,6 % au Danemark, 2,3 en Finlande, 1,30 en Norvège, 1,20 en Grande-Bretagne (ESHRE 2000).

En 2002 les chiffres sont peu modifiés.

Les ICSI représentent 50 % des tentatives.

Nous étudions donc successivement l’évolution des grossesses après AMP intraconjugales, de loin les plus fréquentes, puis celles issues de techniques avec don de gamètes.

Grossesses après assistance médicale à la procréation intraconjugales :

A - GROSSESSES APRÈS INSÉMINATION :

Les IIC ou les IIU sont les techniques utilisées le plus souvent en première intention devant un couple infertile du fait de problèmes d’ovulation, de glaire d’infertilité masculine, voire de stérilité inexpliquée.

Cette technique est le plus souvent associée à une stimulation de l’ovulation (88 %) et à une préparation du sperme dans un laboratoire agréé.

Peu d’auteurs se sont intéressés au devenir de ces grossesses et à l’état de l’enfant à la naissance ; Nuojua-Huttunen a comparé les grossesses issues d’IIU aux grossesses spontanées et à celles issues de FIV.

En ce qui concerne les grossesses uniques, il n’a pas observé d’augmentation du nombre de placenta prævia, ou d’hématomes rétroplacentaires.

La durée de la grossesse, le poids de l’enfant, le taux de malformations et la mortalité périnatale ne sont pas différents de ceux des grossesses spontanées.

Pour ce qui est des grossesses issues d’inductions de l’ovulation, Källen a étudié 4 029 grossesses ; il n’a pas trouvé de différences si l’on tient compte de l’âge des mères, de la parité et de l’hypofertilité.

L’insémination artificielle ne semble pas en soi et pour les grossesses uniques modifier la pathologie de la grossesse et la qualité de l’enfant.

En revanche, cette technique augmente le taux de grossesses multiples qui est de 17 % et de 1,5 % pour les grossesses supérieures à trois.

Ces grossesses multiples sont source de réductions embryonnaires (1,1 %) et aussi d’accouchements prématurés, de toxémie gravidique, de retard de croissances in utero.

Il faut donc tout faire pour réduire le nombre de grossesses multiples, principale cause des complications des IIU, en utilisant des inductions « douces », paucifolliculaires.

B - GROSSESSES DE FÉCONDATION IN VITRO :

Plusieurs registres ont été constitués, en France (FIVNAT), en Angleterre, en Suède, au Danemark mais aussi en Australie, aux États-Unis pour surveiller ces grossesses.

Ils regroupent chacun plusieurs milliers d’enfants.

Quand on étudie ces grossesses FIV, il faut garder à l’esprit qu’elles proviennent de couples qui sont différents de ceux qui conçoivent naturellement.

Par exemple : les femmes sont plus âgées (33,9 ans en moyenne contre 28,8 en procréation naturelle dans le registre anglais, 33,2 ± 4,4 dans FIVNAT) ; il s’agit de primipares qui ont une durée d’infertilité moyenne de 5 ans et qui ont eu, quand elles furent enceintes, des avortements (12 %), des grossesses extra-utérines (GEU) (13 %), des enfants mort-nés (10 %).

Ce sont donc des femmes qui ont des problèmes de reproduction. Enfin, les grossesses multiples vont être fréquentes chez ces femmes (plus de 20 % des cas) comparées au 1 % des conceptions spontanées.

L’âge maternel élevé, les grossesses multiples, les antécédents d’avortements spontanés, de GEU, de pathologie tubaire sont tous des éléments qui laissent présager des facteurs de risques obstétricaux.

Il faut donc tenir compte de ce biais de recrutement dans l’étude des grossesses et séparer formellement les grossesses uniques des multiples.

Malheureusement, les registres qui colligent ces résultats ne sont pas toujours exhaustifs (taux de perdues de vue variant de 10 à 40 %) ; ils ne séparent pas toujours les grossesses uniques des multiples, les séries témoins sont difficiles à constituer et des études prospectives sont nécessaires, surtout dans les techniques les moins fréquentes ou les plus récentes comme le diagnostic préimplantatoire.

1- Fausses couches spontanées après fécondation in vitro :

On appelle grossesses cliniques les grossesses caractérisées par un taux de human chorionic gonadotrophin (hCG) supérieur à 1 000 UI ou un sac ovulaire visible en échographie.

Le taux de fausses couches cliniques après FIV est de 21 % (FIVNAT 1999).

La majorité des avortements se font au premier trimestre de la grossesse.

Ce taux semble tout à fait comparable à ce que l’on observe habituellement et est stable depuis plus de 10 ans.

Dans la population traitée pour stérilité ou après induction de l’ovulation, ce taux est estimé à 20 % après clomifène et à 27 % après human menopausal gonadotrophin (hMG)-hCG ; il est de 17 % après IAD (CECOS 1999).

Le taux de fausses couches cliniques est corrélé à l’âge maternel, passant de 19,4 % avant 25 ans à 43,7 au-dessus de 40 ans dans le registre australien et de 14,5 % pour la tranche d’âge 25-29 ans à 39,6 % pour la tranche d’âge 42-50 ans (FIVNAT 1997).

L’étude chromosomique des produits ne montre pas d’augmentation du taux d’anomalies qui est de l’ordre de 60 % comme dans les grossesses spontanées.

On n’a pas montré non plus d’augmentation du taux de fausses couches en fonction de la technique utilisée (FIV/gamete intrafallopian transfer [GIFT]).

En revanche, le taux de fausse couche spontanée pourrait être plus élevé chez les sujets oligosthénospermiques (40 % versus 11,7 %) ; cette notion n’est pas retrouvée dans l’étude FIVNAT 1994 où le taux de fausse couche spontanée n’est pas significativement différent en fonction du nombre de spermatozoïdes mobiles dans les FIV d’indication masculine.

Ainsi, le taux de fausses couches spontanées est fonction du type de traitements inducteurs de l’ovulation, de l’âge des femmes.

Avec un taux de plus de 40 % chez les femmes de plus de 42 ans, on doit réfléchir aux indications à cet âge compte tenu du très faible taux de succès, voisin de 2,8 % seulement.

En pratique, il faut prévenir les femmes de la survenue de ces fausses couches d’autant plus que le dosage rapide d’hCG avant le retard de règle conduit à un surenregistrement de grossesses dites « biochimiques ».

Dans la mesure où leur taux après FIV est voisin du taux naturel, il n’y a pas de traitement ou de mesures préventives à proposer.

2- Grossesses extra-utérines après fécondation in vitro :

On conçoit que les femmes qui sont enceintes après une FIV soient à haut risque de GEU puisque 37 % recourent à cette technique en raison de lésions tubaires isolées et que 58 % ont des lésions tubaires.

Enfin, 13 % d’entre elles ont déjà eu une GEU.

Il n’est donc pas très surprenant d’observer un taux de GEU de 6 à 7% au lieu du 1 % attendu.

Ni les modalités de transfert (FIV ou GIFT), ni l’âge de la femme, ni le nombre de grossesses antérieures, ni le nombre d’embryons transférés ne sont liés au risque de GEU.

Seule la présence d’une trompe perméable (normale ou pathologique) représente un facteur de risque.

Rappelons que si les indications tubaires isolées de la FIV représentent 31 % des indications, 50 % de patientes ont des trompes altérées (FIVNAT 1998).

Le taux de GEU passe de 6 % en cas de FIV pour lésion tubaire à 2,6 % en cas de FIV pour indication masculine. Nous verrons qu’il n’est que de 2 % en ICSI.

Enfin, il faut noter que le risque de GEU paraît corrélé à l’utilisation du clomifène (9,7 %/5,3 %).

Le taux des GEU après FIV est en baisse, étant passé en France de 7,2 % en 1986 à 4,2 en 1998.

La baisse des indications tubaires et de l’emploi du citrate de clomifène n’y est pas étrangère.

Il faut noter enfin que 1 % des GEU sont associées à une grossesse intra-utérine (GIU) contre 0,003 % après conception naturelle ; une fois sur deux cette grossesse va jusqu’au terme après traitement chirurgical de la GEU.

En pratique, il faut donc toujours rechercher une GEU par l’échographie précoce chez les femmes qui ont eu une FIV.

L’existence d’une GIU évolutive ou d’une fausse couche n’exclut pas le diagnostic de GEU.

3- Avortements tardifs et morts in utero :

Selon FIVNAT 1998, les avortements du deuxième trimestre représentent 3,1 % des grossesses ; la mortalité in utero est de 0,46 % des grossesses simples, 1,45 % pour les grossesses gemellaires et 3,4 % pour les grossesses triples ou de rang supérieur.

Rappelons qu’en France, le taux de mortalité in utero est, en 1999, de 0,4 % pour les grossesses uniques et de 2,6 % pour les jumeaux (AUDIPOG 1999).

Les chiffres en FIV sont voisins de ceux observés dans la population générale.

Il n’y a donc pas lieu de proposer une surveillance particulière en fin de grossesse pour les grossesses uniques issues de FIV.

4- Évolution des grossesses :

La question est de savoir si les grossesses obtenues après FIV posent des problèmes spécifiques par rapport aux grossesses obtenues après d’autres traitements de stérilité comme l’induction simple ou la chirurgie, puisque, nous l’avons dit, le passé de ces femmes sans enfant est souvent chargé et constitue un biais de recrutement dont il faut tenir compte par rapport aux femmes qui conçurent spontanément.

Il faut, dans ces études, absolument séparer les grossesses uniques des grossesses multiples qui posent des problèmes différents chez ces primipares âgées.

* Grossesses uniques :

Plusieurs études ont été consacrées aux grossesses uniques.

Au premier trimestre, on observe un taux de saignements plus élevé que dans les grossesses spontanées (21 % versus 17 %).

Cela serait dû à la fréquence plus élevée en FIV de la disparition d’un deuxième oeuf.

Il n’a pas été observé de différences pour la fréquence ou la gravité des hypertensions gravidiques, du diabète gestationnel, de l’hydramnios, des hématomes rétroplacentaires, des placentas prævia ou des ruptures prématurées des membranes.

En revanche, il a été observé par la plupart des auteurs un taux plus élevé d’accouchements prématurés (15 % versus 5,9 %) et d’enfants de petits poids (16,2 % versus 7,9 % pour les poids en dessous du 10e percentile).

Les raisons de ce taux élevé d’accouchement prématuré (X 2) et de retard de croissance (X 4) dans les grossesses uniques sont mal expliquées.

Ces taux sont plus importants chez les femmes qui ont saigné, ou qui furent hypertendues pendant la grossesse.

Ils pourraient être liés à l’âge maternel : 15 % pour les femmes ayant entre 25 et 29 ans et 38,5 % chez les femmes de 40 ans et plus.

Mais l’étude FIVNAT (1993) portant sur les grossesses après 40 ans a montré que si le taux de fausses couches augmente (une grossesse sur deux se termine par une fausse couche après 42 ans), l’état de l’enfant à la naissance pour les 78 % de femmes de plus de 40 ans qui accouchent n’est pas modifié par l’âge.

Ces données ne semblent pas liées non plus à la multiparité, ni à la date du transfert.

L’étude des placentas n’apporte rien.

D’autres facteurs sont sans doute en cause : l’infertilité de plus de 3 ans, la stimulation par les gonadotrophines mais aussi le terrain puisque les femmes infertiles qui sont spontanément enceintes ont aussi un taux de mortalité périnatale plus élevé, montrant que non seulement elles ont des difficultés à concevoir mais aussi de médiocre capacité reproductive.

Ce sont donc plutôt les caractéristiques des patientes que la technique en soi qui expliquent le taux élevé de prématurés, d’hypotrophes ainsi que l’augmentation de la mortalité périnatale.

Pour l’accouchement, le taux de césarienne est plus élevé que dans la population générale (26,1 % contre 17,5 en France).

Cela est retrouvé dans les registres des autres pays montrant l’anxiété des obstétriciens.

Ce taux devrait baisser au fur et à mesure de la banalisation de la technique et se stabiliser autour des chiffres habituels en rapport avec l’âge des femmes.

Les grossesses obtenues après transfert de blastocystes permettent la naissance d’enfants de poids identiques à ceux obtenus après FIV classique mais semble-t-il avec plus de garçons que de filles.

Ce résultat, bien que portant sur une courte série, est intéressant car il a été observé, après de tels transferts, des anomalies de poids et des malformations chez le mouton et le bovin.

* Grossesses multiples :

Les grossesses sont fréquentes puisqu’elles représentent 27,5 % des grossesses conçues in vitro (FIVNAT 1999).

Parmi celles-ci, ce sont les grossesses gémellaires qui sont les plus nombreuses : 25 %.

Il est bien évident que ces grossesses multiples vont poser des problèmes obstétricaux chez ces primipares âgées dont l’âge moyen est de 33 ans.

Ce sont ces grossesses multiples (surtout triples et plus) qui ont fait pousser, avec raison, des cris d’alarme aux pédiatres qui parlèrent des « nouveaux prématurés ».

Tout doit être mis en oeuvre pour les éviter.

Si elles surviennent, une surveillance étroite et une bonne coordination obstétricopédiatrique sont indispensables pour réduire au maximum la mortalité et la morbidité périnatales.

– Les saignements au premier trimestre passent de 7 % pour les grossesses uniques à 14 % pour les grossesses multiples.

Les taux de saignement aux 2e et 3e trimestres sont identiques.

– Le taux de toxémie passe de 4,7 % à 8,2 % pour les jumeaux et 10 % pour les grossesses triples ou plus.

– Le taux de menaces d’accouchements prématurés passe de 9,3 % à 25,6 % pour les jumeaux et 45 % pour les triples (d’après FIVNAT 1996).

Surtout, le taux de grands prématurés (< 32 semaines) passe de 2 % pour les grossesses uniques à 7,9 % pour les jumeaux, à 29 % pour les triplés et plus.

Ce taux de prématurés est un problème de santé publique car quatre fois supérieur au taux de prématurés spontanés qui est de 2,2 %.

– Le taux d’hypotrophes (< 10e percentile) passe respectivement de 14,4 % à 47 % et 71,6 %.

Ces problèmes pathologiques entraînent un taux de césariennes important : (55 % pour les jumeaux, 90 % pour les triplés).

– Les transferts en réanimation et ou néonatologie sont également très fréquents, passant de 10,9 % à 37 % pour les jumeaux et 84 % pour les triplés.

Il s’ensuit, malgré les grands progrès de la néonatalogie, une augmentation de la mortalité périnatale qui passe de 12,1‰ à 31,3 ‰ pour les jumeaux à 54,6 ‰ pour les triplés.

Les grossesses gemellaires obtenues après AMP ne sont pas très différentes des grossesses gemellaires naturelles.

La comparaison de 105 grossesses gémellaires obtenues après FIV ou GIFT et de 279 grossesses gémellaires spontanées montre qu’il n’y a pas de différences dans les complications du pré- ou du postpartum.

Seul le poids de naissance des jumeaux FIV est plus petit (odds ratio [OR] 2,11) que celui des grossesses spontanées et le taux de césariennes est plus élevé dans les grossesses FIV (risque relatif [RR] 4,02).

Bernasko avait fait la même observation en comparant les grossesses gémellaires FIV aux grossesses gémellaires après stimulation ou spontanées.

Toutes les études concordent donc pour souligner :

– l’absence de responsabilité de la technique de FIV en soi ;

– le rôle des grossesses multiples dans la genèse des grossesses à risques et des pathologies néonatales ;

– l’augmentation de la pathologie (prématurité multipliée par deux, hypotrophie multipliée par quatre) même dans les grossesses uniques liées à l’âge des mères et à leurs antécédents pathologiques.

5- Fécondation in vitro et malformations :

Les données disponibles dans les différentes études ne comportent pas toujours de populations témoins et excluent souvent les malformations diagnostiquées en anténatal et ayant motivé une interruption médicale de grossesse.

L’étude de Bergh, qui pourtant ne prend pas en compte les interruptions de grossesses, trouve un taux de malformations de 5,4 % contre 3,9 % en fécondation naturelle avec une augmentation des anomalies du tube neural.

Dans l’étude de Dhont, l’augmentation du taux de malformations (3,1 % versus 1,7) disparaît lorsque l’on tient compte de l’âge des mères.

Les données rapportées par FIVNAT ne retrouvent pas de différences par rapport aux données de la population générale.

Au total, en dépit des variations méthodologiques, l’ensemble des travaux sont en faveur de l’absence d’augmentation significative du taux de malformations congénitales des enfants nés après FIV.

6- Développement des enfants nés après fécondation in vitro :

Le développement des enfants uniques nés après FIV est normal à 1 an (Gibson 1998).

Une cohorte de 422 enfants nés après FIV a été comparée à une autre cohorte d’enfants conçus naturellement.

Ils ont été suivis de 6 à 13 ans sans que l’on observe de différences de développement.

C - GROSSESSES APRÈS « INTRACYTOPLASMIC SPERM INJECTION » :

1- Fausses couches après « intracytoplasmic sperm injection » :

Le taux de fausses couches après ICSI est de 19,8 %.

Il n’est pas significativement différent du taux de fausse couche spontanée de FIV (21 %) ou de ce qui est observé en fécondation naturelle (FIVNAT 1999).

Cependant, les grossesses après ICSI aboutissent plus souvent à un accouchement qu’après FIV (74,8 % versus 72,6 %) en raison vraisemblablement du plus jeune âge des femmes (33,1 versus 34,3) (FIVNAT 1999).

2- Grossesse extra-utérine après « intracytoplasmic sperm injection » :

Le taux de GEU en ICSI (2,1 %) est significativement plus bas que celui observé en FIV (4,2 %).

Ceci est vraisemblablement lié au fait que 70 % des indications d’ICSI sont liées aux mauvaises qualités du sperme ; 18 % seulement des femmes ont des lésions tubaires contre 49 % en FIV (FIVNAT 99).

3- Évolution des grossesses après « intracytoplasmic sperm injection » :

Comme pour les FIV, il faut distinguer les grossesses uniques des grossesses multiples.

Dans les grossesses uniques, le taux d’enfants prématurés, de retard de croissance in utero, de mort-nés est identique en FIV et en ICSI.

Le taux de prématuré et de retard de croissance augmente avec le nombre d’enfants dans les grossesses multiples.

Il n’y a pas de différences en fonction du mode de recueil du sperme : éjaculation, ponction épididymaire, prélèvement testiculaire (FIVNAT 1999).

On observe simplement un abaissement du sex-ratio en ICSI sans que l’on puisse dire si cela est lié à la technique.

On observe également une augmentation du poids de naissance et des termes en ICSI, liée vraisemblablement à un biais de recrutement des femmes qui n’ont pas de problèmes de reproduction puisque c’est leur mari qui est en cause.

Les grossesses FIV et ICSI ne semblent donc pas très différentes.

4- Malformations après « intracytoplasmic sperm injection » :

C’est l’équipe belge de Bonduelle qui a la plus grande expérience car elle suit de manière prospective les enfants d’ICSI.

Leur taux d’enfants malformés est de 2,3 % avec un taux d’anomalies du caryotype de 2,4 %.

Il n’a pas été trouvé de différence en fonction des modes de recueil du sperme (FIVNAT 1999).

Le taux global de malformations observé après ICSI dans d’autres registres semble plus élevé qu’après FIV ou conception naturelle.

Le RR est 1,43 (2,78-1,98).

Le taux d’anomalies cardiaques, de spina bifida est multiplié par 3.

Le taux d’hypospadias serait également augmenté dans le registre suédois.

Le registre anglais fait état d’un taux plus élevé d’anomalies génitales (cryptorchidies, hypospadias) chez les garçons issus d’ICSI comparées aux procréations naturelles (2,4 % versus zéro).

Ces anomalies sont uniquement retrouvées chez les enfants issus de sujets oligospermiques.

Enfin, le taux d’anomalies chromosomiques observées paraît plus élevé (RR = 3,7) avec une élévation des anomalies des gonosomes en France (RR = 5,8) (FIVNAT 1998).

Les anomalies congénitales observées en ICSI semblent donc, non pas liées à la technique mais à la médiocre qualité du sperme.

Le sperme des hommes infertiles pourrait transmettre des anomalies génétiques ; en effet, on sait que chez les hommes ayant une oligospermie (< 5 millions/mL), la prévalence des anomalies génétiques et de 12,2 %.

5- Développement des enfants nés après « intracytoplasmic sperm injection » :

Ont été suivis par le même pédiatre 201 enfants nés après ICSI et comparés à des enfants nés après FIV.

Il n’a pas été observé de différences entre les deux groupes d’enfants, en particulier en ce qui concerne le test de Bailey.

D’autre études confirment ces résultats.

Il faut cependant souligner que ces études portent sur de courtes séries (200 à 300 enfants en général) et sont limitées aux deux ou trois premières années de la vie.

Si elles sont rassurantes, elles ne dispensent pas d’études plus larges et surtout plus prolongées, allant en particulier pour les garçons jusqu’à l’âge de la procréation car on ignore si les troubles de la spermatogenèse observés chez les pères ne sont pas d’origine génétique et de ce fait transmissibles.

On peut donc conclure, en ce qui concerne l’ ICSI, que les principaux problèmes concernant la grossesse sont, comme pour la FIV, les grossesses multiples mais que pour les grossesses uniques, les taux de fausses couches, de prématurité et de retard de croissance sont identiques à ceux de la FIV.

Pour ce qui concerne les malformations, il y a discussion sur une augmentation du taux de malformations (en particulier génitales chez les garçons), d’anomalies des chromosomes avec anomalies des gonosomes, peut-être en rapport avec les anomalies génétiques des pères.

Le développement des enfants semble normal jusqu’à 2 ans.

De plus grandes séries sont cependant nécessaires pour permettre de répondre aux questions posées avec une puissance statistique suffisante.

Le suivi des enfants sur le long terme est nécessaire pour répondre aux questions concernant leur développement mais aussi leur fertilité, en particulier celle des garçons qui hériteront peut-être des anomalies de leur père.

Enfin, il faut prévenir les couples de nos incertitudes avant qu’ils n’acceptent de rentrer dans un programme d’ICSI.

D - GROSSESSES APRÈS EMBRYONS CONGELÉS :

Pour les grossesses issues d’embryons congelés, les séries sont plus courtes.

Les auteurs n’ont pas trouvé de différences significatives entre l’âge gestationnel, la mortalité périnatale, le taux de malformations des embryons congelés et ceux des embryons frais.

Le développement psychomoteur jusqu’à l’âge de 2 ans n’est pas différent de celui du groupe contrôle.

E - GROSSESSES APRÈS « SUBZONAL SPERM INJECTION » (SUZI) :

Cinquante grossesses cliniques après Suzi ont été rapportées.

Il a été observé 14 % de fausses couches, 4 % de GEU ; 17 garçons et 29 filles sont nés (sex-ratio 0,59).

Le taux de malformations a été de 4,2 %.

La série est trop courte pour tirer des conclusions sur les grossesses issues de cette technique.

F - GROSSESSES APRÈS DIAGNOSTIC PRÉIMPLANTATOIRE :

Quelques dizaines de cas ont étés rapportés.

La première naissance a eu lieu en France en décembre 2000 ; 16 naissances ont été rapportées en 2002 après 71 tentatives.

Sur les 94 cas publiés actuellement dans le monde, il ne semble pas que le taux de malformations soit supérieur aux autres techniques d’AMP.

L’ESHRE a organisé un registre pour répertorier tous les cas.

Il faut attendre des séries assez longues pour en tirer des conclusions.

Grossesses après don de gamètes :

A - GROSSESSES APRÈS INSÉMINATION AVEC SPERME DE DONNEUR :

Les IAD sont faites en France avec du sperme congelé depuis 1973.

Cette pratique s’est généralisée dans tous les pays depuis les années 1980 du fait du risque de contamination par les virus de l’immunodéficience humaine et de l’hépatite B.

Il faut s’interroger sur la qualité du conceptus car on peut craindre que la congélation du gamète mâle n’altère celui-ci ainsi que le produit de conception.

Un certain nombre d’études sont rétrospectives ou comportent des biais.

Seules deux séries apportent des données consistantes : celle des CECOS qui est prospective et porte sur 24 978 grossesses obtenues après IAD (21 597) ou FIV avec sperme de donneur (FIVD) (3 689) comportant 2 % seulement de perdues de vue et une série australienne qui compare les données obstétricales et périnatales de 1 552 grossesses obtenues avec du sperme congelé de donneur et 7 717 grossesses conçues naturellement.

1- Fausses couches spontanées :

L’enquête prospective des CECOS portant sur 11 808 issues de grossesses indique un taux de fausses couches spontanées de 17,7 %.

Il est identique à celui observé en France après conception naturelle ou observé en Angleterre après IAD.

Les chiffres de la littérature varient de 11 à 22 % avec une moyenne autour de 16 %.

Il y a peu de différence entre ceux qui utilisent le sperme frais ou congelé.

Les fausses couches surviennent dans 78 à 90 % des cas au premier trimestre.

La répartition est corrélée à l’âge pour plusieurs auteurs, ce qui est logique et recoupe ce qui est observé en procréation naturelle.

Le rôle des traitements inducteurs de l’ovulation n’est pas évident pour la majorité des auteurs.

Le taux de fausses couches paraît plus élevé chez les femmes de sujets oligoasthénospermiques (21,8 %) que chez les femmes d’azoospermiques (15,4 %), comme si ces femmes étaient moins fertiles que les femmes d’azoospermiques choisies en fait au hasard.

Ce taux serait également plus élevé chez les femmes qui ont été enceintes après le 12e cycle d’insémination (31,2 %) que chez celles qui furent rapidement enceintes (15,7 %).

En résumé, on peut dire que la congélation du sperme, les techniques d’insémination artificielle ne semblent pas augmenter le taux de fausses couches par rapport à la population générale.

Cette notion est importante car elle est en faveur d’une qualité normale du produit de conception.

Il n’y a pas de précautions particulières à prendre en début de grossesse.

Il faut, en revanche, prévenir les femmes qui débutent les IAD ou qui sont au début de leur grossesse de l’éventualité d’une fausse couche comme pour toutes les grossesses, surtout si elles sont âgées et mariées à un sujet oligoasthénospermique et qu’elles furent enceintes tardivement après plus de 12 cycles d’insémination.

Il est certain que leur survenue est toujours très mal vécue par ces femmes qui auront souvent besoin d’un soutien psychologique.

Il n’y a aucun traitement ou aucune mesure préventive à proposer actuellement.

Il n’y a pas de données qui indiquent la nécessité de changer de donneur après une fausse couche pour diminuer ce risque ultérieurement.

2- Grossesses extra-utérines :

Le taux des GEU est, en France, pour les grossesses spontanées, de 1,3 % des grossesses.

Le taux de l’enquête prospective CECOS est de 0,8 %. Les chiffres de la littérature varient de 0 à 2%.

Les auteurs semblent unanimes pour penser qu’il n’y a pas de corrélation entre l’IAD et le taux de GEU.

Là encore, il faut prévenir les femmes de la survenue possible de ces GEU, surtout s’il y a des facteurs de risques : interventions sur le pelvis, lésions tubaires, endométriose, antécédent de GEU. Dans ce dernier cas, comme en procréation naturelle, il faut faire une échographie précoce pour s’assurer que l’oeuf est bien intra-utérin.

3- Grossesses évolutives :

Lorsque la grossesse évolue, il faut rechercher une grossesse multiple car elle entraîne des complications, et dépister une éventuelle pathologie chez les grossesses uniques.

* Grossesses multiples :

En France, le taux de grossesses multiples est de 1,9 %.

Dans l’enquête CECOS, ce taux est passé de 3,4 % en 1986 à 7,6 % en 1994 (dont 6,7 % de jumeaux et 0,7 % de triplets ou plus) à 17 % en 1998.

Ce taux a donc beaucoup augmenté et actuellement, près de 9 fois plus élevé qu’en conception naturelle, montrant l’importance des traitements inducteurs de l’ovulation prescrits aux femmes en IAD qui pourtant ne sont pas stériles.Ce taux varie avec la technique utilisée et est de 5,1 % en IIC et de 12,2 % en IIU.

Il est cependant très inférieur au taux des FIVD qui est de 34 % dont 32 % de grossesses gémellaires et 2,2 % de grossesses triples (au lieu de 1/10 000 en procréation naturelle).

L’amélioration des résultats ne devrait pourtant pas se traduire par une augmentation des grossesses multiples.

Après IAD, il faut donc systématiquement rechercher une grossesse multiple par une échographie précoce à 8 ou 10 semaines.

* Évolution de la grossesse après IAD :

La pathologie au cours de la grossesse peut être étudiée autour de quelques thèmes principaux : métrorragies, hypertension, diabète, problèmes infectieux, menace d’accouchement prématuré.

+ Métrorragies :

Dans la série de Tours, le taux de métrorragies est de 6,8 %, chez les nullipares il est supérieur à celui de la série témoin (2,4 %).

Si l’on tient compte des saignements du 3e trimestre, le taux est de 1,9 % et identique à celui de l’enquête Inserm.

+ Hypertension artérielle :

Une augmentation du taux de prééclampsies dans les grossesses obtenues par IAD a été signalée.

Grefenstette signale un taux de 13,3 % pour les primipares comparé à 11,6 % pour les nullipares, mais cette différence n’est pas significative.

Hoy a retrouvé une augmentation du taux de prééclampsie qui est de 8,4 % pour les IAD contre 5,2 % dans le groupe contrôle.

Il a observé un taux élevé de prééclampsies (9,3 %) chez les couples dont l’homme a une oligoasthénospermie ou pour lesquels la stérilité est supérieure à 3 ans.

Cette constatation va dans le sens des travaux de Clark, Robillard et Smith qui notent, en procréation naturelle, que le taux d’hypertension est en rapport avec la durée de la cohabitation (11,9 % d’hypertension chez les primipares contre 4,7 % chez les multipares dont l’enfant est du même père et 24 % chez les multipares dont l’enfant est d’un autre père).

Ces auteurs suggèrent que l’hypertension gravidique puisse être un problème de primipaternité plus que de primiparité comme si la cohabitation prolongée créait une tolérance immunitaire vis-à-vis de la grossesse issue de ce partenaire habituel.

+ Diabète gestationnel :

Il n’ a pas été signalé d’augmentation du taux de diabètes gestationnels après IAD.

+ Menaces d’accouchements prématurés :

Il n’a pas été rapporté de différences dans le taux d’accouchements prématurés après IAD dans les grossesses uniques.

* Accouchement et suites :

Le taux de césariennes est élevé, allant de 16 % à 31%, témoignant plus de l’angoisse des obstétriciens et des couples que d’indications spécifiques.

En France, pour les primipares, il était de 22 % comparé aux 16 % de la série témoin.

Ce taux reste élevé au fil des années et bien que les techniques d’AMP se banalisent.

Il est de 23 % dans la série de Hoy contre 16,4 % dans la série témoin.

La durée de l’accouchement, le taux de forceps (19 %), les suites de couches, le taux d’allaitement (54 %) chez les nullipares ne sont pas différents de ceux des témoins.

* Enfants conçus par IAD :

Le poids moyen des enfants est normal dans la littérature (3 288,1 ± 491,6 g) pour les grossesses uniques.

Le taux de prématuré de moins de 37 semaines d’aménorrhée (SA) est de 4,8 % ; le taux d’enfants de moins de 2 500 g est de 4,7 % et de mort-nés de 1 % .

Ces chiffres sont comparables à ceux fournis par les enquêtes périnatales nationales et sont confirmés par l’étude australienne.

Le taux de grossesses multiples en IAD varie de 2,5 à 7,5 %.

Ces résultats témoignent de l’utilisation fréquente de traitements inducteurs de l’ovulation.

L’utilisation d’antioestrogènes ou de gonadotrophines est de 77,4 % dans la série des CECOS et de 24 % dans la série de Hoy.

Il est associé avec un taux de grossesses multiples 6 fois supérieur à ceux obtenus sans induction de l’ovulation.

Il est encore plus élevé après IIU (12,2 %) ou après FIVD (25 % de jumeaux et 4,2 % de triplets ou plus).

La fréquence des grossesses multiples après IAD doit inciter à faire une échographie précoce vers 8-10 semaines pour les dépister.

Dans la littérature, certains auteurs indiquent une augmentation du taux des garçons, mais les séries ne dépassent pas 133 enfants ; d’autres, au contraire, trouvent une augmentation du nombre des filles.

Pour expliquer ces variations, certains invoquent le moment de l’insémination par rapport à l’ovulation qui pourrait avoir un rôle ; certains auteurs avancent que les inséminations artificielles faites avant le dernier point bas favorisent les garçons.

D’autres pensent que le traitement inducteur joue un rôle favorisant la naissance des filles.

En fait, toutes ces séries sont courtes et les conclusions avancées, de ce fait, aléatoires.

L’étude prospective des CECOS qui porte sur 8 943 grossesses uniques montre que le sex-ratio est de 1,04, ce qui n’est pas différent du chiffre national de 1,09.

L’étude australienne confirme l’absence de modification du sex-ratio.

* Malformations foetales :

Ces taux varient de 0,9 % à 5,2 % avec des variations importantes dans la taille des échantillons.

Dans l’importante étude des CECOS qui porte sur plus de 9 000 naissances et prend en compte les interruptions médicales de grossesse, le taux global de malformations est de 1,7 %. Si on ne prend en compte que les grossesses uniques, il est de 1,5 % et de 1,4 % pour les grossesses multiples.

Ces chiffres sont comparables à ceux rapportés dans le registre national.

Si on compare les femmes qui ont eu un enfant malformé avec celles qui ont un enfant normal, il n’ a pas été retrouvé de différences en fonction de l’âge à la puberté, de la longueur moyenne du cycle, des traitements hormonaux, de la date de l’insémination dans le cycle, de l’âge du donneur lors du don ou de la durée de la conservation du sperme.

Le taux de malformations est corrélé à l’âge des femmes qui est plus élevé en cas de malformation (31,9 versus 31,1), ce qui était attendu.

Un doute persiste sur le taux de trisomie 21 qui est, pour Forse, de 7,5/1 000 et pour Mattei, de 3,18/1 000 alors que les chiffres attendus pour une population d’âge moyen de 30 ans est 1,6/1 000.

Dans l’étude des CECOS, le taux des trisomies 21 est corrélé à l’âge des mères, ce qui était attendu, mais aussi à l’âge des pères, ce qui est surprenant.

En effet, si de nombreux auteurs ont attiré l’attention sur l’influence de l’âge des pères dans la survenue de certaines malformations (achondroplasie, situs inversus...), la survenue de trisomies 21 liées à l’âge paternel fait l’objet de discussions, d’autant plus que dans 95 % des cas, le chromosome supplémentaire est d’origine maternelle (pour : Stene et al, 1987 ; contre : Cross et Hook, 1987 ; Hook et al, 1990 ; conteste les deux : de Michelena et al, 1993).

Dans la série des CECOS, si on peut dissocier l’âge paternel (du donneur) et maternel, il faut aussi tenir compte de l’effet possible de la congélation.

Des études complémentaires sont nécessaires pour essayer de comprendre ce phénomène.

Cette discussion a conduit beaucoup de pays à limiter l’âge des donneurs à 40 ans.

4- Enfants nés après fécondation in vitro avec sperme de donneur :

Les résultats publiés après FIVD ne diffèrent pas de ceux de l’ IAD, mis à part un taux plus élevé de grossesses multiples.

Le taux de jumeaux est 4 fois plus élevé et le taux de triplés 6 à 7 fois plus, malgré un taux de réductions embryonnaires 5 fois plus élevé.

Le taux de fausses couches spontanées est plus élevé (21,5 versus 18,1 %) ainsi que le taux de GEU (1,7 versus 0,9 %).

Le taux d’enfants malformés est plus élevé en FIVD (2,7 versus 1,9 %).

Cette augmentation ne peut être expliquée par l’augmentation du taux de grossesses multiples car les malformations sont surtout observées dans les grossesses monozygotes, ce qui n’est pas le cas dans les FIV.

Il faut retenir de ces données la prudence qu’il faut avoir dans la prescription d’inducteur de l’ovulation à des femmes qui ne sont pas stériles pour essayer de trouver un bon équilibre entre l’efficacité et la sécurité.

Cela veut dire que des IIC bien faites doivent être d’abord réalisées avant de proposer aux couples des IIU ou des FIVD.

Ces dernières doivent être réservées aux femmes ayant des lésions tubaires ou aux échecs répétés d’IAD.

5- Développement des enfants :

Le développement psychologique des enfants nés après IAD a fait l’objet d’études de courtes séries de 12 enfants à 261 familles.

Les réponses obtenues (55 % seulement des questionnaires envoyés) suggèrent qu’il n’y a pas de différences de comportement vis-à-vis de la grossesse des enfants entre le mari et la femme ; il n’y a pas non plus de troubles du comportement des enfants comparés à des enfants d’un groupe contrôle.

Le suivi d’un groupe de 108 enfants jusqu’à l’âge de 6 ans basé sur des interviews de généralistes et de pédiatres apparaît normal sur le plan du développement psychomoteur.

On constate simplement une augmentation du taux de consultations otorhinolaryngologiques ou pour des pathologies pulmonaires ou cutanées interprétées plus comme des signes de surprotection des parents que comme une augmentation réelle de la pathologie.

Une évaluation du développement a été faite comparant des enfants IAD (n = 22) avec des enfants adoptés et des enfants conçus naturellement et appariés par le sexe et l’âge.

Aucune différence n’a été observée.

De tels résultats sont rassurants car ils ne montrent pas d’augmentation de problèmes psychopathologiques ou de développement.

Il est également rassurant de voir que les deux parents ont participé activement aux enquêtes.

Le taux de divorce dans les familles ayant un enfant par IAD est faible : 2,2 % en Norvège et 7,2 % aux États-Unis, ce qui est très au-dessous du taux moyen de divorce dans ces pays.

Ces chiffres peuvent être interprétés comme un signe de stabilité des couples ayant eu des enfants par IAD.

Dans une revue de la littérature sur le sujet, Anne Brewaes confirme que les enfants nés après IAD vont bien sur le plan psychologique ; que les couples sont stables et les parents attentifs mais à l’aise dans l’éducation de leurs enfants, souvent plus que les parents fertiles.

Reste le problème du secret.

David a interrogé 850 couples et a fait la revue de la littérature sur ce sujet.

Dans l’ensemble, moins de 10 % des couples ont l’intention de révéler l’IAD à l’enfant.

Ce chiffre est de 27 % dans une enquête américaine.

Les parents indiquent que, pour eux, cette révélation est « inutile », qu’elle créerait des « problèmes » à l’enfant sans lui apporter rien de positif et qu’il faut le protéger.

Le père est celui qui aime, qui a désiré l’enfant, et l’élève.

Les mêmes idées ont été rapportées dans des publications récentes.

Dans d’autres pays, l’idée a prévalu que le secret est pathogène et qu’il est souhaitable que l’enfant, s’il le désire, puisse à l’âge adulte connaître son père biologique.

C’est le cas de l’État de Victoria en Australie et de la Suède.

Des études sont donc nécessaires à long terme pour étudier le devenir psychologique de ces enfants, compte tenu de leur type particulier de conception et des modalités de la révélation ou de la préservation du secret.

Clément étudie actuellement une cohorte de 15 adultes nés après IAD et recrutés par annonce dans un quotidien national.

Les résultats ne sont pas encore publiés mais il semble que la manière de révéler ce mode de conception soit plus importante que le « secret » lui-même.

La manière de dire la « vérité » peut être cruelle, voire pathogène.

6- Conclusion :

Les grossesses issues d’IAD posent donc en fait peu de problèmes, la congélation du sperme ne semblant pas nuire au foetus ou à l’enfant.

En début de grossesse, une échographie est nécessaire pour s’assurer de la vitalité de l’oeuf étant donné le risque de fausses couches liées plus à l’âge élevé des femmes ou à leur hypofécondité (femmes de sujets oligoasthénospermiques, ou étant enceintes après plus de 12 cycles d’IAD).

Il faut aussi rechercher précocement par l’échographie une grossesse multiple (RR X 6) du fait de la fréquence des traitements inducteurs.

La surveillance de la grossesse est ensuite celle d’une grossesse normale.

Il n’y a pas de facteurs de risques spécifiques du fait de l’IAD.

Il n’y a pas lieu de proposer une amniocentèse systématique, sauf âge maternel supérieur à 38 ans ou signe d’appel échographique. Pour l’accouchement, il n’y a pas lieu de modifier la conduite habituelle.

Le taux de césarienne devrait être le même que celui de la population générale compte tenu de l’âge maternel. L’examen pédiatrique du nouveau-né ne demande pas non plus de consignes particulières.

Il est important que le gynécologue-accoucheur informe le centre qui a fourni les paillettes de l’issue de la grossesse (que celle-ci soit normale ou non) car cela permet de colliger des données essentielles pour l’évaluation de ces techniques.

Le développement psychomoteur de l’enfant jusqu’à l’âge de 8 à 10 ans paraît normal.

Des études plus prolongées sont cependant nécessaires pour juger du développement psychologique de ces sujets à l’âge adulte en regard en particulier avec la révélation ou non de leur mode de conception.

B - GROSSESSES APRÈS DONS D’OVOCYTES :

Les séries sont courtes ; à peine 400 cas ont été publiés.

Il faut noter que ces grossesses sont particulières car l’embryon est immunologiquement complètement étranger à la mère.

Cette dernière est différente des femmes qui bénéficient d’une FIV car elle a un passé pathologique lourd (ménopause précoce, dysgénésie gonadique, cancer...) et est souvent plus âgée, voire âgée de plus de 50 ans.

Dans les publications disponibles, on note une augmentation des saignements du premier trimestre de 12 à 53 %, une augmentation des toxémies gravidiques dont l’incidence atteint 16 à 40 %, mais aussi une augmentation des placentas prævia, des accouchements prématurés ce qui n’est pas surprenant avec des mères primipares qui ont souvent plus de 40 ans.

L’augmentation des prééclampsies est peut-être à mettre sur le compte des problèmes immunologiques comme après IAD.

Il faut aussi tenir compte de l’âge des mères qui augmente ce risque.

Il faut, avant de commencer le traitement, tenir compte de l’état physiologique des demandeuses et en particulier de leur état cardiovasculaire (les syndromes de Turner ont souvent des cardiopathies), de leur tension artérielle, du diabète avant d’accepter de les prendre dans un programme de don d’ovocyte.

Le taux de césariennes est très élevé, 40 à 76 %.

Il ne semble pas y avoir de différence entre les poids, le taux de prématurés, de retard de croissance des enfants nés après don d’ovocytes et ceux de FIV classique.

Sur 222 grossesses obtenues après don d’ovocyte, il a été rapporté 13 % d’accouchements prématurés, 18 % d’enfants de moins de 2 500 g, 15 % de retard de croissance dans les grossesses uniques, ce qui est comparable à ce qui est observé en FIV.

Ces résultats sont aussi corrélés à l’âge maternel de la receveuse.

Les études sur le développement des enfants sont rares et limitées aux enfants jusqu’à l’âge de 8 ans.

Il ne semble pas y avoir de différences avec les enfants FIV ou conçus naturellement.

La qualité de l’entourage familial paraît même supérieure à celle des enfants nés naturellement.

Il est recommandé, dans ces grossesses, de bien sélectionner les receveuses et de ne transférer qu’un seul embryon, surtout si la donneuse est jeune.

Suivi des grossesses d’assistance médicale à la procréation :

Après avoir vu les problèmes que posent les grossesses d’AMP, nous voudrions donner quelques conseils pour la surveillance de ces grossesses.

A - PRÉVENTION DES GROSSESSES MULTIPLES :

Nous l’avons vu, le principal risque de ces grossesses est lié aux grossesses multiples.

Il faut donc discuter avec le couple, avant toutes tentatives d’AMP quelles qu’en soient les modalités (IIU, IAD, FIV, ICSI...), de la possibilité et des problèmes que posent les grossesses multiples, surtout si le couple ou un des conjoints a déjà des enfants.

Il faut aussi discuter avec eux avant toutes FIV ou ICSI du nombre d’embryons à replacer qui doit être fonction comme nous l’avons vu de l’âge, de l’indication, du nombre d’embryons fécondés.

Les recommandations actuelles sont de ne replacer que deux embryons dans la majorité des cas.

Le transfert d’un seul embryon est justifié si le couple est jeune, la femme a une anomalie utérine (utérus unicorne, DES syndrome...) bénéficie d’un don d’ovocyte ou de sperme.

Le dépistage des grossesses multiples doit être systématique par échographie vaginale précoce.

La place des réductions embryonnaires réalisées entre 8 et 11 SA doit être discutée car cette technique est traumatisante pour ces couples sans enfants car :

– il y a un risque d’avortement complet de 16 % en moyenne ;

– la prématurité n’est pas supprimée par la réduction, le taux d’accouchement prématuré étant compris entre 35 et 75 % dont 10 % avant 31 SA.

Le taux de prématurité est indépendant du nombre initial d’embryons mais fortement corrélé au nombre d’embryons laissés en place.

Boulot a montré que la réduction embryonnaire dans les grossesses triples permettait un gain de 2 semaines seulement sans permettre la disparition de la grande prématurité de moins de 32 semaines ;

– l’hypotrophie foetale persiste après réduction de grossesses triples en jumeaux ;

– la mortalité périnatale de ces grossesses réduites reste élevée et dans plusieurs séries supérieure à celle des grossesses triples.

Cette notion doit être bien connue et expliquée aux couples, en particulier pour les grossesses triples puisque, ici encore, l’objectif de faire disparaître cette pathologie n’est pas atteint par la réduction ;

– des malformations foetales ont été publiées : anomalies des extrémités, fentes palatines, anophtalmie unilatérale, malformations du pôle céphalique.

La fréquence de ces anomalies n’est pas connue.

Le passage possible de la substance létale pendant l’embryogenèse a été évoqué, bien qu’il s’agisse de grossesses dizygotes.

Ces diverses malformations pourraient être présentes chez l’embryon, avant la réduction, sans avoir encore de traduction échographique ;

– les complications psychologiques sont à évaluer, car la réduction est douloureusement vécue par les femmes, du fait de la contradiction que représente ce geste assimilé à une interruption volontaire de grossesse, dans la longue histoire que constitue leur infertilité.

La « chaleur » de l’équipe médicale à toutes les étapes de la réduction est une aide essentielle pour le couple. La réduction embryonnaire peut être proposée pour réduire les grossesses de quatre embryons et plus.

Tous les auteurs sont également d’accord pour condamner l’utilisation de cette technique dans les grossesses gémellaires induites ou spontanées qui, bien qu’étant des grossesses à risque, sont prises en charge de manière très satisfaisante actuellement.

Reste le problème difficile des grossesses triples qu’il faut discuter en fonction de la problématique médicale (utérus unicorne, utérus cicatriciel, femme hypertendue...) et de l’avis des parents.

Il faut savoir que l’intérêt de pratiquer une réduction dans ce cas n’est certain que s’il existe des risques de prématurité surajoutés et que la persistance d’un taux de 10 % de prématurés graves avant 31 semaines montre que la réduction embryonnaire ne permet pas d’effacer les conséquences des fécondations multiples.

B - SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE :

Même unique, la grossesse après FIV reste une grossesse à risque d’accouchement prématuré et d’hypotrophie.

Il faut donc :

– prévenir la prématurité par un arrêt de travail si celui-ci est particulièrement fatigant ou comporte trajets ou stress ;

– prévenir l’hypotrophie par un arrêt du tabac, de l’alcool, des règles hygiénodiététiques adaptées, le repos, mais aussi le dépistage d’une anémie (hémoglobine obligatoire à 6 mois), d’une hypertension, d’un diabète gestationnel.

Un diagnostic précoce de la menace d’accouchement prématuré ou d’un retard de croissance est assuré par des examens cliniques rapprochés toutes les 3 semaines et des échographies fréquentes au 3e trimestre ;

– les modalités de l’accouchement doivent être déterminées en fonction des conditions obstétricales et de l’âge de la femme.

Le taux de césariennes ne devrait pas être plus élevé à âge égal que dans la population générale.

Les obstétriciens doivent informer l’équipe d’AMP de l’issue de la grossesse et des résultats de l’examen pédiatrique de l’enfant pour pouvoir répondre aux questions encore en suspens concernant le devenir des enfants, spécialement ceux issus de grossesses avec embryons congelés ou dons d’ovocytes.

Enfin, les enfants devraient être suivis à long terme.

Conclusion :

Il ressort de l’étude de la littérature des grossesses d’AMP que le risque principal est lié aux grossesses multiples, tant en ce qui concerne les complications de la grossesses (hypertension artérielle, menace d’accouchement prématuré, taux élevé de césariennes) que l’état de santé de l’enfant : prématurité, retard de croissance, malformations, mortalité périnatale.

Il faut donc tout faire pour diminuer le nombre de grossesses multiples en ne transférant pas plus de deux embryons et parfois moins dans les couples à risques de grossesses multiples : femmes jeunes, ovulant bien, dont le mari a un excellent sperme.

Les grossesses uniques restent cependant des grossesses à risque du fait de l’âge des femmes et de leur passé pathologique.

Elles doivent être suivies attentivement mais sans angoisse pour ramener le taux de césariennes à celui attendu du fait de la parité et de l’âge. Des études complémentaires sont nécessaires pour mieux appréhender le pourquoi du taux élevé de prématurés et d’hypotrophes.

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