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Gynécologie
Grossesse
Cours de Gynécologie
 
 
 

Première consultation :

Extrêmement importante, elle poursuit plusieurs objectifs : affirmer la grossesse, en préciser l’évolutivité et l’âge, rechercher les facteurs de risque, informer la patiente des formalités et des droits dont elle dispose, lui prodiguer des conseils de vie, prescrire des examens complémentaires, établir les formalités administratives de déclaration de grossesse.

 

 

 

 

 

 

 

A - Affirmer la grossesse :

1- Interrogatoire :

• Aménorrhée : très évocatrice chez une femme en période d’activité génitale habituellement bien réglée, elle est parfois plus difficile à préciser : si la date des dernières règles n’est pas connue avec certitude ; si la patiente présente des cycles irréguliers ; en cas de grossesse faisant suite à une période d’aménorrhée ; en cas de grossesse survenant après un retour de couches ou après un arrêt de contraception orale ; en cas de saignement en début de grossesse ou lorsque l’interrogatoire ne permet pas d’obtenir des données très précises (nationalité étrangère).

• Certains signes sympathiques de grossesse sont évocateurs, ils sont inconstants et variables d’une personne à l’autre : troubles digestifs (nausées, vomissements, hypersialorrhée), hypersomnie, fatigabilité, tension mammaire.

• On peut parfois s’aider d’une courbe ménothermique qui permet de préciser l’ovulation et la date de fécondation, cette courbe est en faveur d’une grossesse si le plateau thermique dépasse 20 jours.

2- Examen clinique :

Il recherche des signes évocateurs :

• seins tendus, sensibles, avec hyperpigmentation des aréoles ;

• au spéculum : col violacé, mou, avec une glaire assez abondante ;

• au toucher vaginal : l’utérus apparaît augmenté de volume et ramolli, le corps utérin a une mobilité distincte de celle du col de l’utérus ;

• les bruits du coeur peuvent être perçus à l’aide d’un détecteur de pouls foetal à ultrasons, à partir de 10 semaines d’aménorrhée.

Lorsque le diagnostic de grossesse est évident, il n’y a pas lieu de prescrire des examens biologiques.

3- Diagnostic moins évident :

Un problème se pose lorsque :

• l’utérus est difficile à apprécier chez une patiente obèse ou en cas de rétroversion utérine ;

• dans les cas douteux, on s’aide d’un dosage d’hCG b (human chorionic gonadotrophin) qualitatif qui confirme l’existence, d’un processus gravidique et d’une échographie si l’âge gestationnel paraît supérieur à 7 semaines d’aménorrhée.

B - En préciser l’évolutivité :

En l’absence de signes cliniques inquiétants, il n’y a pas lieu d’envisager d’examen complémentaire particulier.

Dans certains cas (métrorragies, douleurs pelviennes, utérus trop gros ou trop petit à l’examen clinique, disparition des signes sympathiques de grossesse), on peut suspecter une anomalie d’évolution et l’examen le plus intéressant est alors l’échographie, qui permettra soit de confirmer l’évolutivité de la grossesse lorsque l’utérus apparaît gravide avec un sac gestationnel contenant un embryon doué d’une activité cardiaque ; soit de suspecter une anomalie de la grossesse (grossesse extra-utérine, arrêtée, ou môlaire).

C - En préciser l’âge :

1- Rappels :

• La nidation se fait à j + 7 par rapport à la fécondation.

• La sécrétion d’hCG b par le trophoblaste devient détectable à partir de j + 9, le taux doublant tous les 2 jours en cas de grossesse normale.

• En échographie, le sac gestationnel est visible à 5 semaines et demie, l’embryon à 6 semaines et demie.

• La mesure de la longueur cranio-caudale permet d’évaluer l’âge gestationnel à plus ou moins 3 jours.

• L’âge gestationnel est exprimé habituellement en semaines d’aménorrhée (depuis les dernières règles), éventuellement corrigé par l’échographie, le terme étant alors fixé à 40 semaines et demie d’aménorrhée ; exceptionnellement en semaines de grossesse ou semaines post-conceptionnelles, le terme étant alors à 38 semaines et demie d’aménorrhée.

2- Intérêts de la datation :

Elle donne la possibilité de :

• déterminer le plus précisément possible la date de début de la grossesse ;

• déterminer le plus précisément possible la date du terme, ce qui permet : de surveiller correctement la croissance foetale ; de déterminer les périodes à risque de prématurité, de surveiller correctement et sans excès un éventuel dépassement de terme ; de faire bénéficier le plus précisément possible la patiente de ses congés légaux.

3- Modalités de la datation :

• Parfois cela est facile : antécédent de cycles réguliers, d’ovulation régulière ; pas de signe clinique anormal ; existence d’une courbe de température précise permettant de situer l’ovulation et donc la conception, date de début de grossesse précise en cas de traitement de stérilité, induction de l’ovaire, fécondation in vitro, etc.

Pour déterminer le terme théorique, on ajoute en général à la date des dernières règles, 9 mois et 10 jours .

Dans tous ces cas, une échographie réalisée vers 10, 12 semaines sera capable de mieux préciser l’âge gestationnel et permettra de corriger le terme dans 10 % des cas environ.

• Parfois cela est difficile : cycles irréguliers, dernières règles imprécises ou inconnues ; symptômes cliniques anormaux faisant craindre une grossesse pathologique ; il faudra alors avoir recours à des examens complémentaires : dosage quantitatif de l’hCG b qui permet de confirmer la réalité du processus gravidique ; mais n’a que peu d’intérêt pour apprécier l’âge gestationnel.

C’est surtout l’échographie qui est très intéressante, réalisée entre 7 et 12 semaines d’aménorrhée ; le meilleur critère pour évaluer l’âge gestationnel est la longueur cranio-caudale qui permet de préciser le terme à plus ou moins 3 jours près.

D - Facteurs de risque de grossesses compliquées :

1- Interrogatoire :

Il faut tenir compte des facteurs suivants :

• antécédents personnels : médicaux (diabète, hypertension, néphropathie, cardiopathie) ; chirurgicaux (appendicectomie, occlusion intestinale ou autre) ; gynécologiques (stérilité, malformation utérine) ; obstétricaux (nombre de grossesses antérieures, pathologie des grossesses antérieures, antécédent de fausse couche, de grossesse extra-utérine, d’interruption thérapeutique de grossesse) ;

• antécédents familiaux : exposition in utero au Distilbène, malformations ; problèmes génétiques : traitements médicaux suivis par la patiente pouvant justifier une surveillance particulière (antivitamine K, anti-épileptiques, traitement psychiatrique) ;

• terrain : profession de la patiente, déplacement, conditions socio-économiques.

2- Examen clinique :

Il précise le poids, la taille, la pression artérielle, l’état des membres inférieurs ; il comprend un examen cardiovasculaire, un examen pulmonaire, une recherche d’anomalies veineuses ainsi que du sucre et de l’albumine dans les urines.

3- Mesures préventives :

La mise au repos rapide est indiquée en cas d’antécédents d’accouchements prématurés ou de facteurs favorisants.

Un cerclage du col utérin, en cas de béance cervico-isthmique anatomique, certaine ou probable, doit être réalisé si possible entre 13 et 16 semaines d’aménorrhée.

E - Informer et prescrire les examens complémentaires :

1- Dosage d’hCG :

Ce dosage n’a d’intérêt qu’en cas de doute sur le diagnostic ou l’évolutivité de la grossesse, mais en pratique la prescription n’est pas systématique.

Si la patiente souhaite une confirmation précoce d’une grossesse débutante, il faut conseiller un test urinaire acheté en pharmacie.

2- Échographie :

Elle est réalisable par voie abdominale, la vessie pleine, mais elle est plus riche d’enseignements par voie vaginale.

Examen en temps réel utilisant des sondes de fréquence élevée, 5 à 7 MHZ, elle permet d’affirmer la grossesse ; d’en préciser le siège, l’évolutivité, l’âge ; de dépister certaines grossesses pathologiques.

• La grossesse est affirmée à partir de 5 semaines et demi d’aménorrhée par la mise en évidence d’un sac gestationnel sous la forme d’une zone anéchogène entourée d’un halo hyperéchogène, visible dès lors qu’il mesure 3 mm, excentré dans la cavité utérine, et dès lors que le taux d’hCG est égal à 1 000 ou 2 000 unités (à distinguer d’un pseudo-sac gestationnel en cas de grossesse extrautérine).

La vésicule vitelline est une structure sphérique visible dans le sac gestationnel dès 5 semaines et demi ou 6 semaines d’aménorrhée.

Elle confirme que la structure intra-utérine est bien un sac gestationnel, ce qui permet d’éliminer un pseudo-sac ou un oeuf clair.

L’embryon est une formation hyperéchogène rectiligne ou incurvée, visible dès 6 semaines d’aménorrhée, mesurant alors 3 à 4 mm et situé initialement à proximité immédiate de la vésicule vitelline.

L’activité cardiaque est appréciée sous la forme d’une pulsation visible dans l’embryon dès 6 semaines d’aménorrhée.

• Elle précise le siège intra-utérin et recherche une grossesse ectopique en cas de symptôme évocateur d’une grossesse extra-utérine chez des patientes ayant subi certains traitements de stérilité.

• Elle précise la vitalité par l’évolution avec modification des structures échographiques visibles à 2 examens successifs, par une bonne correspondance entre l’aspect échographique, l’âge gestationnel anamnestique ou le taux d’hCG, par la visualisation de mouvements foetaux d’activité cardiaque.

• Elle précise l’âge grâce à la date d’apparition de certaines structures ou activités (sac gestationnel : 5 semaines et demi d’aménorrhée, embryon : 6 semaines d’aménorrhée) ; par la mesure de certaines structures (longueur cranio-caudale : 30 mm vers 10 semaines, à 2 ou 3 jours près, bipariétal à partir de 11 semaines), et dépiste les grossesses pathologiques (extra-utérine, arrêtée, môlaire, multiple, associée à une pathologie gynécologique : fibrome, kyste de l’ovaire).

• Une étude morphologique est possible dès 12 à 13 semaines d’aménorrhée permettant le dépistage de certaines malformations du pôle céphalique (anencéphalie, exencéphalie) ; de malformations cardiaques ou abdominales (hernie ombilicale, omphalocèle, laparoschisis) ; de l’absence ou de la présence de malformations d’un ou de plusieurs membres ; d’anomalies de la colonne vertébrale (spina bifida) ; d’anomalies urinaires (grosse vessie, gros reins).

• Elle permet de rechercher des signes discrets pouvant témoigner d’un risque accru d’anomalies chromosomiques par la mesure de la zone claire rétro-nuquale qui théoriquement ne doit pas dépasser 3 mm ; lorsque cette zone dépasse 3 mm, la réalisation d’un caryotype foetal est à envisager.

• L’examen échographique est fondamental au 1er trimestre de la grossesse : il est très important de réaliser une échographie vers 12, 13 semaines d’aménorrhée permettant une étude morphologique assez précise.

Dans certains cas, il est également important d’en réaliser une plus tôt afin de préciser l’âge de la grossesse.

3- Auscultation cardiaque foetale :

Elle est effectuée à l’aide d’un détecteur de pouls foetal à effet doppler qui permet de dépister les bruits du coeur dès 10, 11 semaines d’aménorrhée, témoignant ainsi de la vitalité embryonnaire.

4- Information et prescription des examens de diagnostic prénatal :

Dans certains cas : antécédent d’affection chromosomique ou génétique dans la fratrie, risques connus de maladies génétiques (mucoviscidose, thalassémie, etc.), on propose un geste de diagnostic prénatal, soit par prélèvement de villosités choriales réalisable dès 11 semaines d’aménorrhée, soit par amniocentèse.

• En cas d’âge maternel élevé (+ 38 ans), le risque d’anomalie chromosomique, et notamment de trisomie 21, est élevé.

On doit proposer alors un geste de diagnostic prénatal permettant d’établir le caryotype foetal.

L’examen le plus couramment réalisé est l’amniocentèse, pratiquée dès 14 semaines d’aménorrhée, avec un risque de fausse couche de 0,5 %.

Cet examen permet d’obtenir un caryotype foetal en une quinzaine de jours environ. Il doit être proposé mais n’est pas obligatoire.

• Il est actuellement obligatoire d’informer la patiente de l’existence de tests biologiques permettant d’évaluer le risque de trisomie 21 par dosage de 2 ou 3 marqueurs biologiques.

F - Conseils et programmation des examens ultérieurs :

1- Conseils d’hygiène et diététiques :

Sont proposés la suppression du tabac et de l’alcool, une alimentation équilibrée, une activité physique normale sans excès ni défaut, la suppression des fromages à pâte molle au lait cru, afin de prévenir le risque de listériose.

2- Supplémentation alimentaire :

• Une supplémentation calcique n’est pas systématique si l’alimentation lactée est suffisante.

• Une supplémentation en fer est éventuellement justifiée car 40 % des femmes enceintes présentent une anémie ferriprive (25 à 30 mg par jour de fer).

• Une supplémentation en vitamine D3 est intéressante pour la prévention des hypocalcémies néonatales (100 000 unités par voie orale en une seule fois, au 6e mois).

• Une supplémentation en acide folique est intéressante chez les femmes ayant déjà eu un enfant présentant une anomalie de fermeture du tube neural ; 4 mg/j d’acide folique, si possible pendant le mois qui suit la conception et pendant les 3 premiers mois.

La même précaution est proposée chez les patientes suivant un traitement anti-épileptique.

La prescription systématique d’acide folique ne semble pas indispensable.

• La supplémentation en fluor est discutée.

• La supplémentation en oligo-éléments n’a a priori aucun intérêt.

3- Prendre contact avec la maternité :

Cela permet l’inscription, la préparation à l’accouchement, d’envisager la consultation anesthésique en fin de grossesse et d’envisager les consultations spécialisées (cardiologie, néphrologie) si nécessaire.

4- Prévoir les examens échographiques ultérieurs :

• Au 1 er trimestre : à 11, 12 semaines pour la vitalité, la datation, la morphologie.

• Au 2e trimestre : à 22, 23 semaines pour une étude morphologique.

• Au 3e trimestre : à 32-34 semaines pour la présentation, la biométrie, la morphologie.

5- Prévoir les arrêts de travail :

• Dans les cas standard

• En cas de grossesse à risque : antécédent de prématurité, antécédent de fausse couche à répétition, antécédent de béance cervico-isthmique, il faut prévoir un arrêt de travail beaucoup plus précoce, éventuellement pendant toute la grossesse.

G - Prescrire les examens biologiques obligatoires ou conseillés :

1- Examens obligatoires :

On doit prescrire :

• groupage sanguin : groupage AB0 avec phénotype Kell, avec 2 déterminations et carte de groupage sanguin disponible ;

• recherche d’anticorps irréguliers : si ceux-ci s’avèrent positifs, en identifier le type et le titre ;

• sérodiagnostic de la rubéole sauf si la patiente est connue pour être immunisée ;

• sérodiagnostic de la toxoplasmose, sauf si la patiente est connue pour être immunisée;

• sérologie de la syphilis par VDRL (venereal diseases expert research laboratory), TPHA (treponema pallidum haemagglutination assay).

2- Examens conseillés et utiles :

Ils sont au nombre de 5 :

• frottis cervico-vaginal si la patiente n’en a pas eu depuis plus d’un an ;

• sérologie de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), notamment si la patiente appartient à un groupe à risque ;

• cytobactériologie urinaire si la patiente a des antécédents d’infection urinaire ;

• glycémie en cas de facteur de risque de diabète ;

• prélèvement vaginal en cas de leucorrhée.

H - Remplir les formalités de déclaration de grossesse :

Elle doit être remplie avec soin et adressée par la patiente à la Caisse primaire d’allocations familiales, avant 14 semaines d’aménorrhée.

Ce document comporte : la date de l’examen, la date présumée de début de grossesse qui servira à déterminer la date des congés prénataux, la date des autres consultations.

Consultation des 4e, 5e, 6e, 7e et 8e mois de grossesse :

Elles ont pour objectif de vérifier la bonne évolution de la grossesse, de s’assurer de la bonne croissance et de la vitalité du foetus, de vérifier l’absence de pathologie maternelle, de surveiller l’état du col afin d’éviter le risque d’accouchement prématuré, en cas de pathologies, de prescrire des examens complémentaires ou des traitements prophylactiques ou une hospitalisation.

Ces consultations comportent une surveillance clinique et paraclinique systématique.

A - Interrogatoire :

1- Mouvements actifs du foetus :

On commence à les percevoir :

• à 4 mois et demi (21 semaines d’aménorrhée) en cas de 1e grossesse ;

• plus tôt, vers 18 semaines d’aménorrhée chez la multipare. Ils sont le signe d’une bonne vitalité.

Ces mouvements peuvent être variables selon l’horaire. Les patientes signalent parfois des mouvements réguliers correspondant au hoquet foetal.

2- Signes anormaux :

• Les métrorragies doivent être recherchées par un examen au spéculum d’une pathologie cervicale, d’un polype, d’une infection, pouvant justifier un prélèvement bactériologique ;une anomalie placentaire par échographie peut-être objectivée : placenta praevia ou décollement prématuré du placenta normalement inséré ; des saignements modérés sont provoqués par la toilette ou les rapports sexuels. Il s’agit de saignements sans gravité dus à la fragilité toute particulière du col chez les femmes enceintes.

• Les contractions utérines sont peu fréquentes, indolores, physiologiques au dernier trimestre de la grossesse.

Les contractions intenses, douloureuses, de l’ensemble de l’utérus deviennent pathologiques si elles sont fréquentes et répétées.

Il faut alors rechercher l’existence de modifications du col qui font évoquer le diagnostic de risque d’accouchement prématuré ou de menace d’accouchement prématuré.

• Les manifestations digestives (nausées, vomissements) diminuent habituellement à la fin du premier trimestre.

Une symptomatologie de reflux gastro-oesophagien plus marqué le soir

• Les signes urinaires (pollakiurie, brûlures mictionnelles) sont liés à la diminution de capacité vésicale. Une éventuelle infection urinaire est recherchée par test à la bandelette ou cytobactériologie urinaire.

• Les douleurs inguinales bilatérales correspondent au syndrome ligamentaire.

• Les troubles vasculaires sont les conséquences de varices des membres inférieurs et d’hémorroïdes.

B - Examen clinique :

1- Examen général :

• La prise de poids doit être régulière au cours de la grossesse, environ 1 kg par mois.

La prise de poids idéale pour l’ensemble de la grossesse est de 8 à 12 kg.

En cas de prise de poids excessive, on doit vérifier l’absence d’hypertension artérielle et d’albuminurie, rentrant dans le cadre des toxémies gravidiques.

Un terrain prédiabétique sera recherché.

• La vérification de la tension artérielle doit être systématique, en position couchée.

Physiologiquement chez la femme enceinte, la tension artérielle est plutôt basse.

L’hypertension artérielle de la femme enceinte se définit comme une pression systolique O140 mmHg et une pression diastolique O 90 mmHg.

En cas d’hypertension artérielle, rechercher des oedèmes des membres inférieurs, une prise de poids excessive, l’existence d’une albuminurie.

• L‘examen général recherche oedèmes des membres inférieurs, varices et hémorroïdes.

2- Examen obstétrical :

• La palpation étudie la consistance de l’utérus, physiologiquement mou, parfois plus dur lorsqu’il y a des contractions utérines.

La mesure de la hauteur utérine est appréciée à l’aide d’un centimètre de couturière, placé sur le bord supérieur du pubis et allant jusqu’au fond utérin.

Théoriquement, cette hauteur utérine augmente de 4 cm par mois, pour atteindre environ 32 cm à terme.

La mesure du périmètre ombilical permet d’apprécier la croissance foetale et de dépister les retards de croissance intra-utérins ou les excès de développement.

L’étude de la présentation, à partir du 7e mois, repose sur la palpation d’un pôle arrondi et dur, correspondant au pôle céphalique et d’un pôle arrondi mais plus mou, correspondant au pôle podalique ; le repérage d’une zone régulière assez ferme, séparée du pôle céphalique par un sillon correspondant au dos.

Cette palpation permet de distinguer les présentations céphaliques des présentations podaliques ou les présentation transverses.

• L’auscultation au stéthoscope de Pinard ou à l’aide d’un appareil à ultrasons permet de vérifier l’existence et la fréquence du rythme cardiaque foetal, qui est normalement compris entre 120 et 160 battements /min.

• Le toucher vaginal étudie la présentation foetale : le pôle céphalique est arrondi et dur, alors que le pôle podalique est plus mou ; il permet d’étudier la formation du segment inférieur correspondant à l’ampliation de l’isthme utérin qui se forme progressivement et apparaît au 7e mois de grossesse et doit en tout cas être formé, bien mince, aux 8e et 9e mois de grossesse ; il précise l’état du col, sa position, sa consistance : mou ou rigide, sa longueur, sa fermeture.

Cet examen permet de dépister les modifications cervicales qui, lorsqu’elles sont associées à des contractions utérines, correspondent à une menace d’accouchement prématuré.

C - Examens biologiques :

1- Recherche du sucre et de l’albumine dans les urines :

Il s’agit d’une analyse obligatoire à chaque consultation de grossesse.

2- Recherche d’anticorps irréguliers :

Elle doit être réalisée chaque mois s’il s’agit d’une patiente Rhésus négatif ou d’une patiente porteuse d’anticorps irréguliers.

Cette recherche doit être faite au moins une fois chez toute patiente enceinte au 7e et au 8e mois.

3- Sérologie de la toxoplasmose :

Elle est réalisée une fois par mois si la patiente est séronégative. Le dépistage d’une bactériurie asymptomatique, obligatoire mais non recommandé, par la réalisation d’une cyto-bactériologie urinaire vers le 5e mois, permet de dépister les infections urinaires latentes et ainsi de diminuer la fréquence des accouchements prématurés.

4- Dépistage du diabète gestationnel :

Il n’est pas obligatoire, mais recommandé par la réalisation d’un test de O Sullivan entre 24 et 28 semaines.

5- Dosage de la glycémie plasmatique :

Il est réalisé une heure après ingestion orale de 50 g de glucose.

Si la glycosurie est supérieure à 7,7 mmol ou 1 g, le test est dit positif.

Il convient alors de réaliser une hyperglycémie provoquée par voie orale, après ingestion de 100 g de glucose.

On estime qu’une patiente présente un état de diabète gestationnel si 2 des 4 valeurs suivantes sont anormales : à T0 (1,05 g ou 5,08 mmol) ; à T1 H (1,90 g ou 10,6 mmol) ; à T2 H (1,65 g ou 9,2 mmol) ; à T3 H (1,45 g ou 8,1 mmol).

6- Numération plaquettaire :

Elle est obligatoire et doit être faite systématiquement au 6e mois de grossesse.

Les résultats doivent être interprétés en fonction de modifications physiologiques induites par la grossesse, avec hémodilution, baisse de l’hématocrite et hyperleucocytose. Cet examen permet de dépister les états d’anémie.

Le plus souvent, il s’agit d’une anémie microcytaire par carence martiale.

Une hémoglobinopathie justifie la pratique d’une électrophorèse de l’hémoglobine à la recherche d’une thalassémie ou une drépanocytose.

Cet examen permet en outre de découvrir l’existence d’une thrombopénie.

Toute numération plaquettaire inférieure à 150 000 doit être vérifiée.

Si elle se confirme, cela justifie un bilan adapté.

7- Recherche de l’antigène HBs :

Elle est obligatoire et doit être fait systématiquement au 6e mois de grossesse.

Elle permet de dépister les porteuses du virus qui sont susceptibles de transmettre le virus au nouveauné.

La découverte d’un test positif impose une prise en charge adaptée du nouveau-né (injection de gammaglobulines et début précoce de la vaccination).

Le dépistage de l’hépatite C n’est pas obligatoire, mais recommandé chez les patientes à risques.

8- Réalisation d’un prélèvement bactériologique vaginal :

Il est effectué pour rechercher une colonisation au streptocoque B et n’est pas obligatoire, mais recommandé.

Cet examen doit être réalisé entre 30 et 34 semaines afin de permettre une prise en charge adaptée au moment de l’accouchement (traitement antibiotique per-partum) afin d’éviter la transmission du germe au nouveau-né.

9- Bilan de coagulation :

Il est obligatoire et systématiquement.

Il est demandé au 8e mois de grossesse, afin de dépister les coagulopathies, mais également dans le cadre du bilan pré-anesthésique.

Il comporte un dosage du fibrinogène (celui-ci est physiologiquement augmenté chez la femme enceinte), une numération plaquettaire, un temps de saignement, un temps de céphaline activée et un taux de prothrombine.

D - Échographies :

Au cours d’une grossesse normale, une échographie doit être réalisée au 2e trimestre, une autre au 3e trimestre.

En cas de nécessité, il ne faut pas hésiter à prescrire d’autres examens.

1- Échographie du 2e trimestre :

Il s’agit d’une échographie destinée à préciser la vitalité du foetus et à réaliser une étude morphologique précise.

L’échographie doit être faite entre 21 et 23 semaines d’aménorrhée à l’aide d’un appareil de bonne qualité, et pratiquée par un opérateur chevronné.

Elle permet de dépister les principales malformations foetales.

Elle dépiste environ la moitié des malformations, mais sa sensibilité varie beaucoup selon l’organe étudié, de 17 à 74 %. Les malformations du pôle céphalique, les malformations digestives, urinaires sont parmi les plus faciles à diagnostiquer.

Par contre, les malformations cardiaques ou les malformations des membres sont plus difficiles à diagnostiquer.

2- Troisième échographie au 8e mois de grossesse (entre 32 et 35 semaines d’aménorrhée) :

Elle permet d’une part de vérifier la bonne vitalité foetale, d’autre part d’apprécier sa croissance en mesurant le diamètre abdominal transverse, le périmètre abdominal, le bipariétal et la longueur fémorale, et en rapportant les valeurs trouvées à des courbes de normalité.

Il est ainsi possible de diagnostiquer un retard de croissance intra-utérin lorsque la croissance du foetus est insuffisante, ou au contraire une macrosomie foetale lorsque les dimensions sont supérieures à la normale.

La combinaison de ces différentes mesures permet une évaluation du poids foetal.

L’échographie permet de préciser la présentation du foetus, d’évaluer la position du placenta et la quantité de liquide amniotique.

3- Étude vélocimétrique :

Elle n’est pas systématique.

• L’étude des flux utérins est intéressante en cas de pathologie maternelle vasculaire afin de prédire le risque d’hypotrophie foetale. Le signe le plus intéressant est l’existence d’une incision protodiastolique ou Notch.

• L’étude des flux foeto-placentaires se fait avant tout par l’étude du flux sanguin ombilical.

On observe en cas de souffrance foetale chronique une augmentation des résistances placentaires.

• L’étude de la vascularisation cérébrale foetale n’est réalisée qu’en cas d’anomalie du doppler ombilical, et permet de distinguer les cas normaux où la résistance est élevée, des cas anormaux où la résistance cérébrale diminue, ce qui témoigne de la mise en place du système d’épargne cérébrale.

E - Autres examens de surveillance :

Ils sont très rarement mis en oeuvre au cours d’une grossesse normale :

• le rythme cardiaque foetal étudie le rythme de base des oscillations et la réactivité ;

• le prélèvement de liquide amniotique étudie la maturité pulmonaire foetale.

Dernière consultation :

Très importante, elle permet d’évaluer le pronostic mécanique de l’accouchement.

A - Interrogatoire :

Il recherche les mêmes signes que précédemment.

Les mouvements actifs du foetus ont tendance à diminuer en fin de grossesse ; les contractions utérines ont au contraire tendance à devenir plus fortes, plus fréquentes.

Les principaux signes anormaux sont constitués par l’existence de contractions utérines répétées, pouvant témoigner de l’imminence du processus de l’accouchement.

L’existence d’un écoulement de liquide vaginal clair posant le diagnostic différentiel entre infection cervico-vaginale, perte du bouchon muqueux, perte du liquide amniotique.

Les métrorragies sont systématiquement retardées.

B - Examen clinique :

1- Examen général :

Il évalue le poids, la pression artérielle, l’auscultation cardiaque et pulmonaire ainsi que l’étude de la circulation des membres inférieurs.

2- Examen obstétrical :

• La palpation permet une étude de la consistance de l’utérus et une vérification de la présentation qui est soit céphalique, soit podalique, soit transverse.

• La mesure de la hauteur utérine, selon la technique précédemment décrite est de l’ordre de 30 à 34 cm à terme.

En cas d’insuffisance, il faut suspecter un retard de croissance intra utérin ; en cas d’excès, soit un excès de liquide amniotique (hydramnios), soit un gros bébé (macrosome) ; en cas de doute, une évaluation échographique est recommandée.

• Le toucher vaginal permet de compléter l’étude de la présentation céphalique, pôle rond et dur, avec perception des fontanelles, ou au contraire, siège mou et mal défini.

Il est possible d’étudier l’existence et la finesse du segment inférieur et surtout d’apprécier l’état du col, en évaluant différents paramètres : longueur, souplesse, position, ouverture ; ce qui autorise à définir le score de Bishop.

Il précise la hauteur de la présentation : mobile lorsque le plan du bipariétal est situé très au-dessus du plan du détroit supérieur ; amorcée lorsque le pôle céphalique commence à descendre audessous du détroit supérieur, mais que le plan du bipariétal n’a pas encore atteint le plan du détroit supérieur ; fixée lorsque le plan du bipariétal coïncide avec le plan du détroit supérieur ; engagée lorsque le plan du bipariétal est situé au-dessous du plan du détroit supérieur.

Il permet d’étudier le bassin maternel, le toucher vaginal essayant d’atteindre le promontoire, d’étudier la largeur du détroit supérieur et de recherche une saillie des épines sciatiques, pouvant témoigner d’un rétrécissement du détroit moyen.

• L’auscultation permet d’étudier le rythme cardiaque foetal, le site d’enregistrement étant variable selon le type de présentation.

• Le toucher vaginal, couplé à la palpation abdominale, permet de compléter l’étude du col et du segment inférieur et d’apprécier le pronostic mécanique de l’accouchement, réalisant la manoeuvre du palper introducteur (toucher vaginal combiné à une pression exercée sur le fond utérin).

Lorsque la présentation a tendance à descendre franchement, on dit que le palper introducteur est positif, dans le cas contraire, on dit qu’il est négatif ou indifférent.

C - Examens paracliniques :

1- Examens biologiques :

Ils consistent dans :

• la vérification du sucre et de la l’albumine dans les urines ;

• la vérification du bilan de coagulation si celui-ci n’a pas été pratiqué au 8e mois ;

• une dernière vérification de la sérologie de la toxoplasmose chez les patientes négatives.

2- Échographie supplémentaire :

Lorsque celle-ci est indiquée, elle permet de préciser la présentation du foetus en cas de doute ; de localiser exactement le placenta et de préciser la quantité de liquide amniotique ; d’étudier la biométrie foetale, afin d’apprécier le pronostic mécanique de l’accouchement, avec évaluation du poids foetal.

En cas de nécessité, un doppler ombilical ou doppler cérébral est réalisé.

3- Examens complémentaires non systématiques :

• La radiographie foetale peut renseigner sur l’existence ou l’absence de points d’ossification (point d’ossification fémorale inférieure de Béclard apparaissant à la 36e semaine, point de Todt tibial supérieur apparaissant à 39e semaine) ; cet examen n’est pratiquement plus réalisé.

• Une pelvimétrie, soit radiologique, soit plutôt scanographique est réalisée lorsqu’il existe un doute sur le bassin, ou systématiquement dans certains cas (présentation du siège).

D - Consultation pré-anesthésique :

Elle est destinée à rechercher les facteurs de risques, à vérifier l’absence de problèmes biologiques et à donner une information sur les différentes techniques d’analgésie obstétricale.

Elle sera réalisée au cours du 9e mois si elle n’a pas été déjà programmée.

E - Synthèse avant l’accouchement :

Son but est de vérifier que le dossier clinique, échographique et biologique est complet.

Le pronostic mécanique de l’accouchement doit être précisément évoqué, des consignes claires figurer dans le dossier.

Dans la majorité des cas, lorsque le pronostic mécanique est favorable, l’accouchement est prévu par les voies naturelles, un rendez-vous doit être fixé pour que la patiente consulte à terme si elle n’a pas accouché.

Dans certains cas, une césarienne prophylactique doit être programmée ; il convient alors d’en fixer la date et les modalités.

L’indication peut être d’origine maternelle : pathologie sévère (cardiaque), bassin chirurgical, antécédent de déchirure grave du périnée.

Elle peut être d’origine foetale : placenta praevia recouvrant, souffrance foetale ou maternofoetale, par exemple disproportion foetopelvienne ou présentation du siège associée à un bassin rétréci.

On peut proposer une épreuve du travail lorsqu’il s’agit d’un enfant en présentation céphalique et que le bassin n’est pas strictement normal, cette épreuve devra être surveillée attentivement.

Les consignes pour l’accouchement doivent être fixées de manière aussi claires et précises que possible avant même l’accouchement, afin de simplifier la tâche de l’équipe obstétricale de garde.

F - Prévoir la surveillance à terme et après terme :

Il existe en effet, à ce moment-là, une diminution de la valeur fonctionnelle du placenta et une augmentation du risque de souffrance foetale.

Cette surveillance est rendue plus difficile lorsqu’il existe une incertitude sur la date exacte du terme.

Habituellement, en cas de grossesse normale, l’examen complet est fait le jour du terme, puis à terme + 4 jours, et ensuite tous les 2 jours jusqu’à terme + 9 ; à partir de la moment là, on envisage un déclenchement systématique.

En cas d’anomalie, un déclenchement plus précoce est envisagé.

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