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Gynécologie
Grossesse au cours des maladies rénales chroniques
Cours de Gynécologie Obstétrique
 
 
 

Introduction :

La survenue d’une grossesse chez une femme atteinte de néphropathie a longtemps constitué un sujet d’inquiétude.

En effet, les études antérieures aux années 1980 faisaient état d’une proportion anormalement élevée de retard de croissance foetale, de prématurité, de mort foetale in utero et de mortalité périnatale, et d’une aggravation de la maladie rénale maternelle sous l’influence de la grossesse sans que les facteurs prédictifs d’une telle évolution soient clairement identifiés.

Fort heureusement, au cours des deux dernières décennies, des études portant sur de larges effectifs de patientes atteintes de diverses variétés de néphropathies bien caractérisées ont permis d’identifier les facteurs du pronostic foetal et maternel.

Elles ont montré que le niveau de la pression artérielle et surtout celui de la fonction rénale au moment de la conception constituent les facteurs primordiaux du pronostic foetal et maternel, et qu’il convient de distinguer les cas où la néphropathie est primitive de ceux où elle s’inscrit dans le cadre d’une maladie systémique.

Il est aujourd’hui établi qu’une grossesse survenant chez une patiente dont la fonction rénale est normale ou proche de la normale a, en règle, une évolution favorable et ne s’accompagne d’aucune aggravation de la maladie rénale maternelle.

À l’inverse, la présence d’une hypertension artérielle (HTA) et surtout une altération significative de la fonction rénale exercent une influence défavorable sur le pronostic foetal et font courir un risque d’aggravation de la néphropathie.

De plus, ces études ont permis de déterminer le niveau de fonction rénale compatible avec l’espoir d’une grossesse réussie et ont déterminé les règles de prise en charge des patientes atteintes de néphropathie, avec ou sans insuffisance rénale préexistante.

Elles permettent aujourd’hui de conseiller les jeunes femmes et les couples avant la conception. Nous envisagerons successivement les modifications physiologiques de l’hémodynamique rénale entraînées par la grossesse, les facteurs généraux du pronostic foetal et maternel chez les patientes atteintes de néphropathie, les problèmes spécifiques qui se posent dans les néphropathies primitives ou secondaires à une maladie systémique chez les femmes atteintes d’insuffisance rénale préexistante puis chez les patientes dialysées ou transplantées, pour définir enfin les règles de la prise en charge optimale de la grossesse des femmes atteintes de néphropathie.

Modifications hémodynamiques rénales induites par la grossesse :

Au cours de la grossesse, l’adaptation de l’organisme maternel aux besoins du foetus se traduit par des modifications de l’hémodynamique rénale et des volumes liquidiens de la mère.

Ces modifications ont été caractérisées chez des femmes à fonction rénale normale par des études répétées de clairances effectuées du début à la fin de la grossesse.

Les données sur l’hémodynamique rénale ont été obtenues grâce à des études de microponction sur des rates gestantes.

A - MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES CHEZ LA FEMME :

Au cours de la grossesse normale, il se produit une augmentation de la filtration glomérulaire de l’ordre de 40 à 50 %, apparaissant dès la sixième semaine de gestation et se maintenant jusqu’à la fin du troisième trimestre, avec une augmentation proportionnelle du débit plasmatique rénal.

Le débit cardiaque maternel augmente de 30 % dès le premier trimestre de manière à compenser l’augmentation du débit utéroplacentaire et du débit sanguin rénal.

La protéinurie physiologique se majore et peut atteindre jusqu’à 300 mg/j.

Ces modifications impliquent une vasodilatation généralisée d’origine hormonale, expliquant la baisse physiologique de la pression artérielle observée au cours des deux premiers trimestres de la grossesse normale, où s’observe également une diminution de la réactivité vasculaire aux stimuli presseurs tels que l’angiotensine II.

Parallèlement, se développe une augmentation du volume du secteur extracellulaire et du secteur plasmatique, atteignant et dépassant 50 % au cours du troisième trimestre.

L’augmentation du secteur plasmatique entraîne une hémodilution, le taux de l’albuminémie s’abaissant au voisinage de 35 g/L en fin de grossesse.

L’augmentation de la filtration glomérulaire se traduit par une diminution de la créatininémie, qui passe d’une valeur moyenne de 75 µmol/L avant la grossesse à 50- 60 µmol/L au cours des deuxième et troisième trimestres, et par une diminution proportionnelle de l’uricémie.

Ainsi, une concentration de la créatinine plasmatique de 75 µmol/L, qui serait normale en dehors de la grossesse, peut traduire une insuffisance rénale débutante chez une femme enceinte.

Il est à noter que la formule de Cockcroft et Gault, qui permet d’évaluer la clairance de la créatinine à partir de la créatininémie, n’est pas applicable pendant la grossesse, du fait de la modification du débit de filtration glomérulaire et de l’expansion du secteur extracellulaire.

Cette formule ne peut donc être utilisée qu’avant le début de la grossesse et après la délivrance.

B - DONNÉES EXPÉRIMENTALES :

L’expérimentation animale a apporté des informations intéressantes quant à l’adaptation physiologique des reins à la grossesse.

Chez la rate normale, la gestation entraîne une vasodilatation rénale due à la réduction simultanée du tonus des artérioles afférentes et efférentes des glomérules, si bien que l’augmentation du débit de filtration glomérulaire se produit sans augmentation de la pression capillaire glomérulaire.

De ce fait, aucune sclérose glomérulaire ne se développe, même après des gestations répétées.

De plus, il a été montré que la gestation n’exerce pas d’effet aggravant dans divers modèles de néphropathies provoquées par la gentamicine ou la doxorubicine ou une glomérulopathie expérimentale normotensive.

Même chez les rates ayant subi une néphrectomie subtotale, la gestation n’entraîne pas d’aggravation de l’insuffisance rénale.

Le rôle vasodilatateur du monoxyde d’azote (NO) dans l’adaptation hémodynamique du rein a été prouvé, l’inhibition de la production du NO étant associée au développement d’une hypertension et d’une prééclampsie.

Influence de la néphropathie sur l’évolution foetale :

Le cumul des observations publiées dans de grandes séries de la littérature permet d’analyser plus de 900 grossesses survenues chez des femmes atteintes de glomérulonéphrite chronique primitive, près de 700 chez des patientes atteintes de néphropathie du reflux et près de 500 chez des femmes atteintes de polykystose rénale autosomique dominante.

Dans ces collectifs, moins de 5 % des patientes avaient une insuffisance rénale significative, c’est-à-dire une créatininémie supérieure à 135 µmol/L.

A - APPRÉCIATION GLOBALE DU RISQUE FOETAL :

La mortalité foetale globale apparaît plus élevée chez les femmes atteintes de néphropathie que dans la population générale.

Elle est de l’ordre de 20 % dans les glomérulonéphrites primitives et de 10 à 12 % dans les néphropathies du reflux et la polykystose rénale, en excluant de l’analyse les interruptions thérapeutiques de grossesse.

La mortalité foetale globale est décrite comme plus élevée dans les hyalinoses segmentaires et focales et dans les glomérulonéphrites membranoprolifératives (de l’ordre de 25 %) que dans la glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’immunoglobulines (Ig)A ou dans la glomérulonéphrite extramembraneuse (15 à 20 %).

Un syndrome néphrotique intense, une hypertension et/ou une altération de la fonction rénale étaient plus souvent présents au début de la grossesse dans les deux premières variétés de glomérulonéphrite.

Cette surmortalité est due, pour moitié, à des pertes foetales au cours des deux premiers trimestres de grossesse, sachant que la fréquence des avortements spontanés au cours d’une première grossesse, dans les pays industrialisés, est de l’ordre de 10 %.

Les morts foetales survenant après la 26e semaine d’aménorrhée (SA) représentent environ la moitié des cas, tant dans les glomérulopathies que dans les néphropathies interstitielles chroniques.

B - FACTEURS DU PRONOSTIC FOETAL :

Plus que le type de la néphropathie elle-même, il apparaît aujourd’hui clairement que ce sont les facteurs de risque associés à la néphropathie, c’est-à-dire l’existence d’un syndrome néphrotique, d’une HTA ou d’une insuffisance rénale, qui jouent un rôle déterminant sur l’évolution foetale.

L’intensité du syndrome néphrotique exerce une influence délétère sur la croissance foetale lorsqu’il existe une hypoalbuminémie marquée, inférieure à 25 g/L, surtout lorsqu’il est présent dès le début de la grossesse.

Dans cette situation, on note une proportion élevée de morts foetales in utero et d’hypotrophies foetales. Une corrélation entre le poids de naissance de l’enfant et l’hypoalbuminémie maternelle a été rapportée.

Lorsque les corticostéroïdes sont indiqués et obtiennent une rémission au moins partielle du syndrome néphrotique, la croissance foetale est améliorée.

Un syndrome néphrotique d’apparition tardive au cours de la grossesse n’a que peu d’influence sur l’évolution foetale.

L’HTA est le facteur déterminant du pronostic foetal le plus anciennement reconnu au cours des néphropathies, mais sa date d’apparition conditionne ici encore le risque pour le foetus.

Une HTA préexistante ou précoce, apparue dès le début de la grossesse, est associée à une incidence élevée de mort foetale au-delà du premier trimestre, d’hypotrophie foetale et de prématurité.

Cependant, si cette HTA est parfaitement contrôlée par le traitement dès le début de la grossesse, le pronostic foetal s’en trouve très nettement amélioré.

En revanche, une HTA apparue uniquement en fin de grossesse n’affecte que très peu le pronostic foetal.

Néanmoins, la toxémie gravidique est 5 à 10 fois plus fréquente chez les femmes atteintes de néphropathie et hypertendues que chez les femmes normotendues à fonction rénale normale.

Il faut donc surveiller de manière particulièrement vigilante la pression artérielle de ces patientes, surtout en fin de grossesse.

En pratique, si l’indication d’un traitement antihypertenseur au cours d’une HTA isolée de la grossesse, en dehors de toute néphropathie, reste discutée, le traitement actif de toute HTA chez une patiente atteinte de néphropathie sous-jacente est impératif pour améliorer le pronostic foetal.

L’insuffisance rénale préexistante à la grossesse est le facteur prédictif le plus sévère du pronostic foetal, ce d’autant qu’elle s’accompagne le plus souvent d’HTA.

Toutefois, une amélioration sensible du pronostic foetal a pu être obtenue au cours des dernières années grâce aux progrès de l’obstétrique et de la néonatologie, et à une meilleure prise en charge néphrologique des patientes atteintes de néphropathie.

L’influence de l’insuffisance rénale est graduée et il est possible de déterminer trois zones de risque foetal.

– Lorsque la créatininémie n’excède pas 160 µmol/L, ce qui correspond environ à une clairance de la créatinine supérieure à 40 mL/min/1,73 m2, le pronostic foetal est dans l’ensemble bon, dépendant principalement de la présence d’une HTA et de la qualité de son contrôle.

– Lorsqu’elle est comprise entre 160 et 220 µmol/L, soit une clairance de la créatinine comprise entre 25 et 40 mL/min/1,73 m2, le pronostic foetal est plus réservé, avec un risque accru de retard de croissance intra-utérin, de mort foetale in utero tardive et de grande prématurité, mais la probabilité de la naissance d’un enfant vivant reste de l’ordre de 80 à 90 %.

– Si la créatininémie excède 220 µmol/L, correspondant à une clairance de la créatinine inférieure à 25 mL/min/1,73 m2, le risque foetal s’accroît considérablement et se double du risque d’une aggravation irréversible de la fonction rénale maternelle.

Le degré du risque foetal en fonction du niveau de la fonction rénale maternelle, où la fonction rénale est évaluée avant la grossesse par la clairance de la créatinine (Ccr), calculée selon la formule de Cockroft et Gault appliquée à la femme :

Ccr = [140 – âge (ans) X poids (kg) X 1,05 créatininémie (µmol/L).

En pratique, il est recommandé aux patientes atteintes d’insuffisance rénale légère ou modérée et progressive d’entreprendre une grossesse de préférence avant que la créatininémie n’excède 160- 180 µmol/L.

Au-delà de ce niveau, le pronostic est bien plus aléatoire et on peut conseiller à une patiente ayant déjà un ou plusieurs enfants et dont la néphropathie est évolutive de renoncer dans l’immédiat à une nouvelle grossesse et de ne l’envisager qu’après une éventuelle transplantation rénale.

Influence de la grossesse sur la néphropathie maternelle :

Chez une patiente atteinte de néphropathie sous-jacente, la grossesse entraîne, le plus souvent, une majoration de la protéinurie et l’extériorisation ou la majoration d’une HTA, pouvant aller jusqu’à un tableau de toxémie gravidique (ou prééclampsie) surajoutée.

L’interprétation des modifications de la protéinurie, de la fonction rénale et de la pression artérielle provoquées par la grossesse chez une femme atteinte de néphropathie doit tenir compte des modifications fonctionnelles rénales physiologiques induites par la gravidité rappelées plus haut.

Toutefois, le problème crucial est de savoir si la grossesse peut, chez les femmes atteintes de néphropathie, provoquer une altération irréversible de la fonction rénale maternelle ou l’aggravation anormalement rapide d’une insuffisance rénale préexistante.

Il apparaît clairement aujourd’hui que l’effet de la grossesse sur le cours de la néphropathie maternelle est déterminé principalement par le niveau de la fonction rénale au moment de la conception et par la coexistence éventuelle d’une maladie systémique.

A - INFLUENCE DE LA GROSSESSE SUR LA PROTÉINURIE ET LA PRESSION ARTÉRIELLE :

Une majoration transitoire et parfois considérable du débit de la protéinurie est fréquente en cours de grossesse chez les femmes atteintes de maladie rénale, notamment dans les néphropathies glomérulaires où une augmentation significative de la protéinurie est observée dans environ la moitié des cas.

Elle est due en majeure partie aux modifications hémodynamiques induites par la grossesse, ce qui explique sa réversibilité après l’accouchement.

Cette anomalie, si elle reste isolée sans élévation de pression artérielle ni abaissement franc de l’albuminémie, est banale et ne doit donc pas être tenue pour un signe d’aggravation de la maladie sous-jacente.

Par ailleurs, la grossesse par elle-même ne provoque pas de reprise évolutive d’une néphrose lipoïdique ou de poussée évolutive d’une glomérulonéphrite chronique primitive : la rechute d’un syndrome néphrotique antérieur en rémission au moment de la conception n’est habituellement pas observée au cours de la grossesse.

La majoration d’une HTA préexistante, traitée ou non, est observée dans près de 20 % des cas.

L’apparition d’une HTA (pression artérielle ³ 140/90 mmHg) en cours de grossesse est plus rare, observée dans 10 à 20 % des cas seulement : l’HTA tend alors soit à persister après l’accouchement, soit à réapparaître quelques années plus tard après un retour temporaire à des chiffres tensionnels normaux.

À long terme, l’apparition d’une HTA permanente est plus fréquente chez les patientes dont une ou plusieurs grossesses ont été compliquées d’HTA que chez celles qui étaient restées normotendues au cours de toutes leurs gestations.

La grossesse apparaît ainsi comme révélatrice d’une tendance hypertensive latente, ou comme facteur majorant d’une HTA déjà établie, ce fait paraissant particulièrement fréquent au cours de la glomérulonéphrite à IgA ou maladie de Berger.

Comment distinguer maladies rénales liées à la grossesse (toxémie gravidique) et néphropathies permanentes lorsque les anomalies sont découvertes pendant la grossesse ?

Schématiquement, la constatation avant le sixième mois d’une protéinurie associée ou non à une HTA, aussi bien chez une primipare que chez une multipare, doit faire suspecter l’existence d’une néphropathie sous-jacente, surtout si l’apparition ou la majoration de la protéinurie précède celle de l’HTA, puisque dans la toxémie gravidique pure l’apparition de l’HTA précède habituellement celle de la protéinurie. De même, toute prééclampsie de début précoce suggère la possibilité d’une néphropathie sous-jacente.

Enfin, la persistance d’une protéinurie ou d’une HTA au-delà de 3 à 6 mois après la fin de la grossesse suggère aussi vivement l’existence d’une néphropathie préexistante à la grossesse ou ayant débuté au cours de celle-ci, mais cette information n’est évidemment obtenue qu’a posteriori.

B - INFLUENCE DE LA GROSSESSE SUR LA FONCTION RÉNALE MATERNELLE :

Lorsque leur fonction rénale est normale ou proche de la normale au moment de la conception, la grossesse n’entraîne pas d’altération de la fonction rénale maternelle chez les femmes atteintes de néphropathie primitive.

L’augmentation physiologique de la filtration glomérulaire, reflétée par la diminution de la créatininémie, s’observe le plus souvent comme chez la femme normale.

Une élévation transitoire de la créatininémie peut se produire dans quelques cas à la fin de la grossesse, notamment chez les patientes atteintes de glomérulonéphrite primitive, mais elle est le plus souvent modérée et réversible.

Aucune aggravation irréversible de la fonction rénale maternelle n’est habituellement observée lorsque la créatininémie est inférieure à 135 µmol/L au moment de la conception.

Plusieurs études contrôlées ont établi ce fait rassurant.

Barcelo et al ont montré que la fréquence d’apparition d’une HTA ou d’une insuffisance rénale, chez des patientes atteintes de diverses variétés de glomérulonéphrites primitives, ne différait pas au terme de 5 ans d’observation entre 48 femmes ayant été enceintes et 36 femmes sans grossesse.

De même, les valeurs du débit de filtration glomérulaire initiales et mesurées 5 ans plus tard étaient identiques chez 36 patientes atteintes de glomérulonéphrite à IgA et ayant eu au moins une grossesse et chez 35 autres n’ayant pas été enceintes.

La preuve la plus convaincante a été apportée par une étude au long cours portant sur 360 femmes atteintes de différentes variétés histologiques de glomérulonéphrite, suivies à l’hôpital Necker pendant une durée moyenne de 15 ans et dont la fonction rénale était normale au début de la grossesse, avec une créatininémie inférieure ou égale à 110 µmol/L.

La courbe actuarielle de survie rénale des 171 patientes ayant eu une grossesse après le début clinique de la néphropathie ne différait pas de celle des 189 patientes n’ayant jamais eu de grossesse après le début apparent de leur maladie rénale.

De plus, une analyse cas-témoins montre que la grossesse par elle-même n’est pas un facteur de risque de progression vers l’insuffisance rénale, cette dernière étant déterminée par le type de la néphropathie et la présence d’une HTA.

En revanche, il en va tout autrement lorsqu’il existe une altération significative de la fonction rénale au moment de la grossesse.

Celle-ci peut induire une aggravation anormalement rapide de l’insuffisance rénale maternelle, par comparaison avec l’évolution habituellement observée dans le même type de néphropathie chez des femmes ayant une insuffisance rénale de même degré mais n’ayant pas entrepris de grossesse.

Ce risque reste faible tant que la créatininémie au moment de la conception ne dépasse pas 160 à 180 µmol/L, mais il augmente nettement au-delà de ce niveau, une aggravation irréversible de la fonction rénale à l’occasion de la grossesse survenant alors dans près de 30 % des cas.

Chez les patientes dont la créatininémie dépasse 300 µmol/L, l’aggravation est pratiquement constante, obligeant souvent à débuter une dialyse de suppléance au cours même de la grossesse.

Problèmes posés par la grossesse dans les différents types de néphropathies primitives :

Des problèmes spécifiques se posent en fonction de la variété de la néphropathie en cause.

Ils diffèrent sensiblement selon qu’il s’agit d’une néphropathie primitive ou d’une atteinte rénale relevant d’une affection systémique.

A - NÉPHROPATHIES GLOMÉRULAIRES :

Dans les néphropathies glomérulaires, le pronostic foetal et maternel est bon lorsqu’il n’existe ni syndrome néphrotique, ni HTA de contrôle difficile, ni altération significative de la fonction rénale au moment de la conception.

Toutefois, il convient d’être prudent au cours des glomérulonéphrites déjà évoluées, ce dont témoigne une protéinurie abondante ou une HTA sévère, résistante à une bithérapie, surtout lorsque la créatininémie est à la limite supérieure de la normale.

Cette réserve est particulièrement valable en cas de glomérulonéphrite à IgA associée à des lésions glomérulaires segmentaires étendues et à des lésions vasculaires et tubulointerstitielles marquées à la biopsie rénale.

Les mêmes réserves s’expriment en cas d’hyalinose segmentaire et focale des glomérules et, à un moindre degré, en cas de glomérulonéphrite extramembraneuse en phase néphrotique.

B - NÉPHROPATHIE DU REFLUX :

La persistance d’un reflux vésico-urétéral à l’âge adulte expose au risque de pyélonéphrite aiguë, facteur de prématurité. Nombre de néphropathies du reflux sont d’ailleurs découvertes au cours d’une grossesse à l’occasion d’une complication pyélonéphritique, ou d’une HTA sévère.

Il est donc de règle, chez toute femme ayant présenté une pyélonéphrite aiguë en cours de grossesse, de rechercher un reflux vésico-urétéral par cystographie rétrograde après la fin de la grossesse.

Il peut être utile de proposer la correction chirurgicale d’un reflux vésico-urétéral persistant avant une future grossesse lorsque des épisodes de pyélonéphrite se sont produits de manière répétée en dépit d’un traitement antibactérien soigneusement conduit.

La découverte d’une insuffisance rénale chronique à l’occasion d’une grossesse est une éventualité relativement fréquente chez les femmes atteintes de néphropathie du reflux, cette dernière étant la cause la plus fréquente d’insuffisance rénale chronique chez les femmes âgées de 20 à 35 ans.

L’hypothèse d’une néphropathie du reflux doit ainsi être systématiquement évoquée chez une femme jeune ayant une insuffisance rénale.

C - NÉPHROPATHIES HÉRÉDITAIRES :

Il est important de fournir un conseil génétique préconceptionnel aux patientes atteintes de maladies rénales héréditaires.

Un diagnostic anténatal est d’ores et déjà possible pour plusieurs de ces maladies, permettant de guider la patiente et son conjoint quant à l’indication éventuelle d’une interruption thérapeutique de grossesse qui se discute dans les maladies les plus graves.

Des précautions spécifiques peuvent être utiles dans certaines variétés de néphropathie.

1- Polykystose rénale autosomique dominante :

Au cours de la maladie polykystique rénale autosomique dominante, l’insuffisance rénale apparaît rarement avant la cinquième décennie, si bien que la grossesse pose, la plupart du temps, peu de problèmes sinon celui d’une HTA éventuelle.

En cas d’insuffisance rénale préexistante, les facteurs du pronostic sont les mêmes que ceux définis pour les glomérulonéphrites ou la néphropathie du reflux.

Il est rare que le volume des reins kystiques soit tel qu’il constitue une gêne pour la poursuite de la grossesse. Le nombre de grossesses ne paraît pas avoir d’influence sur la date de survenue d’une insuffisance rénale terminale.

Avant la grossesse, une recherche systématique d’anévrisme cérébral à l’aide de l’angiographie par résonance magnétique nucléaire (angio-IRM) est souhaitable chez les patientes ayant des antécédents familiaux d’anévrisme intracrânien.

2- Autres maladies rénales héréditaires :

Dans la forme classique du syndrome d’Alport, à transmission dominante liée au chromosome X, un conseil génétique préconceptionnel est indiqué pour aider les patientes à prendre la décision d’une grossesse et pour définir leur attitude selon le sexe de l’enfant, qui conditionne la probabilité d’être atteint ou non de la même néphropathie, sachant que les filles sont habituellement transmettrices asymptomatiques ou très modérément atteintes et que seuls les garçons peuvent être sévèrement atteints.

Dans la sclérose tubéreuse de Bourneville, une hémorragie rétropéritonéale par saignement d’un angiomyolipome peut survenir au cours de la grossesse.

Dans la maladie de von Hippel-Lindau, la présence de phéochromocytomes peut entraîner des complications sévères, notamment lors de l’accouchement.

Il est indispensable, avant d’envisager une grossesse, de s’assurer, par dosages hormonaux et tomodensitométrie ou IRM de l’absence de phéochromocytome, de cancer rénal et d’hémangioblastome du système nerveux central.

D - LITHIASE URINAIRE :

La lithiase urinaire étant fréquente, elle peut entraîner des problèmes chez une femme enceinte.

La grossesse n’augmente pas, par ellemême, le risque de former des calculs, l’augmentation physiologique de la charge filtrée de calcium étant compensée par une excrétion accrue d’inhibiteurs de la cristallisation dans les urines.

Toutefois, des calculs préexistants peuvent migrer dans l’uretère et compliquer la grossesse.

En cas de difficulté à obtenir l’expulsion spontanée du calcul malgré la dilatation physiologique des voies excrétrices, et sachant que la lithotritie extracorporelle par ondes de choc est contre-indiquée au cours de la grossesse, la technique généralement adoptée est la mise en place d’une sonde urétérale à demeure pendant la durée de la grossesse, sous couvert d’un traitement antibactérien prolongé en utilisant des agents antiinfectieux inoffensifs pour le foetus, en fonction du terme de la grossesse.

Chez une femme atteinte de lithiase cystinique, les dérivés thiolés (D-pénicillamine et tiopronine) doivent être interrompus dès l’arrêt de la contraception, en raison de leur risque tératogène.

Néphropathies secondaires à une maladie systémique :

Au cours des maladies systémiques, le pronostic de la grossesse est plus réservé qu’au cours des maladies rénales primitives.

En effet, aux facteurs de risque généraux que constituent la protéinurie, l’HTA et l’atteinte de la fonction rénale, s’ajoutent les manifestations extrarénales de la maladie de système et, éventuellement, le risque de déclenchement d’une poussée évolutive.

A - NÉPHROPATHIE DIABÉTIQUE :

Au cours du diabète sucré de type I et de type II, en l’absence d’atteinte rénale patente, les progrès de la diabétologie et de l’obstétrique sont allés de pair avec une réduction de la prématurité et du taux de malformations foetales graves ; si une euglycémie a été obtenue dans la période périconceptionnelle et les 4 premières semaines de vie embryonnaire, le taux de malformations est identique à celui de la population générale.

Les risques de macrosomie et d’immaturité pulmonaire sont également atténués par le bon contrôle glycémique.

Chez la mère, une majoration de la microalbuminurie est fréquemment observée en cours de grossesse.

Lorsqu’il existe avant la conception une atteinte rénale patente définie par une protéinurie supérieure à 0,3 g/j, un syndrome néphrotique ou surtout une altération de la fonction rénale, une prééclampsie complique environ la moitié des grossesses et simultanément le pronostic foetal est plus réservé.

Lorsque la créatininémie dépasse 130 à 150 µmol/L, c’est-à-dire une valeur inférieure à la valeur seuil au cours des néphropathies primitives, il existe un risque élevé d’aggravation irréversible de l’insuffisance rénale maternelle.

B - NÉPHROPATHIE LUPIQUE :

Au cours du lupus érythémateux disséminé (LED), la fertilité des femmes est diminuée pendant les poussées sévères de la maladie et après usage de cyclophosphamide.

L’aménorrhée prolongée observée après l’usage de ce médicament par voie veineuse est liée à l’âge et à la dose cumulative.

Dans une série, la proportion d’aménorrhée avant l’âge de 25 ans est de 0 % si le traitement a compté moins de huit emboles de cyclophosphamide, 12 % au-delà de ce seuil, mais s’élève à 62 % chez les femmes âgées de plus de 30 ans.

La grossesse pose un problème tout différent selon qu’il existe ou non des signes d’activité de la maladie au moment de la conception.

Chez les patientes antérieurement atteintes d’une néphropathie lupique, même dans sa forme initialement la plus sévère, proliférative diffuse, le pronostic foetal et maternel est bon et le risque de reprise évolutive du LED est très faible à condition que la rémission soit stable depuis au moins 6 mois à 1 an.

En revanche, lorsque la grossesse survient en période d’évolutivité lupique, notamment lorsque le LED débute au cours d’une grossesse ou si celle-ci survient alors que le lupus n’est pas contrôlé, le pronostic foetal est beaucoup plus réservé, avec un risque élevé de mort foetale in utero et de prématurité ; le pronostic vital maternel peut également être mis en jeu.

Dans cette situation, la corticothérapie à forte dose, éventuellement associée au cyclophosphamide à partir du deuxième trimestre de gestation, peut permettre d’améliorer le pronostic et d’obtenir la naissance d’un enfant vivant tout en préservant l’état rénal maternel.

L’influence de la grossesse sur la maladie lupique est plus discutée.

Une poussée lupique est observée environ une fois sur deux, à n’importe quel terme de la grossesse ou dans le post-partum.

Une fois sur dix il s’agit d’une poussée sévère, éventuellement associée à une toxémie ou à un syndrome HELLP.

Comme beaucoup, nous sommes favorables à ce qu’une corticothérapie soit utilisée pendant la deuxième partie de la grossesse et maintenue pendant 3 à 4 mois après l’accouchement afin d’éviter une poussée lupique.

Le consensus n’est pas fait sur la posologie de cette corticothérapie destinée à prévenir les poussées.

En l’absence de signe clinique d’évolutivité lupique, 10 mg/j semble une dose appropriée.

Le risque de bloc auriculoventriculaire foetal ou néonatal chez les enfants de mère lupique ayant un anticorps anti-Ro (anti-SSA) est très faible, et ne justifie pas une corticothérapie importante.

En revanche, le risque de perte foetale chez les lupiques ayant un syndrome des anticorps antiphospholipides est considérablement réduit par l’association d’aspirine à faible dose et d’héparine.

C - AUTRES MALADIES DE SYSTÈME :

Dans les autres maladies de système, notamment au cours des vasculites telles que la maladie de Wegener ou la polyangéite microscopique, ou au cours de la sclérodermie systémique, le pronostic de la grossesse est beaucoup plus réservé.

Bien que quelques succès aient pu être rapportés au prix de traitements associant des corticoïdes à fortes doses et des immunosuppresseurs, il paraît préférable de renoncer à la grossesse en période d’activité de ces maladies.

Les autres faits particuliers concernant les patientes atteintes de maladies systémiques ont été détaillés dans une revue générale récente.

Grossesse chez les femmes insuffisantes rénales, dialysées ou transplantées :

A - GROSSESSE ET INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE :

Un problème particulièrement difficile est celui des patientes atteintes d’insuffisance rénale préexistante significative, c’est-à-dire dont la créatininémie atteint ou dépasse 160 µmol/L au moment de la conception.

Une évolution foetale favorable, sans risque excessif d’aggravation de la fonction rénale maternelle, peut être espérée tant que la créatininémie ne dépasse pas 200 à 220 µmol/L, selon le poids corporel de la patiente.

Au-delà de ces valeurs, le pronostic, tant foetal que maternel, est beaucoup plus aléatoire et il apparaît préférable de déconseiller la grossesse à ce stade.

Toutefois, plusieurs études récentes ont montré que chez des patientes atteintes d’insuffisance rénale de ce degré, à condition d’une prise en charge coordonnée entre néphrologues, obstétriciens et néonatologistes, dans des maternités ayant l’expérience du traitement de patientes à haut risque, la grossesse pouvait être couronnée de succès.

Dans une étude récente de l’hôpital Necker, la survie foetale observée au cours de la période 1986-1995 s’est élevée à 91 % (compte non tenu des avortements spontanés ou thérapeutiques du premier trimestre), alors qu’elle était seulement de 65 % au cours de la décennie précédente.

Cependant, si la proportion des morts foetales in utero et de la mortinatalité a diminué, la proportion des grands prématurés a augmenté au cours de la période récente, imposant une prise en charge en unité de soins intensifs néonataux dans plus de la moitié des cas.

Un risque particulièrement élevé d’aggravation irréversible de la fonction rénale maternelle existe lorsque la créatininémie dépasse 220 µmol/L, soit une clairance de la créatinine inférieure à 25 mL/min/1,73 m2, notamment lorsque coexistent une HTA et une protéinurie abondante.

Chez les femmes abordant une grossesse avec une créatininémie supérieure à 300-400 µmol/L, il n’est pas rare qu’une dialyse de suppléance, par hémodialyse ou dialyse péritonéale, doive être instituée au cours même de la grossesse et soit à poursuivre indéfiniment au-delà, la réversibilité étant rare ou transitoire.

B - GROSSESSE CHEZ LES FEMMES DIALYSÉES :

La grossesse chez une femme traitée par dialyse de suppléance est rare, du fait de la diminution de fertilité associée à l’état urémique.

Toutefois, les progrès de la qualité de l’hémodialyse et de la dialyse péritonéale de suppléance sont tels que de plus en plus de femmes dialysées ont, désormais, des cycles ovulatoires, si bien que la grossesse est actuellement un événement nettement moins exceptionnel qu’autrefois.

Il en résulte qu’une contraception appropriée est nécessaire chez les patientes dialysées, pour éviter une grossesse non planifiée ou non désirée.

Le diagnostic de grossesse est souvent difficile, du fait des irrégularités menstruelles fréquentes, et est souvent fait à un stade tardif.

Dans plusieurs cas, le diagnostic a été porté sur l’apparition d’une résistance apparente à l’érythropoïétine recombinante (EPO).

Jusqu’à un passé récent, l’évolution de la grossesse chez les patientes dialysées était le plus souvent défavorable, la proportion des naissances d’enfants vivants étant inférieure à 20 %.

Toutefois, deux enquêtes ont fait état d’une proportion de succès de l’ordre de 50 % aux États-Unis et en Belgique au cours des dernières années, grâce à une prise en charge interactive très étroite entre les équipes néphrologique et obstétricale, bien qu’une grande prématurité et une sévère hypotrophie foetale restent très fréquentes : l’accouchement survient en moyenne entre la 30e et la 32e semaine, avec un poids de naissance moyen d’environ 1 600 g, en rapport avec le terme.

L’intensification des hémodialyses, jusqu’à cinq ou six séances par semaine au lieu des trois séances hebdomadaires habituelles, ou de la dialyse péritonéale, voire la combinaison temporaire de ces deux méthodes, est un facteur majeur de succès.

En effet, le taux de l’urée sanguine maternelle doit être maintenu au-dessous de 15 mmol/L pour éviter le développement d’un hydramnios attribué à la diurèse osmotique produite par les reins foetaux, dont la fonction est normale, sous l’effet d’un taux d’urée sanguine élevé chez la mère, et par conséquent chez le foetus.

L’institution ou le renforcement d’un traitement par EPO permet d’améliorer le bien-être de la mère et la vascularisation foetale, en ramenant le taux d’hémoglobine maternel au voisinage de 10- 11 g/dL, en sachant que le besoin en EPO s’accroît d’environ 50 % en cours de grossesse.

Les modalités pratiques de la prise en charge d’une dialysée pendant sa grossesse ont été détaillées récemment, et sont résumées dans l’encadré ci-après.

En conclusion, bien que des succès plus fréquents aient été relatés, la grossesse chez une femme dialysée reste très aléatoire dans ses résultats et très contraignante dans sa réalisation.

C - GROSSESSE CHEZ LES FEMMES TRANSPLANTÉES :

Tout différent est le problème de la grossesse chez les patientes ayant bénéficié d’une transplantation rénale.

À l’heure actuelle, plusieurs milliers de grossesses ont été observées chez des patientes transplantées, plusieurs centaines d’entre elles ayant eu deux grossesses ou plus.

Sur plus de 3 500 grossesses recensées chez des patientes porteuses d’un greffon rénal, 93 % des gestations poursuivies au-delà de la 20e semaine se sont terminées par la naissance d’un enfant vivant, quoique au prix d’une incidence élevée de prématurité (50 %) et de retard de croissance foetale (40 %), avec un pourcentage élevé de nouveau-nés de faible poids.

Comme dans les néphropathies primitives, l’HTA et le niveau de la fonction rénale constituent les principaux facteurs du pronostic foetal, la proportion des issues foetales favorables diminuant nettement lorsque la créatininémie dépasse 160 µmol/L au moment de la conception.

Il est à noter qu’aucune incidence anormalement élevée d’anomalies du développement foetal n’a été observée chez les nouveau-nés dont la mère était traitée au cours de toute la grossesse soit par l’azathioprine à une dose ne dépassant pas 2 mg/kg/j ou par la ciclosporine A à une dose n’excédant pas 5 mg/kg/j.

Il est apparu, à l’expérience, que le meilleur pronostic était obtenu lorsque la grossesse survenait après un intervalle d’au moins 2 ans après une transplantation réussie.

Un fait rassurant est la démonstration, dans plusieurs études contrôlées, de l’absence d’effet défavorable de la grossesse sur la fonction du greffon, du moins lorsque la créatininémie au début de la grossesse est normale ou à peine élevée.

Dans ces conditions, aucune différence dans l’évolution de la fonction du greffon n’est apparue entre les femmes ayant eu une ou plusieurs grossesses et celles n’ayant eu aucune grossesse au cours d’une période de temps comparable après leur transplantation rénale, avec des reculs supérieurs à 10 ans.

En revanche, un risque élevé de détérioration de la fonction du greffon existe lorsque la créatininémie excède 160 µmol/L.

Prise en charge pratique de la grossesse chez une femme atteinte de néphropathie :

La principale leçon tirée des études récentes est que toute grossesse chez une femme atteinte de néphropathie, tout particulièrement lorsqu’il existe une HTA ou une insuffisance rénale, est une grossesse à haut risque.

L’optimisation du pronostic foetal et maternel implique une approche multidisciplinaire, avec prise en charge de la patiente dans une unité d’obstétrique expérimentée et disposant d’une unité de néonatologie attenante, en coopération étroite avec l’équipe néphrologique.

Les principales recommandations concernant le suivi de ces patientes sont résumées ci-dessous.

A - CONSEIL PRÉCONCEPTIONNEL :

Dans l’idéal, la grossesse doit être planifiée de telle sorte que la conception se produise à un moment où les risques prévisibles sont réduits au minimum.

La grossesse peut être autorisée sans arrièrepensée chez une patiente atteinte de maladie rénale primitive dont la fonction rénale est normale ou proche de la normale, c’est-à-dire lorsque la créatininémie est inférieure à 135 µmol/L.

Les patientes atteintes de maladie de système telle qu’un LED ne doivent envisager une grossesse qu’après une période de rémission stable, obtenue après cessation totale des corticostéroïdes ou utilisation d’une dose quotidienne ne dépassant pas 10 mg, depuis au moins 1 an.

Dans les maladies rénales héréditaires, telles que la polykystose rénale, et plus encore au cours du syndrome d’Alport ou de la maladie de von Hippel-Lindau, un conseil génétique préconceptionnel est souhaitable.

Le problème le plus difficile concerne les patientes ayant une insuffisance rénale chronique.

Une évolution favorable au plan rénal et maternel peut habituellement être espérée lorsque la créatininémie n’excède pas 160 à 180 µmol/L, mais le pronostic tant foetal que maternel est plus réservé au-delà de cette limite.

La patiente et son conjoint doivent être clairement et complètement informés des possibilités et des risques de la grossesse dans ces circonstances.

En cas d’insuffisance rénale évoluée, il peut être souhaitable de retarder le projet de grossesse à une date ultérieure, après une transplantation rénale réussie, de manière à permettre à la patiente de bénéficier de la plus longue période d’autonomie rénale possible.

Toutefois, lorsqu’une patiente nullipare désire impérativement tenter une grossesse en dépit d’une insuffisance rénale déjà avancée, son désir l’emporte souvent et toutes les mesures destinées à optimiser le déroulement de la grossesse doivent être mises en oeuvre si elle maintient sa décision, après avoir été informée du double risque d’échec de l’évolution foetale et de dégradation de sa fonction rénale avec nécessité d’entreprendre une dialyse de suppléance avant la date qui aurait été nécessaire en l’absence de grossesse.

B - DIAGNOSTIC D’UNE NÉPHROPATHIE RÉVÉLÉE EN COURS DE GROSSESSE :

Le conseil préconceptionnel n’est pas possible lorsque la néphropathie est découverte ou débute au cours d’une grossesse. Les signes révélateurs sont la constatation d’une protéinurie, d’un syndrome néphrotique, d’une HTA et/ou d’une élévation de la créatininémie.

La conjonction de ces signes peut faire discuter une prééclampsie, lorsqu’ils apparaissent en fin de grossesse.

L’échographie rénale permet de reconnaître les anomalies morphologiques des reins maternels ; le contexte clinique et les examens de laboratoire spécifiques permettent d’identifier une maladie de système telle qu’un LED.

En cas de syndrome néphrotique franc découvert au cours des deux premiers trimestres ou d’insuffisance rénale progressive, une biopsie rénale peut être utile préférentiellement avant la fin du septième mois pour identifier la néphropathie responsable et décider si une corticothérapie est indiquée.

C - TRAITEMENT DE L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE :

Le seul facteur modulable du pronostic foetal étant l’HTA, la pression artérielle des patientes atteintes de néphropathie doit être étroitement surveillée.

Une baisse physiologique de la pression artérielle s’observe dans nombre de cas ; le traitement antihypertenseur doit alors être temporairement allégé.

Lorsque l’HTA est présente dès la conception, tous les néphrologues sont actuellement d’accord pour préconiser son traitement immédiat et actif, en cherchant à maintenir la pression artérielle systolique audessous de 160 mmHg et la diastolique entre 80 et 90 mmHg.

Une correction plus poussée expose aux risques d’hypoperfusion foetale et de retard de croissance intra-utérin, tandis que des chiffres plus élevés exposent à la prééclampsie.

Le choix des agents antihypertenseurs à utiliser au cours de la grossesse est important.

L’usage en première intention de l’á- méthyldopa à la dose de 500 à 1 500 mg/j reste recommandé par les experts, du fait de son innocuité établie par un long usage.

Le labétalol, qui combine une action á- et â-bloquante, peut également être utilisé en première intention, seul ou associé à l’á-méthyldopa.

Les autres b-bloqueurs tels que le pindolol, le métoprolol, l’acébutolol ou l’oxprénolol peuvent également être utilisés en première ou en seconde intention, associés ou non à l’á-méthyldopa, à dose modérée pour éviter de favoriser un retard de croissance foetale ; un essai a suggéré que l’aténolol favorisait l’hypotrophie foetale, de sorte que son emploi doit être évité.

L’usage des inhibiteurs des canaux calciques s’est largement répandu en raison de leur bonne tolérance maternofoetale apparente.

Leur effet hypotenseur est possiblement supérieur à celui des bêtabloqueurs.

En fait, les informations précises de pharmacovigilance sur les conséquences de leur emploi à long terme sont très sommaires.

Notre préférence va à l’usage des anticalciques dont l’effet n’est pas excessivement brutal, isradipine ou nicardipine par exemple.

En cas d’HTA particulièrement résistante, leur emploi devient incontournable.

À l’inverse, la nifédipine sublinguale ne doit pas être utilisée et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion sont formellement contre-indiqués, en particulier au cours des 2 derniers trimestres de la grossesse, en raison du risque d’induction d’une anurie néonatale irréversible.

Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II sont également contre-indiqués.

L’usage des diurétiques doit être restreint aux situations où le volume extracellulaire est manifestement excessif.

D - PRÉVENTION DE LA PRÉÉCLAMPSIE :

L’utilisation d’aspirine à faible dose pour prévenir la survenue d’une prééclampsie surajoutée chez les femmes souffrant de néphropathie chronique est encore discutable.

Aucune étude prospective spécifique ne leur a été consacrée.

Cependant, un consensus existe pour que ce traitement soit proposé aux femmes à haut risque de prééclampsie.

Les experts incluent dans ce groupe les patientes ayant une néphropathie chronique avec protéinurie, HTA permanente ou insuffisance rénale.

Le risque de prééclampsie est particulièrement élevé chez ces patientes si plusieurs de leurs grossesses antérieures ont été compliquées de retard de croissance intra-utérin ou de prééclampsie.

À ces femmes, il apparaît légitime de recommander l’usage d’une faible dose d’aspirine, de l’ordre de 1,5 à 2 mg/kg/j dès la 12e semaine de grossesse.

La même attitude est recommandée chez les diabétiques en cas de néphropathie ou d’HTA préconceptionnelle.

Les faits particuliers aux patientes atteintes de syndrome des antiphospholipides primitif ou associé au LED ont été détaillés plus haut.

E - SURVEILLANCE FOETALE ET DÉLIVRANCE :

La surveillance régulière de la croissance foetale est fondamentale chez les patientes atteintes de maladie rénale, en raison du risque accru de retard de croissance intra-utérin.

Elle implique au minimum la réalisation d’une échographie entre 12 et 14 SA, puis entre 22 et 24 SA, et encore entre 32 et 34 SA.

Si un retard de croissance intra-utérin est décelé, des évaluations répétées de l’état foetal, comprenant la tococardiographie, l’index amniotique et l’enregistrement doppler de l’artère ombilicale et des artères cérébrales du foetus aident à reconnaître une souffrance foetale et à décider l’extraction foetale.

Il n’existe pas de consensus sur la fréquence des enregistrements.

L’enregistrement des ondes artérielles utérines entre la 20e et la 24e semaine de gestation est utile pour la prédiction du risque de prééclampsie et de retard de croissance intra-utérin.

Si un accouchement prématuré est pressenti, l’administration anténatale de glucocorticoïdes pendant 2 jours pour hâter la maturation foetale réduit l’incidence des détresses respiratoires néonatales, des hémorragies cérébrales et de la leukomalacie périventriculaire.

Conclusion :

Les progrès de l’obstétrique, de la néonatologie et de la prise en charge néphrologique au cours des dernières années se sont traduits par une amélioration sensible du pronostic foetal et maternel de la grossesse chez les femmes atteintes de néphropathie.

Les facteurs du pronostic foetal sont aujourd’hui bien définis et le conseil préconceptionnel permet d’entreprendre une grossesse dans les meilleures conditions.

L’absence d’effet délétère de la grossesse sur la fonction rénale maternelle, lorsque celle-ci est normale ou encore proche de la normale, est bien établie.

Même chez les patientes ayant une insuffisance rénale préexistante, le pronostic foetal peut être amélioré de manière significative grâce à une prise en charge coordonnée entre néphrologues et obstétriciens, condition indispensable d’une évolution favorable.

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