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Gynécologie
Grossesse extra-utérine
Cours de Gynécologie
 
 
 

Au cours des décennies 1970 et 1980, la fréquence de la grossesse extra-utérine a doublé ou triplé dans les pays industrialisés.

Au début des années 1990, l’estimation du taux d’incidence était de 12 à 14 p. 1 000 grossesses et environ 20 p. 1 000 naissances.

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En France, on estime que 15 000 femmes auront une grossesse extra-utérine (GEU) chaque année dont 2 à 5 vont mourir, 4 000 environ auront des problèmes de fertilité ultérieure et 1 000 devront recourir à l’assistance médicale à la procréation (AMP).

Les progrès dans la stratégie diagnostique et la prise en charge thérapeutique diminuent la fréquence des ruptures cataclysmiques, le nombre des laparotomies et fait glisser, avec les années, la grossesse extra-utérine d’un traitement chirurgical avec hospitalisation vers un traitement médical en externe et moins coûteux.

Étiologie :

La connaissance des facteurs de risque de grossesse extra-utérine va pouvoir d’emblée déterminer les femmes susceptibles d’avoir une grossesse extra-utérine.

A - Infections pelviennes :

Les maladies sexuellement transmissibles (MST) et leurs complications (salpingites, pelvipéritonites) représentent le facteur de risque principal de grossesse extrautérine.

Le germe le plus fréquemment en cause semble être Chlamydia trachomatis.

Il existe une liaison forte entre la positivité de la sérologie à Chlamydia et le risque de grossesse extra-utérine.

Les infections génitales expliqueraient 50 % des cas de grossesses extrautérines par l’intermédiaire d’un mécanisme d’altération séquellaire de l’anatomie tubaire.

La fréquence des formes frustes ou infracliniques de salpingites explique que la sérologie à Chlamydia est le témoin principal de l’antécédent d’infection pelvienne.

B - Tabac :

Plusieurs études cas témoins ont objectivé une liaison très forte après prise en compte du rôle des maladies sexuellement transmissibles (facteurs de confusion possible) entre tabac et grossesse extra-utérine.

Il existe un effet dose, c’est-à-dire que plus le tabagisme est important, plus le risque de grossesse extra-utérine est élevé.

Plusieurs hypothèses physiopathologiques sont proposées : toxicité directe de la nicotine sur la motilité tubaire, action anti-oestrogénique de la nicotine.

Actuellement, près de 20 % des grossesses extra-utérines peuvent être attribuées exclusivement au tabagisme.

C - Antécédents chirurgicaux pelviens :

L’antécédent de chirurgie tubaire ou de traitement chirurgical préalable d’une grossesse extra-utérine représente un risque important de grossesse extra-utérine.

Cependant, la chirurgie tubaire est en général pratiquée pour traiter des pathologies tubaires ou une grossesse extra-utérine.

Il est donc difficile de savoir si c’est le geste chirurgical qui est en cause ou les conditions qui ont amené à pratiquer ce geste chirurgical.

D - Rôle des méthodes contraceptives :

L’utilisation passée d’un stérilet semble élever modérément le risque de grossesse extra-utérine soit par l’intermédiaire d’infections pelviennes associées, soit par un rôle propre encore mal compris.

Si l’on étudie le risque de grossesse extra-utérine lié à l’utilisation d’une contraception au moment de la conception, il faut faire appel à un groupe témoin composé de femmes non enceintes.

Dans ce cas de figure, aucune augmentation du risque n’est observée et, l’on note un taux élevé de grossesses extra-utérines de manière relative par rapport à l’ensemble des grossesses intra-utérines considérées comme échec de la contraception.

Ce risque relatif est similaire pour les pilules oestroprogestatives et surtout les micropilules.

E - Inducteurs de l’ovulation :

Le citrate de clomifène semble augmenter de façon très importante (multiplication par 4) le risque de grossesse extra-utérine indépendamment des techniques de procréation médicalement assistées et des facteurs d’infertilité (maladies sexuellement transmissibles, pathologies tubaires) par l’effet d’une action anti-oestrogène.

F - Âge :

Il semble associé à un risque accru de grossesse extrautérine indépendamment du fait de l’allongement de la période d’exposition aux différents facteurs de risque.

G - Stérilisation tubaire :

Lorsqu’une grossesse survient et que les cas sont comparés à des femmes enceintes, le risque de grossesse extra-utérine est élevé.

Les connaissances épidémiologiques apparaissent ainsi essentielles pour la prise en charge des patientes.

En effet, la constatation chez une femme désirant une grossesse d’un ou plusieurs facteurs de risque de grossesse extra-utérine doit faire considérer la phase initiale de la grossesse comme étant à haut risque et donc faire mettre en route une procédure de diagnostic plus précoce de la localisation de cette grossesse.

Cette connaissance des facteurs de risque peut également jouer sur le risque de récidive car certains d’entre eux sont modifiables, en particulier la diminution du tabac, la non-utilisation du citrate de clomifène chez des patientes ayant des antécédents d’atteinte tubaire.

Localisation de la grossesse extra-utérine :

Il faut d’emblée séparer les localisations tubaires et extra-tubaires.

La localisation tubaire représente 95% des grossesses extra-utérines.

Parmi les localisations tubaires, il faut distinguer les localisations proximales incluant les grossesses extrautérines interstitielles ou cornuales (4 %) et les localisations isthmiques (15 %), et les localisations distales représentées essentiellement par l’ampoule qui est le lieu privilégié des grossesses extra-utérines (environ 70 %) et les localisations pavillonnaires (environ 5 %).

Les autres localisations incluent :

– les grossesses abdominales où l’implantation se fait sur le mésentère ou sur l’intestin grêle pouvant permettre à l’extrême une évolution jusqu’à terme ;

– les localisations ovariennes (environ 2 %) des grossesses extra-utérines ;

– et des localisations beaucoup plus rares comme l’atteinte cervicale ou d’autres organes de l’abdomen : foie et rate.

Il existe par ailleurs des grossesses extra-utérines gémellaires, bilatérales et hétérotopiques associant une grossesse intra-utérine et une grossesse extra-utérine.

Les grossesses hétérotopiques doivent être recherchées systématiquement à l’échographie car si leur fréquence est estimée à 15 pour 10 000 grossesses spontanées, elle peut atteindre 1% avec les techniques d’assistance médicale à la procréation (AMP).

Diagnostic :

A - Symptomatologie clinique :

L’ubiquité des présentations cliniques de la grossesse extra-utérine engendre un grand nombre d’erreurs de diagnostic et est source d’angoisse lors de la consultation de gynécologie.

Les signes cliniques sont trompeurs car la triade aménorrhée- douleurs abdominales-métrorragies correspond uniquement aux formes évoluées.

L’examen clinique ne retrouve que rarement une masse latéro-utérine et recherche essentiellement l’origine du saignement et l’existence d’une douleur provoquée.

Cinq pour cent des patientes présentent actuellement un tableau clinique d’hémopéritoine et dans ce cas, un simple dosage d’hCG qualitatif urinaire positif indique un traitement d’urgence sans autre examen complémentaire.

Dans 95 % des cas, l’ubiquité du tableau clinique impose la réalisation d’examens complémentaires.

B - Examens biologiques :

1- Dosage de l’hCG plasmatique :

L’hCG est sécrétée précocement dans le sang maternel à partir du cytotrophoblaste. Le développement des techniques radio-immunologiques, immunoradiométriques ou immuno-enzymométriques utilisant les anticorps monoclonaux a augmenté la sensibilité, la spécificité et la rapidité des dosages de l’hCG. En fonction du lieu d’action de l’anticorps monoclonal utilisé pour la méthode de dosage, l’hCG est dosée de manière totale (chaînes a et b liés + chaînes a ou b libres).

Habituellement, l’hCG est dosée à partir d’anticorps monoclonaux dirigés contre l’extrémité carboxyterminale existant sur la chaîne b.

Dans l’expression des résultats de l’hCG, il est important que le laboratoire précise ses normes de dosages et si ceux-ci sont exprimés en fonction de la 1re, de la 2e ou de la 3e classification internationale.

En effet, le dosage entre la 1re et la 3e classification est équivalent alors que le rapport avec la 2e classification est de 1,8. (Exemple : 1 000 mUI/mL suivant la 2e classification est équivalent à 1 800 pour la 1re et la 3e unité internationale).

En aucun cas le dosage quantitatif d’hCG ne permet d’évaluer le terme de la grossesse extra-utérine.

2- Dosage de la progestérone :

Durant les premières semaines de gestation, la progestérone est synthétisée par le corps jaune, stimulé par des facteurs lutéotrophiques émis par l’embryon implanté. Durant cette période, la progestéronémie reste stable, ce qui est un bon reflet de l’évolutivité de la grossesse.

La demi-vie de la progestérone (de l’ordre de 10 min) fait qu’en cas de grossesse pathologique son taux décroît rapidement avant celui de l’hCG dont la demivie est de 36 h.

Ainsi, la progestérone apparaît comme un paramètre précis de l’évolutivité d’une grossesse.

Lorsque son taux est supérieur à 25 ng/mL, elle permet d’exclure le diagnostic avec une sensibilité supérieure à 97 %.

Lorsque son taux est inférieur à 5 ng/mL, elle permet d’exclure le diagnostic de grossesse intra-utérine évolutive.

3- Échographie :

L’amélioration du plateau technique de l’échographie (amélioration des échographes, des sondes et disponibilité de sonde d’échographie endovaginale) a permis des progrès dans la sémiologie de l’image.

La sémiologie échographique est cependant entièrement dépendante de l’information donnée à l’échographiste, ce qui implique que ce dernier connaisse le contexte clinique et le résultat des dosages d’hCG et de progestérone plasmatique, ce qui permet de mieux définir les critères d’évolutivité de la grossesse extra-utérine.

La sémiologie échographique conduisant au diagnostic de grossesse extra-utérine comprend l’analyse de 5 points successifs :

– non-visualisation d’un sac gestationnel intra-utérin ;

– analyse de la caduque ;

– analyse du corps jaune et de l’ovaire actif en sachant que la grossesse extra-utérine est habituellement située presque toujours au voisinage immédiat du corps jaune ;

– analyse d’une masse annexielle anormale habituellement voisine de l’ovaire, très proche de celui-ci (habituellement moins de 1 cm).

Cette masse peut être un sac gestationnel typique constitué par une couronne échogène ou une masse échogène hétérogène correspondant à un hématosalpinx ;

– hématocèle-hémopéritoine : ces images sont devenues plus rares, l’évaluation de l’hémopéritoine est faite par la mesure de l’épanchement dans le cul-de-sac de Douglas dans les 3 plans de l’espace.

Traitement :

La conjonction de la symptomatologie clinique, des examens biologiques et des données échographiques a permis de proposer des algorithmes et des scores indiquant une stratégie médicale pour la prise en charge des grossesses extra-utérines.

Dans cette démarche, la coelioscopie ne devrait plus avoir sa place comme méthode diagnostique et en tout cas elle ne sera effectuée dans ce but qu’après une démarche diagnostique complète laissant une place prépondérante au couple hCG-échographie, éventuellement réévalué à 48 h voire plus tardivement.

Quant à la laparotomie, elle n’a plus aucune indication diagnostique.

La qualité de la démarche diagnostique a donc ainsi permis d’affiner la stratégie thérapeutique, ce qui a fait évoluer la grossesse extra-utérine d’un traitement essentiellement chirurgical vers un traitement médical associant l’abstention thérapeutique et les traitements médicaux dans 1/3 des cas.

A - Laparotomie :

Ces indications sont devenues exceptionnelles.

Que le traitement soit radical ou conservateur, les essais thérapeutiques comparant laparotomie à coelioscopie ont montré des résultats cliniques équivalents sinon supérieurs en particulier pour la fertilité ultérieure en faveur de la coelioscopie.

Le traitement coelioscopique représente par ailleurs une économie majeure par diminution du temps d’hospitalisation et par une reprise plus rapide des activités professionnelles.

Elle offre aussi un moindre préjudice esthétique.

Que reste-t-il alors comme indications à la laparotomie ?

Ce sont essentiellement les contre-indications à la coeliochirurgie.

Celles-ci sont représentées par l’instabilité hémodynamique liée à un hémopéritoine brutal et abondant le plus souvent supérieur à 1,5 L.

Cependant, même dans ces situations d’urgence, l’habitude de l’équipe permet, lorsque toutes les conditions techniques sont réunies, de traiter ces patientes par coelioscopie et c’est seulement dans les cas où l’anesthésiste contre-indique formellement cette dernière que la laparotomie est pratiquée.

La laparotomie peut en revanche être réalisée lorsque la coelioscopie est rendue impossible en raison de cicatrices ou d’adhérences digestives antérieures, rendant l’accès tubaire inaccessible.

La grossesse interstitielle, cervicale voire abdominale reste le plus souvent des indications de traitements chirurgicaux par laparotomie bien que des traitements médicaux puissent être proposés dans ces situations.

Il n’existe actuellement plus aucune indication d’annexectomie dans le traitement des grossesses extra-utérines.

B - Coelioscopie :

Elle permet le diagnostic et elle autorise le traitement dans le même temps.

Elle est essentiellement indiquée dans les localisations tubaires des grossesses extrautérines.

Elle permet de réaliser soit une salpingectomie, soit un traitement conservateur de la trompe.

Le traitement radical par salpingectomie est réalisé dans des indications bien précises : patiente ne désirant plus de grossesse, existence d’une trompe rompue et altérée pour laquelle toute tentative de traitement conservateur s’avère impossible, patiente ayant un antécédent de grossesse extra-utérine ou de chirurgie tubaire sur la trompe homolatérale, existence d’une hémorragie incontrôlable soit initiale, soit survenant après une tentative de traitement chirurgical conservateur, ou lors d’un hématosalpinx de 6 cm de diamètre.

Le traitement chirurgical radical est bien codifié par voie coelioscopique et le risque de complications est habituellement faible, inférieur à 1% essentiellement représenté par le risque de greffe trophoblastique.

Le traitement coelioscopique conservateur est indiqué dans les autres cas.

Il consiste en une salpingotomie associée à l’aspiration de l’oeuf. En fait, l’indication repose essentiellement sur 4 critères :

– l’opérabilité de la grossesse extra-utérine ;

– l’évaluation du risque d’échec ;

– le désir de grossesse ultérieure ;

– le pronostic de fertilité qui doit tenir compte de la probabilité d’une grossesse intra-utérine, du risque des récidives de grossesse extra-utérine. Après traitement conservateur, une surveillance du taux d’hCG à 48 h permet de déterminer un échec de la méthode estimé entre 5 et 10 %.

La stagnation ou la réascension des taux de hCG ou un taux à 48 h supérieur à 25 % du taux initial d’hCG observé avant le traitement chirurgical impose de pratiquer une injection intramusculaire de méthotrexate à la dose de 1 mg/kg ou de 50 mg/m2.

Ce n’est qu’en cas d’échec de ce traitement médical qu’une seconde coelioscopie est indiquée.

Dans les grossesses extra-utérines traitées par coelioscopie et présentant une forte activité (définie par un taux de progestérone > 10 ng/mL et un taux d’hCG > 10 000 mUI/mL), il peut être conseillé de pratiquer d’emblée lors du traitement conservateur une injection de méthotrexate en intramusculaire, ce qui semble diminuer le taux d’échec à 1%.

C - Traitements non chirurgicaux :

Le traitement non chirurgical est devenu une entité thérapeutique si le diagnostic est fait précocement sans la coelioscopie.

L’histoire médicale des patientes associée à la connaissance des facteurs de risque, à la précocité de la réalisation des dosages biologiques et de l’échographie permettent ainsi de diagnostiquer des patientes asymptomatiques ou paucisymptomatiques.

D - Abstention thérapeutique :

Il est estimé qu’environ 20 % des grossesses extrautérines régresseront spontanément.

Cette attitude d’expectative est surtout proposée quand le taux d’hCG initial est < 1 000 mUI/mL et le taux de progestérone < 5 ng/mL et en l’absence de toute symptomatologie clinique.

La régression du taux d’hCG doit alors être comparée aux courbes de régression normale de l’hCG en cas d’abstention thérapeutique.

E - Traitements médicaux :

Plusieurs agents cytotoxiques ont été proposés : le méthotrexate, l’actinomycine, les prostaglandines, le chlorure de potassium, le glucose hyperosmolaire.

Le méthotrexate apparaît comme la molécule la plus fréquemment utilisée.

C’est un antinéoplasique cytostatique du groupe des antifolliniques qui agit comme antimétabolique des acides nucléiques.

Le méthotrexate est employé soit par voie systémique essentiellement par voie intramusculaire, soit par voie orale, soit par voie locale par injection sous contrôle coelioscopique ou sous contrôle échographique.

Les doses efficaces sont : 1 à 1,5 mg/kg ou 50 mg/m2.

Lorsque l’indication du traitement médical est posée à partir des scores préthérapeutiques, le taux de succès varie de 75 à 95 % quand le score est inférieur ou égal à 12.

La surveillance du traitement médical comporte les dosages d’hCG plasmatiques à J2, J5, J10 qui sont comparés à la régression normale de l’hCG (habituellement obtenue en 28 j en moyenne).

L’analyse de cette courbe montre une élévation initiale de l’hCG dans les 8 premiers jours liée à un relargage initial de l’hCG et à une accélération initiale du métabolisme du cytotrophoblaste avec hypersécrétion d’hCG.

Actuellement, le méthotrexate est au mieux administré en une injection unique, ce qui diminue voire supprime la toxicité du produit qui est essentiellement d’ordre hématologique (leucopénie ou thrombopénie), digestif (stomatite, diarrhée) ou hépatique avec cytolyse.

Hormis les indications préalablement discutées, le méthotrexate constitue une alternative à la coelioscopie quand celle-ci présente un risque ou une difficulté non négligeable : patiente multi-opérée, contre-indications anesthésiques majeures, obésité ou certaines localisations rendant le traitement percoelioscopique difficile.

Synthèse des stratégies thérapeutiques :

Le traitement coelioscopique conservateur de la grossesse extra-utérine est le traitement de référence.

Cependant, le traitement médical par le méthotrexate soit local, soit parentéral est applicable dans 30 à 40% des cas dans les grossesses extra-utérines à faible activité, définies par un taux d’hCG = 5 000 mUI/mL et une progestérone < 10 ng/mL.

Concernant la fertilité ultérieure, il ne semble pas exister de différence majeure que le traitement soit radical, conservateur ou médical.

Ce sont en effet les antécédents de la patiente qui semblent primer pour déterminer au mieux la fertilité ultérieure.

En effet, en l’absence d’antécédents, que le traitement soit une salpingectomie, un traitement conservateur ou un traitement médical, le taux de grossesses intrautérines observé est supérieur à 80 %, alors qu’il n’est que de 30 à 40 % en cas d’antécédents pathologiques.

Ce n’est que dans cette dernière situation qu’il semble exister un discret avantage au traitement conservateur, qu’il soit médical ou coelioscopique.

En l’absence d’antécédents, le taux de récidive de grossesse extra-utérine est de 5% et peut atteindre 30 % en cas d’antécédents de pathologie tubaire.

C’est dans cette situation que doit se poser d’emblée l’indication d’une fécondation in vitro si les trompes s’avèrent trop pathologiques.

Il est maintenant admis qu’il est préférable de faire une salpingectomie bilatérale avant de proposer une fécondation in vitro, dans les cas de pathologie tubaire avec muqueuse altérée.

Compte tenu de la faible incidence du traitement sur la fertilité ultérieure, il faut donc privilégier les traitements les moins traumatiques, les plus aisément applicables et peut-être les moins coûteux.

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