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Infectieux
Grippe
Cours d'infectieux
 


 

La grippe est une maladie infectieuse paradoxale.

Volontiers considérée comme bénigne, elle peut évoluer de façon redoutable dans certains groupes à risque et prendre, lors de certaines épidémies, l’allure d’un fléau à l’échelon planétaire (15 à 20 millions de morts en 1918-1919).

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Sous l’angle virologique, elle illustre, au même titre que le sida ou l’hépatite C, la très grande plasticité du génome des virus à ARN.

Épidémiologie :

A - À l’échelle du virus :

Les virus de la grippe sont dénommés myxovirus influenzæ et appartiennent à la famille des Orthomyxoviridæ.

Ils comprennent trois types A, B et C, d’importance décroissante (le type C est surtout responsable d’infections bénignes des voies aériennes supérieures).

Ce sont des virus à ARN, de capside hélicoïdale et porteurs d’une enveloppe.

Le génome est fragmenté en 8 pièces.

L’enveloppe de nature phospholipidique rend compte de la fragilité du virus dans le milieu extérieur ; elle est hérissée de 2 types de projections glycoprotéiques indispensables à l’infectiosité du virus : l’hémagglutinine et la neuraminidase.

Les anticorps dirigés contre ces structures sont protecteurs.

L’essentiel de la variabilité du virus est portée par ces deux antigènes.

On distingue des modifications mineures ou « glissements antigéniques » et des modifications majeures ou « sauts antigéniques ».

L’encadré 1 illustre les conséquences de ces 2 types de variations antigéniques.

B - À l’échelle de l’environnement :

Les virus grippaux sont ubiquitaires et peuvent infecter de nombreuses espèces animales : porcs, chevaux, oiseaux (peste aviaire)…

Les virus grippaux sont spécifiques d’espèce : les souches qui infectent les animaux sont non pathogènes pour l’homme et vice-versa.

Cependant, des réarrangements entre génomes de souches humaines et animales peuvent conduire à l’émergence de nouvelles souches pathogènes pour l’homme.

Ainsi, on vient de démontrer que le virus responsable de l’épidémie de grippe espagnole avait une hémagglutinine très proche de celle des souches porcines.

De même, en 1997, à Hong-Kong, un jeune garçon est décédé d’une grippe

A dont le virus présentait une hémagglutinine d’un type nouveau d’origine aviaire.

C - À l’échelle de l’homme :

1- Mode de transmission :

La transmission de la grippe est essentiellement interhumaine et directe, par le biais d’aérosols de gouttelettes d’origine salivaire ou respiratoire.

Son extrême contagiosité est liée au fait qu’un inoculum minime est suffisant pour provoquer une infection chez un sujet réceptif.

La transmission indirecte, par des objets contaminés ou par voie manuportée, est possible, en particulier dans les lieux de soins (infections nosocomiales).

2- Diffusion :

• Pandémies : elles concernent seulement le type A (encadré I).

Elles débutent en général dans le continent asiatique et s’étendent rapidement aux autres parties du monde, avec un taux de mortalité très élevé.

Elles surviennent de façon périodique, tous les 10-20 ans environ. On a dénombré 7 grandes pandémies depuis le début du siècle, la dernière remontant en 1977 (« grippe russe »).

• Épidémies : elles surviennent sur un mode annuel, avec de très grandes différences d’amplitude d’une année à l’autre ; plusieurs souches de virus grippaux appartenant à différents types ou sous-types peuvent circuler simultanément ou successivement la même année.

Dans les pays tempérés la grippe A a une très nette recrudescence hivernale alors que la grippe B se voit plus souvent au printemps.

Il faut également insister sur les cas sporadiques et sur les nombreuses infections inapparentes qui jouent un rôle essentiel dans la diffusion du virus et dans l’entretien du réservoir humain.

3- Coût individuel et socio-économique :

Le nombre de décès annuel par grippe est estimé en moyenne à 10 000 aux États-Unis et à 1 500 en France, mais ce chiffre peut s’élever considérablement (18 000 décès en France entre décembre 1969 et janvier 1970, dont 80 % chez les sujets âgés de plus de 65 ans).

Sous l’angle socio-économique, on a pu estimer le coût annuel de la grippe comme suit : 1 milliard de francs pour les soins ambulatoires et à domicile, 80 millions de francs pour les frais hospitaliers et 3 milliards de francs liés à l’absentéisme à la charge de la Sécurité sociale.

4- Populations à risque :

La grippe s’observe avec la plus grande fréquence chez les sujets jeunes dépourvus d’immunité antigrippale.

En terme de gravité, la grippe est redoutée aux 2 extrêmes de la vie (nourrissons et surtout sujets âgés), chez les sujets porteurs de tares organiques (insuffisance cardiorespiratoire, bronchite chronique, emphysème, asthme, mucoviscidose, diabète…), chez les sujets présentant une immunodépression (quelle qu’en soit la cause) et chez la femme enceinte.

Diagnostic :

A - Diagnostic positif :

1- Forme typique : la grippe commune

L’incubation dure en moyenne 48 heures avec des extrêmes de 1 à 4 jours.

Le début est très brutal avec installation d’emblée du syndrome grippal : fièvre élevée souvent supérieure à 39 °C, frissons, malaise général, asthénie, douleurs variées (céphalées, myalgies, courbatures, rachialgies, voire arthralgies).

La phase d’état se caractérise par la persistance de l’atteinte de l’état général et du syndrome douloureux et l’apparition d’un syndrome catarrhal des voies respiratoires supérieures d’intensité variable qui peut comporter une hyperhémie conjonctivale, une rhinorrhée, un énanthème pharyngé, une laryngite se traduisant par une toux sèche et douloureuse (ce dernier signe est presque constant).

En dehors de quelques ronchus ou sibilances, l’examen clinique est sans particularités.

La radiographie pulmonaire est normale ou subnormale avec de discrètes opacités hilifuges hétérogènes.

L’hémogramme

– inutile en pratique

– pourrait montrer un aspect normal, une leuconeutropénie, une lymphopénie ou une polynucléose même en l’absence de surinfection bactérienne.

L’évolution est rapidement résolutive avec disparition de la fièvre et de l’ensemble des signes d’accompagnement en 2 à 4 jours ; une petite réascension thermique passagère

– bien inconstante

– réalise le classique V grippal. L’asthénie rétrocède plus lentement.

2- Formes symptomatiques :

• Les formes atténuées ou inapparentes sont très fréquentes et jouent un rôle majeur dans la dissémination de la maladie (en particulier dans les lieux de soins).

• Les formes pleuropulmonaires sont également habituelles ; il peut s’agir :

– de pneumopathies atypiques caractérisées par une toux et une petite expectoration muqueuse, des signes physiques très discrets contrastant avec l’importance des signes radiologiques à type d’opacités systématisées, bilatérales, asymétriques et hétérogènes ; l’évolution est favorable spontanément en 2 à 3 semaines ;

– d’épanchements pleuraux, en général associés à la pneumopathie, parfois isolés à type de pleurésie sérofibrineuse ;

– très exceptionnellement d’un pneumothorax d’évolution bénigne.

• Les autres formes symptomatiques sont rares mais trompeuses :

– formes digestives avec douleurs abdominales, vomissements, diarrhée, réalisant la « grippe intestinale » ne pouvant être rattachées à une étiologie grippale que dans un contexte épidémique ;

– formes méningées à type de méningite lymphocytaire bénigne ;

– formes cardiaques à type de péricardite aiguë, voire de myocardite ;

– formes cutanées à type d’érythème morbilliforme ou scarlatiniforme ;

– formes avec myalgies, en particulier chez l’enfant.

3- Formes graves :

• Complications respiratoires : elles sont au premier plan pour expliquer la surmortalité due à la grippe.

– Conditions de survenue

Sont particulièrement exposés les sujets dont l’équilibre hémodynamique et respiratoire est précaire : . cardiopathies congénitales et mucoviscidose chez l’enfant, . grossesse, valvulopathie chez l’adulte jeune, . cardiopathie aiguë, insuffisance respiratoire chez le sujet âgé.

Néanmoins, ces complications respiratoires graves peuvent survenir chez un sujet en pleine santé.

– Pneumopathie virale primitive (« grippe maligne »)

Elle réalise un oedème pulmonaire gravissime.

Un à deux jours après le début d’une grippe banale, apparaît une défaillance respiratoire aiguë (avec ou sans expectoration mousseuse sanglante), une altération majeure de l’état général avec fièvre élevée et des troubles de la conscience pouvant aller jusqu’au coma.

La radiographie pulmonaire objective un oedème extensif.

Sous l’angle biologique, on note une hyperleucocytose (même en l’absence de surinfection) et un syndrome d’hypoxie avec acidose hypercapnique.

L’évolution est habituellement fatale malgré les mesures de réanimation.

– Grippe surinfectée

Le virus grippal, par son action destructrice sur les épithéliums respiratoires, favorise la greffe de surinfections bactériennes, d’autant plus fréquentes et graves qu’elles surviennent sur un terrain respiratoire fragile.

On observe : . des surinfections ORL (sinusites, laryngites, otites), surtout chez l’enfant, . des suppurations bronchiques, particulièrement sévères en cas d’insuffisance respiratoire chronique, . des pleurésies purulentes, volontiers enkystées, au décours de l’épisode grippal, à l’origine de séquelles tardives, . des pneumonies bactériennes, extrêmement fréquentes, mettant en jeu des germes de la flore oro-pharyngée (Hæmophilus influenzæ, Streptococcus pneumoniæ, Staphylococcus aureus…), voire des bacilles à Gram négatif (Klebsiella pneumoniæ, Pseudomonas aeruginosa…) ; elles peuvent être concomitantes de la pneumonie atypique grippale mais, le plus souvent, elles sont retardées de 6 à 8 jours ; elles réalisent un syndrome de condensation clinique et radiologique et s’accompagnent d’une hyperleucocytose marquée ; leur pronostic est considérablement amélioré par un traitement antibiotique adapté.

L’encadré 3 compare ces pneumonies bactériennes à la pneumopathie virale décrite plus haut, les deux pathologies pouvant d’ailleurs s’associer.

• Autres complications : elles sont beaucoup plus exceptionnelles :

– complications neurologiques à type de méningoencéphalite ou de polyradiculonévrite (aux États-Unis, une épidémie de syndromes de Guillain et Barré avait fait suite à une campagne de vaccination ; il semble que cette complication ait été consécutive à une purification insuffisante du vaccin) ;

– myocardite ;

– cytolyse hépatique et insuffisance rénale fonctionnelle ;

– myosite avec rhabdomyolyse et myoglobinurie, en particulier chez l’enfant avec le type B ; la récupération se fait habituellement sans séquelles ;

– syndrome de Reye associant une encéphalopathie oedémateuse et une dégénérescence graisseuse du foie ; ce syndrome, de pronostic redoutable, serait dans 10 % des cas consécutif à une infection grippale, en général de type B ; on discute le rôle d’une perturbation transitoire des enzymes mitochondriales hépatiques.

4- Formes selon le terrain :

Chez le nourrisson, la grippe est plus rare que d’autres viroses ; elle peut se traduire par une rhinopharyngite banale ou par une forme plus sévère : laryngite ou laryngotrachéite, bronchiolite, bronchopneumopathie dyspnéisante.

La fièvre peut être à l’origine de convulsions hyperthermiques.

Chez la femme enceinte, la fréquence des grippes graves est très augmentée.

La grippe est responsable d’avortements spontanés au premier trimestre de la grossesse ; son rôle tératogène n’est pas établi.

Les vaccinés peuvent avoir une grippe atténuée.

B - Diagnostic différentiel :

Le diagnostic de grippe est souvent posé de façon abusive car la clinique est insuffisante pour affirmer l’origine grippale d’un syndrome parfois peu spécifique.

Il existe en effet de nombreuses autres maladies infectieuses qui peuvent simuler la grippe, au moins dans leur phase initiale : fièvre typhoïde, méningite aiguë, endocardite, leptospirose, septicémie, paludisme, etc.

En se retranchant derrière le diagnostic de grippe, en particulier dans un contexte épidémique, on risque de méconnaître de telles affections qui nécessitent un traitement spécifique parfois urgent.

En dehors de la grippe, il existe de nombreuses viroses pouvant associer des signes généraux et une atteinte respiratoire plus ou moins marquée ; les agents en cause sont les virus parainfluenzæ, le virus respiratoire syncytial, les adénovirus, les rhinovirus, les entérovirus, etc.

En cas de pneumopathie atypique, il faut évoquer les bactéries à tropisme intracellulaire pour lesquelles il existe un traitement antibiotique : Mycoplasma pneumoniæ, Chlamydia pneumoniæ, Legionella pneumophila ou Coxiella burnetii.

C - Diagnostic étiologique :

Les examens virologiques sont indispensables pour poser le diagnostic précis de grippe dans les formes graves ; ils sont également utiles pour confirmer les premiers cas d’une épidémie, en particulier sous l’angle épidémiologique.

Les prélèvements (écouvillonnage nasal profond ou lavage rhinopharyngé) doivent être réalisés dans les premiers jours car le virus disparaît rapidement de l’arbre respiratoire supérieur.

En quelques heures, les antigènes du virus grippal peuvent être décelés par immunofluorescence ou par technique immunoenzymatique à l’aide d’anticorps monoclonaux, permettant un diagnostic de type ou de sous-type.

La culture cellulaire, plus lente et délicate, est surtout utile pour l’épidémiologie et la mise à jour des vaccins.

Les techniques d’amplification génomique (PCR) sont encore expérimentales dans le diagnostic de la grippe mais s’avèrent prometteuses.

Le sérodiagnostic repose sur une variation significative du titre des anticorps entre 2 sérums prélevés à 2 ou 3 semaines d’intervalle.

La fixation du complément et l’inhibition de l’hémagglutination sont les techniques les plus utilisées.

Il faut connaître l’existence de résultats faussement négatifs chez le jeune enfant.

Traitement :

Il n’existe pas de traitement curatif spécifique de la grippe, en dehors de la ribavirine antiviral actif sur un large spectre de virus à ARN, qui peut s’avérer utile dans les grippes malignes.

L’amantadine n’a pas d’effet à titre curatif.

Dans la forme commune, on recommande le repos au lit, une bonne hydratation et on prescrit des salicylés contre la fièvre et le syndrome algique et éventuellement un sédatif de la toux.

Les antibiotiques à titre prophylactique ne sont justifiés que chez le sujet âgé ou porteur de tare ; on préconise un macrolide ou une bêtalactamine par voie orale.

Les formes surinfectées doivent faire l’objet d’une antibiothérapie adaptée selon les résultats de l’examen bactériologique des expectorations.

Les formes pulmonaires graves nécessitent une prise en charge de réanimation respiratoire.

Prévention :

A - Prévention non spécifique :

1- Surveillance épidémiologique :

Dans le but d’isoler et d’identifier le plus rapidement possible les virus faisant l’objet de variations antigéniques, la grippe fait l’objet d’une surveillance épidémiologique constante en différents points du globe.

Deux centres internationaux, l’un à Londres, l’autre à Atlanta (Géorgie, États- Unis), colligent l’ensemble des données.

La France est découpée en 2 secteurs sous la responsabilité de 2 centres nationaux à l’Institut Pasteur de Paris et à Lyon.

Les différents indicateurs utilisés pour cette surveillance sont :

– le pourcentage de sujets présentant un syndrome grippal dans une population visitée par des médecins sentinelles ;

– le recueil de données virologiques à partir des laboratoires hospitaliers de virologie ;

– la consommation d’antibiotiques, bien corrélée avec la progression des épidémies de grippe ;

– l’absentéisme dans certaines collectivités (écoles, entreprises) déclaré par les médecins scolaires ou du travail.

2- Mesures d’hygiène :

Compte tenu de sa grande contagiosité et de son incubation très courte, la grippe est difficile à maîtriser par des mesures d’hygiène classiques.

En milieu hospitalier, il convient de procéder à un isolement des patients de type « gouttelettes » préconisant l’utilisation d’un masque par le personnel pour les soins rapprochés ; pour prévenir la transmission manuportée, une hygiène correcte des mains est exigée.

Une sectorisation des patients infectés, toujours souhaitable, est difficile en cas d’épidémie.

B - Prévention spécifique :

1- Antiviraux :

À titre préventif l’amantadine et la rimantadine possèdent un certain intérêt lors des épidémies dues au virus de la grippe A (voir encadré).

2- Vaccination :

C’est la clé de la prophylaxie antigrippale.

Les modalités de cette vaccination sont définies dans l’encadré correspondant.

L’efficacité de ce vaccin – en terme de séroconversions – est estimée à 70 % chez le sujet jeune.

Au fil des années, la réponse humorale diminue mais le vaccin conserve un pouvoir protecteur satisfaisant, même chez le grand vieillard, sans doute du fait de la répétition annuelle des injections et peut-être du rôle adjuvant mal connu de l’immunité cellulaire. Les limites des vaccins actuels sont liées aux facteurs suivants :

– variabilité des antigènes viraux nécessitant un réajustement, toujours a posteriori, des souches qui composent le vaccin ;

– fragilité de l’immunité conférée par les virus grippaux et a fortiori par les vaccins ;

– difficulté de susciter une protection locale, au niveau du site de l’infection, pour une maladie virale qui reste en général localisée à l’appareil respiratoire. Les voies de recherche concernant les vaccins antigrippaux sont multiples :

– vaccins préparés sur cultures cellulaires ;

– vaccins à base de mutants atténués thermostables (ts) ou adaptés au froid (ca) ;

– vaccins recombinants ;

– vaccins à base de peptides de synthèse ou d’ADN nu ;

– vaccination par voie intranasale.

Quelle que soit la stratégie privilégiée dans les années à venir, il est sûr que l’éradication de la grippe dans l’espèce humaine ne peut passer que par la vaccination généralisée ; Dans cette attente, la protection

– même partielle

– des groupes à risque reste impérative.

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