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Hématologie
Greffes de moelle osseuse (soins infirmiers)
Cours d'hématologie
 


 

Définition :

Injection par voie intraveineuse d'un grand nombre de cellules médullaires dans le but de restaurer l'activité hématopoïétique et l'immunité.

a) Allogreffe :

Elle utilise la moelle d'un donneur sain histocompatible : le plus souvent frère ou sœur du donneur.

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b) Autogreffe :

Prélèvement de moelle du patient lors d'une rémission complète, conservation par le froid (azote liquide), puis réinjection de cette moelle après nettoyage des cellules leucémiques et traitement du patient.

Les indications ne sont pas tout à fait les mêmes.

• Tumeurs solides : autogreffe

• Leucémies : allogreffe Lexique :

• AM : aplasie médullaire

• LAL : leucémie aiguë lymphoblastique

• LAM : leucémie aiguë myéloblastique

• RC : rémission complète

• LMC : leucémie myéloïde chronique

• GVH : graft versus host (réaction du greffon contre l'hôte)

• HLA : human leucocytes antigènes (compatibilité tissulaire et lymphocytaire)

• MVO : maladie veino-occlusive (VOD en anglais)

• CMV : cytomégalovirus

• SAL : sérum anti-lymphocytaire

• Hématurie : présence d'hématies dans les urines (précipite à la décantation)

• Hémoglobinurie : présence d'hémoglobine dans les urines (ne précipite pas)

À rechercher dans la numération :

• Réticulocyte : globule rouge jeune précurseur

• Schizocyte : ce qui reste d'un globule rouge après hémolyse (hémolyse)

• Génotype : étude d'une portion de chromosome

• Phénotype : expression des gènes

Rappel historique :

Professeur Mathé à Henri Mondor.

Découverte de la compatibilité tissulaire.

Recherches aboutissant au système HLA de compatibilité tissulaire.

Indications :

Le diagnostic se fait sur :

a) NFS :

b) Myélogramme :

Endroits bien vascularisés contenant de la moelle osseuse :

• Sternal

• Crête iliaque postérieure

Anesthésie locale :

• Pommade Emla

• Masque à Entonox utilisé surtout pour les enfants

c) Biopsie médullaire :

La moelle n'est pas homogène.

On prend une carotte d'os.

Cytologie en ana-path.

Toujours la crête iliaque postérieure.

Pas douloureux si bien préparé.

Anesthésie locale : XYLOCAÏNE.

A - LEUCEMIES :

a) LAM :

Indication la plus évidente.

Greffe en première rémission complète.

b) LAL :

Adulte : première rémission complète.

Enfant : deuxième rémission complète

c) LMC :

On greffe pendant la phase chronique.

Risque mortel si ça ne marche pas : décision difficile.

B - APLASIES :

Moelle qui fonctionne mal.

Maladie de Franconie.

Défaut caryotypique entraînant des malformations multiples.

C - AUTRES :

• Thalassémie

• Ostéopétrose

• G6PD

• Thrombasthénie de Glanzman

• Marchiafava-Micheli

Le système HLA :

Les gènes sont localisés sur le chromosome 6.

A B           D

    ——————————————

    ——————————————

A B            D

Une chance sur quatre d'avoir un donneur compatible dans la famille.

Exemple de transmission :

Père                                  Mère

A2 B7                                A3 B7

 A1 B8                               A29 B42

 

A2 B7              A2 B7               A1 B8                A1 B8

A3 B7              A29 B42            A3 B7             A29 B42

Il existe des fichiers de donneurs volontaires :

• National

• Européen

La préparation :

Le patient rentre 15 jours avant la greffe.

J –15 :

• Bilan d'entrée : sérothèque

• Radio thorax

• Échographie cardiaque et abdominale

• Préparation pose KT

• Début du traitement antifongique J –14 :

Pose KT à émergence cutanée J –10 :

Début de la décontamination intestinale

• Nourriture stérile : 180° pendant 1/4 d'heure J –9 :

Bain de bouche

• Impossibilité du lavage de dents

• Nécessité de bien désinfecter la sphère ORL et la flore buccale J –7 :

Début du ZOVIRAX per os

• Protection prophylactique contre l'herpès J –6 :

Hyperdiurèse + bicar + uricozyme

• 7 à 8 litres par jour : bien surveiller la diurèse (risque d'OAP)

• Bicar pour alcaliniser J –5 :

Chimio + Mesna (UROMITEXAN)

• Risque de cystite hémorragique par stase de l'ENDOXAN dans la vessie J –4 :

Chimio + Mesna

J –3 et –2 :

Repos ou chimio

J –1 :

• TBI : irradiation corporelle totale (dose très importante)

• FTBI : irradiation fractionnée

• Début de mise en chambre stérile à flux laminaire (non tourbillonnant)

Volume d'air renouvelé 500 fois/h.

Aucune poussière ne peut aller de l'extérieur vers l'intérieur.

Tout ce qui est introduit sous flux doit être stérilisé.

Les injections se font à travers des tubulures reliant le KT à l'extérieur de la pièce

L'isolement dure tant que le malade est en aplasie.

La reconstitution se fait entre le 11ème et le 25ème jour.

Le patient va rester un mois en isolement.

Complications :

A - LIEES A L'APLASIE :

Le malade ne possède ni globules blancs ni polynucléaires.

B - LIEES A LA GREFFE :

La GVH : réaction du greffon contre l'hôte.

L'organe greffé reconnaît comme étranger le corps sur lequel il s'est greffé.

Tous les allogreffés vont en faire une.

Le plus souvent passe inaperçue : fugace.

Mais la GVH de grade III peut entraîner la mort.

1) ORGANES CIBLES :

a) La peau :

Rush cutané du tronc et de la face

• Rougeur paume des mains et plante des pieds

• Érythème diffus sur tout le corps

• Décollement de la peau

• Syndrome de Layell

b) Foie :

• Augmentation massive des transaminases et de la bilirubine

• Nécrose hépato-cellulaire

• Coma hépatique entraînant la mort

c) Intestins :

• Petite diarrhée

• Diarrhée plus abondante

• Diarrhée massive

• Destruction de la muqueuse intestinale

• Hémorragie digestive

• Fuite électrolytique

2) TRAITEMENT PROPHILACTIQUE DE LA GVH :

Elle n’apparaît que lors de la reconstitution.

a) Cyclosporine :

Donnée à J –1 en IV (immunosuppresseur : SANDIMMUNE).

Ce n'est pas un traitement à vie.

b) METHOTREXATE :

IVD, à J1, J3, J6, J11.

Corticoïdes à forte dose.

Si le patient échappe : SAL (sérum anti-leucocytaire).

C - LIES A L'IMMUNOSUPPRESSION :

a) CMV :

Traitement antiviral.

b) Aspergillose :

Champignon qui se loge dans la tête et dans les poumons.

Pas de traitement.

Seul espoir : que le patient sorte le plus vite possible d'aplasie.

D - LIEES A LA MVO (MALADIE VEINO-OCCLUSIVE DU FOIE) :

Occlusion des vaisseaux du foie par agrégation plaquettaire, suite à l’atteinte de la paroi des vaisseaux.

Traitement : Héparine.

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