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Ophtalmologie
Greffes de limbe et de membrane amniotique
Cours d'Ophtalmologie
 
 
 

Introduction :

La mise en évidence des cellules souches limbiques a permis des progrès très importants dans notre compréhension de la physiopathologie des maladies graves de la surface oculaire et dans leur prise en charge thérapeutique.

Les greffes de limbe (source de cellules souches limbiques) et de membrane amniotique (source de facteurs de croissance et de composants de la membrane basale épithéliale) sont une approche logique qui donne déjà des résultats intéressants au cours de pathologies dont le pronostic spontané est la cécité.

Physiologie du renouvellement de l’épithélium cornéen :

L’épithélium cornéen est un tissu à renouvellement rapide.

Il se renouvelle plus rapidement que l’épiderme. Ainsi, le turnover complet de l’épithélium cornéen en situation expérimentale s’effectue en 2 à 3 semaines.

La migration verticale des cellules épithéliales demande de 3 à 5 jours.

Trois théories successives ont été proposées pour expliquer ce renouvellement : la théorie classique (processus vertical), la théorie de la transdifférenciation (origine conjonctivale) et la théorie des cellules souches limbiques.

La théorie actuelle est celle des cellules souches limbiques. Dans cette théorie, les cellules épithéliales cornéennes proviennent de cellules souches épithéliales limbiques situées dans la couche basale de l’épithélium limbique.

Lors du processus de mitose, la cellule souche limbique donne naissance à une nouvelle cellule souche qui reste dans la couche basale de l’épithélium limbique et à une autre cellule qui va migrer vers le centre de la cornée en se différenciant en cellule amplificatrice transitoire située dans la couche basale épithéliale cornéenne.

Les cellules amplificatrices transitoires vont ensuite se différencier en cellules postmitotiques situées dans les couches intermédiaire et superficielle de l’épithélium cornéen avant de desquamer.

Le processus de migration centripète des cellules épithéliales cornéennes est un fait bien établi.

Il s’observe après désépithélialisation mécanique de la cornée, après kératoplastie transfixiante (réépithélialisation du greffon par les cellules épithéliales du receveur après desquamation de l’épithélium du donneur) et après greffe de limbe.

L’existence des cellules souches limbiques a été démontrée par plusieurs constatations : l’absence d’expression de la paire de cytokératines K3/K12 (cytokératines caractéristiques de l’épithélium cornéen), la sécrétion de sous-types de collagène IV (a1 et a2) différents de ceux sécrétés par les cellules basales épithéliales cornéennes (a3, a4, a5 et a6), une réponse mitotique beaucoup plus importante dans la couche basale épithéliale limbique que dans la couche basale épithéliale cornéenne et un cycle cellulaire lent.

De plus, l’apoptose des cellules épithéliales induite par le tumor necrosis factor (TNF) a est plus importante pour la cornée que pour le limbe.

Le gène de résistance à l’apoptose bcl-2 est exprimé par les cellules épithéliales limbiques mais pas par les cellules épithéliales cornéennes.

Les cellules basales de l’épithélium limbique sont des cellules embryogénétiquement jeunes, peu différenciées, résistantes à l’apoptose, ayant une activité mitotique faible à l’état basal et un potentiel mitotique élevé.

Elles forment une barrière à l’invasion de la surface cornéenne par l’épithélium conjonctival.

Par opposition, les cellules amplificatrices transitoires de l’épithélium cornéen sont embryogénétiquement plus âgées, différenciées, sensibles à l’apoptose, ayant une activité mitotique importante à l’état basal et un potentiel mitotique limité.

Le renouvellement de l’épithélium cornéen est régulé par divers facteurs parmi lesquels : l’âge, qui diminue le turnover ; le nycthémère (le turnover est maximal pendant la nuit) ; le clignement palpébral, qui l’augmente ; l’innervation épithéliale, qui assure un rôle trophique ; les facteurs de croissance.

Le facteur de croissance des cellules épithéliales (epithelial growth factor [EGF]) et le facteur de croissance des fibroblastes b (fibroblast growth factor [bFGF]) augmentent la prolifération épithéliale, le transforming growth factor (TGF) b1 la diminue.

Ces facteurs de croissance sont sécrétés par les kératocytes, l’épithélium et la glande lacrymale.

Il existe donc une régulation autocrine, paracrine et régionale de la prolifération épithéliale.

Syndrome d’insuffisance en cellules souches limbiques :

A - DIAGNOSTIC DU SYNDROME D’INSUFFISANCE EN CELLULES SOUCHES LIMBIQUES :

Le syndrome d’insuffisance en cellules souches limbiques se caractérise par un envahissement de la surface cornéenne par un épithélium ayant une différenciation conjonctivale caractérisée par la présence de cellules caliciformes au sein de l’épithélium limbique et cornéen.

Il se manifeste cliniquement par une opacification et une néovascularisation de l’épithélium cornéen associées à des troubles de la cicatrisation épithéliale (defects épithéliaux chroniques ou récurrents), des ulcérations épithéliales étendues pouvant conduire à la perforation.

La symptomatologie fonctionnelle est aspécifique : douleurs, baisse de la vision, photophobie, larmoiement.

Le diagnostic positif repose sur l’étude cytologique des empreintes cornéennes colorées par l’acide périodique ou l’hématoxillineéosine.

La présence de cellules caliciformes au sein de l’épithélium cornéen est pathognomonique du syndrome d’insuffisance en cellules souches limbiques.

Néanmoins, ce signe n’est pas constant dans notre expérience car le matériel cellulaire recueilli par les empreintes cornéennes est souvent pauvre.

Un résultat négatif ne peut donc éliminer le diagnostic.

B - ÉTIOLOGIES DE L’INSUFFISANCE CELLULAIRE LIMBIQUE :

Tseng a proposé une classification des étiologies du déficit en cellules souches limbiques en trois catégories.

L’aplasie ou perte totale des cellules souches se rencontre au cours des brûlures oculaires chimiques ou thermiques, du syndrome de Stevens-Johnson, après chirurgies multiples ou cryothérapie intéressant la région limbique, après port de lentilles de contact et dans les suites de kératites infectieuses ou immunologiques sévères (trachome, herpès, bactéries, rejet de greffe de cornée...).

Une perte progressive de la fonction des cellules souches par insuffisance du support stromal limbique est le mécanisme physiopathologique envisagé dans l’aniridie, le ptérygion et les carcinomes limbiques, les déficits endocrines multiples, les kératites neurotrophiques et les inflammations limbiques (limbites).

Enfin, certains cas sont classés comme idiopathiques en l’absence de cause décelable.

Globalement, l’étiologie la plus fréquente est de loin la perte totale des cellules souches par brûlure de la surface oculaire.

C - SYNDROME D’INSUFFISANCE EN CELLULES SOUCHES LIMBIQUES ET CONJONCTIVALES :

Nos connaissances sur les cellules souches conjonctivales sont actuellement beaucoup moins nombreuses que celles concernant les cellules souches limbiques.

Si l’existence de cellules souches épithéliales conjonctivales est admise, leur localisation et leurs caractéristiques ne sont pas connues avec précision.

Ces cellules seraient situées au niveau des culs-de-sac conjonctivaux.

L’atteinte limbique peut s’associer à une atteinte conjonctivale au cours de trois grandes pathologies : les brûlures de la surface oculaire, le syndrome de Stevens-Johnson et la maladie de Lortat-Jacob (pemphigoïde oculaire cicatricielle).

Aux signes de l’insuffisance limbique s’ajoutent ceux de l’atteinte conjonctivale : fibrose conjonctivale, opacification et kératinisation de la surface oculaire, symblépharons, syndrome sec, déficit en mucines par destruction des cellules caliciformes.

Technique chirurgicale et indications des greffes de limbe et de membrane amniotique :

A - AUTOGREFFE DE LIMBE :

Il s’agit d’une technique permettant de traiter les atteintes limbiques unilatérales lorsqu’il existe un oeil donneur sain controlatéral.

Au cours des pathologies bilatérales, même asymétriques, l’autogreffe de limbe ne permet en général pas d’améliorer l’oeil atteint et risque de compromettre l’oeil donneur.

Les buts de l’autogreffe de limbe sont d’améliorer la symptomatologie fonctionnelle, d’améliorer la surface oculaire, parfois d’améliorer la vision lorsque l’opacification cornéenne n’est que superficielle et enfin de préparer le lit d’une kératoplastie transfixiante lorsque l’opacification cornéenne atteint le stroma.

Physiologiquement, on cherche à greffer un fragment d’épithélium limbique sain, provenant de l’oeil donneur, à l’oeil malade afin de reconstituer sur ce dernier un capital suffisant de cellules souches limbiques qui permettront de restaurer un phénotype cornéen à l’épithélium malade.

La date de l’intervention par rapport au traumatisme initial est encore discutée. Pour beaucoup, il est nécessaire d’attendre un délai de plusieurs mois à 1 an pour que le processus inflammatoire soit calmé.

D’autres chirurgiens ont proposé récemment de greffer rapidement après brûlure de la surface oculaire.

Cette attitude est étayée par les résultats des greffes de limbe chez le lapin qui sont meilleurs lorsque le délai est court (de 1 à 4 mois) que lorsqu’il est long (de 9 à 11 mois).

 L’autogreffe de limbe est également proposée pour traiter les ptérygions sévères ou récidivants.

Le greffon peut dans ce cas être prélevé sur l’oeil greffé.

L’intervention est souvent faite sous anesthésie générale, mais une anesthésie locale bilatérale peut suffire.

Elle comporte trois temps opératoires.

Le premier temps consiste à préparer l’oeil receveur.

Il faut enlever le pannus fibreux qui recouvre la cornée en prolongeant la résection au-delà du limbe afin de mettre la sclère à nu autour du limbe.

Les zones où l’épithélium limbique et cornéen est sain sont respectées.

Le deuxième temps consiste à prélever un greffon lamellaire sur l’oeil donneur.

La dissection est faite au couteau à 45° et à la lame crescent.

Le greffon a une largeur de 1 mm en avant du limbe et de 2 mm en conjonctive.

La longueur du greffon ne doit pas dépasser 180° pour ne pas induire une insuffisance limbique sur l’oeil donneur.

La conjonctive est reposée par deux points de Vicrylt 8/0.

Dans un troisième temps, le greffon prélevé est suturé sur l’oeil receveur par quelques points séparés de Nylont 10/0 pour le versant cornéen et de Vicrylt 8/0 pour le versant conjonctival.

Une lentille thérapeutique est mise en place le temps de la réépithélialisation de la surface cornéenne.

Certains proposent de surveiller attentivement la réépithélialisation de la cornée après la greffe. Si l’épithélium conjonctival tend à envahir la surface cornéenne, il est enlevé mécaniquement.

B - ALLOGREFFE DE LIMBE :

Il s’agit d’une technique permettant de traiter les atteintes limbiques bilatérales ou unilatérales sur oeil unique. Les buts de l’allogreffe de limbe sont identiques à ceux de l’autogreffe : amélioration de la symptomatologie fonctionnelle, de la surface oculaire, parfois de la vision et enfin préparation du lit d’une kératoplastie transfixiante.

L’allogreffe de limbe a été utilisée en association avec une kératoplastie transfixiante dans le cas de dystrophies cornéennes connues pour récidiver à partir de l’épithélium (dystrophie grillagée, dystrophie de Groenouw I).

Bien que les résultats rapportés soient encore préliminaires, ce traitement peut paraître séduisant compte tenu du potentiel de récidive de ces dystrophies sur le greffon cornéen.

Si l’objectif reste la greffe de cellules souches limbiques allogéniques, celle-ci ne peut se faire sans l’apport de cellules de Langerhans allogéniques présentes dans l’épithélium limbique et d’un support stromal riche en éléments vasculaires et cellulaires immunogènes.

Ceci explique le risque majeur de rejet du greffon, qui impose une immunosuppression prolongée, voire à vie.

Expérimentalement, les allogreffes de limbe faites chez le lapin en l’absence de toute immunosuppression locale et générale sont toujours rejetées au cours du premier mois et aucune cellule épithéliale du donneur ne survit après quelques mois.

En pratique, les équipes ont le plus souvent recours à la ciclosporine par voie orale qui semble très efficace tant qu’elle est administrée.

Le problème reste de savoir s’il est possible de l’arrêter à distance de la greffe sans obligatoirement déclencher le rejet du greffon limbique.

Chez le lapin, la ciclosporine est aussi efficace par voie topique (collyre à 1 %) que par voie systémique (10 mg/kg/j) pour prévenir le rejet.

Le taux sanguin de ciclosporine est, bien sûr, plus important avec la voie systémique mais le taux dans l’humeur aqueuse est plus élevé avec la voie topique.

Ceci peut constituer un argument important pour l’utilisation de la ciclosporine en collyre chez les receveurs ayant une contre-indication à la ciclosporine orale.

Là aussi, la date de l’intervention par rapport au traumatisme initial est encore discutée.

Certains préconisent d’attendre pour réaliser la greffe ; d’autres proposent de greffer rapidement après brûlure de la surface oculaire.

L’intervention est souvent faite sous anesthésie générale ou locale.

Elle dure souvent plusieurs heures et peut donc nécessiter de réinjecter des drogues anesthésiques.

Elle comporte trois temps opératoires. Le premier temps consiste à prélever un greffon lamellaire sur un greffon cornéen ou sur un oeil donneur provenant d’une banque de cornée.

Certains prélèvent le tissu limbique chez un parent (donneur vivant apparenté).

Le tissu donneur doit avoir été prélevé récemment avec une collerette conjonctivale de plusieurs millimètres.

On considère qu’un délai de quelques jours entre le décès du donneur et la greffe ne doit pas être dépassé pour que les cellules souches restent vivantes.

Si l’on travaille sur globe entier (cas rare en France du fait de l’interdiction légale de prélever des globes oculaires à la morgue), celui-ci doit être conservé en chambre humide à + 4 °C jusqu’à la greffe qui doit être faite dans les 48 heures post mortem.

Si l’on travaille sur cornée isolée, celle-ci doit être conservée en organoculture à + 31 °C ou en milieu liquide à + 4 °C.

Le délai de conservation peut alors excéder 48 heures.

Après 5 jours de conservation, l’épithélium limbique est histologiquement intact.

Le greffon doit répondre aux mêmes normes de sécurité sanitaire que pour une kératoplastie transfixiante.

S’il s’agit d’un greffon cornéen, celui-ci peut être monté en chambre antérieure artificielle pour faciliter la dissection.

Une trépanation circulaire superficielle non transfixiante est réalisée en avant du limbe et le limbe est disséqué vers l’arrière à la lame crescent afin d’obtenir un greffon lamellaire circulaire ayant une largeur de 1 mm en avant du limbe et de 2 mm en sclère avec une collerette conjonctivale.

Le deuxième temps consiste à préparer l’oeil receveur.

Il faut enlever le pannus fibreux qui recouvre la cornée en prolongeant la résection au-delà du limbe afin de mettre la sclère à nu autour du limbe.

Les zones où l’épithélium limbique et cornéen est sain sont respectées.

Une trépanation circulaire superficielle prélimbique associée à une dissection lamellaire postérieure permet une meilleure congruence entre le greffon et l’oeil receveur et évite les marches d’escaliers trop importantes, tant au niveau cornéen qu’au niveau scléral.

Dans un troisième temps, le greffon lamellaire est suturé sur l’oeil receveur par des points séparés ou un surjet de Nylont 10/0 pour le versant cornéen et de Vicrylt 8/0 ou 10/0 pour le versant conjonctival.

La taille du greffon utilisé varie en fonction de l’étendue de la zone pathologique, allant jusqu’à 360° lorsque la destruction limbique est complète.

Certaines équipes utilisent dans ce cas un greffon complet et la moitié d’un autre pour augmenter l’apport de cellules souches.

Une lentille thérapeutique est mise en place le temps de la réépithélialisation de la surface cornéenne.

Certains proposent de faire dans le même temps opératoire la kératoplastie transfixiante et l’allogreffe de limbe.

L’intervention commence alors par une péritomie limbique suivie de la kératoplastie.

Le greffon limbique est partagé en deux fragments qui sont suturés au limbe par un surjet de Nylont 10/0.

C - GREFFE DE MEMBRANE AMNIOTIQUE :

La membrane amniotique est un tissu situé à l’interface entre le placenta et le liquide amniotique.

Elle comporte un stroma acellulaire et un épithélium monostratifié cubique reposant sur une membrane basale. Bien qu’utilisée pour la première fois il y a plus de 50 ans, la greffe de membrane amniotique est pour nous une technique récente.

Elle permet de diminuer l’inflammation de la surface oculaire, de favoriser sa réépithélialisation (en facilitant la migration des cellules épithéliales et l’adhésion des cellules basales) et de préparer le lit d’une greffe de limbe ultérieure.

Elle permet d’apporter des constituants de la membrane basale (collagène IV, laminine 1, laminine 5, fibronectine, collagène VII), des facteurs de croissance (EGF, TGFa, KGF [keratinocyte growth factor], HGF [hepatocyte growth factor], bFGF, TGFb), elle diminue la synthèse de TGFb par les fibroblastes limbiques et restaure le phénotype conjonctival (mais pas cornéen) des cellules épithéliales de la surface oculaire.

Le collagène IV de la membrane basale de l’épithélium amniotique a la même composition que celui de la membrane basale de l’épithélium conjonctival (chaîne a2).

Expérimentalement, la culture de kératocytes et de fibroblastes limbiques humains sur une membrane amniotique induit une suppression de l’expression du TGFb (isoformes 1 à 3) et du récepteur de type II au TGFb par ces cellules, et inhibe leur différenciation myofibroblastique (diminution de l’expression de l’a-actine du muscle lisse et de l’intégrine a5) ainsi que la prolifération et l’apoptose de ces cellules.

La greffe de membrane amniotique a été proposée au cours des syndromes d’insuffisances limbique et/ou conjonctivale, comme seule intervention ou bien en association ou en préparation d’une greffe de limbe, dans les ptérygions sévères avec ou sans symblépharon et dans les defects épithéliaux cornéens chroniques.

Elle est également proposée comme traitement symptomatique des kératopathies bulleuses douloureuses chez les patients ayant par ailleurs une fonction visuelle définitivement compromise.

La membrane amniotique est prélevée sur un placenta obtenu au cours d’un accouchement par césarienne, chez une femme remplissant les conditions de sécurité sanitaire indispensables à toute greffe de tissu.

Elle est conservée par congélation (-80 °C) dans un milieu de culture cellulaire (DMEM [milieu d’Eagle modifié par Dulbecco]) contenant du glycérol (50 %) jusqu’à la greffe.

Cette cryoconservation détruit les cellules épithéliales amniotiques.

L’intervention consiste à suturer un fragment de membrane sur la zone désépithélialisée par quelques points séparés.

Elle est ensuite naturellement intégrée au stroma sous-jacent et recouverte par l’épithélium adjacent.

Résultats des greffes de limbe et de membrane amniotique :

A - AUTOGREFFE DE LIMBE :

Les séries d’autogreffes de limbe publiées restent peu nombreuses et incluent un nombre relativement faible de patients.

L’amélioration de la surface oculaire est obtenue dans au moins trois quarts des cas, mais la restauration d’une acuité visuelle utile demande souvent la réalisation d’une kératoplastie.

Les complications au niveau de l’oeil donneur sont exceptionnelles pourvu que celui-ci soit sain.

Un cas de kératite filamenteuse le long de la zone prélevée a été publié. Kenyon rapporte une série de 21 patients opérés avec un suivi moyen de 18 mois.

La surface oculaire est améliorée dans 95 % des cas et l’acuité visuelle progresse de 2 lignes ou plus dans 81 % des cas.

Huit kératoplasties transfixiantes ou lamellaires ont été réalisées, toutes sont des succès.

Notre expérience porte sur 12 patients, dix hommes et deux femmes, dont l’âge moyen est de 48 ans.

Dans six cas, l’indication opératoire était une brûlure caustique ou thermique de la surface oculaire, dans quatre cas un rejet de greffe de cornée (dont deux greffes faites pour une brûlure), dans deux cas une kératite infectieuse sévère, dans un cas des séquelles de chirurgie du décollement de rétine et dans un cas un ptérygion sévère.

Le délai moyen de la greffe par rapport au traumatisme initial était de 82 mois et la taille moyenne des greffons était de 110° avec des extrêmes à 60° et 170°.

Huit patients ont été opérés secondairement d’une kératoplastie transfixiante avec un délai moyen de 11 mois entre l’autogreffe de limbe et la kératoplastie. Le suivi moyen est de 21 mois.

Globalement, le taux de succès de l’autogreffe de limbe (amélioration de la surface oculaire) est de 75 % et celui de la kératoplastie de 63 %. Neuf patients (75 %) ont gagné au moins deux lignes d’acuité visuelle.

L’acuité visuelle moyenne initiale était de 1/20 et l’acuité visuelle finale de 2,5/10. Dans trois cas sur 12, l’autogreffe de limbe était en échec (temps de réépithélialisation dépassant 7 jours ou récidive ultérieure du defect épithélial).

Trois greffes de cornée ont échoué par rejet.

L’analyse histologique de l’épithélium de quatre boutons cornéens prélevés au cours de la kératoplastie secondaire a montré la restauration du phénotype épithélial cornéen (absence de cellules caliciformes) dans trois cas.

Dans les ptérygions sévères récidivants, l’autogreffe de limbe donne d’excellents résultats et semble au moins aussi efficace que l’application peropératoire de mitomycine.

B - ALLOGREFFE DE LIMBE :

La principale complication de l’allogreffe de limbe est l’absence d’amélioration de la surface cornéenne.

Cette complication peut être secondaire à un défaut de viabilité des cellules épithéliales limbiques du greffon ou à un rejet.

Le rejet se manifeste volontiers par des hémorragies et une ischémie du greffon, suivies d’une néovascularisation qui envahit le greffon et la surface cornéenne.

Globalement, l’amélioration de la surface oculaire est obtenue dans au moins la moitié des cas, et 50 % des kératoplasties réalisées sur des yeux traités par allogreffe de limbe restent claires.

Un an après la greffe, les cellules épithéliales présentes à la surface de la cornée proviennent du donneur dans au moins 50 % des cas. Holland rapporte une série de 25 patients opérés avec un suivi médian de 20 mois.

La surface oculaire est améliorée dans 72 % des cas et l’acuité visuelle progresse de 2 lignes ou plus dans 60 % des cas.

Treize kératoplasties transfixiantes ont été réalisées, six sont des succès.

Notre expérience porte sur six allogreffes de limbe faites chez cinq patients, deux hommes et trois femmes, dont l’âge moyen est de 48 ans.

Dans trois cas, l’indication opératoire était une brûlure caustique ou thermique de la surface oculaire, dans deux cas une pathologie auto-immune de la surface oculaire (pemphigoïde oculaire et syndrome de Stevens-Johnson) et dans un cas une kératite interstitielle sévère compliquée de dégénérescence nodulaire de Salzmann.

Le délai moyen de la greffe par rapport au traumatisme initial était de 10 ans et la taille moyenne des greffons était de 295° avec des extrêmes à 120° et 360°.

L’immunosuppression a été réalisée par la ciclosporine, orale dans trois cas et topique dans un cas, des flashs périopératoires de méthylprednisolone dans un cas et du Chloraminophènet par voie orale dans un cas.

Trois patients ont été opérés secondairement d’une kératoplastie transfixiante avec un délai moyen de 5 mois entre l’autogreffe de limbe et la kératoplastie.

Le suivi moyen est de 16 mois. Globalement, le taux de succès de l’allogreffe de limbe (amélioration de la surface oculaire) est de 50 % et toutes les kératoplasties transfixiantes restent claires.

L’acuité visuelle moyenne initiale était de 1/100 et l’acuité visuelle finale de 1/20.

Dans deux cas sur six, l’allogreffe de limbe était en échec (temps de réépithélialisation dépassant 7 jours ou récidive ultérieure du defect épithélial).

Dans deux cas, la pathologie initiale a récidivé après la greffe. Les résultats récents les plus prometteurs sont ceux de Tseng qui propose de faire précéder systématiquement l’allogreffe de limbe par une greffe de membrane amniotique.

Il rapporte une série de 21 yeux opérés de greffe de membrane amniotique suivie d’une allogreffe de limbe. Dans 14 cas, une kératoplastie transfixiante a été nécessaire.

L’indication opératoire principale était constituée par les brûlure chimiques de la surface oculaire.

Tous les patients ont été traités par de la ciclosporine par voie orale. Le suivi moyen était de 16 mois. L’acuité visuelle a été améliorée dans 16 cas (76 %).

La kératoplastie transfixiante a été un échec par rejet dans neuf cas sur 14 (64 %).

C - GREFFE DE MEMBRANE AMNIOTIQUE :

Lee rapporte les résultats de 11 ulcères cornéens chroniques (évoluant depuis 17 semaines en moyenne) traités par greffe de membrane amniotique et suivis en moyenne 9 mois. Dix cicatrisations sont obtenues après un délai moyen de 4 semaines et un cas est un échec.

Dans l’étude de Tseng, dix yeux ayant une forme modérée d’insuffisance limbique ont été traités par greffe de membrane amniotique seule.

L’acuité visuelle est améliorée dans tous les cas. Shimazaki associe greffe de membrane amniotique et greffe de limbe dans le même temps opératoire.

Il rapporte sept succès parmi sept yeux ayant une brûlure chimique ou thermique avec un suivi moyen de 12 mois.

Si la greffe de membrane amniotique est efficace pour permettre la cicatrisation des defects épithéliaux cornéens persistants, elle ne permet par de traiter un ulcère préperforé ou perforé.

L’étude multicentrique américaine sur la greffe de membrane amniotique au cours des kératopathies bulleuses inclut 50 patients : 90 % des patients ont vu leur symptomatologie douloureuse disparaître après une greffe, 6 % après deux greffes et 4 % ont été des échecs partiels ou complets.

Lorsque la kératopathie bulleuse s’accompagnait de defects épithéliaux, ceux-ci ont cicatrisé en 3 semaines dans tous les cas et seuls 8 % des patients ont eu des ulcères récidivants après la greffe.

Conclusion :

L’avenir de cette chirurgie réside dans l’introduction des techniques de thérapie cellulaire permettant de cultiver in vitro des cellules souches limbiques prélevées chez le patient ou chez un donneur et de les transplanter secondairement.

Ces techniques permettront de faire des greffes apportant un capital de cellules souches beaucoup plus important que ce qu’autorise l’autogreffe de limbe et, dans le cas des allogreffes, de ne pas transplanter d’éléments cellulaires fortement immunogènes tels que les cellules de Langerhans.

Chez le lapin, la greffe de cellules épithéliales limbiques autologues cultivées sur une membrane amniotique permet une réépithélialisation de la cornée après destruction complète du limbe.

Dans cette même situation, la greffe de membrane amniotique seule ne permet pas de traiter le déficit limbique. Actuellement, deux cas de greffe de cellules autologues cultivées ont été publiés avec un résultat très encourageant.

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