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Réanimation-Urgences
Traitements des grands brûlés
Cours de réanimation - urgences
 


 

Nature de la brûlure :

A - FACTEURS DE GRAVITE :

On distingue des facteurs principaux et secondaires.

1) FACTEURS PRINCIPAUX :

a) Surface de brûlure :

Pourcentage de la surface corporelle.

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b) Profondeur :

En degrés.

c) Âge du patient :

d) Indice de Baux :

Âge du patient en années multiplié par la surface en pourcentage.

On considérait qu'un indice de Baux supérieur à 100 n'était pas traitable.

Aujourd'hui, on monte jusqu'à 140.

Nécessité d'hospitaliser les grands brûlés dans des services spécialisés

2) FACTEURS SECONDAIRE :

a) Localisation des brûlures :

•Visage, face

•Mains : 40% (séquelles fonctionnelles)

•Orifices naturels

Chez l'enfant, c’est la face interne de la main qui est le plus souvent touchée.

Risque de cicatrisation main fermée.

Chez l'adulte, c'est surtout la face externe.

Problèmes d'infection des tendons et de re-formation de la peau.

b) Lésions pulmonaires primitives :

•Inhalation de fumées

•Blast

Elles peuvent entraîner la mort du sujet même si les brûlures ne sont pas très importantes à cause des matériaux modernes, grands pourvoyeurs de fumées toxiques.

Le blast est une explosion en milieu fermé : lésions des alvéoles pulmonaires.

c) Tares :

Troubles prééxistants :

•Insuffisance cardiaque

•Insuffisance rénale

•Diabète

•Alcoolisme

B - ÉVALUATION DE LA SURFACE DE BRULURE :

1) SURFACE :

Indice de Wallace :

Chaque partie du corps représente un pourcentage de la surface totale multiple de 9 :

•Tête : 9%

•Bras : 9 + 9

•Jambes : 18 + 18

•Thorax : 18

•Abdomen : 18

•Périnée : 1%

2) PROFONDEUR :

a) Rappel histologique :

La peau est constituée de plusieurs couches.

L'épiderme est très mince : environ 8 couches de cellules.

Le derme est plus épais.

Seule la couche profonde du derme, la couche germinative peut régénérer la peau.

Il faut donc qu'elle soit tout ou partie préservée pour que la peau puisse se reconstituer.

La cicatrisation ne peut se faire que s'il y a épidémisation.

Pour cela, il faut que la couche germinative basale soit préservée.

b) 1er degré : pas de décollement épidermique.

C'est le coup de soleil.

Cicatrisation en 3 à 5 jours.

Pas de séquelles.

On n'en tient pas compte dans l'estimation de la surface de la brûlure.

Sauf si elle est très étendue (80%) :

•Déshydratation

•Coup de chaleur

•Hypotension

c) 2ème degré : la phlyctène

Décollement dermo-épidermique à la jonction des deux couches.

Du liquide plasmatique s'écoule entre les 2 couches.

-> 2ème degré superficiel : sous-sol rose vif

•Brûlure la plus douloureuse

•Pas de séquelles

-> 2ème degré profond : la totalité de l'épiderme est brûlée (couleur rose claire)

* Cicatrisation plus longue et non spontanée

* Séquelles importantes

Si on découpe la phlyctène, de façon stérile, le liquide s'écoule

d) 3ème degré : destruction du derme

Peau cartonnée.

Pas de plan de clivage.

C'est l'infection, après plusieurs jours, qui va la créer.

Peut passer inaperçu.

Souvent des brûlures en mosaïque : juxtaposition de zones de différents degrés.

Parfois : visualisation des vaisseaux sous-jacents nécrosés.

La peau carbonisée fait un carcan qu'il faut parfois exciser pour décharger la pression afin d'éviter l’ischémie.

C - LES GRANDES PERTURBATIONS :

Toute brûlure de plus de 10% de la surface cutanée implique une réanimation.

Parfois moins s'il s'agit d'une zone fonctionnelle importante.

Liées aux 3 grandes fonctions de la peau.

Perte d'étanchéité de celle-ci.

1) PERTES LIQUIDIENNES :

Baisse de la volémie, avec risque de choc hypovolémique.

Restaurer la volémie le plus vite possible en hydratant le malade.

Perturbations hydroélectrolytiques.

Le liquide intracellulaire représente 60% du volume liquidien total.

Le reste pour le liquide extra-cellulaire, qui se divise en liquide plasmatique sanguin et en liquide interstitiel.

Ces deux milieux n'ont pas la même composition.

Les échanges se font en fonction de la pression osmotique, du milieu le plus concentré vers le milieu le moins concentré.

Le milieu interstitiel ne contient pas de protéines.

Entre lui et le milieu plasmatique, les échanges se font par pression oncotique.

Chez les grands brûlés, les protéines, comme l'albumine, passent dans le liquide interstitiel, attirant du liquide.

Le volume plasmatique diminue.

Cela entraîne une chute de la pression artérielle qui peut aller jusqu'au choc hypovolémique.

2) PERTES THERMIQUES :

Fuites caloriques.

Compromet l'équilibre thermique du sujet.

D'autant plus que la différence de température est grande entre le milieu interne et externe.

Il va y avoir dénutrition : l’organisme est obligé de puiser sur ses réserves.

Cela entraîne des perturbations métaboliques.

3) INVASION MICROBIENNE :

Risque de septicémie.

Provoque 80% des décès chez les grands brûlés.

Milieu propice au développement des germes.

Toute brûlure est contaminée au bout du 5ème jour.

On parle d'infection quand la virulence des germes dépasse la capacité de défense de l'individu.

Traitement d'urgence :

Mettre la brûlure sous l'eau froide au moins 5 minutes.

L'eau froide est un anesthésique.

De plus, le réchauffement continue à pénétrer dans la peau même après l'éviction de l'agent chauffant.

Par contre, ne pas laisser le brûlé se refroidir.

Essuyer et sécher.

a) 1er degré :

BIAFINE : pommade hydrophile.

b) 2ème degré :

Tulle gras.

FLAMMAZINE si c'est infecté.

Pas de colorants type ÉOZINE qui empêchent l'infection de s'extérioriser.

L'infection va creuser en profondeur.

Les brûlures ne doivent pas être laissées à l'air.

Entraîne un retard de cicatrisation.

Toute brûlure qui n'est pas cicatrisée au bout de 15 jours doit être montrée à un spécialiste :

•Erreur de diagnostic sur le degré

•Infection

Utiliser de la CHLOREXIDINE.

Bétadine en solution moussante (flacons rouges) : rincer.

Tulle gras : ne pas mettre en double épaisseur.

Il faut éviter la macération.

Le tulle gras a l'avantage de ne pas coller.

Recouvrir de compresses stériles en coton tissé.

Tenir avec une bande Velpeau.

Renouveler toutes les 48 heures jusqu'à cicatrisation complète.

Tous les additifs sont très allergisants.

Le CORTICOTULLE permet d’aplatir le bourgeonnement excessif de la plaie.

On peut alterner CORTICOTULLE et FLAMMAZINE.

Ne jamais utiliser de corticoïdes au départ.

Pas avant 10 jours.

Sur la pommade FLAMMAZINE, mettre beaucoup de compresses car elle s'écoule avec la chaleur.

La crème Bétadine est efficace mais douloureuse à l'application.

Très bon antifongique.

Duoderm : possibilité de changer le pansement moins souvent.

Alginates fabriqués à partir des algues.

Produits très absorbants.

Efficace sur les brûlures au 2ème degré superficiel ou sur les plaies de greffe.

Traitement de fond :

A - HYDRATATION :

Il est nécessaire de faire absorber des quantités importantes de liquide pour compenser les pertes.

B - NUTRITION :

Un des facteurs de dénutrition est le stress.

Réaction générale d'adaptation de l'organisme aux situations qui se présentent.

Il met en jeu, par l'intermédiaire du système orthosympathique, la production de différentes hormones hyperglycémiantes :

•Adrénaline (médullosurrénales)

•Glucagon (pancréas)

•Cortisol (corticosurrénales)

Il faut donc apporter un supplément énergétique.

a) Brûlure < 30% :

Supplément par une mixture buvable.

b) Entre 30 et 50% :

Nutrition entérale jusqu'à 3000 Cal/24 h.

c) Brûlés > 50% :

Nutrition mixte : entérale et parentérale.

Règle d'Evans :

Apporter, en ml/24 h, 2 fois la surface brûlée en pourcentage, multipliée par le poids en Kg, plus 2000 ml.

L'hydratation doit se composer pour moitié de colloïdes et pour moitié de cristalloïdes.

Dont la moitié sur les 8 premières heures.

C - LUTTE CONTRE L'INFECTION :

a) Prévention :

Règles d'asepsie draconiennes.

b) Surveillance :

Prélèvements réguliers.

c) Traitements :

•Antibiotiques

•Antiseptiques

•Chirurgie

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