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Ophtalmologie
Glaucome primitif à angle ouvert
Cours d'Ophtalmologie
 
 
 

Introduction :

Le glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) est, plus que jamais, considéré comme une neuropathie optique antérieure, d’évolution chronique et progressive, caractérisée par des altérations périmétriques et une excavation papillaire pathologique, alors que l’angle iridocornéen est, par définition, ouvert.

Il s’accompagne généralement d’une hyperpression intraoculaire (HPO), et les avis restent controversés quant à la responsabilité exacte de celle-ci :

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cause essentielle et/ou unique de la maladie, ou simple facteur de risque ?

La notion de « pression-cible », pression intraoculaire (PIO) en deçà de laquelle le glaucome n’évoluerait plus, est cependant un concept récent régulièrement signalé.

Enfin, de plus en plus d’importance est accordée à la qualité de vie du patient glaucomateux, qui peut être perturbée aussi bien par la maladie ellemême que par le traitement de celle-ci.

La première rédaction de ce chapitre de l’ophtalmologie en 1990 par le même auteur mérite naturellement d’être largement actualisée tant les aspects cliniques, paracliniques et thérapeutiques ont évolué ces 10 à 15 dernières années.

Épidémiologie :

Une évaluation, faite à partir des nombreuses données épidémiologiques recensées dans la littérature, a permis à Quigley de confirmer la large prépondérance du glaucome primitif à angle ouvert dans la race caucasienne et chez les mélanodermes : près de 15 000 000 de cas de GPAO en Europe, en Amérique et en Afrique contre 1 200 000 glaucomes par fermeture de l’angle (GFA)... alors que la réunion de la Chine, des Indes et du Sud-Est asiatique donne près de 32 millions de cas de GFA contre 17 millions de cas de GPAO.

Dans le monde, l’ensemble des glaucomes primitifs toucherait ainsi 66 millions d’individus environ, pour moitié GPAO et pour moitié GFA.

Ces dernières années ont vu la publication de nombreuses études épidémiologiques de grande qualité, prospectives, randomisées, et recrutant un grand nombre de patients.

Elles nous permettent aujourd’hui de mieux fixer les objectifs et les modalités de traitements des hypertonies oculaires, des glaucomes à pression normale, des formes débutantes et, à l’opposé, des formes évoluées de GPAO.

A - ÉTUDE « MOORFIELDS PRIMARY THERAPY TRIAL » :

Débutant en 1983 avec un suivi de 5 ans au minimum, elle a comparé, chez 168 patients porteurs d’un GPAO récemment diagnostiqué, l’efficacité respective du traitement médical disponible à l’époque, de la trabéculoplastie et de la trabéculectomie.

La chirurgie permettait d’obtenir la baisse pressionnelle la plus forte (98 % des patients opérés avaient une PIO inférieure à 22 mmHg), et surtout assurait une quasi-pérennité de la situation périmétrique après 5 ans, à la différence du traitement médical et du laser.

Cette étude, très controversée car trop rigide et n’adaptant pas le traitement à la réponse individuelle des yeux traités, est cependant régulièrement citée pour défendre l’efficacité de la chirurgie dans le maintien du champ visuel glaucomateux.

B - OHTS (« OCULAR HYPERTENSION TREATMENT STUDY ») :

Une large étude prospective américaine, conduite dès 1995 par une trentaine de centres, l’Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS), a tenté d’évaluer l’intérêt du traitement de l’HPO pour prévenir ou ralentir la survenue d’un glaucome... car, jusqu’alors, de nombreuses études aboutissaient à des résultats extrêmement différents, certaines démontrant l’inutilité d’une telle démarche thérapeutique.

Parallèlement, cette étude devait permettre de repérer les facteurs de risque qui pouvaient favoriser cette conversion.

Mille six cent trente-six patients ont pu être recrutés, présentant tous une HPO (de 24 à 32 mmHg), indemnes d’altérations papillaires et périmétriques.

Après randomisation, la moitié de ces patients était traitée, l’autre pas, le traitement devant abaisser la PIO d’au moins 20 %, avec une pression-cible inférieure à 24 mmHg.

Tous les traitements étaient autorisés pour atteindre ces chiffres : les bêta-bloquants furent les plus prescrits, mais l’observation des traitements montra, les 3 dernières années, dès lors qu’il fut disponible, une augmentation importante des prescriptions de latanoprost.

L’évolution périmétrique était surveillée tous les 6 mois, et celle de la papille tous les ans par des clichés stéréoscopiques.

La survenue d’une atteinte glaucomateuse était validée par un comité d’experts.

À 5 ans, 10,9 % des patients non traités développèrent un glaucome, contre 4,4 % des patients traités, confirmant ainsi le rôle relativement prophylactique de l’abaissement pressionnel chez les hypertendus oculaires : une baisse de 20 % de la PIO diminue ainsi l’incidence du GPAO de 60 %.

Parmi les facteurs de risque, les plus significatifs furent : l’âge, la race noire, la pression intra-oculaire, les antécédents de pathologie cardiaque et la minceur cornéenne.

Certes, celle-ci entraîne une sous-évaluation de la PIO réelle (cf plus loin), révélant une plus forte agression tonométrique du nerf optique... mais les auteurs indiquent aussi qu’il pourrait exister une plus grande vulnérabilité à PIO égale des fibres optiques si la lame criblée est elle-même plus mince.

Curieusement, le diabète sucré apparut relativement protecteur (avec cependant un petit nombre de patients diabétiques inclus), alors que les antécédents familiaux de glaucome, la myopie, la migraine et les hypo- et hypertension artérielles ne furent pas ici des facteurs de risque significatifs.

C - NTGS (« NORMAL TENSION GLAUCOMA STUDY ») :

Cette étude a concerné 24 centres aux États-Unis, ayant enrôlé 230 patients porteurs d’un glaucome à pression normale, dont la PIO n’a jamais dépassé 24 mmHg.

Elle tentait d’évaluer l’intérêt d’une baisse marquée de la PIO dans l’évolution de ce type de glaucome.

Les yeux qui présentaient une aggravation périmétrique, une hémorragie de la papille ou une atteinte du point de fixation, étaient randomisés soit dans un groupe avec un traitement (médical ou chirurgical) qui devait abaisser la PIO de 30 %, soit dans un groupe non traité. Douze pour cent des patients se sont aggravés dans le groupe traité, contre 35 % dans le groupe non traité.

L’apparition d’une cataracte était plus importante dans le groupe traité (38 %) que dans le groupe non traité (14 %).

Certains facteurs de risque d’aggravation sont apparus de façon statistiquement significative : la migraine, les hémorragies de la papille et le sexe féminin.

En revanche, les antécédents familiaux de glaucome, le diabète, l’âge, le chiffre initial de la PIO et l’atteinte initiale du point de fixation n’ont pas paru influencer significativement l’évolution.

D - AGIS (« ADVANCED GLAUCOMA INTERVENTION STUDY ») :

Cette étude a concerné 11 centres aux États-Unis, enrôlant 789 yeux de 591 patients porteurs d’un glaucome évolué, entre 1988 et 1992.

Le suivi était donc de 6 ans en 1998 pour tous les patients, et de 8 ans pour 64 % d’entre eux.

La randomisation plaçait les patients soit dans un groupe d’abord traité par trabéculoplastie (puis par trabéculectomie, éventuellement répétée en cas d’aggravation), soit dans un groupe d’abord traité par trabéculectomie (puis par trabéculoplastie, puis par nouvelle trabéculectomie en cas d’aggravation).

Cette étude a fait l’objet d’une dizaine de publications.

La séquence commençant par la trabéculoplastie s’est révélée meilleure pour la conservation du champ visuel que la séquence débutant par la chirurgie chez les mélanodermes ; chez les sujets blancs, la tendance était la même jusqu’à la première année, puis elle s’est inversée.

La PIO après traitement a été rangée selon trois classes : moins de 14 mmHg, de 14 à 17,5 mmHg, plus de 17,5 mmHg.

À 6 ans, le groupe avec la PIO la plus basse avait dégradé son score de champ visuel de 0,71 contre 1,97 pour le groupe intermédiaire, et 2,97 dans le groupe à plus de 17,5 mmHg.

Ces différences sont statistiquement significatives, et confirment qu’un abaissement pressionnel marqué préserve mieux le champ visuel.

Si l’on considère le pourcentage de visites où la PIO est inférieure à 18 mmHg sur 6 ans, le score du champ visuel ne se dégrade pas si cet objectif tonométrique est constaté dans 100 % des visites, mais ce score se détériore rapidement lorsque cet objectif est de moins en moins souvent atteint.

E - CIGTS (« COLLABORATIVE INITIAL TREATMENT GLAUCOMA STUDY ») :

Les patients recrutés présentaient un glaucome débutant non encore traité. Sur 1 190 patients retenus au départ, 607 ont été inclus de 1993 à 1997.

Les patients étaient répartis soit dans un groupe traité chirurgicalement par trabéculectomie, soit dans un groupe traité médicalement (avec un bêta-bloquant en première intention).

Le suivi a été de 4 ans pour 91 % des patients, de 5 ans pour un tiers de ces patients.

La baisse pressionnelle obtenue avec la chirurgie a été plus importante, de 3 mmHg en moyenne, par rapport au groupe traité médicalement.

À la différence de l’étude Moorfields, le champ visuel n’a quasiment pas évolué au terme de l’observation, et aucune différence n’est apparue entre les deux groupes.

F - EMGT (« EARLY MANIFEST GLAUCOMA TRIAL ») :

Ce travail suédois est une vaste étude épidémiologique conduite à Malmö, où plus de 44 000 personnes (sur une population de 63 000) ont été examinées.

Deux cent cinquante-cinq patients avec un glaucome débutant (à pression élevée, ou à pression normale, ou exfoliatif), et non encore traités, ont été enrôlés ; 126 ont été simplement suivis, et les autres ont bénéficié d’un traitement associant une trabéculoplastie à l’argon et une instillation biquotidienne de bétaxolol 0,5 %.

Après un suivi médian de 6 ans, 45 % des patients traités ont évolué vers une aggravation du champ visuel, contre 62 % dans le groupe non traité.

Cet effet était indépendant de l’âge, de la PIO de départ et de l’atteinte initiale du champ visuel.

Là encore, indiscutablement, il était démontré que le traitement du GPAO est supérieur à l’absence de traitement pour freiner l’évolution défavorable de la maladie.

Hérédité :

La dernière décennie du XXe siècle a vu l’émergence de plusieurs supports moléculaires pour expliquer l’hérédité glaucomateuse, suspectée puis reconnue depuis longtemps.

Un premier gène impliqué dans une forme de glaucome chronique juvénile a été identifié en 1993 par Sheffield, porté par le chromosome 1.

La protéine correspondante a été identifiée en 1997, et a été nommée TIGR (trabecular meshwork induced glucocorticoid response).

Elle entraîne la formation de dimères et d’oligomères dans les structures trabéculaires, augmentant les résistances à l’écoulement aqueux.

Depuis, de nombreux autres gènes ont été impliqués dans différentes formes familiales de glaucomes à angle ouvert, situés sur divers chromosomes (2, 3, 7, 8...). Leur transmission est chaque fois dominante.

Leur expressivité est toutefois très variable, et la même mutation peut entraîner simplement de légères HPO non glaucomateuses comme de graves glaucomes à HPO très forte.

Les protéines correspondantes (MYOC, optineurine...) sont progressivement identifiées, et certaines peuvent d’ailleurs s’exprimer simultanément aux niveaux trabéculaire et papillaire.

Ces découvertes laissent espérer un dépistage génétique du glaucome.

La routine est cependant loin d’être acquise en ce domaine, car ce dépistage se heurte à de fortes contingences économiques, alors qu’un petit pourcentage seulement de glaucomes serait concerné par une mutation génétique actuellement reconnue et identifiable.

Étude clinique :

A - MESURE DE LA PRESSION INTRAOCULAIRE :

La PIO était toujours mesurée, jusqu’à la fin des années 1980, par la technique de l’aplanation au tonomètre de Goldmann. Les tonomètres dits « à air » se sont multipliés ces dernières années, avec des avantages théoriques et pratiques évidents : mesure de la PIO par des non-médecins, dépistage de masse, facilité chez les patients pusillanimes, risque de transmission infectieuse très minimisé (mais non supprimé), pas d’instillation d’anesthésiant et de fluorescéine.

Leur principe repose toujours sur l’aplanation de la cornée pour atteindre une certaine surface donnant alors la valeur de la PIO, avec ses mêmes causes d’erreurs techniques et anatomiques.

La fiabilité des mesures est globalement bonne, mais des erreurs par excès sont parfois constatées lorsque la PIO dépasse 20 mmHg.

Goldmann avait énoncé, dès la mise au point de son tonomètre, que celui-ci est calibré pour des cornées d’épaisseur normale, soit à l’époque 500 μm.

Le développement récent des pachymètres électroniques, donnant immédiatement cette valeur avec précision, a remis en lumière ce paramètre essentiel, et nous savons maintenant qu’il est très aléatoire de considérer la seule valeur mesurée de la PIO sans la confronter à celle de l’épaisseur cornéenne centrale.

Un grand nombre d’yeux que l’on croyait porteurs d’une hyperpression intraoculaire ont en réalité une cornée épaisse (erreur par excès), et de nombreux globes avec un glaucome considéré « à pression normale » ont des cornées minces (erreur par défaut).

B - IMAGERIE DE LA PAPILLE ET DES FIBRES OPTIQUES :

Le développement de l’informatique, allié à des techniques très fines de recueil des données anatomiques du fond d’oeil, a permis la mise à disposition auprès de l’ophtalmologiste de nombreux appareils.

Ils évoluent presque chaque année, passant d’une génération à une autre, et ils permettent d’étudier, d’évaluer, et de mesurer la tête du nerf optique et les fibres optiques rétiniennes.

Ils restent très coûteux et difficilement accessibles au praticien s’ils ne sont pas mis à sa disposition dans le cadre d’une structure hospitalière ou libérale de groupe.

Ils ont tous pour prétention de permettre le diagnostic du glaucome à son stade prépérimétrique et, au stade de glaucome confirmé, d’indiquer si la maladie est ou non stabilisée.

À l’heure où ce chapitre est écrit, trois types d’analyseurs sont disponibles.

1- HRT II (« Heidelberg retina tomograph ») :

C’est l’analyseur probablement le plus répandu, succédant luimême à un appareil de première génération qui a été largement diffusé.

Les structures anatomiques sont analysées par un tomographe à balayage laser confocal, permettant à l’ordinateur de mesurer les reliefs papillaires et péripapillaires.

Il nécessite le tracé du contour papillaire à la souris, sur l’écran, au premier examen.

Ce dessin peut induire des biais de mesures non négligeables.

Il fournit des valeurs de surface et de volume de la papille (disque, excavation, anneau neurorétinien).

L’épaisseur de la couche des fibres optiques est également indiquée, extrapolée à partir d’un plan de référence.

L’HRT II, en gardant en mémoire les données chiffrées, permet d’évaluer dans le temps ces paramètres mesurés.

2- GDx :

Il succède au NFA (Nerve Fiber Analyser).

Un laser polarimètre (diode, 780 μm), travaillant sur le système de la biréfringence, scanne la rétine à 0,5 mm de la papille et permet de mesurer en profondeur l’épaisseur de la couche des fibres optiques rétiniennes.

Il ne fournit aucune indication sur la papille elle-même.

L’intervention de la biréfringence cornéenne, qui rendait aléatoires les résultats concernant les fibres optiques avec l’appareil de première génération, est éliminée par sa mesure au premier examen.

Le résultat graphique est un aspect caractéristique en double bosse inférieure et supérieure, correspondant aux faisceaux arqués supérieur et inférieur.

Ces valeurs diminuent avec l’âge et, en cas de glaucome, la courbe s’aplatit.

Un chiffre est également indiqué, « the number », qui permettrait de différencier les populations avec de bonnes sensibilité et spécificité : de 0 à 30, normal ; de 30 à 70, suspicion de glaucome ; au-delà de 70 et jusqu’à 100, glaucome.

Là encore, l’évaluation dans le temps des paramètres mesurés est indiquée.

3- OCT 3 (« optical coherence tomography ») :

Son principe est similaire à celui de l’échographie en mode B, à la différence que les ondes soniques sont remplacées par de la lumière proche de l’infrarouge (380 μm).

Il mesure ainsi les différences de réflectivité entre la couche des fibres optiques et les autres couches rétiniennes, et les signaux sont convertis en couleurs : les couleurs vives (blanc, jaune, orange et rouge) représentent le maximum de réflectivité, les couleurs sombres (bleu, vert et noir) le minimum de réflectivité.

La résolution peut atteindre 8 μm (alors qu’est annoncé un futur OCT avec une résolution de 3 μm).

Les plans de coupe sont multiples : selon l’axe papillomaculaire, ou sagittal de la macula, ou radiaire du disque optique, de 3 à 3,5 mm de diamètre.

L’épaisseur de la couche des fibres optiques (hautement réfléchissante) peut être évaluée ainsi en différents points. Comme pour les deux appareils précédents, un déroulé donne l’image horaire péripapillaire en double bosse.

Pour la papille, les valeurs de surface et de volume sont fournies, après une correction éventuelle de ses limites à l’écran et à la souris.

Ces mesures permettent, là encore, la comparaison avec les valeurs normales standards et surtout celles des examens précédents.

L’OCT, qui permet ainsi une analyse très fine de la papille et en profondeur des fibres optiques, est nettement plus coûteux que les deux autres appareils (le double environ)... mais son utilisation ne concerne pas uniquement la glaucomatologie, et elle peut être élargie à la pathologie maculaire, qui fut d’ailleurs sa première indication.

C - CHAMP VISUEL :

La périmétrie automatisée s’est imposée dans le diagnostic et le suivi des glaucomes ces dernières années, devant faire abandonner sans discussion (tout au moins dans le domaine du glaucome) la périmétrie cinétique de Goldmann ou les appareils de présentation statique des stimuli (comme l’analyseur de Friedmann ou le Peritest).

Cette amélioration a été permise grâce à la mise au point de machines plus performantes (dont le marché est dominé par les appareils de Humphrey et les Octopus), et surtout grâce à l’élaboration de programmes très spécifiques, avec deux objectifs : être plus sensibles et diminuer le temps d’examen.

1- Périmétrie automatisée blanc-blanc :

En matière de glaucome, les programmes se concentrent sur les 30° ou les 25° centraux, en sachant que certains déficits peuvent apparaître dans le secteur nasal périphérique (étudié par certains programmes, comme le programme G2 de l’Octopus qui propose des tests jusqu’à 58°).

La mesure du seuil de sensibilité rétinienne différentielle d’un point se fait en présentant un stimulus dont la luminance varie selon une logique appelée algorithme.

Ces algorithmes diffèrent par le nombre de changements de réponse (traversant le seuil) et par la valeur des paliers de luminance avec lesquels les changements de réponse sont obtenus.

Les stratégies déterminant de façon précise les seuils gardent un algorithme lent (l’examen peut durer 8 à 12 minutes), contre 2 à 6 minutes lorsque cette détermination est plus approximative (stratégie Fastpac de l’appareil de Humphrey, stratégies dG1X et dG2 de l’Octopus).

La mise au point d’algorithmes spécifiques du glaucome, élaborés à partir de plusieurs milliers de tracés de champs visuels glaucomateux afin de répertorier tous les profils types, permet aussi de gagner un temps appréciable (programmes Sita-standard et Sita-fast de l’Humphrey, et TOP de l’Octopus).

Ces programmes rapides sont controversés : leur manque de sensibilité peut toutefois contrebalancer la survenue de scotomes inexistants ou plus importants qu’ils ne le sont en réalité, engendrés par la fatigue.

Tous ces programmes fournissent des indices de fiabilité : faux positifs si le patient répond sans qu’il y ait présentation de stimulus ; faux négatifs si le patient ne répond pas à un stimulus qu’il devrait voir ; pertes de fixation ; fluctuations des réponses sur un même point testé.

En dehors des images en échelle de gris des valeurs, les tracés fournissent des indices : déviation moyenne (MD), différence entre la sensibilité rétinienne moyenne pour l’âge et celle du champ testé, non spécifique de glaucome (comme dans la cataracte ou en cas de myosis) ; déviation individuelle (PSD pour l’Humphrey et LV pour l’Octopus), différence de sensibilité entre les différents points du champ visuel et les valeurs normales ; déviation individuelle corrigée (CPSD pour l’Humphrey et CLV pour l’Octopus), traduisant les atteintes localisées supérieures à celles liées à une fluctuation à court terme.

L’Octopus fournit également la courbe de Bebie, classification des points testés par ordre décroissant de sensibilité dans un intervalle de confiance de normalité.

Le test proposé de l’hémichamp (« glaucoma hemifield test ») est fondé sur le fait que les déficits glaucomateux se développent d’une façon asymétrique par rapport au méridien horizontal : une différence importante entre les deux hémichamps peut ainsi permettre de valider plus précocement le diagnostic de glaucome.

Enfin, tous les appareils proposent, grâce à la mémoire des tracés antérieurs enregistrés dans l’ordinateur, des programmes d’analyse de la tendance évolutive.

2- Périmétrie bleu-jaune (« SWAP perimetry ») :

Des tests bleus (440 nm) sont présentés sur un fond jaune. Humphrey et Octopus disposent de ce type de programme.

Ce contraste coloré interroge essentiellement le système cellulaire ganglionnaire bistratifié (5 à 7 % des cellules ganglionnaires), préférentiellement altéré dans le glaucome. De nombreux travaux ont montré qu’effectivement cette stratégie permettait de relever plus précocement les déficits périmétriques débutants, parfois de 5 années.

Les déficits sont également plus étendus qu’avec une périmétrie blanc-blanc.

La contrepartie de ces avantages est que la durée du test est plus longue, que la variabilité intertest est plus grande et que l’examen n’a pas de valeur en cas de cataracte.

Ses indications doivent donc être ciblées : sujets jeunes aux milieux oculaires clairs, et sujets à haut risque lorsqu’une périmétrie plus conventionnelle est normale. Des programmes plus courts sont en cours de validation (Sitafast et TOP).

3- Périmétrie FDT (« frequency doubling perimetry ») :

Nécessitant un appareil spécifique (Humphrey), la présentation des tests interroge ici le système ganglionnaire magnocellulaire (10 % des cellules ganglionnaires), lui aussi précocement altéré dans le glaucome.

Elle fonctionne suivant le mécanisme de l’illusion de doublement de fréquence, le patient percevant des barres mobiles deux fois plus nombreuses qu’en réalité.

En plus de la zone centrale de fixation, 16 zones sont testées selon un test de dépistage supraliminaire très court (45 secondes à 2 minutes) ou selon un test de seuil qui dure de 4 à 5 minutes.

Cette méthode courte et facile, dont les bonnes sensibilité et spécificité ont été démontrées, ne peut toutefois être proposée pour le suivi d’un glaucome avéré en raison de l’information topographique limitée.

Formes cliniques :

GLAUCOME PIGMENTAIRE :

Campbell, qui énonça en 1979 l’hypothèse maintenant admise d’un contact irido-cilio-zonulaire à l’origine de la dispersion pigmentaire, a livré en 1991 un complément d’explication physiopathogénique à la maladie : le « bloc pupillaire inverse », c’est-à-dire l’existence dans ces globes d’un gradient pressionnel existant entre les chambres antérieure et postérieure, l’iris étant poussé vers l’arrière... à l’inverse du bloc pupillaire de la crise de fermeture primitive de l’angle.

Il propose donc, comme traitement de la maladie, la réalisation d’une iridectomie, équilibrant les pressions de part et d’autre de l’iris, qui supprimerait ainsi le contact postérieur érodant.

Cette hypothèse n’est pas admise par tous.

Certains incriminent une concavité iridienne constitutionnelle sans participation hydrodynamique, ou l’existence de procès ciliaires anormalement proéminents.

De surcroît, les échecs de l’iridectomie pour abaisser la PIO sont maintenant nombreux, et tous les iris ne sont pas concaves dans la dispersion pigmentaire.

Des succès sont cependant régulièrement signalés si l’iris bombe effectivement vers l’arrière, et ils ont d’autant plus chances d’être observés que ce traitement est envisagé précocement, au mieux au stade d’hyperpression intraoculaire isolée.

En effet, si les pigments augmentent la résistance trabéculaire à l’écoulement de l’humeur aqueuse, ils entraînent aussi une altération irréversible du trabéculum avec libération de radicaux libres, autolyse cellulaire et obstruction définitive.

Il faut enfin rappeler que moins de 20 % des dispersions pigmentaires évolueront vers l’HPO, a fortiori vers le glaucome, et que la seule surveillance s’impose dans ces cas.

Traitements :

A - TRAITEMENTS MÉDICAUX :

1- Collyres bêta-bloquants :

Les collyres prescrits au long cours peuvent isolément, ou de manières successives ou en association, conduire à d’importantes réactions inflammatoires et toxiques.

Le plus souvent, elles s’expriment modérément, ne se manifestant que par une injection conjonctivale, une kératite ponctuée superficelle ou une blépharite chronique.

Elles peuvent aboutir à des formes graves, dont la plus sévère est la pseudopemphigoïde oculaire.

Elles sont éventuellement responsables d’une inefficacité progressive des traitements médicaux locaux, mais aussi de phénomènes cicatriciels postopératoires délétères, aboutissant à des échecs de la chirurgie ou à la création de bulles de filtration de mauvaise qualité anatomique.

Le principe actif peut en être responsable, mais ce sont surtout les conservateurs (essentiellement le chlorure de benzalkonium) qui ont pu être mis en cause dans cette détérioration progressive.

Malheureusement, seuls les collyres bêta-bloquants sont actuellement disponibles sous une forme galénique sans conservateurs, soit sous forme de monodoses (timolol, cartéolol, lévobunolol, bétaxolol), soit dans un flaconnage spécifique éliminant le conservateur lors de l’instillation (système Abakt pour le timolol et le cartéolol).

Des formes à libération prolongée ont été également mises au point pour les bêta-bloquants, ne permettant plus qu’une instillation quotidienne grâce à l’adjonction de gomme de gellane (timolol), d’alcool polyvinylique (timolol) ou de phosphates monosodique et disodique (cartéolol), qui augmentent le temps de contact cornéen.

2- Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique par voie locale :

Après de nombreuses années de recherche, deux inhibiteurs de l’anhydrase carbonique, actifs pas voie locale, ont pu être mis à la disposition des ophtalmologistes : la dorzolamide (Trusoptt) et la brinzolamide (Azoptt).

Comme l’acétazolamide, ils agissent au niveau de la sécrétion ciliaire, inhibant simultanément la formation de HCO3- et l’humeur aqueuse.

Ils doivent être instillés deux ou trois fois par jour.

Les deux molécules ont une action hypotensive sensiblement identique, abaissant la PIO d’environ 20 %.

L’effet est additionnel à celui des bêta-bloquants.

Certains travaux indiquent une amélioration du flux sanguin oculaire postérieur, qui est probablement une réponse à l’hypercapnie provoquée par la molécule.

La tolérance locale est un peu meilleure avec la brinzolamide, mais les patients peuvent parfois se plaindre de sensations de piqûre et de brûlure à l’instillation, et les réactions allergiques conjonctivales ne sont pas exceptionnelles.

Un goût amer dans la bouche peut également être ressenti.

En revanche, les effets secondaires systémiques de ces molécules sont exceptionnels.

3- alpha2-agonistes :

Ils agissent surtout par une diminution de la production d’humeur aqueuse, par l’intermédiaire d’une stimulation des récepteurs alpha2 de l’épithélium ciliaire.

L’apraclonidine (Iopidinet) fut le premier alpha2-agoniste disponible, mais elle n’a pas une sélectivité parfaite, puisqu’elle présente aussi une activité a1 relative.

Ne traversant pas la barrière hématocérébrale, elle est toutefois dépourvue d’effets centraux, à l’inverse de la clonidine.

À la concentration de 1 %, elle abaisse considérablement la PIO (de plus de 60 %), mais elle ne peut être prescrite de façon répétée compte tenu de ses effets latéraux, et son indication se limite à l’écrêtement des pics d’hypertonie pouvant survenir après une iridotomie ou un traitement de l’angle au laser.

À la concentration de 0,5 %, elle abaisse, en instillation biquotidienne, la PIO de 25 % environ.

L’intérêt d’un traitement au long cours est limité par le développement possible d’une tachyphylaxie, et surtout par la survenue fréquente de réactions allergiques locales après quelques semaines.

La brimonidine (Alphagant) a une sélectivité alpha2 quasi exclusive, puisque son affinité pour les récepteurs alpha2 est 1 000 fois plus forte que pour les récepteurs a1.

Elle traverse peu la barrière hématoméningée, mais des effets centraux modestes sont parfois signalés, comme une somnolence chez environ 4 % des patients.

Disponible à la concentration de 0,2 %, elle abaisse la PIO de 20 à 25 %, et doit être instillée deux fois par jour pour couvrir le nycthémère.

Il n’a pas été décrit de tachyphylaxie.

Elle est active en association avec les bêta-bloquants.

En dehors de son action sur la baisse de la sécrétion aqueuse, elle augmente aussi le flux uvéoscléral, vraisemblablement par l’intermédiaire d’une production locale de prostaglandines.

Diverses études, in vitro et in vivo, ont montré que la brimonidine pouvait avoir des propriétés neuroprotectrices, peut-être en renforçant l’expression de facteurs de survie neuronale.

Les effets secondaires de la brimonidine sont relativement modérés : allergie locale toujours possible (5 à 10 % des patients), sécheresse buccale, somnolence et asthénie, dysgueusie.

4- Analogues des prostaglandines :

Les dérivés de synthèse de la PGF2a, prostaglandine naturelle, ont montré qu’ils pouvaient avoir une action hypotensive très marquée, de 30 à 35 %, avec une seule instillation quotidienne, plus efficace lorsqu’elle est faite en fin de journée.

Leur prescription dépasse maintenant celle du timolol, qui fut la molécule de référence durant les deux dernières décennies du siècle dernier.

Leur action est complexe car, tout en stimulant légèrement la sécrétion aqueuse (expliquant d’exceptionnels effets paradoxaux sur la PIO), ils entraînent une augmentation très importante du flux uvéoscléral, voie d’évacuation de l’humeur aqueuse beaucoup plus modeste (environ 15 %) que le trabéculum, empruntant le corps ciliaire, puis l’espace supraciliaire.

Cette action est rendue possible par un remaniement de la matrice extracellulaire du tissu conjonctif ciliaire : la molécule élargit les espaces entre les faisceaux de fibres du muscle ciliaire, et induit une perte de collagène de types I et IV au sein de ces espaces.

Un certain nombre d’effets secondaires locaux sont communs aux trois molécules actuellement disponibles : irritation à l’instillation un peu plus fréquente qu’avec le timolol, hyperhémie, allongement et pigmentation des cils, duvet périoculaire.

Mais l’effet secondaire le plus spectaculaire est la possibilité d’une augmentation de la pigmentation irienne, qui affecte essentiellement les yeux dont l’iris est marron clair ou de couleur mixte.

La cause en est une augmentation de la synthèse de mélanine à l’intérieur des mélanocytes du stroma irien, dans laquelle intervient la tyrosinase, sans hyperplasie, ni dysplasie, ni augmentation du nombre de ces cellules.

Ont également été décrits : des oedèmes maculaires cystoïdes, n’affectant que des globes aphakes ou pseudophakes dont la chirurgie s’est accompagnée d’une issue de vitré ; des uvéites antérieures et des réactivations d’oculopathie herpétique, controversées, car ne survenant que sur des globes ayant déjà eu des antécédents inflammatoires ou infectieux.

En revanche, les effets généraux sont exceptionnels, voire très discutables, compte tenu de la demi-vie plasmatique très courte de ces molécules : crises d’asthme, hypertension artérielle, effet onirique.

Trois molécules sont actuellement proposées en France : le latanoprost à la concentration de 0,005 % (Xalatant) pour lequel le recul est le plus important, le travoprost (Travatant) et le bimatoprost (Lumigant).

L’unoprost (Resculat), qui doit être instillé biquotidiennement, n’est pas disponible en France.

Le travoprost est proposé à la concentration de 0,004 %.

Il possède une grande affinité de liaison avec les récepteurs FP des prostaglandines, qui sont ceux impliqués dans la baisse pressionnelle, et une très faible affinité de liaison avec les autres récepteurs à l’origine des effets latéraux.

Il est statistiquement plus actif que le latanoprost pour abaisser la PIO à 16 h, et chez les sujets mélanodermes.

Les phénomènes de pigmentation seraient moins fréquents.

En revanche, la tolérance locale est moins bonne, avec en particulier une hyperhémie conjonctivale dont peut se plaindre le patient les premières semaines de traitement.

Celle-ci est mécanique par vasodilatation, et ne procède pas d’une réaction inflammatoire.

Le bimatoprost (proposé à la concentration de 0,03 %) n’est pas exactement une prostaglandine, mais une prostamide, dérivée non pas de l’acide arachidonique comme les deux autres molécules, mais de l’anandamide, autre lipide membranaire.

Cette différence peut expliquer la plus grande efficacité sur l’abaissement pressionnel, vraisemblablement par un renforcement de l’écoulement trabéculaire, alors que la molécule n’entraînerait aucune augmentation de la sécrétion ciliaire.

Comme pour le travoprost, le bimatoprost créerait moins souvent d’hyperpigmentation irienne, mais les phénomènes d’hypertrichose et surtout d’hyperhémie conjonctivale sont incontestablement plus fréquents qu’avec le latanoprost.

5- Associations médicamenteuses :

Elles ont pour but, naturellement, de simplifier les contraintes d’instillation, améliorant la qualité de vie du patient traité, sans diminution de l’efficacité tonométrique obtenue par des instillations séparées.

Trois types de combinaison fixe sont actuellement disponibles :

– timolol et pilocarpine (Timpilot 2 et 4, Carpilot) ;

– timolol et dorzolamide (Cosoptt) ;

– timolol et latanoprost (Xalacomt) ;

B - TRAITEMENTS PHYSIQUES :

1- Trabéculoplastie sélective :

La trabéculoplastie à l’argon a été proposée en 1979 par Wise.

Elle a largement fait la preuve de son efficacité... et de ses limites, les principales réticences à la méthode venant de la perte progressive des bons résultats dans le temps : 80 à 90 % de succès à 1 an, 50 % à 5 ans, 10 % ou moins à 10 ans.

Un retraitement peut alors être proposé, mais il est globalement moins efficace, potentiellement dangereux et encore moins durable.

La trabéculoplastie dite sélective (SLT) pourrait supprimer cet inconvénient majeur.

Elle nécessite toutefois l’utilisation d’un nouveau type de laser (Sélecta 7000y de Coherent), qui travaille dans des longueurs d’onde proches du laser à l’argon (532 nm)... mais en mode pulsé, avec des durées d’application très brèves (3 nanos) et des tailles d’impact de 400 μm.

La conséquence majeure, pour des impacts dirigés directement sur le trabéculum postérieur, en est l’absence d’altérations de voisinage.

Alors que la trabéculoplastie conventionnelle réalise une brûlure non sélective conduisant à une rétraction tissulaire élargissant les espaces trabéculaires (et peut-être aussi le canal de Schlemm), la SLT intervient très subtilement au niveau des granules de mélanine situées dans le cytoplasme des cellules endothéliales bordant les espaces trabéculaires.

Seules ces cellules sont alors détruites par la SLT.

Le mécanisme précis de la baisse pressionnelle qui en résulte n’est pas encore clairement identifié : cette destruction tissulaire pourrait libérer des médiateurs transformant les monocytes en macrophages (leur densité devient localement considérable après ces applications), dont on connaît le rôle très actif dans l’évacuation trabéculaire de l’humeur aqueuse.

Cela dit, la baisse pressionnelle est sensiblement identique à celle que l’on constate après une trabéculoplastie à l’argon.

Tout l’intérêt de la méthode réside dans le fait de pouvoir réaliser autant de traitement physiques de l’angle que le nécessite l’évolution clinique, sans aucun préjudice et sans danger.

L’une des meilleures méthodes pour obtenir une forte HPO chez les animaux de laboratoire est précisément de réaliser une trabéculoplastie à l’argon, très serrée et itérative : cela n’a jamais pu être obtenu avec des impacts de SLT, même très nombreux.

Si la SLT confirme ces premiers résultats très prometteurs, l’argument majeur avancé contre la trabéculoplastie (la limite de son efficacité dans le temps) tomberait donc certainement.

2- Cyclodestruction transsclérale au laser diode :

De nombreuses techniques physiques (au laser à l’argon, au laser YAG à mode thermique, aux ultrasons) et chirurgicales (cyclodiathermie, cryocoagulation) ont été proposées pour diminuer la sécrétion d’humeur aqueuse.

Leur application était grevée d’un lourd pourcentage de complications (inflammation majeure, douleurs importantes, atrophie du globe), et n’était réservée qu’à des cas cliniques ultimes où toutes les autres propositions thérapeutiques avaient échoué.

La cyclophotocoagulation transsclérale utilisant un laser diode permet d’améliorer considérablement le rapport bénéfices/risques, et peut être proposée dans certains cas de GPAO rebelles aux thérapeutiques conventionnelles.

La longueur d’onde utilisée (810 nm) assure, en effet, une bonne pénétration tissulaire et une absorption sélective par les tissus pigmentés du corps ciliaire.

De surcroît, les sondes

– en réalisant une compression conjonctivosclérale

– augmentent encore la transmission de l’énergie, et renforcent cette absorption.

En pratique, la cyclophotocoagulation est pratiquée sous anesthésie locale, en injection péribulbaire plutôt qu’en topique, en raison de la localisation profonde des tissus traités.

La sonde est placée au limbe scléral, ou 1 mm en arrière de celui-ci, et doit réaliser une petite indentation sur le globe. Une transillumination peut être utile pour repérer précisément le corps ciliaire.

De 15 à 40 impacts sont délivrés de façon circonférentielle, en évitant les méridiens de 3 et 9 h, pour ne pas endommager les éléments vasculonerveux ciliaires longs.

La puissance utilisée, la durée d’application, la localisation et le nombre de quadrants photocoagulés varient d’un auteur à l’autre, et en fonction des globes traités.

Une uvéite postopératoire modérée, mais prolongée, est fréquente, imposant durant plusieurs semaines une corticothérapie locale pluriquotidienne.

De nombreuses études ont été publiées concernant les résultats de cette méthode, dont les résultats sont assez comparables.

Soixante à 70 % de bons résultats tonométriques s’observent à 1 an, avec un allégement du traitement médical.

Cela est d’autant plus satisfaisant que les séries publiées concernent des yeux chez lesquels tous les autres traitements avaient été des échecs.

Cependant, dans environ la moitié des cas, un retraitement est nécessaire pour obtenir une réduction satisfaisante de la PIO, et le patient doit donc en être informé.

Les hypotonies majeures et les cas de phtisie oculaire sont beaucoup moins nombreux que dans les méthodes plus anciennes de cyclodestruction, et ne concernent que les yeux déjà très délabrés, ce qui est exceptionnel chez ceux atteints d’un GPAO.

C - TRAITEMENTS CHIRURGICAUX :

1- Chirurgie non perforante :

La chirurgie non perforante des glaucomes (sclérectomie profonde avec trabéculectomie externe) s’est imposée ces dernières années comme une intervention efficace pour abaisser la PIO, tout en améliorant considérablement les suites opératoires souvent perturbées que l’on déplorait avec la trabéculectomie conventionnelle.

Elle nécessite que l’angle iridocornéen soit normalement ouvert, et une gonioscopie l’aura vérifié.

La technique varie selon les auteurs, mais nécessite chaque fois une solide habitude de la chirurgie de cette région, de la patience et une courbe d’apprentissage pour espérer être efficace et reproductible.

L’intervention commence comme une trabéculectomie conventionnelle : exposition du globe avec éventuellement un fil tracteur au limbe cornéen ou passé dans le droit supérieur, ouverture conjonctivale au limbe ou au fornix, cautérisation épisclérale éventuelle.

Un volet scléral superficiel est disséqué, plus ou moins profond, de un tiers à la moitié de l’épaisseur de la sclère.

Il est rectangulaire, semi-circulaire ou triangulaire. Un volet profond peut lui-même être disséqué (habituellement triangulaire) dans le plan préciliaire, qui permet habituellement d’ouvrir directement le canal de Schlemm.

Si cela n’est pas obtenu, il faut repérer l’éperon scléral (aspect brillant et nacré des fibres sclérales, dont l’orientation devient concentrique au limbe), puis changer l’orientation de la lame, en la redressant vers le haut pour ne pas perforer la chambre antérieure.

Le canal de Schlemm est précisément en avant de l’éperon, et le volet se détache alors du plan endothéliodescémétique par simple traction.

Le volet profond éventuel est réséqué.

Mais il faut poursuivre cette dissection du plan trabéculaire interne pour retirer la paroi interne du canal de Schlemm et le trabéculum juxtacanaliculaire.

Cette structure est lamellaire, et se clive facilement à l’aide d’un couteau (rubis ou autre) et d’une pince microchirurgicale à bout mousse.

Béchetoille a proposé une aspiration de ce tissu au moyen d’une canule gratteuse et aspirante reliée à un aspirateur mécanique, tel celui d’un phakoémulsificateur.

En cas de microperforation, l’intervention peut se terminer normalement sans modification, à la condition que l’iris ne s’incarcère pas dans cette ouverture (une iridotomie s’impose alors, en évitant d’agrandir la brèche).

Les volets scléraux et conjonctivaux sont suturés.

Auparavant, un implant de drainage aura pu être mis en place sous le volet scléral (cf plus loin).

En l’absence de complications durant l’intervention, les soins postopératoires se résument à des collyres corticostéroïdes et/ou anti-inflammatoires non stéroïdiens 3 à 4 semaines, alors qu’un pansement oculaire n’est pas utile.

La récupération visuelle est très rapide, voire immédiate.

Les résultats pressionnels sont similaires, ou légèrement inférieurs, à ceux de la trabéculectomie, comme l’attestent les très nombreuses séries publiées.

En cas d’échec, précoce ou retardé, de cette chirurgie, une vérification gonioscopique vérifie l’absence d’incarcération irienne.

Une goniopuncture au laser YAG (habituellement, moins d’une dizaine d’impacts suffisent, avec une énergie de 4 à 10 mJ) peut parfois permettre de rétablir un écoulement aqueux efficace, en ouvrant la membrane trabéculaire résiduelle.

Cette chirurgie non perforante peut être associée, dans la même procédure opératoire, à la chirurgie de la cataracte.

L’intérêt d’une telle chirurgie combinée est controversé, puisque le globe est ouvert par la phakoextraction.

2- Antimitotiques :

Les antimitotiques ont été proposés, au milieu des années 1980, pour augmenter les chances de succès de la chirurgie filtrante sur les yeux « à risques » (pour le GPAO : sujets jeunes, mélanodermes, aphakie...).

Primitivement utilisés pour la trabéculectomie, ils peuvent être associés à la chirurgie non perforante.

Le 5 fluorouracile (5FU) fut le premier proposé.

Initialement injecté sous la conjonctive en postopératoire, avec un protocole lourd pour le patient et pour le médecin, il a pu être administré avec succès en application peropératoire à la concentration de 50 mg/mL.

La mitomycine C inhibe toute multiplication cellulaire, ce qui freine massivement la cicatrisation sclérale et sous-conjonctivale. Son action peut se prolonger plusieurs mois.

Elle s’utilise essentiellement en peropératoire (exceptionnellement en injection sousconjonctivale), avec une application à l’éponge, à la concentration de 0,1 à 0,5 mg/mL pour une application variant de 30 secondes à 5 minutes selon les auteurs et les globes opérés.

En dehors de cette action sur les processus de cicatrisation, la mitomycine pourrait agir aussi en affaiblissant la sécrétion ciliaire.

L’inconvénient majeur de l’utilisation de ce produit est parfois sa trop grande efficacité (hypotonie excessive et durable), et la fragilité des bulles de filtration

– souvent très fines, et avasculaires

– avec des risques de fistule externe, d’infection de la bulle et de pan-ophtalmie.

3- Dispositifs scléraux :

Ils sont également proposés pour augmenter les chances de succès de la chirurgie antiglaucomateuse, mais sont réservés à la sclérectomie non perforante.

Ils sont de trois types :

– l’Aqua-Flowy (Staar) fut le premier disponible, venant de Russie, dès la diffusion de la sclérectomie profonde en Europe Occidentale.

C’est un petit cylindre de collagène, extrait de sclérotique porcine, de 1 mm ´ 4 mm.

Il se résorbe en 6 à 9 mois. Il est suturé au plancher scléral.

En place, son volume va augmenter de trois à six fois. Il doit favoriser le drainage de l’humeur aqueuse dans l’espace sous-conjonctival et diminuer le risque d’adhérence du volet scléral.

L’ultrasonographie indique qu’il entraînerait parallèlement un drainage accru par voie uvéale ;

– le SK-Gely (Cornéal) est un implant d’acide hyaluronique, dont l’épaisseur est de 450 μm, et dont deux formes sont disponibles : triangle équilatéral de 3,5 mm de côté, ou trapèze de 4,5 mm de long.

Il se résorbe en plus de 2 mois.

Il est placé sans suture au plancher scléral, maintenu en place par la reposition du volet.

La prévention de l’adhésion du volet, la conservation d’un espace chirurgical comme chambre de décompression et l’établissement de néoveines aqueuses en sont les objectifs recherchés ;

– le T-Fluxy (Ioltech) est le dispositif le plus récent.

Il s’agit d’un drain acrylique (Poly-Megmat) non résorbable en forme de T, dont les bras doivent être bloqués dans le canal de Schlemm, et dont le pied percé doit être suturé au plancher scléral.

Là encore, il devrait éviter l’adhésion du volet au lit scléral, créer un espace intrascléral permanent et minimiser les risques de fibrose.

Il pourrait aussi évacuer l’humeur aqueuse par capillarité et osmose, et stimuler la formation de néoveines aqueuses.

4- Drain Ex-pressy :

Le drain Ex-Pressy est un petit implant métallique (inoxydable et non aimantable), de 2,5 mm de long sur 0,4 mm de large, avec une lumière interne de 50 μm, une extrémité biseautée destinée à percer la sclère au niveau du limbe avant de plonger dans la chambre antérieure, et un plateau externe perforé qui épouse la surface sclérale une fois en place.

Un éperon latéral bloque le drain dans l’épaisseur de la sclère.

Cet implant est monté sur un inserteur, simple tige prolongeant une seringue à insuline.

La mise en place du drain est facile, bien qu’elle nécessite une grande rigueur technique et un certain apprentissage.

Elle prend habituellement moins de 3 minutes : ouverture conjonctivale de 1 à 2mmde large à distance du limbe, passage sous-conjonctival du drain à l’extrémité de son inserteur jusqu’au limbe, introduction camérulaire par pression et contre-pression, inserteur retiré.

Il n’est pas nécessaire de suturer la conjonctive.

Les résultats publiés donnent environ 80 % de succès sur l’abaissement pressionnel, et même plus de 90 % en cas de phakoémulsification associée.

Des problèmes subsistent : risque d’hypothalamie précoce (dont la fréquence est diminuée par l’injection intracamérulaire de viscoélastique en fin d’intervention), possibilité d’érosion conjonctivale et d’expulsion, devenir inconnu à long terme sur l’endothélium cornéen.

Les indications de cette méthode, très séduisante dans sa conception, restent à être précisément définies.

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