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Réanimation-Urgences
Gestes d’urgence en pédiatrie
Cours de réanimation - urgences
 

 

 

Introduction :

Les exigences de la population rejoignent l’exigence médicale qui habite tout médecin, à savoir la nécessité d’apporter les meilleurs soins dans les meilleurs délais à l’enfant malade ou blessé.

Dans quelques cas, il s’agit d’une urgence vitale ou d’une affection aiguë, qui pourrait évoluer vers une détresse vitale si les gestes de premier secours n’étaient pas mis en oeuvre sur le lieu même de la détresse par tout médecin qui la vit.

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La phase préhospitalière est donc primordiale, les premières minutes perdues ne se récupèrent jamais.

C’est pourquoi les gestes de premier secours, que l’on appelle aussi ressuscitation primaire, sont indispensables à connaître par tout pédiatre, quel que soit son mode d’exercice.

C’est un devoir citoyen. Nous les envisagerons en premier.

Puis le relais est pris par les équipes médicales préhospitalières du SMUR, qui complètent la séquence et rendent plus performante la réanimation.

Vient ensuite le tour des urgences

– porte hospitalières et du milieu hospitalier pour peaufiner certains gestes et certaines techniques.

C’est dans cet ordre que nous avons décidé d’évoquer les gestes d’urgence en pédiatrie.

Gestes de premier secours :

A - POSITION LATÉRALE DE SÉCURITÉ :

Tout enfant inconscient ou présentant des troubles de la conscience mais respirant spontanément correctement, ou tout enfant conscient mais susceptible de vomir et de faire des fausses routes alimentaires trachéobronchiques doit être mis en position latérale de sécurité (PLS).

Sauf impossibilité, l’enfant est basculé en décubitus latéral gauche.

Son bras gauche est disposé perpendiculairement à l’axe de son corps, bien à l’horizontale, sa main droite venant reposer sur son épaule gauche.

La jambe droite est repliée sur la cuisse, le pied bien à plat au sol.

Un linge de volume adapté est placé à gauche de la tête de l’enfant pour qu’elle repose dessus après la version, afin de permettre à l’axe vertébral d’être bien aligné en un seul plan, depuis le rachis cervical jusqu’au bassin.

Avec précaution, en prenant l’enfant au genou droit et à l’épaule droite, on bascule lentement le corps de l’enfant sur le côté gauche.

Le dégagement de la main droite avec appui au sol à l’intérieur du bras gauche étendu, pour éviter sa compression par la tête et améliorer l’assise au sol, empêche tout basculement sur le ventre, le pied droit étant tout naturellement dans le creux poplité gauche.

La dernière partie de la manoeuvre est la plus délicate, à savoir la légère déflexion de la tête en arrière pour accentuer la libération des voies aériennes supérieures, en prenant à deux mains l’angle du maxillaire inférieur d’une part, l’occiput d’autre part.

B - DÉSOBSTRUCTION BUCCOPHARYNGÉE AU DOIGT :

On la pratique chez un sujet le plus souvent en PLS, avec l’index ou l’annulaire, c’est-àdire avec un doigt en « crochet » recouvert d’un linge fin, pour retirer les sécrétions pharyngées ou des substances étrangères type végétaux dans certaines situations (noyade en mare ou en étang) ou d’autres corps (sable, terre).

C - MANOEUVRE DE DÉSOBSTRUCTION PHARYNGOLARYNGÉE :

Dans quelques rares cas, on constate que l’enfant devant soi ne bouge plus, qu’il ne fait aucun mouvement, que le thorax est bloqué ; il ne tousse pas, ne respire plus et n’émet aucun son. Les pupilles se dilatent et la cyanose du visage se produit en moins de 30 secondes.

C’est le tableau classique de l’obstruction complète du pharyngolarynx par un corps étranger de gros calibre, le plus souvent alimentaire (morceau de banane, grain de raisin, salade, saucisson sec, bonbon) ou un objet, ou un fragment de jouet, avec asphyxie mortelle en moins de 5 minutes.

Deux techniques doivent être immédiatement tentées :

– la technique de Mofenson pour les moins de 5 ans ;

– la manoeuvre de Heimlich pour tous les enfants quel que soit l’âge.

D - TECHNIQUE DE MOFENSON :

Cette technique est aisément réalisable par toute personne gardant un enfant de moins de 5 ans, au thorax encore relativement étroit et souple, même si l’enfant vient de manger ou est en cours d’alimentation avec un estomac plein et un abdomen distendu.

– Plier votre cuisse à angle droit sur votre abdomen, le pied au sol ou sur une chaise.

– Installer l’enfant hypotonique et flasque à califourchon ventral sur sa cuisse fléchie.

– Interposer votre main gauche entre votre cuisse et le thorax de l’enfant soutenu par la paume de votre main.

– Frapper avec violence avec le plat de la main libre au milieu des deux omoplates.

La compression thoracique directe, brutale et violente, provoque la compression des deux poumons pleins d’air.

Le courant aérien va parcourir la voie bronchotrachéale avec une rare violence et soulever le corps étranger bloqué en sus-glottique, qui tombe au sol.

La tête de l’enfant étant plus basse que le tronc, si des vomissements surviennent, ils ne peuvent pénétrer dans les voies respiratoires et giclent au sol.

La reprise de conscience est rapide, ainsi que la régularisation du rythme respiratoire, si l’anoxie est de très brève durée.

En revanche, si l’anoxie a été supérieure à 5 minutes, la reprise d’une conscience normale ne se produit pas avant au moins 30 à 60 minutes, et il est indispensable de garder l’enfant 24 heures en observation en unité de réanimation pour s’assurer de l’absence de toute complication cérébrale (oedème et hypertension intracrânienne).

E - MANOEUVRE DE HEIMLICH :

L’enfant est assis ou debout, l’accident vient de se produire.

– Se placer derrière l’enfant, assis sur le rebord d’une table, s’il ne peut toucher le sol, en le plaquant contre la poitrine du sauveteur, la tête sous son menton.

– Enserrer le tronc en passant les bras sous les aisselles de l’enfant et repérer la base du sternum et l’ombilic.

Mettre son poing droit fermé et oblique (pour un droitier) dans l’espace ainsi défini, le pouce contre la peau de l’abdomen sus-ombilical.

Recouvrir avec sa main gauche le poing droit et exercer une brutale traction oblique en haut et en arrière en faisant pénétrer son poing sous le thorax.

Le brusque soulèvement compressif du contenu abdominal élève les deux coupoles diaphragmatiques qui compriment les deux poumons bloqués, l’air étant emprisonné, et là encore leur vidange brutale permet au courant aérien d’être déplacé dans l’axe bronchotrachéal, expulsant le corps étranger hors de la bouche.

Si une méthode n’est pas efficace, la refaire deux à trois fois de suite, en s’appliquant, avant de passer à l’autre méthode.

Elles sont efficaces neuf fois sur dix.

Les échecs sont dus aux corps végétaux type raisin ou salade qui collent à la paroi du phrayngolarynx, aux fragments de caoutchouc, ballon de baudruche, tétine, et aux corps étrangers enclavés en glottique ou en sous-glottique immédiat, quelquefois en raison d’un élément pointu qui s’est fiché à ce niveau.

F - ÉVACUATION DU CONTENU GASTRIQUE (PAR EXEMPLE NOYADE EN EAU DOUCE) :

Mettre rapidement l’enfant sur le ventre, tête en légère déclivité, tournée sur le côté.

Appuyer trois à quatre fois de suite au niveau de la région lombaire et l’enfant régurgite passivement l’eau avalée en grande quantité dans les 1 à 2 premières minutes de la noyade.

G - VENTILATION BOUCHE-À-BOUCHE :

Contrairement à une opinion répandue, les Européens ont une surface d’ouverture buccale insuffisante pour bien couvrir l’ensemble nez-bouche, même chez le toutpetit.

Il faut donc obturer les deux narines avec un pouce avant de ventiler artificiellement l’enfant, pour que l’insufflation ne puisse partiellement refluer par le nez.

Il faut donc abandonner le bouche-à-nez.

Les voies aériennes supérieures doivent être maintenues ouvertes par déflexion modérée de la tête en arrière et subluxation de la mâchoire inférieure vers l’avant.

C’est la même main qui obture le nez et s’appuie sur le front pour obtenir cette position qui est maintenue par un petit vêtement peu épais glissé sous les épaules de l’enfant.

Il faut inspirer normalement et souffler son air dans la bouche de l’enfant assez rapidement pour soulever son thorax.

On ne cherche pas à vider ses poumons. L’air expiré par le sauveteur dans les voies aériennes de l’enfant contient 16 à 18 % d’oxygène (O2).

Il est bon de réaliser trois insufflations de bouche-à-bouche en suivant, en se relevant légèrement entre chaque pour prendre de l’air frais et donc de l’O2 et ne pas inhaler le gaz carbonique (CO2) rejeté passivement par l’enfant, lors de son expiration passive.

Si le sauveteur inhale ce CO2, il insuffle à l’enfant un mélange O2-CO2 de plus en plus enrichi en CO2, ce qui est délétère pour le malade, comme pour lui-même (narcose au CO2).

Le volume d’insufflation est adapté pour voir le thorax se soulever et la fréquence d’insufflations par minute est la plus proche possible de la normale de l’enfant pour son âge : petit nourrisson 35/min, grand nourrisson 30/min, petit enfant (2-6 ans) 25/min, grand enfant 20/min.

Plus l’enfant est âgé, moins la fréquence est élevée, mais plus la force d’insufflation doit être grande.

Si le thorax ne se soulève pas, plusieurs possibilités :

– la position de la tête n’est pas correctement défléchie en arrière : elle peut être non ou insuffisamment défléchie, ou au contraire trop défléchie ;

– la force d’insufflation dans les voies aériennes de l’enfant est incorrecte, insuffisante, pas assez puissante ni rapide ;

– un obstacle méconnu, gros corps étranger, est bloqué en sus-glottique : ne pas hésiter à faire la manoeuvre de Mofenson ou de Heimlich selon l’âge, ses connaissances et son expérience.

H - MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE :

Trois principes le régissent :

– une position des doigts ou des mains sur le thorax de l’enfant, bien médians et en région sous-mamelonnaire sur le corps du sternum ;

– une pression sur le thorax suffisante, donc un enfoncement suffisant pour provoquer la stimulation du muscle cardiaque à l’origine de la dépolarisation des cellules musculaires cardiaques par l’influx électrique entraînant la contraction des ventricules ; cette pression est de 1 cm chez le nourrisson, 3 cm chez le petit enfant, 5 cm chez le grand.

L’efficacité est appréciée par la perception de l’ondée systolique artérielle dans les gros troncs artériels (fémorale, humérale, radiale, voire carotide) à chaque compression thoracique ;

– un rythme de compressions, qui doit être aussi proche de la normale pour l’âge à partir de quelques repères : nouveau-né 140/min, nourrisson 120/min, petit enfant 100/min, grand enfant 80/min.

Le rythme imposé doit être inférieur de 20/min par rapport à la normale pour l’âge.

Lors d’un arrêt cardiorespiratoire, il est bon d’alterner trois insufflations de bouche-àbouche et dix mouvements de massage cardiaque externe (MCE) pour être plus efficace.

Selon l’âge, donc le volume, la morphologie et la résistance de la cage thoracique de l’enfant, si les repères sont les mêmes, la position des doigts et des mains diffère :

– nouveau-né : les pouces sont en « V » inversé, les phalangettes se recouvrant ;

– nourrisson : les pouces sont au contact à leur extrémité, ou le thorax est massé par deux doigts (majeur et annulaire) bien tendus verticalement et perpendiculaires à la peau recouvrant le sternum ;

– petit enfant : rebord de la paume d’une main au contact de la peau de l’enfant, l’autre main enserrant le poignet de la main précédente, ou les doigts des deux mains s’entrecroisant et se relevant, pour ne pas s’appuyer sur l’hémithorax ;

– grand enfant : corps étendu au sol, les deux mains se recouvrant, bras tendus, tout le corps du sauveteur basculant sur le thorax du malade.

Un MCE bien pratiqué ne permet qu’une éjection sanguine modérée équivalant à 30 % de l’éjection normale, et dans le cerveau seulement 10 % de la circulation sanguine habituelle lui parvient.

C’est dire les dégâts qui se produisent et s’aggravent lors d’un MCE mal fait et d’une ventilation bouche-à-bouche insuffisante.

Jusqu’à 10 ans, on ne casse pas de côte si l’on respecte les repères, le thorax de l’enfant étant relativement souple et compliant.

Chez le grand enfant, comme chez l’adulte, un MCE bien fait est fatigant.

Pour garder une efficacité maximale, il faut changer de sauveteur au bout de quelques minutes.

Seul, on peut ventiler et masser en alternance sur un rythme de 3/10, la fréquence-minute étant fonction de l’âge.

Toutes les minutes, une pause de 5 à 10 secondes permet de se rendre compte de l’efficacité de la réanimation.

Dès que le rythme cardiaque est normal pour l’âge, on arrête bien entendu le MCE.

Gestes d’urgence par une équipe médicalisée préhospitalière :

A - OUVERTURE DES VOIES AÉRIENNES :

Chez le grand enfant, on peut utiliser une canule oropharyngée de type Guedel qui évite la chute de la langue en arrière, puisque sa forme épouse la convexité linguale.

Son calibre est adapté à l’âge et au poids de l’enfant.

Son utilisation est indispensable pour tout enfant intubé par la bouche ou disposant d’une sonde gastrique, par exemple pour un lavage d’estomac dans le cadre d’une intoxication sévère.

B - DÉSOBSTRUCTION RHINOPHARYNGÉE ET ASPIRATION GASTRIQUE :

C’est un temps indispensable avant toute ventilation, notamment manuelle au masque avec un insufflateur manuel, ou avant toute intubation.

Une sonde d’aspiration semi-rigide en polyuréthane, en élastomère de silicone, ou en chlorure de polyvinyl radio-opaque de calibre adapté pour l’âge et un appareil d’aspiration autonome sur batterie rechargeable sur 220 V, dont la dépression est fonction également de l’âge, 250 millibars chez le nourrisson, 400 millibars chez le jeune enfant et 600 millibars chez le grand.

On peut également aspirer à la seringue.

La rapidité du geste ne doit pas pour autant blesser l’enfant et le faire saigner.

Chez le prématuré, on utilise des sondes en gomme non traumatisantes à bout mousse, relativement souple (sondes Thieffry calibre 8 Ch).

L’aspiration, réalisée avec asepsie et douceur lors de la remontée de la sonde, préalablement enfoncée de la distance désirée, doit s’intéresser aux deux fosses nasales (primordial chez le nouveau-né et le nourrisson de moins de 6 mois qui ont une respiration exclusivement nasale), la bouche et le pharynx, ce qui évite les bradycardies réflexes, puis l’estomac.

C- OXYGÉNOTHÉRAPIE :

1- Sondes nasales d’oxygène :

En dehors des sondes nasales spécifiques à O2, percées à leur extrémité distale de plusieurs orifices avec un tampon de mousse coulissant servant de repère, il existe maintenant des sondes à perforation distale unique, très utilisées en néonatalogie. Les débits sont modérés et peuvent aller de 0,1 L/min à plusieurs L/min selon l’âge de l’enfant.

Actuellement, ces sondes sont peu enfoncées dans le nez : 1 cm chez le nouveau-né et le nourrisson, 2 cm chez l’enfant plus grand.

Les sondes sont reliées à une source d’O2 qui est toujours humidifié et si possible réchauffé, bien que la distribution murale de l’O2 depuis la centrale de l’hôpital permette déjà un certain réchauffement du gaz dans les canalisations.

2- Lunettes nasales :

Ce système, auparavant réservé aux adultes, est de plus en plus utilisé en pédiatrie.

Que la lunette nasale ne comporte que deux trous face aux narines de l’enfant, ou qu’il existe deux petits spicules canaliculaires qui permettent d’apporter l’O2 directement aux extrémités antérieures des fosses nasales, ces dispositifs doivent être bien fixés par un film autocollant adhésif sur les joues de l’enfant pour qu’il n’y ait pas de déplacement au cours de la mobilisation de sa tête.

3- Masque facial transparent :

Très utilisé actuellement car il permet d’apporter, en plus de l’O2, des médicaments grâce au nébuliseur qui peut lui être associé, l’O2 étant le véhicule des microparticules médicamenteuses.

Des affections comme les laryngites, les bronchiolites et les crises d’asthme sévère en ont largement bénéficié.

Il faut bien entendu faire accepter le masque facial par l’enfant en détresse par un abord relationnel et psychologique adapté du malade et de son entourage.

4- Enceinte de Hood :

Le Hood est une enceinte en plexiglas de taille et de volume variables pouvant être utilisé chez le nouveau-né et le nourrisson de moins de 9-10 mois.

C’est une bonne méthode d’oxygénation chez ces enfants laissés en ventilation spontanée à condition que la technique soit irréprochable.

Pour améliorer le dégagement des voies aériennes supérieures, la tête est légèrement défléchie en arrière grâce à un petit billot de linge placé sous les épaules.

L’aspiration rhinopharyngée s’effectue à la demande.

Le Hood est obligatoirement alimenté par une source mixte d’O2 et d’air comprimé médical, humidifiée et réchauffée, avec un débit correspondant au volume du Hood (petit 5 L/min, moyen 7-8 L/min, grand 12 L/min), pour qu’il y ait un excellent balayage de l’enceinte par les gaz administrés et que le CO2 expiré par l’enfant puisse être facilement éliminé grâce aux orifices latéraux et à l’espace maintenu perméable autour de son cou.

Un analyseur de la fraction inspiratoire d’oxygène (FiO2) du milieu gazeux respiré par l’enfant, dit oxymètre de Hood, permet de connaître précisément la FiO2, qui ne doit pas excéder 40 à 45 %.

En effet, si pour obtenir une saturation artérielle en oxyhémoglobine (SpO2) satisfaisante en oxymétrie de pouls, en ventilation spontanée, la FiO2 devait être augmentée audelà de ces chiffres, cela prouverait une détresse respiratoire majeure de l’enfant, nécessitant alors une ventilation mécanique assistée, le plus souvent après intubation endotrachéale.

Cliniquement, l’oxygénothérapie à 100 % sous Hood pendant 10 minutes chez un nouveau-né cyanosé dès la naissance, ou dans les heures qui la suivent, sans détresse respiratoire ou sans signes respiratoires majeurs, est la seule méthode qui permette d’affirmer une cardiopathie congénitale cyanogène.

En effet, ce test d’hyperoxie ne modifie en rien la coloration de l’enfant, ni sa SpO2, affirmant l’origine cardiaque de l’hypoxie réfractaire. Le test d’hyperoxie est alors dit négatif.

Actuellement, la mise d’un nouveau-né ou d’un nourrisson sous Hood tend à disparaître au profit des sondes et des lunettes nasales, d’autant que l’arrivée des gaz dans l’enceinte est très bruyante (45 dB en permanence).

5- Ventilation manuelle au masque :

C’est un temps essentiel lors de toute réanimation.

Elle précède toujours l’intubation (excepté dans deux cas en période néonatale : l’inhalation méconiale et la hernie de coupole diaphragmatique).

Il n’est pas toujours nécessaire de procéder à ce geste si une ventilation manuelle au masque suffit à rétablir la situation ventilatoire.

Il faut un insufflateur manuel présentant certaines dispositions obligatoires quel que soit le type d’appareil (Ambut, Laerdalt ou Penlont) et un masque facial adapté à l’âge et à la taille de l’enfant.

Cet insufflateur manuel peut être utilisé à l’air libre ou relié à une source d’O2 mobile (obus ou bouteille) ou fixe (murale, provenant d’une centrale d’O2 avec un circuit de distribution).

Tous ces insufflateurs doivent disposer :

– d’un enrichisseur d’O2 qui, adapté à la queue du ballon, permet seul une ventilation en O2 pur, tube annelé en plastique dur, sac en plastique ou tube en caoutchouc ;

– d’une soupape de sécurité de surpression pulmonaire s’ouvrant pour des pressions d’insufflation supérieures à 30 ou 40 cmH2O.

On doit toujours vérifier sa perméabilité avant d’utiliser l’insufflateur, car son blocage intempestif risque de favoriser des éclatements alvéolaires, avec constitution d'un pneumomédiastin ou d'un pneumothorax chez le nouveau-né et d’autres enfants aux alvéoles fragiles et emphysémateuses.

Dans quelques pathologies, on peut bloquer la ventilation manuelle au masque pour permettre transitoirement des pressions plus élevées ;

– des valves unidirectionnelles inspiratoire et expiratoire de couleur jaune ou orange, dont la présence est indispensable au bon fonctionnement de l’appareil.

Si la valve inspiratoire manque, le CO2 expiré par l’enfant rentre partiellement dans le ballon et se mélange à l’air ou à l’O2.

L’insufflation est également de mauvaise qualité car le gaz administré s’échappe directement en grande partie par la valve expiratoire.

Normalement, ces valves, après nettoyage, ne peuvent être remises que dans le bon sens, en raison de la technique de fabrication.

Mais la pièce plastique qui les contient a pu être disposée à l’envers sur le ballon, ce qui empêche toute ventilation, les valves unidirectionnelles créant un obstacle infranchissable, bien perçu par la résistance ressentie dès la première pression sur le ballon.

L’O2 arrive sur un coude latéral à la partie postérieure de l’appareil.

Avec un débit de 4 L/min chez le nouveau-né et le petit nourrisson, l’O2 remplit le ballon et le tube réservoir à contre-courant, ce qui permet d’obtenir une FiO2 à 1 puisque la colonne d’O2 fait obstacle à la pénétration vers le ballon de la colonne d’air atmosphérique.

Sur l’Ambut, seule la pression sur le ballon permet le soulèvement de la valve inspiratoire. L’enfant ne peut la soulever seul.

On ne peut donc le laisser ventiler spontanément sous un masque avec ce type d’appareil.

Le Laerdalt comporte une valve unidirectionnelle unique qui permet l’insufflation spontanée de l’enfant et une valve expiratoire simple qui s’abaisse naturellement lors de l’expiration active ou passive de l’enfant.

6- Masques :

Chez le nouveau-né, il s sont soit triangulaires, épousant le nez et la bouche, en caoutchouc ou en plastique ferme, soit ronds, avec un bourrelet en caoutchouc plein qui paraît plus efficace en matière d’étanchéité sur le visage de l’enfant que les bourrelets transparents évidés où se perd une partie de l’insufflation administrée.

Après 1 an, les masques sont habituellement triangulaires à bourrelet gonflable épousant nez et bouche.

La vérification de ces masques avant utilisation doit éliminer ceux qui présentent des flétrissures, une porosité et un gonflage non permanent.

* Technique :

La ventilation manuelle à l’air libre ou en O2 pur doit toujours être précédée d’une bonne position de la tête, défléchie légèrement en arrière, épaules soulevées, et d’une aspiration des fosses nasales, de la bouche et de la gorge, pour assurer au mieux la désobstruction et la liberté de l’axe aérien ainsi que de l’estomac.

La bonne application du masque facial retenu par deux doigts à sa partie supérieure et inférieure, et une bonne pression sur le ballon permettent de soulever le thorax sans mobiliser la soupape de sécurité de surpression pulmonaire.

La fréquence est à adapter en fonction de l’âge de l’enfant.

Ce n’est pas le nombre de doigts appliqués sur le ballon qui compte, mais l’expérience du réanimateur en fonction de l’âge de l’enfant.

Cependant, pour les médecins inexpérimentés, plus il y a de doigts qui compriment le ballon, plus la pression risque d’être forte et non contrôlée.

Si la ventilation au masque est faite correctement, on ne remplit pas davantage l’estomac de l’enfant que lors d’une respiration spontanée.

D - INTUBATION :

C’est la méthode de choix pour assurer la liberté de la totalité des voies aériennes, tant supérieures qu’inférieures, pour ventiler au mieux toute la surface alvéolaire, pour une hématose contrôlée, suffisante pour l’enfant en fonction de son âge.

Assurer leur protection permet d’effectuer, à la demande, des aspirations trachéobronchiques aidées par l’humidification des sécrétions et la kinésithérapie, d’éviter les fausses routes trachéobronchiques en cas de troubles de la conscience et de coma, et enfin d’évacuer le CO2, parfois en grande quantité dans des circonstances particulières (hypertension intracrânienne, coma quelle qu’en soit l’origine).

1- Matériel :

– Laryngoscope à lumière normale ou à lumière froide, plus onéreux mais offrant une meilleure visibilité, avec un manche de type Macintosh, un jeu de lames droites (prématuré taille 0, nouveau-né et nourrisson taille 1) et de lames courbes pour le grand enfant.

– Lame Oxford enfant pour les intubations délicates (malformations facio-buccolaryngées).

On doit toujours avoir en réserve un jeu de deux piles de 1,5 V et deux ampoules pour lames.

– Pince de Magill courbe, de petite taille pour le nouveau-né et le nourrisson, dite pédiatrique pour les autres enfants, indispensable pour l’intubation par voie nasale, en raison du trajet de la sonde d’intubation, qui sortant des choanes racle la paroi pharyngée postérieure et se dirige tout naturellement vers la bouche oesophagienne, en arrière du massif laryngé.

Il faut donc pouvoir la redresser vers l’avant et la rentrer dans l’orifice glottique.

– Sondes d’intubation à usage unique avec échelle centimétrique depuis leur extrémité distale biseautée, présentant souvent un repère uniforme de 2 cm à cette extrémité, sans ballonnet pour le nouveau-né et le petit enfant (4-5 ans).

On utilise habituellement des sondes à ballonnet au-delà de cet âge, ou dans des circonstances exceptionnelles pour les plus petits (hypoxie réfractaire, difficultés majeures de ventilation en raison de la pathologie : infections sévères, dysplasie bronchopulmonaire, asthme).

Sont également nécessaires :

– une seringue de 2 mL pour gonfler le ballonnet ;

– un jeu de canules de Guedel, indispensables lors d’une intubation buccale pour éviter que l’enfant ne morde la sonde intratrachéale (SIT) et gêne l’efficacité de la ventilation ;

– un pulvérisateur de Xylocaïnet à 1% (grand enfant) ;

– du ruban adhésif efficace et hypoallergique pour assurer une bonne fixation de la SIT par une découpe adéquate de sparadrap type « moustache » ;

– un nez humidificateur et réchauffeur des gaz administrés de type Hygrofluxt de taille adaptée ;

– un flacon de chlorure de sodium (NaCl 0,9 %), et des sondes d’aspiration trachéobronchique adaptées au calibre de la SIT (Ch5 et Ch6 pour les nouveau-nés, Ch7 et Ch8 pour les nourrissons et les jeunes enfants).

2- Préparation :

* Préparation du matériel :

Il faut vérifier l’intégrité du matériel d’intubation en armant la lame du laryngoscope sur le manche.

La lumière doit être bien blanche et rester stable sans faiblissement, ni s’éteindre à la mobilisation du manche, ce qui indique des piles à changer (lumière jaune) ou un mauvais contact entre les plots, soit par l’existence de vert-de-gris ou leur usure naturelle.

On vérifie aussi l’étanchéité du ballonnet si on utilise une SIT à ballonnet.

* Préparation du patient :

– Décubitus dorsal et ablation du billot de linge soulevant les épaules du malade.

– Aspiration rhinopharyngée indispensable pour libérer les voies aériennes supérieures.

– Évacuation rapide, même incomplète, du contenu gastrique.

– Oxygénothérapie, indispensable au préalable, en O2 pur au masque avec un insufflateur manuel.

– Sédation, si nécessaire, par Hypnovelt 100 μg par voie intraveineuse directe (voie d’abord veineuse existante ou à poser) ou 200 μg par voie intrarectale.

– Anesthésie locale chez le grand enfant par pulvérisation pharyngée de Xylocaïnet à 1 % et prémédication par Hypnovelt, et Atropinet 20 μg/kg par voie intraveineuse directe.

3- Technique :

Le problème n’est pas d’intuber l’enfant par la bouche ou par le nez, c’est de réussir le plus rapidement et le plus correctement à intuber l’enfant, donc à assurer sa sécurité, en fonction des capacités et de l’expérience de celui qui intube.

La voie buccale est plus aisée et plus rapide (la pince de Magill n’est pas nécessaire), mais la salivation risque de mouiller plus rapidement la moustache, au risque d’un glissement de la SIT à l’intérieur de celle-ci et de favoriser l’extubation accidentelle.

La voie nasale demande déjà une certaine expérience, un maniement correct de la pince de Magill, mais les fosses nasales permettent d’assurer un meilleur maintien en place de la SIT et de limiter les risques d’extubation accidentelle, la moustache restant également sèche et plus performante puisqu’elle est en place sur le nez.

* Intubation nasotrachéale :

– Enfant couché sur le dos, billot sousscapulaire retiré.

– Tête maintenue dans l’axe du corps, bien droite et fixe, parfois par un aide placé en face de l’enfant qui applique ses mains sur les deux joues, bloquant les épaules du malade.

– Introduction douce de l a SIT, préalablement trempée dans un flacon de NaCl 0,9 %, par la narine, concavité vers le haut, de 8 à 9 cm de profondeur pour franchir les choanes et se retrouver dans l’oropharynx.

– Introduction dans la bouche de la lame du laryngoscope, manche tenu de la main droite, jusqu’à bien appliquer la langue sur le maxillaire inférieur.

– Repérage de la luette médiane et postérieure et de l’extrémité distale biseautée de la SIT dans l’oropharynx. La lame peut alors permettre de voir l’épiglotte, petite formation arrondie rose médiane, qui empêche de voir la glotte :

– soit l’extrémité de la lame glisse sous l’épiglotte en la relevant (on charge l’épiglotte), ce qui permet de bien exposer la glotte, les apophyses arythénoïdes postérieures et les cordes vocales ;

– soit on insinue la lame dans le repli glossoépiglottique, surtout avec une lame courbe, et la pression au fond du repli redresse l'épiglotte, dégageant complètement l’orifice glottique qui est grossièrement rond avec ses arythénoïdes sur le rebord postérieur et les deux volets triangulaires des cordes vocales à 2 mm en retrait de l’orifice glottique, soit largement ouverts (excepté lors d’un spasme glottique), soit animés de mouvements d’ouverture et de fermeture partiel les lors des mouvements respiratoires et des cris.

On change de main (gauche) pour tenir le manche du laryngoscope en le soulevant vers le haut, sans faire levier sur la gencive du maxillaire supérieur.

– Introduction de la sonde dans l’orifice glottique, grâce à la pince de Magill fermée qui est glissée à l’oblique à 45° à droite de la lame, avec la main droite qui s’est libérée en s’aidant de la souplesse de la commissure labiale.

– Prendre la SIT à 1 cm de son extrémité distale biseautée avec la pince de Magill, la redresser vers le haut, vers l’orifice glottique, et la pousser sans forcer les cordes vocales, en s’aidant au besoin d’une légère flexion en avant de la tête.

Lâcher alors la SIT en ouvrant la pince de Magill, la reprendre 1 cm plus en arrière, et enfoncer une nouvelle fois la SIT de la longueur dégagée.

L’ensemble du repère unique doit disparaître sous les cordes vocales.

– Fermer la pince de Magill et la retirer sous contrôle de la vue, puis la lame du laryngoscope, pendant le maintien au doigt de la SIT près du nez.

* Vérification de la bonne position de la SIT :

– Ventilation en O2 pur avec l’insufflateur manuel : le thorax doit se soulever, l’enfant rosir, et à l’auscultation au stéthoscope, le murmure vésiculaire doit être perçu symétriquement dans les deux champs pulmonaires.

Si l’enfant avait une ventilation spontanée, imprimer un rythme différent au ballon (lent, rapide, très rapide) pour bien percevoir la symétrie du rythme du murmure vésiculaire perçu.

– Mettre la SIT au bon niveau chez le nouveau-né et le nourrisson eutrophique de moins de 1 an, c’est appliquer la règle du 7, c’est-à-dire enfoncer la SIT depuis l’orifice nasal externe d’une longueur de 7 plus 1 cm/kg de poids (par exemple : nouveau-né de 3 kg = 7 + 3 = 10 ; nourrisson de 6 kg = 7 + 6 = 13).

Cette règle est valable jusqu’à 1 an environ.

– Fixer la SIT par une moustache de sparadrap dont la plus grande longueur est collée sur le nez et la petite asymétrique enroulée autour, d’un côté puis de l’autre, avec réclinement à l’extrémité de 1 à 2mm pour pouvoir aisément la changer, sans comprimer la SIT, voire l’écraser avec les doigts qui cherchent à retrouver le bord libre, gênant la ventilation et l’oxygénation de l’enfant (asphyxie).

– Procéder à une aspiration endotrachéobronchique aseptiquement avec une sonde d’aspiration trachéale de calibre adapté à la SIT, en s’aidant d’une humidification par du sérum physiologique dans lequel a trempé la sonde d’aspiration et de 0,5 mL de NaCl 0,9 % administré dans la lumière de la SIT avec une seringue de 1 mL.

– Les enfants à gros risque d’extubation accidentelle, en raison de leur agitation ou de leur pathologie, sont préventivement attachés, racines des cuisses aux poignets par des menottes, non constrictives, bras collés le long du corps, même s’ils reçoivent une sédation continue ou discontinue.

* Intubation orotrachéale :

Elle est plus aisée à réaliser car dès que la lame du laryngoscope a soulevé l’épiglotte et bien dégagé l’orifice glottique, la SIT, aisément introduite dans la bouche, se trouve en face de lui et pénètre à travers les cordes vocales habituellement sans difficulté.

Il n’y a pas besoin de la pince de Magill.

Attention, du fait de cette facilité, à ne pas trop enfoncer la SIT et calculer sa position chez le petit enfant par la règle du 7 en retirant du total calculé 0,5 cm pour le prématuré et 1 cm pour les autres enfants, en raison de la situation de la bouche par rapport au nez.

L’auscultation pulmonaire au stéthoscope doit être parfaitement symétrique.

* Incidents et accidents de l’intubation :

Une intubation réalisée difficilement peut être traumatique et entraîner un oedème glottique, un saignement de la margelle laryngée, exceptionnellement une désinsertion d’une corde vocale.

E - INTUBATION DIFFICILE :

La difficulté d’intubation endotrachéale résulte plus souvent d’une mauvaise technique et donc d’une exposition incomplète ou impossible de l’orifice glottique que du fait d’anomalies anatomiques réelles (fente palatine isolée, syndrome de Pierre Robin ou para-Robin) ou d’affections aiguës plus ou moins obstructives (oedème de la margelle laryngée par un oedème de Quincke ou une brûlure chimique ou thermique, trismus, brûlure faciale négligée par flamme, tumeur oropharyngée, épiglottite aiguë, tumeur solide compressive du larynx par voie externe), voire d’un spasme laryngé.

Matériel :

* Intubation nasale avec sonde d’aspiration-guide :

Quand il s’agit d’un problème de calibre, on peut d’abord introduire par le nez jusqu’à l’oropharynx une sonde d’aspiration trachéobronchique ou une sonde gastrique dont on coupe l’embout, de façon à l’utiliser comme tuteur pour la SIT qui va glisser pardessus (par exemple : rétrécissement des choanes).

* Intubation orotrachéale avec mandrin souple :

Le mandrin est glissé à l’intérieur de la sonde, sans dépasser son extrémité distale (en retrait de 1 cm).

Le mandrin ne sert qu’à placer la SIT en regard de l’orifice glottique et non à le cathétériser, et la SIT glisse sur ce mandrin souple pour franchir seule les cordes vocales.

* Aides à l’intubation et à l’oxygénation

– Au moment de passer dans les cordes vocales, un aide peut appuyer légèrement sur la face antérieure du cartilage thyroïde pour abaisser le massif laryngé.

– Les anomalies anatomiques e t constitutionnelles faciales ou buccofaciales comme le syndrome de Pierre Robin, les macroglossies, les hypoplasies du maxillaire inférieur, la fente palatine, bénéficient au mieux de lames d’intubation appropriées comme la lame Oxford.

– Une meilleure oxygénation de l’enfant pendant le geste de l’intubation est obtenue par un raccord de tubulure de 20 cm dit raccord de Beaufils, disposé entre la SIT et le raccord de Cobb, permettant d’apporter de l’O2 pur par un insufflateur manuel manié par un aide, qui, se mélangeant à l’air atmosphérique pharyngé, permet d’obtenir une FiO2 de 40 à 45 % dans les voies respiratoires, avant même l’intubation, dès que la glotte est exposée.

– On reprend toujours l’enfant au masque en O2 pur lorsqu’une intubation est difficile et tarde à se réaliser, dès qu’il se cyanose, désature et/ou bradycarde.

Le monitorage de la pression artérielle en O2 (PaO2), la mesure de la SpO2 et du rythme cardiaque, avec tracé et alarme sonore mise en place, est indispensable (monitoring cardiaque).

– On peut non seulement sédater l’enfant, mais le curariser (Célocurinet), si un trismus invincible empêche toute pénétration de lame (convulsions subintrantes, tétanos, arthrite maxillotemporale bilatérale).

* Abord sous-laryngé par cathlon ou cathéter court :

Il s’agit d’une technique déjà ancienne, qui a fait ses preuves si l’intubation en urgence échoue alors que l’on est loin d’un secours médicalisé plus compétent.

– Après désinfection de la région cricothyroïdienne, et si possible anesthésie locale au point de ponction (Xylocaïnet 1 %), ponction médiane avasculaire de la membrane intercricothyroïdienne par un cathéter court veineux 14 G dirigé à 45° vers le bas.

– Après retrait du trocart métallique du cathéter court, on doit entendre l’air s’échapper.

– Raccordement à un corps de seringue de 20 mL dont le piston a été retiré, pour le brancher sur un insufflateur manuel et ventilation en O2 pur.

– La mise en place d’un deuxième cathéter court 14 G au même niveau permet l’expiration passive.

* Cricotomie directe :

On utilise un set de crico-thyroïdotomie, comme le mini-trachéotome type Minitracht ou le Quick-tracht.

– Dés infection de la région cricothyroïdienne.

– Anesthésie locale rapide à la Xylocaïnet à 1 %.

– Incision médiane au bistouri de la peau et des tissus précricothyroïdiens devant la fossette intercricothyroïdienne où se trouve la membrane ; perforation de celle-ci par le mandrin très pointu du mini-trachéotome courbe, dirigé vers le bas, puis retirer le mandrin.

Là encore, on doit percevoir l’air exsufflé facilement.

On peut ensuite ventiler à l’insufflateur manuel.

F - ABORDS VASCULAIRES :

1- Abord veineux périphérique :

* Indications :

C’est l’abord veineux privilégié de l’enfant en urgence, à condition d’avoir le matériel de perfusion adapté, de connaître les axes veineux les plus aisés à perfuser et d’avoir un minimum de savoir-faire, facilité par un apprentissage en compagnonnage avec une personne compétente, médecin ou infirmière.

* Matériel :

+ Cathéters courts avec ou sans ailerons latéraux

Une règle : toujours utiliser le cathéter le plus petit, savoir être modeste pour débuter une perfusion.

– G24, diamètre de 5/10e mm, longueur 19 mm (couleur jaune, orange, violet) avec ou sans ailettes : nouveau-né et nourrisson ;

– G22, diamètre de 9/10e mm, longueur 25 mm (couleur bleue) : petit enfant de moins de 5 ans ;

– G20, diamètre de 1,10 mm, longueur 32 mm (couleur rose) : enfant de 6 à 10-12 ans ;

– G18, diamètre de 1,30 mm, longueur 45 mm (couleur verte) : adolescent.

+ Épicrâniennes (avec ou sans ailettes)

Abandonnées de plus en plus au profit des cathéters courts suite à leur développement et à l’expérience des personnels.

– G 27, diamètre externe de l’aiguille 0,4 mm dite n° 4 : nouveau-né et petit nourrisson ;

– G 25, diamètre externe de l’aiguille 0,5 mm dite n° 5 : nourrisson ;

– G 23, diamètre externe de l’aiguille 0,6 mm dite n° 6 : nourrisson et petit enfant ;

– G 21, diamètre externe de l’aiguille 0,7 mm dite n° 7 : grand enfant ;

– Planchettes, sparadrap, compresses stériles, alcool à 70 % ou désinfectant (chlorhexidine à 0,5 %) ;

– Film autocollant transparent type Tégadermt (nouveau-né, nourrisson) ou Opsitet.

* Lieux de ponction :

Les membres supérieurs sont à privilégier.

Il faut éviter d’anéantir le capital veineux de l’enfant et tenter de préserver un côté pour l’équipe de réanimation hospitalière.

– Veines superficielles du membre supérieur : dos de la main, poignet, avantbras, pli du coude (céphalique ou basilique de préférence).

– Veines épicrâniennes du cuir chevelu : pariétale, principale et superficielle ; frontales latérale ou médiane ; occipitale.

– Veines superficielles du membre inférieur : arcade du dos du pied, dorsale du gros orteil, saphène interne, péronière externe.

– Jugulaire externe, à condition d’être bien visible, à son croisement avec le sternocléido-mastoïdien, plus apparente au cri et en déclive.

* Technique :

+ Ponction cutanée :

– Désinfection cutanée soigneuse.

– Faire pression sur la veine en aval avec le doigt (index) plutôt qu’avec un garrot en caoutchouc adapté à la taille de l’enfant, pour gonfler la veine repérée, tandis que le pouce de la même main tire sur le segment veineux d’amont pour faciliter l’axe de pénétration du matériel choisi et éviter que la veine ne se dérobe devant la pointe du mandrin du cathéter court ou l’aiguille.

+ Mise en place d’un cathéter court :

– S’assurer qu’il est perméable (ablation de l’obturateur) et que le mandrin peut être retiré aisément.

– Sensation de petit ressaut au passage de la paroi veineuse, retrait du mandrin de 0,5 cm à la première goutte de sang qui reflue.

– Pousser le cathéter court en totalité en le faisant glisser sur le mandrin maintenu en place ; il doit cathétériser la veine facilement.

– Retirer le mandrin en totalité, le sang doit revenir franchement.

– Fixer l’embout du cathéter à la peau par un aileron de ruban adhésif ou de film autocollant.

– Vérifier la bonne position dans la veine du cathéter court en injectant 1 à 2mL de NaCl 0,9 % qui passent aisément sans gonflement à l’extrémité du cathéter court bien repérée.

– Adapter un prolongateur stérile de 20 cm, muni d’un robinet à trois voies, l’ensemble étant purgé au préalable et raccordé à l’embout du cathéter court, sans déplacement ni vrillage de celui-ci.

– Recouvrir le cathéter court et les premiers centimètres de ce prolongateur de film autocollant transparent.

– Adapter la tubulure de perfusion reliée à la seringue du produit à perfuser, montée sur un pousse-seringue électrique avec batterie rechargeable.

– La planchette n’est nécessaire que pour le pli du coude qui doit être maintenu en rectitude.

Attention à ne pas faire garrot lors de son installation, l’Élastoplastet ne doit jamais être circulaire et trop serré.

+ Mise en place d’une aiguille épicrânienne :

– Purger l’aiguille et son raccord PVC avec une seringue montée de 2 à 5mL de NaCl 0,9 %.

– Ponction dans le sens du flux, bien dans l’axe de la veine, progressivement et doucement.

– Petite sensation de ressaut à la pénétration dans la veine et dès le reflux de sang dans la tubulure , arrêter la progression, décomprimer la veine en aval de l’aiguille, vérifier l’intégrité de la veine perfusée par injection lente de 1 à 2mL de NaCl 0,9 %.

– Bien immobiliser la partie métallique de l’aiguille et les premiers centimètres de sa propre tubulure avec du film autocollant transparent.

Il n’est donc plus nécessaire de fixer avec des découpes de sparadrap mises en « croisillon » au niveau de l’ailette.

– Ne pas oublier une boucle de sécurité pour la tubulure de perfusion.

– Vérification de la qualité de la perfusion avec une seringue, une fois l’ensemble fixé, avant de le raccorder à la tubulure de perfusion munie d’un robinet à trois voies, pour faciliter les injections de médicaments ou les perfusions de plusieurs produits en même temps.

– Vérification du débit du pousse-seringue électrique.

2- Abords veineux profonds :

Les voies d’abord veineux profond ne sont utilisées en urgence que la main forcée, quand il n’y a aucune possibilité de trouver rapidement une voie d’abord veineux périphérique, les veines périphériques étant toutes collabées, non perceptibles à l’oeil ou au toucher, et que la situation de l’enfant est critique.

* Indications générales :

– Échecs répétés à deux ou trois reprises d’un abord veineux superficiel, alors que l’enfant est en grande détresse vitale, voire en arrêt cardiorespiratoire, et qu’il est urgent d’apporter par voie veineuse les médicaments de première urgence (adrénaline, Isuprelt, bicarbonate semimolaire...), et/ou d’injecter des substances macromoléculaires dans les vaisseaux de l’enfant (Plasmiont, Elohest à 6 %...) pour rétablir aussi rapidement que possible l’hémodynamique centrale.

– État de choc infectieux et/ou cardiogénique.

– Hypovolémie avec collapsus.

– Polytraumatisme.

– Brûlure étendue par flammes (troisième degré).

– Déshydratation majeure supérieure à 15 ou 20 % du poids de l’enfant.

* Ponction intraosseuse pour perfusion intraosseuse :

La voie d’abord intraosseuse est une voie d’abord d’installation rapide, très fiable et de grande qualité.

Connue depuis près d’un siècle, elle a été redécouverte voici bientôt 15 ans et appliquée depuis avec beaucoup de succès, tant par les urgentistes pédiatres que les anesthésistes réanimateurs pour adultes, qui sont quelquefois confrontés à des situations pédiatriques gravissimes, sans avoir l’habitude de perfuser de très jeunes nourrissons (SMUR adultes, urgences hospitalières d’un hôpital pour adultes).

La ponction intraosseuse pour perfusion intraosseuse (PIO) utilise les sinusoïdes veineux médullaires de la zone spongieuse de l’extrémité supérieure de la face interne du tibia, qui aboutissent finalement à la veine centrale médullaire, communiquant avec le réseau veineux périphérique extraosseux par quelques radiales traversant l’épaisseur du fût osseux.

+ Matériel :

– Aiguilles surfast simple ou à vissage, avec trocart, dites de Cookt, calibre 14-16 G (enfant), 18-20 G (nourrisson).

– Aiguilles Jamshidit.

+ Technique :

– Jambe placée en légère rotation externe avec un petit billot de linge dans le creux poplité et maintenue fermement si nécessaire.

– Asepsie rigoureuse, très large, de la région à ponctionner, protégée par un champ tissé troué ou un autocollant transparent troué, avec de la Bétadinet.

– Le site habituel de ponction chez l’enfant de moins de 5-6 ans est la face antérointerne supérieure du tibia, à 2 cm audessous et à 2 cm en dedans de la tubérosité tibiale antérieure.

– La ponction est effectuée dans un angle de 60 à 70° vers le bas par rapport à l’axe du tibia ; on perçoit un net craquement à la pénétration de la corticale, et l’aiguille, munie de son mandrin, s’enfonce assez naturellement de 1 cm dans l’os vu la pression sur le mandrin rond initialement exercée pour rompre la corticale de l’os.

– Après ablation du mandrin par dévissage, la bonne position de l’aiguille de PIO, qui doit être stable sans maintien, est attestée par une aspiration douce avec une seringue de 5 mL de sérum physiologique, qui ramène un peu de sang et de moelle, puis par l’injection facile de quelques millilitres de NaCl à 0,9 %, sans résistance.

– L’aiguille est alors raccordée à un prolongateur court de 20 cm, muni d’un robinet à trois voies, le tout préalablement purgé avec du sérum physiologique.

Tous les médicaments et les solutés, hypertoniques ou non, peuvent être administrés par cette voie d’urgence et se retrouvent rapidement, en quelques secondes ou dizaines de secondes, dans la circulation générale, grâce aux communications des systèmes veineux intra- et extraosseux.

Le débit d’une perfusion peut atteindre sans problème 1 mL/kg/min.

Cette voie intraosseuse peut être conservée plusieurs heures, jusqu’à l’obtention d’une ou de plusieurs voies veineuses périphériques de bonne qualité ou d’une autre voie centrale fiable, mise par technique chirurgicale ou non.

En dehors des équipes extrahospitalières des SMUR, cette technique peut être mise en oeuvre par des urgences hospitalières, voire même dans certains services hospitaliers pédiatriques en cas d’extrême nécessité.

Si la voie doit être laissée en place assez longtemps, il faut la fixer le plus simplement possible avec des rouleaux de compresses bétadinés de chaque côté et d’un film autocollant transparent fendu d’un côté pour recouvrir le tout en « chapiteau ».

D’autres sites de ponction osseuse peuvent être utilisés, comme l’extrémité distale du fémur ou la partie distale du tibia, en faisant attention à ne pas embrocher le cartilage de conjugaison.

+ Complications :

Elles sont exceptionnelles, car dues essentiellement à des défauts techniques : extravasation par traversée complète du fût osseux chez le tout petit nourrisson (technique à déconseiller en dessous de 1 mois) ; atteinte de la zone de croissance osseuse par ponction du noyau épiphysaire ou du cartilage de conjugaison en orientant l’aiguille vers l’extrémité proximale du tibia ; infection osseuse (ostéomyélite) par faute d’asepsie lors de la ponction.

Bien entendu, la PIO est contre-indiquée en cas de fracture récente du tibia.

* Ponction transcutanée de la jugulaire interne :

Elle peut être tentée par un cathéter court chez le petit nourrisson ou par un cathéter long (chez l’enfant).

+ Technique :

L’enfant, en léger Trendelenburg, est couché en décubitus dorsal, tête tournée du côté opposé au lieu de ponction, immobilisée par un sac de sable et une large bande d’Élastoplastet.

Un petit billot de linge roulé est glissé sous les épaules pour défléchir la tête en arrière et dégager le creux susclaviculaire tout en mettant en tension le muscle sterno-cléido-mastoïdien.

On repère ainsi le triangle de Sédillot, la mastoïde, le bord supérieur de la clavicule.

L’aiguille est dirigée vers le bas, en oblique suivant un angle de 30°, dans l’axe de la veine, à l’angle interne du triangle de Sédillot, en direction du mamelon homolatéral.

La ponction s’effectue sous aspiration pour arrêter la progression de l’aiguille lors du reflux franc de sang veineux.

La veine est alors cathétérisée en faisant glisser le cathéter court sur le mandrin-guide qui reste fixe (cathlon) ou en introduisant le cathéter purgé fermé par un robinet à trois voies au travers de l’aiguille-guide pour le cathéter long.

– Pour le cathéter court, il faut adapter un prolongateur de 20 cm muni d’un robinet à trois voies et bien fixer l’ensemble, cathéter court et début du prolongateur, par un film autocollant transparent ;

– pour le cathéter long, l’enfoncer de 10 à 15 cm avec toujours un reflux de sang franc, avant d’adapter la perfusion sur le robinet à trois voies.

Il est fixé soigneusement à la peau par un fil et le tout est protégé par un film autocollant transparent.

+ Complications :

– Une perforation accidentelle de la plèvre peut entraîner un hémothorax, un pneumothorax ou un hydrothorax par l’écoulement du liquide de perfusion dans la plèvre.

– L’extrémité du cathéter long peut perforer l’oreillette droite et entraîner une tamponnade.

– L’entrée accidentelle d’air dans la veine lors de la mise en place du guide-trocart peut entraîner une embolie gazeuse cérébrale.

* Voie veineuse fémorale :

Elle a été beaucoup décriée en raison de la proximité des émonctoires, mais l’utilisation des films autocollants transparents permet actuellement de bien protéger le point de pénétration du cathéter court ou long, et d'éviter ainsi les contaminations locorégionales microbiennes (peau, urines, selles).

+ Technique :

L’enfant est en décubitus dorsal, la cuisse en légère abduction, en rotation externe, soulevée par un petit billot de linge.

On ponctionne à 2 cm en dessous de l’arcade crurale et à 1 cm en dedans des battements de l’artère fémorale (il faut les percevoir, même faiblement), l’aiguille étant dirigée vers le haut, inclinée à 45° de profondeur, dans le tiers interne du creux inguinal.

+ Complications :

– Ponction accidentelle artérielle avec hématome compressif ou ischémie d’aval.

– Fausse route veineuse avec trajet aberrant.

– Thrombose du cathéter.

* Voie veineuse sous-clavière :

Déconseillée avant l’âge de 1 an, en raison de la présence du dôme pleural qui remonte haut derrière la clavicule et qui peut être embroché accidentellement.

+ Technique :

L’enfant est en décubitus dorsal, tête tournée du côté opposé à la ponction qui est faite à l’union du tiers moyen et du tiers interne du bord inférieur de la clavicule, au-dessus de la première côte.

L’aiguille est dirigée en dedans vers le creux sus-sternal, vers le haut, inclinée de 10 à 20°, et vers l’arrière de 10 à 30°.

+ Complications :

Perforation de la plèvre , avec un pneumothorax ou un hydrothorax par écoulement du liquide de perfusion en intrapleural.

* Ponction du sinus longitudinal supérieur :

C’est un cas particulier de perfusion veineuse profonde en extrême urgence chez le petit nourrisson à la fontanelle antérieure encore largement perméable.

Le sinus veineux longitudinal supérieur est un gros vaisseau médian, triangulaire à base supérieure, situé sous la fontanelle antérieure et se drainant en arrière dans la citerne postérieure.

+ Matériel :

La ponction se pratique habituellement avec une aiguille épicrânienne de gros calibre (G21, diamètre 0,7 mm) montée sur une seringue de 20 mL avec un robinet à trois voies, le tout purgé par du NaCl à 0,9 %.

+ Technique :

– Le nourrisson est en décubitus dorsal, solidement maintenu, tête droite, par un aide.

– Raser au préalable la fontanelle antérieure, en dépassant largement la zone qui est ensuite désinfectée à la Bétadinet, puis poser un champ stérile troué, centré sur la fontanelle, en tissu ou autocollant transparent.

– Introduire l’aiguille à l’angle postérieur de la fontanelle antérieure, dans un angle de 60° avec le plan crânien, vers le bas et vers l’arrière de la tête.

Dès les plans cutané et sous-cutané franchis, on introduit l’aiguille dans le sinus avec un angle de 30°, la progression étant douce et prudente, bien médiane, tout en aspirant en continu, jusqu’à l’obtention d’un reflux franc de sang.

– Injecter alors 1 mL de NaCl 0,9 %, en lâchant l’aiguille sans la fixer, puis les médicaments et/ou les solutés macromoléculaires ou autres, tout en vérifiant régulièrement la bonne position de l’aiguille par le reflux spontané ou amorcé après aspiration douce.

Certains utilisent un cathéter court G24 ou G22 au lieu d’une épicrânienne, ce qui éviterait un éventuel déplacement de l’aiguille épicrânienne lors des manoeuvres d’injection.

+ Complications :

Cette voie d’abord ne peut être utilisée que très peu de temps, vu le risque de perforation du sinus latéralement, avec constitution d’un hématome sous-dural.

Au retrait de l’aiguille, il faut bien comprimer avec le doigt protégé par des compresses stériles pendant au moins 5 à 10 minutes.

* Cathétérisme veineux ombilical :

La veine ombilicale est la seule voie veineuse profonde d’accès rapide chez le nouveau-né, à la naissance et dans les premiers jours de vie.

Elle est utilisée quand aucune veine périphérique n’est accessible lors de la réanimation des premières minutes de vie ou lorsqu’une exsanguinotransfusion est nécessaire.

Afin de faciliter la pose du cathéter veineux ombilical, un set ou un plateau de cathétérisme de la veine ombilicale doit être disponible dans chaque maternité et dans les SMUR.

+ Indications :

– Échecs répétés de la mise en place d’un abord veineux périphérique.

– Prématurissime de moins de 800 g.

– Infection maternofoetale systémique.

– Anasarque foetoplacentaire.

– Décision d’exsanguinotransfusion.

+ Matériel :

– Cathéters de type Argylt (Ch2,5 : prématurissime ; Ch3,5 : prématuré ; Ch5 : nouveau-né à terme).

Ces cathéters possèdent un repère tous les 5 cm à partir de leur bout distal.

– Matériel chirurgical du set de cathétérisme veineux ombilical : ciseaux fins, pince de Troutman courbe sans griffe (pour ouvrir la veine et passer le cathéter veineux ombilical entre ses deux branches fines), pince de Troutman droite sans griffe, pince de Kocher, pince Halstead à branches protégées par du plastique, soie montée sur aiguille courbe, film autocollant transparent, cupule, deux ampoules de 10 mL de sérum physiologique, compresses stériles, robinet à trois voies.

+ Technique :

– Désinfection large de la région ombilicale à la Bétadinet qui sera retirée, après la pose du cathéter, par de l’alcool à 70°.

– Champ transparent autocollant troué, centré sur l’ombilic.

– Champ stérile tissu recouvrant le nouveau-né, centré sur l’ombilic, permettant de poser tout le matériel stérile nécessaire.

– Section franche et complète du cordon ombilical à 1 cm de la peau.

– Repérage de la veine ombilicale à 12 h, souvent large et béante (3 à 4 mm de diamètre), à comprimer avec une compresse, ou cordon clampé doucement à la pince protégée. Les deux artères ombilicales blanchâtres ont été aussi repérées.

– Exposition de la veine par une pince agrippant le cordon à 12 h au-dessus.

En cas d’impossibilité, ouvrir la veine ombilicale avec la pince de Troutman courbe sans griffe.

– Cathétériser la veine ombilicale avec le cathéter purgé relié à un robinet à trois voies et une seringue de 5 mL.

– Pousser le cathéter jusqu’au premier repère (5 cm) chez le nouveau-né à terme et avant celui-ci (3 cm) chez le prématuré.

– L’aspiration douce à la seringue entraîne un reflux franc de sang veineux si le cathéter est bien en place.

– Purger alors le cathéter et fermer le robinet à trois voies avant d’injecter les médicaments ou les solutés nécessaires.

– Fixer le cathéter à sa base par un point et une boucle au niveau du cordon pour éviter tout glissement du cathéter.

Retirer la Bétadinet, puis coucher le cathéter de la veine ombilicale sur l’abdomen avant de fixer le tout avec un film autocollant transparent.

– Réunir dans le plateau tout le matériel utilisé en le contrôlant avant de retirer les champs.

+ Complications :

En l’absence de radiographie, il est préférable en urgence de ne pas enfoncer le cathéter dans la veine ombilicale au-delà des limites déjà citées.

Plus loin, le cathéter peut avoir des trajets aberrants et/ou dangereux (veine porte, veine iliaque interne).

* Ponction intrafuniculaire de la veine ombilicale :

Peu utilisée actuellement, cette technique d’urgence a connu ses heures glorieuses avant le cathétérisme de la veine ombilicale et les possibilités de perfusion périphérique par épicrânienne, puis cathéter court.

Elle consiste à piquer directement la veine ombilicale dans le cordon, à 2 cm de la peau abdominale, avec une épicrânienne purgée G27 ou un cathéter court G24, pour directement injecter de l’adrénaline ou tout autre médicament ou soluté en urgence.

Elle n’est autorisée que si la veine ombilicale est parfaitement bien visible à la superficie du cordon, sans être gêné par la quantité de gelée de Wharton.

+ Complications :

L’extravasation peut conduire à une nécrose pariétale périombilicale.

À propos de quelques autres gestes d’urgence :

A - CHOC ÉLECTRIQUE EXTERNE :

Chez l’enfant, qui a le plus souvent un coeur sain et dont l’arrêt cardiaque est presque toujours secondaire à un arrêt respiratoire, un choc électrique externe (CEE) est rarement nécessaire.

C’est une technique d’urgence de réduction des troubles du rythme ventriculaire (fibrillation ventriculaire, torsades de pointes...) responsables d’une inefficacité circulatoire.

1- Matériel :

Défibrillateur cardiaque avec deux électrodes polarisées de petit calibre (diamètre 5 cm) montés sur des palettes de maintien munies d’un déclencheur.

La gamme d’énergie délivrée peut varier de 20 à 400 J.

À partir de 10 ans, on peut utiliser les palettes d’adulte.

2- Technique :

– L’enfant doit être bien oxygéné et sédaté.

– Enduire largement les électrodes de gel conducteur.

– Choisir le niveau d’énergie désirée (3 J/kg de poids pour la première impulsion).

– L’opérateur doit être parfaitement isolé du malade et de tout objet métallique.

– Arrêt transitoire de tous les appareillages électriques.

– Les électrodes sont appliquées sur le thorax, l’une à l’apex cardiaque cinquième espace intercostal gauche, l’autre à droite du sternum, sous la clavicule.

– Le choc est délivré en appuyant simultanément sur les deux déclencheurs des palettes.

– Plusieurs éventualités sont possibles : reprise d’une activité sinusale vérifiée sur le cardiomoniteur ; tracé plat nécessitant un MCE associé à une ventilation assistée en O2 pur ; poursuite de la fibrillation ventriculaire nécessitant un nouveau CEE, une fois que le condensateur est à nouveau en charge (témoin lumineux de charge) en augmentant le niveau d’énergie (5 J/kg).

B - EXSUFFLATION PLEURALE :

Elle permet de ramener rapidement le poumon à la plèvre pariétale dans le cadre des épanchements pleuraux aériques de moyenne abondance, entraînant des signes modérés de détresse respiratoire.

Elle peut être le premier temps d’un drainage pleural devant un pneumothorax suffocant compressif.

Elle peut être insuffisante, si la brèche pulmonaire est importante, et un drainage pleural rapide est alors nécessaire devant la reproduction rapide du pneumothorax.

Technique :

On utilise une aiguille épicrânienne G21 montée sur un robinet à trois voies, auquel est raccordée une seringue de 20 mL.

La ponction est réalisée au niveau du deuxième espace intercostal antérieur, sur la ligne médioclaviculaire, l’enfant étant en décubitus dorsal.

La ponction s’effectue au ras supérieur de la troisième côte pour ne pas léser le paquet vasculonerveux sous-costal qui chemine au bord inférieur de la côte supérieure, fermant l’espace intercostal.

On perçoit un craquement au franchissement de la plèvre et l’aiguille est enfoncée jusqu’à la garde.

En ouvrant le robinet à trois voies sur la seringue, on aspire l’air jusqu’au blocage du piston de celle-ci, ou lorsque l’on voit l’aiguille se mobiliser spontanément avec les mouvements respiratoires, prouvant que l’aiguille est au contact direct du poumon et de la plèvre viscérale.

C - DRAINAGE PLEURAL :

1- Indications :

– Pneumothorax spontané de grande abondance, compressif ou suffocant, ou provoqué par une ventilation mécanique agressive en raison de la pathologie pulmonaire, soit d’emblée, soit récidivant après une exsufflation à l’aiguille.

– Épanchement liquidien volumineux, quelle qu’en soit la nature (hémothorax, hydrothorax, lymphothorax, pleurésie purulente...).

Aucun drainage ne doit être effectué à l’aveugle.

Une radiographie pulmonaire, face, profil, est indispensable au préalable.

2- Prémédication :

Elle consiste le plus souvent en une sédation par le midazolam (Hypnovelt) 100 μg/kg en injection intraveineuse lente et en une analgésie intraveineuse par le Fentanylt (1 à 2 μg/kg) en injection intraveineuse lente.

On injecte de la Xylocaïnet à 1 % par infiltration progressive des différents plans cutanéomusculaires.

3- Matériel :

– Drain de Joly constitué d’un drain en plastique transparent (Vygont, Mallinckrottt...), radio-opaque, dont la taille est en rapport avec la taille, la corpulence et la pathologie de l’enfant (calibre 12 chez le nouveau-né, 14 chez le nourrisson, 16 à 20 chez le grand enfant), à oeillet latéral, disposant d’un mandrin perforant.

– Raccord biconique.

– Bistouri pour inciser peau et muscle.

– Deux pinces de Kocher protégées à leurs extrémités pour clamper le drain.

– Fils de suture (00) avec aiguille sertie et porte-aiguille.

– Compresses, Bétadinet, pansements adhésifs.

Le drainage se fait soit par bocal non aspiratif, à maintenir en position déclive stricte, soit par drainage aspiratif, le plus souvent, actuellement, par l’intermédiaire d’un système intégré à usage unique type Pleurevact, quantifiant les pertes liquidiennes, plutôt qu’avec la classique soupape de Jeannerey dont la dépression sur vide mural est habituellement réglée à -20 cm H2O.

En transport SMUR, la valve de Heimlich antiretour garde encore de nombreux adeptes dans les drainages simples peu abondants, tout en assurant la sécurité des malades.

4- Technique :

Pour les pneumothorax, le site de drainage est identique à celui de l’exsufflation, soit dans le deuxième espace intercostal, sur la ligne médioclaviculaire antérieure.

Pour les épanchements liquidiens, le site de drainage se situe dans le quatrième ou cinquième espace intercostal, sur la ligne axillaire antérieure.

– Désinfection large de la région de pose du drainage.

– Anesthésie locale soigneuse de l’espace intercostal à la Xylocaïnet à 1 %, plan par plan jusqu’à la plèvre.

– Vérification de la mobilité du trocart dans le drain multiperforé en distal.

– Incision musculocutanée au bistouri.

Le mandrin du drain est fermement empaumé pour franchir la paroi perpendiculairement à celle-ci, jusqu’à perception de l’effraction pleurale.

Une fois la plèvre franchie, le mandrin est retiré de quelques centimètres en repoussant le drain vers l’intérieur, en haut et en avant en cas d’épanchement gazeux, en bas et en arrière pour un drainage liquidien.

Clamper le drain avant de le raccorder au système d’aspiration, vérifier l’étanchéité du circuit puis déclamper.

– Si le drain est en bonne position, on note un bullage immédiat et franc en cas de pneumothorax et un écoulement de liquide dans le bocal de recueil en cas d’épanchement.

– Fixation du drain à la peau par un fil d’amarrage. Certains font une bourse autour de l’orifice de drainage, d’autres n’en font pas, fermant l’orifice par une agrafe.

– Deux pinces de Péan protégées restent fixées à proximité de tout drainage pour pouvoir clamper à tout moment et éviter la pénétration d’air vers la plèvre de l’enfant.

D - PONCTION PÉRICARDIQUE :

Elle permet, par voie externe, la décompression des cavités cardiaques, en cas de tamponnade provoquée par un épanchement liquidien d’apparition brutale et relativement abondant, comprimant surtout l’oreillette droite, avec gêne au remplissage suffisant du coeur droit.

Il peut s’agir d’un hémopéricarde (en postopératoire surtout), mais aussi d’un épanchement sérofibrineux ou purulent.

Peu pratiquée en médecine préhospitalière en l’absence d’imagerie, elle est habituellement réalisée en service de cardiologie sous échocardiographie.

1- Indication :

Tableau de tamponnade, associant un collapsus avec un syndrome d’hyperpression veineuse droite se manifestant par une turgescence des jugulaires, un reflux hépatojugulaire et une hépatomégalie.

2- Matériel :

– Gants, champ stérile autocollant transparent troué, Bétadinet, compresses.

– Anesthésique local : Xylocaïnet à 1 % avec seringue de 1 0 mL et aiguille intramusculaire.

– Cathéter avec guide métallique type Leader-Catht (16 G-18 G).

– Robinet à trois voies et seringue de 20 mL.

3- Technique :

– Malade en position demi-assise, sous cardiomoniteur et oxygénation selon SpO2 au masque transparent ou avec des lunettes nasales.

– Voie veineuse périphérique de sécurité.

– Désinfection locale, puis pose du champ stérile troué autocollant transparent centré sur la région sous-xyphoïdienne.

– Bétadinet sur la région avant l’anesthésie locale au point de ponction et sédationanalgésie (Hypnovelt, Fentanylt).

– Introduire l’aiguille dans un angle fermé par la xiphoïde et le rebord costal gauche, dit voie de Marfan, en direction de la jonction sternoclaviculaire droite.

La progression s’effectue en aspirant à la main sur 2 à 5 cm environ et le franchissement péricardique se traduit par une perte de résistance et un reflux franc de liquide dans la seringue.

– Soit on se contente d’une simple évacuation décompressive, soit on passe le guide métallique dans l’aiguille, et on fait glisser le cathéter sur le guide avant de retirer ce dernier.

– Le cathéter est ensuite relié à un robinet à trois voies.

– L’efficacité de la décompression est marquée par la restauration de l’hémodynamique (remontée des chiffres de pression artérielle, ralentissement du pouls) et la diminution des signes d’hyperpression veineuse.

E - ÉVACUATION DU CONTENU DE L’ESTOMAC :

Elle est indispensable en situation d’urgence avant toute intubation, et dans de nombreuses urgences médicales (détresses respiratoires, intoxications, noyades...) et chirurgicales (polytraumatisme, traumatisme du crâne ou du rachis, occlusions digestives).

Elle doit être permanente si l’enfant est sous ventilation mécanique assistée.

1- Matériel :

– Sonde de calibre adapté au poids et à l’âge de l’enfant : prématuré Ch6, nouveau-né à terme Ch8, petit enfant de 1 à 4 ans Ch10, grand enfant Ch12 ou Ch14.

– Seringue de 10 à 60 mL avec embout adapté à celui de la sonde (embout seringue standard ou conique large, pour les grands enfants).

– Ruban adhésif, hypoallergique, pour la moustache.

– Poche de recueil.

– Pince plastique.

– Bocal de 500 mL pour rinçage.

– Matériel d’aspiration prêt, vérifié si nécessaire.

– Canule de Guedel.

2- Technique :

Introduire la sonde gastrique par la bouche de la distance bouche-tragus-ombilic et aspirer le contenu de l’estomac.

Lorsque l’estomac est vide, le piston de la seringue doit se bloquer.

Injecter rapidement un peu d’air, 5 mL chez le nouveau-né, 10 mL chez les autres enfants, en auscultant la région paraombilicale gauche pour percevoir l’arrivée bruyante et sonore de l’air injecté dans l’estomac (test dit de la seringue), qu’il faut réaspirer ensuite.

La mise en place d’une canule de Guedel évite la compression de la sonde gastrique.

On peut introduire la sonde gastrique par le nez, mais on gêne ainsi, chez le nouveau-né et le nourrisson, sa respiration physiologique.

Cette voie est interdite en cas de traumatisme facial ou craniofacial.

Une fracture ethmoïdale ou sphénoïdale peut favoriser un faux trajet de la sonde gastrique dans la boîte crânienne.

Une moustache de sparadrap fixe fermement la sonde gastrique à la lèvre supérieure ou sur les ailes du nez.

L’évacuation ultérieure du contenu de l’estomac se pratique le plus souvent par siphonnage dans une poche de recueil en déclive (dépression naturelle de 20 cmH2O).

3- Complications :

La sonde gastrique peut être en mauvaise position : oesophagienne (test de la seringue négatif), duodénale (résidus bilieux), trachéale ou trachéobronchique (exceptionnelle : toux, cyanose, agitation), rétropharyngienne et rétrooesophagienne haute par plaie du pharynx et dissection de l’espace rétropharyngien prévertébral.

Malgré la bonne position de la sonde gastrique, une béance du cardia peut favoriser des vomissements.

Il est recommandé de coucher l’enfant sur le côté, en PLS, enveloppé dans un linge, pour effectuer un lavage d’estomac dans les meilleures conditions de sécurité.

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