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Chirurgie
Gastrostomies endoscopiques percutanées
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

L’évolution des techniques permet actuellement de supprimer le temps pariétal des gastrostomies avec toutes ses complications à type de douleurs, abcès, hématomes, éviscérations ou éventrations qui étaient à l’origine d’une mortalité et d’une morbidité élevées.

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Les gastrostomies endoscopiques percutanées ont pris une place importante depuis 1980.

Plusieurs études ont montré leur supériorité par rapport aux gastrostomies chirurgicales.

Elles sont de plus en plus couramment utilisées.

Indications :

La gastrostomie est envisagée à titre temporaire ou définitif, lorsqu’il existe une impossibilité ou un risque de fausses routes lors de la déglutition.

– ORL : sténoses néoplasiques ou chirurgie de reconstruction.

– Neurologique : les cancers et les séquelles de traumatismes crâniens, les affections entraînant une paralysie du carrefour aérodigestif.

– Dénutrition : souvent à titre temporaire, une recharge alimentaire peut être proposée.

En gériatrie, cette thérapeutique ne peut être envisagée qu’en accord total avec le patient ou la famille.

– Dans le cadre du cancer de l’oesophage, l’indication n’est qu’exceptionnelle, une reperméabilisation palliative étant préférable.

Ce n’est qu’en cas d’échec qu’une gastrostomie, souvent chirurgicale, est proposée.

Contre-indications :

Elles sont rares.

Il s’agit :

– soit d’impossibilité technique (sténose serrée non dilatable de l’oesophage, gastrectomie totale ou subtotale, impossibilité de transillumination abdominale) ;

– soit de contre-indications d’ordre général (troubles de la coagulation, ascite, suppuration pariétale, insuffisance respiratoire sévère).

Technique :

Elles sont réalisées sous anesthésie générale ou, plus souvent, sous neuroleptanalgésie, ou éventuellement avec une simple anesthésie pariétale.

À l’aide d’un gastroscope, une forte insufflation gastrique est réalisée afin de plaquer l’estomac contre la paroi abdominale.

La transillumination permet de repérer l’emplacement où sera mis la gastrostomie : face antérieure, à la jonction antre-fundus le plus souvent.

Le repérage de la lumière gastrique peut aussi être réalisé par radiographie ou échographie, voire par coelioscopie.

Un trocart traverse la cavité abdominale puis est placé dans la cavité gastrique.

Un fil métallique souple est glissé à travers le trocart et récupéré par une pince, puis ressorti par la bouche avec le fibroscope.

Ce fil servira de fil tracteur ou de fil guide.

Il est attaché à une sonde de gastrostomie.

Par traction sur l’extrémité abdominale, la sonde est descendue dans l’estomac et son extrémité distale vient se bloquer contre la paroi gastrique à l’aide d’une collerettebutoir (« pull technique » de Gauderer et Ponski).

Le fil peut être utilisé comme guide : la sonde glisse dessus lorsqu’on la pousse de dehors en dedans.

L’orifice pariétal est préalablement dilaté jusqu’à un diamètre suffisant pour admettre le passage de la sonde (« push technique »).

Le geste est terminé en faisant glisser sur la portion externe de la sonde une collerette qui vient se plaquer contre la peau.

Ainsi, les parois gastrique et abdominale sont coincées entre les deux collerettes qui maintiennent la sonde immobile.

L’alimentation est débutée dès le lendemain.

A - Exérèse et remplacement d’une sonde :

La sonde peut être enlevée après section au ras de la peau en poussant la partie interne dans l’estomac, mais il est préférable d’extraire, par endoscopie, la collerette interne pour éviter une occlusion.

B - Variantes :

Les kits proposés dans le commerce diffèrent par le système butoir muni soit d’une collerette ronde semi-rigide, soit d’une coupelle souple rétractable en cas de sténose digestive.

La sonde peut être remplacée par un bouton (laboratoire Bard), porteur d’une valve anti-reflux, qui, par sa petite taille, assure une meilleure tolérance dans la vie quotidienne, mais sa pose est plus délicate.

Dans certaines indications, une petite sonde peut être glissée à travers la gastrostomie poussée par le gastroscope en aval et utilisée comme sonde de jéjunostomie.

Complications :

Elles sont rarement sévères :

– une infection de la périorificielle de la paroi est fréquente.

Une antibioprophylaxie 1 heure avant l’intervention, associée à une désinfection de la bouche et de la gorge, réduit le risque infectieux.

Rares sont les infections graves nécessitant un drainage chirurgical ;

– les pneumopéritoines (36 % des cas) sont bénins et une exploration chirurgicale est habituellement inutile ;

– le reflux gastro-oesophagien peut être prévenu par la mise en place d’un cathéter jéjunal dans la sonde de gastrostomie.

Les complications majeures : fistules gastrocoliques, hémorragies, péritonites, expliquent la faible mortalité (0,6 %).

Enfin, il est important de faire une éducation des utilisateurs de cette gastrostomie pour prévenir les risques, à long terme, de défaut d’étanchéité ou d’obstruction de la sonde pouvant expliquer des reflux et des dermatoses périorificielles.

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