Rechercher dans le site  |   Devenir membre
      Accueil       |      Forum     |    Livre D'or      |     Newsletter      |      Contactez-nous    |                                                                                                          Envoyer par mail  |   Imprimer








loading...

 
Chirurgie
Gastro-entéro-anastomoses
Cours de Chirurgie
 

 

 

Définition :

La GEA est un procédé de dérivation gastrojéjunale, sans résection gastrique, utilisé en cas d’obstacle organique non réséquable situé entre la partie moyenne de l’estomac et l’angle duodénojéjunal.

Son but est de permettre la vidange gastrique dans le jéjunum.

loading...

Initialement, elle était largement pratiquée dans le traitement chirurgical de la maladie ulcéreuse duodénale, essentiellement en cas de sténose pyloroduodénale séquellaire.

Cette indication s’est considérablement réduite avec l’essor du traitement médicamenteux de la maladie ulcéreuse.

Elle conserve cependant tout son intérêt dans les dérivations palliatives pour cancer.

Principes :

Il existe différentes variantes possibles de l’intervention qui doivent toutes obéir à certaines règles et principes essentiels :

– la GEA doit assurer une vidange gastrique optimale en étant suffisamment large et placée dans la zone la plus déclive de l’estomac, c’est-à-dire si possible sur la face postérieure de l’estomac et le plus près possible du pylore et de la grande courbure ;

– elle doit permettre l’évacuation sans entrave des sécrétions biliopancréatiques véhiculées par l’anse afférente à laquelle il faudra donner juste la longueur suffisante ;

– elle ne doit pas compromettre la progression du transit dans l’anse efférente en aval ;

– elle ne doit pas engendrer de circuits intestinaux aberrants, en particulier de circulus viciosus.

On évitera donc les vices de montages chirurgicaux pouvant conduire à une occlusion haute par compression, torsion ou étranglement des anses au niveau du passage transmésocolique.

Indications :

Les GEA ne sont pratiquement plus réalisées de nos jours que dans le cadre des interventions palliatives pour tumeurs malignes non réséquables de la filière gastroduodénale.

S’agissant des séquelles ulcéreuses, l’indication d’une GEA est de plus en plus rare.

A - Affections malignes :

Le cancer de la tête du pancréas est l’indication la plus fréquente.

L’intervention chirurgicale est habituellement motivée par un ictère rétentionnel.

En cas de tumeur non réséquable pour des raisons d’envahissement local, de contre-indications à la résection liées, soit à une dissémination métastatique, soit à des raisons d’ordre anesthésique, une anastomose biliodigestive sera réalisée.

Une GEA sera associée d’emblée en cas d’envahissement déjà existant ou menaçant le duodénum.

La tendance actuelle dans les centres disposant d’une équipe d’endoscopistes ou de radiologues interventionnels est de réaliser un drainage biliaire interne par des moyens mini-invasifs, s’agissant de la mise en place d’une prothèse transtumorale par voie endoscopique rétrograde ou par voie percutanée transpariéto-hépatique radioguidée.

Ainsi, en l’absence de syndrome orificiel gastroduodénal, la GEA n’a plus lieu d’être effectuée ; ce n’est qu’en cas de survie prolongée que l’on pourra être amené à la pratiquer ultérieurement à la demande.

Les autres localisations menaçant, à l’instar du cancer corporéocaudal, directement les troisième et quatrième duodénums, ainsi que l’angle duodénojéjunal, justifient une GEA.

B - Affections bénignes :

Les sténoses ulcéreuses pyloroduodénales.

La pyloroplastie de type Heineke-Mikulicz est réservée aux cas favorables où la face antérieure de l’antre, du pylore et du duodénum est libre, non remaniée.

La GEA sera préférable en cas de remaniements inflammatoires et cicatriciels locorégionaux trop importants ne relevant plus d’une pyloroduodéno-plastie, d’une dilatation, ou d’une résection antro-pyloroduodénale et/ou à l’origine d’une dilatation gastrique majeure en amont.

Les autres indications sont représentées par :

– le pancréas annulaire ;

– les sténoses duodénales par compression extrinsèque représentées par le syndrome de la pince artériomésentérique ;

– les sténoses duodénales inflammatoires observées dans le cadre de la maladie de Crohn et de la pancréatite chronique.

Mentionnons également les GEA associées à une exclusion duodénale réalisée en cas de suture duodénale difficile comportant un risque de désunion ou de sténose, de traumatisme du bloc duodénopancréatique et dans les perforations rétroduodénales après sphinctérotomie endoscopique.

Technique opératoire par laparotomie :

A - Installation du patient :

Elle est commune à toutes les modalités.

L’intervention est réalisée chez un patient sous anesthésie générale, en décubitus dorsal.

L’opérateur est habituellement placé à sa droite.

B - Incision :

La voie d’abord est classiquement une laparotomie médiane susombilicale pouvant être agrandie en sous-ombilical.

Certains lui préfèrent une incision bi-sous-costale qui offre une exposition idéale de l’étage sus-mésocolique.

C - Exploration :

L’exploration de la cavité abdominale permet de confirmer ou de rectifier les informations du bilan morphologique préopératoire :

– appréciation de l’obstacle gastroduodénal ;

– envahissement locorégional ;

– diffusion métastatique (ganglionnaire, hépatique, carcinose).

Elle apprécie plus précisément l’intégrité de la grande courbure gastrique, notamment de sa face postérieure, l’absence d’envahissement de l’arrière-cavité des épiploons actuellement dénommée cavité omentale, la mobilité des premières anses jéjunales, et celle du mésocôlon transverse.

L’exploration conduit ainsi au choix d’une stratégie et d’une technique opératoire.

D - Intervention type :

C’est la GEApostérieure, transmésocolique, isopéristaltique manuelle.

1- Accès à la cavité omentale et à la face postérieure de la grande courbure gastrique :

Il peut se faire de deux façons, soit par un abord sous-mésocolique isolé à travers le mésocôlon transverse, soit par un abord sus- et transmésocolique.

* Abord transmésocolique isolé :

Le côlon transverse est tendu vers le haut, exposant la face inférieure ou postérieure de son méso.

La brèche mésocolique est ouverte dans une zone avasculaire dont les limites sont, à gauche l’artère colique supérieure gauche, à droite l’artère colique supérieure droite ou, quand elle existe, l’artère colique moyenne, en avant l’arcade de Riolan, et en arrière le bord inférieur du pancréas et l’angle duodénojéjunal.

La brèche est ouverte avec précaution afin d’éviter des lésions vasculaires ou pancréatiques.

Elle donne un accès direct à la cavité omentale et à la face postérieure de la grande courbure gastrique dont on conserve l’arcade vasculaire, l’anastomose se situant à la face postérieure de l’antre.

* Abord combiné sus- et transmésocolique :

Cet accès préalable de la cavité omentale à travers le ligament gastrocolique a plusieurs avantages : en premier lieu, celui d’exposer la face supérieure ou antérieure du mésocôlon qui peut ainsi être transilluminée à travers la cavité omentale afin d’identifier plus facilement les limites de la zone avasculaire.

Cet avantage n’est pas dénué d’intérêt en cas de mésocôlon adipeux, épais, et de pédicules vasculaires peu visibles.

Cet accès combiné, par rapport à l’abord transet sous-mésocolique simple, a par ailleurs l’avantage d’accéder plus aisément à la face postérieure de l’estomac en cas de cloisonnement de la cavité omentale et de déterminer le siège optimal de l’anastomose au niveau de la grande courbure.

Après ouverture large de la brèche, la paroi postérieure de la grande courbure antrale peut être abaissée à travers elle dans l’espace sous-mésocolique.

2- Repérage des zones jéjunale et gastrique de l’anastomose :

S’agissant du versant intestinal de l’anastomose, il siège de préférence à proximité de l’angle duodénojéjunal afin que l’anse jéjunale soit la plus courte possible.

Au niveau du versant gastrique, la zone anastomotique idéale est la plus déclive possible, c’est-à-dire située sur la face postérieure de la grande courbure antrale, à 1-2 cm en arrière de son bord, et au plus près du pylore.

Ce repérage sera bien entendu adapté aux conditions anatomiques, en particulier quand il s’agira de contourner un obstacle tumoral antropylorique.

3- Réalisation de l’anastomose :

Si l’accès à la cavité omentale est fait par voie transmésocolique isolée, l’anastomose ne peut être effectuée que dans l’étage sous-mésocolique, la paroi gastrique étant abaissée à travers la brèche.

Alors qu’en cas d’abord combiné sus- et transmésocolique, elle peut être également effectuée, et dans de meilleures conditions d’exposition, dans l’étage sus-mésocolique après avoir attiré l’anse jéjunale à travers la brèche dans la cavité omentale.

En cas d’anastomose isopéristaltique, l’anse est disposée de telle façon que sa branche efférente soit à droite près du pylore.

Les parois gastrique et jéjunale sont alors incisées au bistouri électrique sur 6 cmde longueur ce qui correspond à deux fois le diamètre du grêle, respectivement à 1-2 cm du bord de la grande courbure et sur le bord antimésentérique de l’intestin.

La couche muqueuse ne sera pas ouverte d’emblée : ce détail, non obligatoire, présente cependant plusieurs avantages :

– il limite le temps septique d’ouverture des viscères ;

– il permet une meilleure hémostase des vaisseaux sous-muqueux en évitant la rétraction de la muqueuse ;

– il contribue enfin à mieux exposer l’épaisseur des parois à anastomoser.

Les parois gastrique et jéjunale sont ensuite présentées et adossées l’une à l’autre par deux points d’angle extramuqueux passés de dehors en dedans puis de dedans en dehors et qui ne seront noués qu’après la confection du plan postérieur de l’anastomose.

Celui-ci est suturé par un surjet extramuqueux au fil résorbable lent, monobrin de calibre 4/0 passé de dedans en dehors puis de dehors en dedans.

Les muqueuses gastrique et jéjunale sont incisées et les points d’angle noués en dehors.

Un surjet muqueux postérieur et antérieur peut alors être confectionné au monofil résorbable 5/0.

Il n’est pas indispensable, ce d’autant plus que la suture du plan extramuqueux postérieur, réalisée méticuleusement en prenant bien soin de charger séreuse, musculeuse et sous-muqueuse, assure un affrontement spontanément parfait des muqueuses.

Le plan antérieur de l’anastomose est alors suturé par un surjet extramuqueux passé à l’inverse du plan postérieur de dehors en dedans et de dedans en dehors.

4- Positionnement sous-mésocolique de l’anastomose et fermeture de la brèche :

L’anastomose est dans la mesure du possible maintenue en position sous-mésocolique afin d’éviter l’effet bride de la brèche mésocolique sur les anses afférente et efférente.

Pour ce faire, on fixe les bords postérieur et antérieur de la brèche par plusieurs points séparés à la paroi gastrique, respectivement en arrière et en avant de l’anastomose, ce qui ferme en même temps la brèche mésocolique.

Dans le but de pallier la survenue d’une hernie interne, dite de Petersen, la brèche rétroanastomotique gauche peut être fermée par un ou plusieurs points solidarisant le ligament de Treitz à la séreuse de l’anse afférente, tout en sachant que la hernie interne ne devrait pas se voir avec une anse courte.

5- Variante mécanique de l’anastomose :

Cette anastomose peut être réalisée dans les mêmes conditions topographiques, à l’aide des instruments à suture mécanique, s’agissant en particulier des agrafeuses linéaires coupantes, type GIA90 ou 50 mm et TLC 75 ou 55 mm.

Les deux branches de la pince sont introduites dans la lumière gastrique et jéjunale à travers une courte entérotomie antimésentérique et une courte gastrotomie d’environ 5 à 10 mm chacune.

Au moment de rapprocher et de serrer les deux branches, il faut prendre soin de placer la branche jéjunale strictement à l’aplomb du bord mésentérique et parallèlement à l’axe intestinal.

Une fois l’agrafage réalisé à l’aide d’un chargeur de 90 ou 75 mm, doté de grandes agrafes (4,5 mm) ou de deux chargeurs de 50 ou 55 mm et après le retrait des deux branches de la pince, il est impératif de contrôler l’hémostase intraluminale des lignes d’agrafage que l’on extériorisera par éversion à l’aide de pinces à préhension type Babcock.

Si besoin, l’hémostase est complétée par coagulation ou par des points d’hémostase.

L’orifice d’introduction de la pince est refermé, soit manuellement par des points séparés ou par un surjet, soit mécaniquement à l’aide d’une pince à agrafage linéaire simple (modèle grandes agrafes en raison de l’épaisseur gastrique).

Cette agrafeuse est appliquée, soit longitudinalement dans le même sens que l’anastomose, soit perpendiculairement, mais ceci a peu d’importance.

Il faut en revanche surtout veiller à ce que l’agrafage ne soit pas oblique et qu’il soit économe de paroi jéjunale afin de ne pas être sténosant.

E - Variantes anastomotiques :

1- GEA anisopéristaltique :

L’anse efférente ne se situe plus à l’aplomb de la petite courbure gastrique, au plus près du pylore, mais est positionnée du côté gauche de l’anastomose qui est réalisée le plus près possible de l’angle duodénojéjunal, raccourcissant de ce fait la longueur de l’anse afférente.

2- GEA à travers une ouverture distale du ligament gastrocolique :

La technique est la même s’agissant de l’anastomose elle-même.

Elle diffère par un abord plus rapide de la cavité omentale à travers l’ouverture du ligament gastrocolique, en une zone peu vascularisée située au-delà de l’arcade vasculaire de la grande courbure qu’elle a l’avantage de préserver.

3- GEA sur entérotomie transversale :

Cette technique, préconisée par certains auteurs mais très peu diffusée, consiste à réaliser l’anastomose sur une entérotomie transversale effectuée de part et d’autre du bord antimésentérique jusqu’à environ 1 cm du bord mésentérique, sa longueur ne devant pas dépasser un tiers de la circonférence intestinale afin d’obtenir un calibre anastomotique maximal et optimal.

L’anastomose est réalisée perpendiculairement, l’estomac se situant dans le plan frontal et l’anse jéjunale se plaçant en un plan sagittal.

L’anse afférente se place en arrière de l’estomac et l’anse efférente en avant.

Ce procédé réalise une anastomose à double lumière en « canon de fusil ».

Par rapport à l’entérotomie longitudinale, cette technique ménagerait en effet les fibres musculaires lisses circulaires qui ont un rôle essentiel dans le péristaltisme intestinal ainsi que les vaisseaux droits intestinaux.

Elle permettrait de ce fait une meilleure vidange gastrique.

Elle éviterait le reflux dans l’anse afférente et réduirait le risque de dumping syndrome en favorisant le phénomène de « sphinctérisation » de l’anastomose.

Cette dernière se comporte fonctionnellement comme une anastomose terminoterminale sur anse exclue en Y, comme en témoignent les contrôles radiologiques, avec notamment absence de reflux dans l’anse afférente.

4- GEA précolique :

On peut avoir recours à ces variantes chaque fois que l’accès à la face postérieure de l’estomac ou que le passage du mésocôlon sont entravés, soit par des phénomènes inflammatoires ou cicatriciels locaux, soit par un envahissement tumoral.

L’anse jéjunale passe en avant du côlon transverse.

Elle doit donc être plus longue afin de ne pas comprimer le côlon ou être comprimée par ce dernier.

L’anastomose précolique est effectuée, soit sur la face postérieure, soit sur la face antérieure de l’estomac, ce choix étant déterminé selon les conditions locales.

5- GEA sur anse exclue en Y :

Elle évite le reflux biliaire mais est exposée au risque d’ulcère peptique anastomotique.

Elle n’est plus guère réservée qu’aux cas d’obstacle médiogastrique nécessitant une dérivation palliative gastrique proximale haute et de ce fait une anse jéjunale suffisamment longue. De réalisation souvent difficile, la GEA« suspendue » a des résultats fonctionnels en général médiocres, et on lui préfère la variante suivante.

6- GEA palliative avec exclusion gastrique polaire inférieure :

La technique d’exclusion polaire inférieure consiste à réaliser une transsection gastrique proximale en amont de la tumeur par un agrafage mécanique, puis à effectuer la GEA sur une boucle jéjunale ou une anse exclue en Y.

Le grand épiploon peut être interposé entre les deux segments gastriques afin de retarder l’envahissement tumoral proximal ou la reperméabilisation des deux segments gastriques.

Cette technique avait été décrite initialement dans le traitement des ulcères duodénaux difficiles, consistant en une exclusion antrale.

Elle avait été rapidement abandonnée dans cette indication en raison du taux élevé d’ulcère anastomotique puis réhabilitée dans le traitement des tumeurs gastriques non réséquables.

Elle a l’avantage de réaliser une GEA déclive, à distance du processus tumoral.

Enfin, l’exclusion alimentaire et acide réduirait les phénomènes hémorragiques au niveau de la tumeur.

7- Gestes associés à la GEA :

* Vagotomie tronculaire :

La réalisation d’une vagotomie associée à une GEA est, et restera sans doute longtemps, un sujet à controverse.

Son objectif est de prévenir la survenue d’un ulcère peptique anastomotique.

Elle a l’inconvénient d’entraîner dans un certain nombre de cas une gastroplégie parfois prolongée.

Elle peut être actuellement avantageusement remplacée par l’administration postopératoire d’inhibiteurs de la pompe à protons.

Ce d’autant plus que la plupart des GEA sont pratiquées pour des obstacles néoplasiques non réséquables, dans un but palliatif et avec une espérance de vie courte.

Elle garde certainement son indication lorsqu’elle est associée à une GEA pratiquée pour lésion bénigne.

Sur un plan pratique, il est plus aisé de réaliser la vagotomie avant la GEA, la traction sur le corps gastrique permettant de repérer plus facilement les nerfs vagues, en les mettant en tension le long du bas oesophage.

* Anastomose jéjunojéjunale au pied de l’anse :

Elle peut être utile en cas d’anse afférente longue afin de faciliter sa vidange et d’éviter le reflux dans l’anse afférente.

Elle est effectuée sur le mode latérolatéral par deux surjets antérieur et postérieur extramuqueux.

* Exclusion duodénale :

L’exclusion duodénale de principe peut se discuter chaque fois qu’une GEA est réalisée de façon préventive en amont d’une sténose duodénale peu serrée ou non encore constituée, situation rencontrée dans la plupart des cas de cancer de la tête du pancréas.

Elle éviterait la constitution de circuits aberrants.

Complications :

A - Complications postopératoires précoces :

1- Troubles fonctionnels de l’évacuation gastrique :

Ils correspondent en général à une gastroplégie liée à une dilatation gastrique préopératoire prolongée ou à une vagotomie associée.

Ils cèdent habituellement après aspiration prolongée par une sonde nasogastrique.

2- Occlusions hautes mécaniques :

Elles sont en général dues à un défaut technique ; il peut s’agir :

– d’une hernie interne rétro- et latéroanastomotique gauche, dite de Petersen, favorisée par une anse trop longue et qui ne devrait pas se voir, ou transmésocolique, à travers une brèche non ou insuffisamment fixée sur les parois de l’estomac ;

– d’une anastomose trop étroite, d’une coudure jéjunale au niveau de l’anse efférente due à une anastomose non abaissée en sous-mésocolique ou à une traction excessive sur le mésentère, d’une anse afférente trop courte ;

– d’un circuit aberrant ou circulus viciosus résultant, en cas de coudure de l’anse efférente, d’une sténose incomplète et donc d’un passage persistant au niveau de la filière pyloroduodénale.

3- Hémorragie anastomotique :

Elle survient le plus souvent sur une anastomose mécanique.

Il faut contrôler et obtenir une hémostase parfaite en peropératoire en éversant les lignes de suture.

Elle est favorisée par les troubles de la crase souvent présents en cas d’ictère cholestatique sévère.

4- Fistule anastomotique :

Elle est rare, secondaire en général à un défaut technique.

Elle ne devrait plus se voir.

B - Troubles fonctionnels tardifs :

Ils sont représentés par :

– les diarrhées postprandiales sévères et le dumping syndrome ;

– les diarrhées motrices liées à la vagotomie ;

– le syndrome de l’anse afférente lié à la stase au niveau d’une anse afférente trop longue ; dans ces cas, une réintervention peut parfois être nécessaire, s’agissant soit d’une anastomose au pied de l’anse entre l’anse afférente trop longue et dilatée et l’anse efférente, soit d’une dégastrogastrectomie avec confection d’une nouvelle anastomose gastrojéjunale.

La GEA est surtout un geste de dérivation dans les obstacles gastriques ou duodénaux non réséquables.

Elle est généralement associée à une vagotomie tronculaire si la durée de survie est longue.

Dans le cas contraire se discute la prescription d’inhibiteurs de la pompe à protons.

En cas de dérivation pour un cancer gastrique non extirpable, le procédé de bipartition gastrique évite les aléas d’une GEA « suspendue ».

Enfin, si la sténose pyloroduodénale est modérée, l’exclusion duodénale par agrafage pallie les risques de circulus viciosus.

Que pensez-vous de cet article ?

  Envoyer par mail Envoyer cette page à un ami  Imprimer Imprimer cette page

Nombre d'affichage de la page 16458







loading...
loading...

Copyright 2017 © Medix.free.fr - Encyclopédie médicale Medix