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Chirurgie
Gastrectomies vidéoassistées
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

La chirurgie gastrique fait partie des procédures complexes pouvant être réalisées par voie laparoscopique.

Dans un premier temps, la coeliochirurgie a été proposée pour effectuer des gestes de chirurgie fonctionnelle : cure de reflux gastro-oesophagien, cure de hernie hiatale, pyloroplastie ou coelioscopie à des fins diagnostiques.

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L’abord laparoscopique a ensuite été proposé pour des résections de lésions gastriques bénignes, puis malignes.

Pour la plupart des auteurs, l’abord laparoscopique semble apporter un bénéfice significatif en termes de confort postopératoire au prix d’un coût et d’une durée opératoire élevés, mais il existe peu de séries comparatives et aucune étude contrôlée.

Les résections gastriques vidéoassistées peuvent être divisées en trois groupes, selon le type de chirurgie réalisé et indépendamment de la nature de la lésion opérée.

Ainsi, nous décrivons successivement les principes généraux des gastrectomies vidéoassistées, puis les spécificités des résections gastriques réglées, des résections gastriques atypiques et de la chirurgie endogastrique vidéoassistée qui connaît un essor important.

Généralités :

A - INSTALLATION DU PATIENT :

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale, avec intubation orotrachéale.

Une sonde gastrique est mise en place pour vidanger totalement l’estomac. Le patient est installé en décubitus dorsal, les bras le long du corps ou un bras à l’extérieur et les jambes écartées.

Le chirurgien est installé entre les jambes du patient, ses aides placés de part et d’autre.

Deux moniteurs permettent à chaque assistant d’être face à un écran.

Le pneumopéritoine est préférentiellement réalisé par insertion du premier trocart sous contrôle direct de la vue, placé dans l’ombilic.

L’exposition est facilitée par l’inclinaison en proclive de 10 à 20° de la table opératoire.

Les autres trocarts sont insérés sous contrôle de la vue.

B - INSTRUMENTATION :

La réalisation pratique de la chirurgie gastrique par voie laparoscopique nécessite : deux pinces atraumatiques fenêtrées, un crochet et des ciseaux sur lesquels sont branchés un bistouri électrique permettant une coagulation monopolaire, une coagulation bipolaire, un système de lavage-aspiration et un sac d’extraction ou une « jupette » pour ablation de la pièce.

Des clips de 8 mm sont utilisés pour les hémostases.

Un dissecteur ultrasonique permet un gain de temps considérable dans la dissection des mésos.

Des pinces à agrafage linéaire sont utilisées pour sectionner l’estomac ou le duodénum et réaliser les anastomoses.

Un porte-aiguille et des fils sertis laparoscopiques sont disponibles pour la fermeture des orifices d’introduction des agrafeuses ayant permis la confection des anastomoses.

Résections gastriques réglées :

La première gastrectomie réglée par voie laparoscopique était réalisée en 1992 : il s’agissait d’une gastrectomie selon Billroth II pour maladie ulcéreuse chronique.

Cet abord permet de reproduire par voie vidéoscopique les principes de la chirurgie « à ciel ouvert ».

Depuis ces premiers pas ont été décrites les gastrectomies selon Péan et les gastrectomies totales pour cancer, bien que cette indication reste discutée.

A - GASTRECTOMIE DES DEUX TIERS SELON BILLROTH II :

La technique des gastrectomies réglées laparoscopiques suit les grands principes des gastrectomies conventionnelles.

Chaque opérateur développe des astuces lui permettant de faciliter l’exposition et la dissection par voie laparoscopique.

En raison de la variété des solutions proposées (abord endoscopique associé, introduction d’une main dans l’abdomen, incision pour la réalisation des anastomoses hors de l’abdomen), nous préférons parler de gastrectomies vidéoasssistées, car si la résection et le rétablissement de la continuité sont réalisables par abord totalement laparoscopique, de nombreux opérateurs utilisent une minilaparotomie pour extraire la pièce opératoire et réaliser les anastomoses digestives.

Nous décrivons la technique de gastrectomie laparoscopique selon Billroth II pour lésion bénigne, puis précisons les particularités des autres types de gastrectomies réglées.

1- Position des trocarts :

La procédure est réalisée à l’aide de quatre ou de cinq trocarts.

Ce sont essentiellement des trocarts de 10/12 mm, ce qui permet de placer à tout endroit des clips ou une agrafeuse linéaire.

Le premier trocart est inséré dans l’ombilic (T1), deux trocarts sont placés sous les rebords costaux droit (T2) et gauche (T3) sur la ligne médioclaviculaire, un quatrième trocart est placé à mi-chemin entre le trocart ombilical et le trocart sous-costal gauche (T4).

Un cinquième trocart, si nécessaire, est placé au niveau de l’appendice xiphoïde (T5).

2- Procédure chirurgicale :

L’intervention peut être divisée en quatre temps principaux :

– exploration de la cavité abdominale, de l’estomac et définition des limites de la résection ;

– mobilisation et section de l’estomac ; – réalisation de l’anastomose ;

– minilaparotomie pour extraction de la pièce opératoire.

* Exploration :

Une exploration de la cavité abdominale permet de confirmer les possibilités opératoires par laparoscopie (absence d’adhérences, visibilité satisfaisante, opérabilité en cas de cancer) et de définir les limites de la résection qui sont marquées par des fils repères, des clips ou par électrocoagulation.

* Mobilisation et section de l’estomac :

La mobilisation de l’estomac est réalisée par abord premier de l’arrière-cavité des épiploons.

L’épiploon est présenté par une pince introduite dans le trocart situé en position sous-costale gauche (PAT3).

L’opérateur utilise une pince placée dans le trocart situé dans le flanc droit (PAT2) et le trocart latéro-ombilical gauche (T4).

Les vaisseaux de la grande courbure sont disséqués vers la gauche jusqu’à la fin de l’arcade gastroépiploïque gauche et vers la droite après section de la veine gastroépiploïque jusqu’au duodénum.

Ils sont contrôlés par des clips, par coagulation mono- ou bipolaire, ou encore par un dissecteur à ultrasons puis sectionnés.

La clé de la dissection se trouve dans l’élévation de l’estomac qui permet de mettre les différents pédicules vasculaires sous tension et de les contrôler.

Le duodénum est disséqué par sa face postérieure.

L’artère gastrique droite est contrôlée au-dessus du duodénum et liée par clip à son contact.

La pars flaccida est ouverte.

Son exposition implique d’écarter le lobe gauche du foie.

Un écarteur atraumatique peut être placé dans le trocart sous-costal gauche (E3), mais implique de retirer la pince exposant l’estomac.

Il semble plus simple de mettre en place le cinquième trocart (T5) pour introduire l’écarteur (E5).

Le duodénum totalement libéré est sectionné par une pince à agrafage linéaire introduite par le trocart latéro-ombilical gauche (T4).

Après section du duodénum, l’extrémité distale de l’estomac est saisie par une pince (PAT5) placée dans le trocart épigastrique (T5) et relevée.

Le tronc coeliaque, les artères hépatiques et spléniques sont identifiés.

L’artère et la veine gastriques gauches sont disséquées et liées par application de clips ou d’une agrafeuse munie d’un chargeur vasculaire.

La dissection de l’estomac est complète et sa section peut être réalisée.

La pièce est présentée par des pinces introduites dans les trocarts placés en sous-costal droit (PAT2) et en sous-costal gauche (PAT3).

L’agrafeuse est introduite par le trocart latéro-ombilical gauche (T4). Deux à trois applications d’agrafeuse, chargeurs verts de 60 mm, sont nécessaires pour réaliser la section gastrique.

* Anastomose digestive :

Deux solutions permettent d’effectuer le rétablissement de la continuité digestive.

Le geste chirurgical peut être poursuivi par voie laparoscopique : l’anastomose est réalisée avant extraction de la pièce opératoire.

Il est également possible de considérer que l’incision requise pour extraire la pièce opératoire permet d’effectuer le rétablissement de la continuité digestive.

Nous décrivons brièvement le rétablissement par voie laparoscopique, celui réalisé par une mini-incision étant en tous points comparable à une voie ouverte conventionnelle.

L’estomac est fixé à la paroi abdominale antérieure par deux sutures.

Un fil serti sur aiguille droite est introduit au travers de la paroi abdominale en regard d’une extrémité de la tranche de section gastrique.

Le fil est passé au travers de l’estomac et ressorti à proximité de son point d’entrée.

La suture sous tension de ce fil ainsi que celle d’un second fil placé à l’autre extrémité du moignon gastrique permettent d’exposer la face postérieure de l’estomac.

La caméra est placée en position sous-mésocolique afin de choisir l’anse utilisée pour le rétablissement de la continuité.

Le grêle est déroulé et saisi à 40 cm de l’angle de Treitz.

Le passage de l’anse peut se faire en précolique, solution simple souvent choisie par plusieurs auteurs, ou en transmésocolique, solution plus difficile à réaliser mais préférable à nos yeux.

L’anastomose est réalisée de façon anisopéristaltique.

Une incision de la paroi du grêle et de l’estomac est réalisée à l’aide des ciseaux (Ci4) ou du crochet (CR4) à l’extrémité gauche de la ligne anastomotique prévue.

L’agrafeuse passe par le trocart latéro-ombilical gauche (T4).

Ses mors sont introduits dans les deux orifices, grêle et gastrique, et deux applications successives d’agrafes linéaires, chargeur bleu, permettent de réaliser une anastomose de longueur suffisante.

La brèche d’introduction de l’agrafeuse est fermée par suture endoscopique (surjet ou points séparés).

Les points de suspension gastrique sont retirés.

La qualité de l’anastomose peut être contrôlée par gastroscopie ou son étanchéité vérifiée par injection intragastrique de bleu de méthylène.

* Extraction de la pièce opératoire :

La pièce opératoire est introduite dans un sac et extraite par une minilaparotomie.

Il est également possible de protéger les berges de la minilaparotomie à l’aide d’une jupette et d’extraire la pièce.

La prise en charge et le suivi postopératoires ne diffèrent pas d’un abord conventionnel.

L’utilité du drainage reste discutée et est décidée en fonction des habitudes de chacun.

B - GASTRECTOMIE SELON PÉAN (OU BILLROTH I) :

La dissection et la résection gastriques pour gastrectomie selon Péan suivent les mêmes principes que la résection selon Polya.

La résection gastrique est plus limitée, en suivant les repères décrits dans le chapitre « Gastrectomies pour lésions bénignes ».

Le rétablissement de la continuité selon Péan est réalisable par voie totalement vidéoscopique en utilisant une pince à agrafage circulaire.

Après la résection de l’antre gastrique, une pince à anastomose circulaire est introduite au travers d’un trocart de 33 mm qui remplace le trocart latéro-ombilical gauche (T4) ou directement à travers la paroi abdominale.

Le moignon duodénal est ouvert, l’enclume de la pince est introduite et le moignon refermé par une bourse.

Une boucle préformée peut également fermer le moignon duodénal sur l’enclume.

Une gastrotomie est réalisée sur la face antérieure de la grosse tubérosité.

La pince est insérée dans l’estomac et sa pointe perfore la face postérieure de l’estomac, permettant de réaliser l’anastomose avec le duodénum.

L’orifice d’introduction de la pince est refermé par un surjet ou des points séparés.

La pièce opératoire, introduite dans un sac, est extraite.

Le bénéfice de cette approche ne nous semble pas déterminant en raison du temps nécessaire à la réalisation de cette procédure (4 à 6 heures) et de la possibilité de réaliser l’anastomose par l’incision nécessaire à l’extraction de la pièce opératoire (évaluée entre 4 et 8 cm).

C - GASTRECTOMIE TOTALE :

La gastrectomie totale, indiquée en cas de cancer gastrique, peut également être réalisée par un abord laparoscopique.

Toutefois, cette indication reste controversée.

La difficulté de cette intervention réside dans la difficulté de mobiliser la pièce opératoire, qui est volumineuse, et dans la difficulté du curage.

Le peu d’engouement pour cette approche ne permet pas d’envisager une description admise comme un standard.

Seuls ses grands principes peuvent être dégagés.

– Les premiers temps, réalisés sous coelioscopie, sont les mêmes qu’à ciel ouvert : libération coloépiploïque poursuivie jusqu’à la rate avec ligature des vaisseaux courts, dissection de l’oesophage abdominal, libération et section successive des artères gastroépiploïques droites, du duodénum et de l’artère gastrique gauche.

– Le curage ganglionnaire est long et fastidieux sous vidéoscopie mais doit suivre les mêmes règles que la chirurgie conventionnelle.

Cette dissection présente un risque de dissémination métastatique et est controversée.

– Le rétablissement de la continuité peut être réalisé par une incision médiane de 6 à 8 cm permettant à la fois l’extraction de la pièce opératoire et la réalisation de l’anastomose.

La seconde solution consiste en la réalisation de l’anastomose par voie coelioscopique.

Dans tous les cas, la taille des incisions implique l’utilisation d’une pince à anastomose circulaire.

L’enclume d’une pince à anastomose circulaire est introduite dans l’oesophage au travers d’une gastrotomie.

Un fil, fixé à l’enclume, est passé au travers de la paroi antérieure de l’oesophage.

La pièce est réséquée après agrafage de la partie distale de l’oesophage.

La pointe de l’enclume perfore la face antérieure de l’oesophage par traction sur le fil.

– Le grêle est saisi à 40 cm de l’angle de Treitz, sectionné par agrafage linéaire pour réaliser une anse en « Y ».

L’extrémité distale du grêle est ouverte et la pince à anastomose y est introduite.

L’anastomose entre l’oesophage et le grêle est réalisée, puis le grêle est refermé par une pince à agrafage linéaire.

– L’anastomose au pied de l’anse est réalisée manuellement par l’orifice d’extraction de la pièce opératoire, ou par agrafage latérolatéral vidéoscopique.

La pièce est extraite après introduction dans un sac.

D - CONCLUSION :

Les techniques de gastrectomie partielle sont bien définies et reproduisent les procédures réalisées par un abord conventionnel. Les indications en sont essentiellement les maladies ulcéreuses chroniques, pathologies de plus en plus rarement opérées, et les tumeurs bénignes.

Comme pour d’autres organes, le problème de l’approche laparoscopique des cancers n’est pas résolu.

La vidéoscopie permet une excellente exploration de la cavité abdominale.

Certaines équipes, en particulier japonaises, défendent l’abord mini-invasif du cancer gastrique, surtout superficiel.

La réalisation du rétablissement de la continuité par voie laparoscopique après gastrectomie nous semble d’un intérêt discutable.

L’extraction de la pièce opératoire, a fortiori en cas d’omentectomie associée, implique une incision de grande taille permettant la confection rapide d’une anastomose de qualité.

Si l’abord laparoscopique permet une bonne dissection de l’estomac, nous sommes partisans de la réalisation des anastomoses à ciel ouvert.

Résections gastriques atypiques :

La chirurgie mini-invasive associée à l’usage des pinces à sutures linéaires automatiques a transformé la prise en charge des tumeurs bénignes de l’estomac.

Il est difficile de donner une description exhaustive de toutes les techniques proposées pour procéder à l’ablation partielle de la paroi gastrique, antérieure ou postérieure.

Le nombre de publications faisant état de un, deux ou trois cas cliniques témoigne de l’engouement des chirurgiens pour cette approche, d’autant qu’elle s’adresse à une pathologie supposée bénigne.

Toutefois, aucune série ne rapporte les résultats de l’application de ces techniques pour un nombre significatif de patients avec un recul suffisant.

La résection atypique est également proposée pour des tumeurs malignes, cancers superficiels ou pour des sarcomes.

L’association d’une gastroscopie de repérage à la laparoscopie dans le même temps opératoire permet de procéder à l’exérèse de petites tumeurs ne déformant pas l’estomac et qui peuvent rester difficiles à identifier en laparoscopie.

A - TUMEURS SITUÉES À LA FACE ANTÉRIEURE DE L’ESTOMAC :

Les tumeurs situées à la face antérieure de l’estomac ou facilement identifiables lorsqu’elles font protrusion dans la cavité abdominale sont réséquées à l’aide d’application de pinces à agrafage linéaire.

Quatre trocarts sont nécessaires (T1-T2-T3-T4).

Le trocart ombilical permet d’introduire l’endoscope (T1).

Au travers de deux trocarts, droit (T2) et gauche (T3), sont introduites des pinces (PAT) permettant d’exposer la région à réséquer.

Une pince à agrafage linéaire introduite dans le trocart latéro-ombilical (T4) applique successivement des rangées d’agrafes de façon à procéder à l’exérèse de la lésion avec une marge de sécurité suffisante.

B - TUMEURS SITUÉES À LA FACE POSTÉRIEURE DE L’ESTOMAC :

La dissection de la face postérieure de l’estomac avec libération de la grande courbure et retournement de l’estomac reste une procédure longue et laborieuse.

Elle a amené plusieurs équipes à proposer une solution plus rapide pour pratiquer l’exérèse de lésions postérieures. Le premier geste consiste en la réalisation d’une gastrotomie antérieure.

Celle-ci permet l’identification de la lésion.

Deux pinces présentent la paroi gastrique postérieure de part et d’autre de la lésion, en évitant une prise directe risquant de la rompre.

La tumeur et une partie de la paroi gastrique postérieure sont extériorisées par la gastrotomie antérieure.

Des applications successives d’agrafes permettent d’assurer l’exérèse de la lésion.

La gastrotomie antérieure est refermée par suture en surjet ou par application d’agrafes.

C - TUMEURS D’IDENTIFICATION DIFFICILE :

De petites lésions, des lésions hémorragiques ou des lésions cancéreuses superficielles peuvent bénéficier du même type de résection pourvu qu’elles soient parfaitement localisées.

L’opérateur ne pouvant palper efficacement la paroi gastrique, il est fait appel à une gastroscopie pour localiser la lésion.

Le premier temps opératoire doit oblitérer le grêle proximal pour éviter une insufflation intraluminale du duodénum et du grêle au cours de la procédure (clampage chirurgical du jéjunum ou placement endoscopique d’une sonde à ballonnet dans le premier duodénum).

L’endoscopie localise la lésion.

L’opérateur saisit la zone ainsi identifiée à l’aide d’une pince de Babcock et la résèque comme il le ferait pour une tumeur facilement reconnue.

La gastroscopie permet de vérifier le caractère complet de la résection et l’existence d’une marge de sécurité suffisante en cas de lésion potentiellement maligne.

D - CONCLUSION :

Ces résections laparoscopiques partielles atypiques de l’estomac ont été rendues possibles par le développement de pinces à agrafage automatique linéaire.

La gamme de ces instruments distribués par plusieurs compagnies permet au chirurgien d’avoir à sa disposition une multitude de solutions techniques (pinces droites et courbes, de 30, 45 ou 60 mm, avec des agrafes d’épaisseur variable permettant de traiter tous les types de tissus : 1-1,5-2 mm).

Cette voie d’abord peut être proposée dans de nombreuses indications.

Paradoxalement, l’expertise des sutures, geste pourtant fondamental en chirurgie conventionnelle, n’est ici plus impératif.

Chirurgie endogastrique vidéoassistée :

La dernière technique de chirurgie mini-invasive en développement consiste en la réalisation d’un geste de résection par voie endogastrique.

Les principes techniques de cette chirurgie sont en évolution et impliquent une excellente dextérité de l’opérateur ainsi qu’un matériel adapté.

Les indications restent exceptionnelles.

Après réalisation du pneumopéritoine et visualisation de l’estomac par un trocart ombilical (T1), trois trocarts sont insérés directement dans l’estomac qui est insufflé.

Ces trocarts ont à leur extrémité un ballon gonflable qui assure l’accolement de l’estomac à la paroi abdominale et l’étanchéité au CO2.

Ces trocarts sont positionnés en regard de l’estomac, sous le rebord costal gauche.

La résection de la lésion superficielle est réalisée sous contrôle de la vue.

Le geste peut être précédé d’une injection de sérum adrénaliné dans la paroi gastrique pour limiter les saignements.

La résection est facilitée par l’usage de la coagulation (mono- et bipolaire) et par les dissecteurs à ultrasons.

Après résection, la pièce est introduite dans un sac qui peut être extrait par voie endoscopique ou par les trocarts.

Les orifices d’introduction des trocarts gastriques sont suturés ou agrafés.

Les principales indications de cette technique sont les petites tumeurs bénignes et éventuellement les cancers gastriques superficiels.

La même voie d’abord peut être utilisée pour réaliser des anastomoses entre des pseudokystes pancréatiques et la paroi postérieure de l’estomac ou pour l’ablation de corps étrangers intragastriques.

La chirurgie transgastrique connaît un essor grandissant, en particulier lié à la qualité technique du matériel.

Les indications sont rares, mais le caractère mini-invasif de ces résections fait qu’elles seront probablement une des voies amenées à se développer de façon importante dans les années à venir.

Conclusion :

L’intérêt de l’approche laparoscopique des résections gastriques réglées est de permettre une exploration abdominale complète et une dissection en tous points comparable à celle réalisée par voie ouverte pour des équipes entraînées.

Les premiers résultats de la littérature ne mettent pas en évidence de complications spécifiquement liées à cet abord, tout en notant, au prix d’une durée opératoire nettement plus longue, un gain en termes de confort postopératoire.

La reprise du transit, l’index de performances et la satisfaction des patients sont meilleurs après une approche vidéoassistée qu’après un abord conventionnel.

À l’inverse, la réalisation des anastomoses par voie totalement endoscopique ne semble pas présenter de bénéfice évident.

L’incision nécessaire à l’exérèse de la pièce opératoire permet le plus souvent la réalisation d’anastomoses conventionnelles de façon aisée.

La complexité du geste opératoire laparoscopique et l’absence de sensations tactiles amènent certains auteurs à proposer l’usage de gants endoscopiques qui permettent l’introduction d’une main dans l’abdomen en conservant le pneumopéritoine (Dexterity Glovet ou Dexterity Pneumo Sleevet).

Il est possible de réaliser une palpation des organes et une manipulation facilitant la dissection.

Les résections atypiques et les résections muqueuses endogastriques coelioassistées complètent l’arsenal thérapeutique mis à la disposition des opérateurs.

L’abord laparoscopique peut être envisagé pour toutes les petites tumeurs bénignes et malignes.

Néanmoins, les indications de ces dernières techniques sont limitées à des indications très spécifiques.

Ce sont les tumeurs très localisées et/ou pédiculées qui bénéficient d’une résection atypique.

Les résultats de ces techniques, leur bénéfice à long terme et leur comparaison avec des techniques plus conventionnelles ne sont pas connus. Seule leur faisabilité est, à ce jour, démontrée.

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