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Chirurgie
Gastrectomies pour cancer : principes généraux, anatomie vasculaire, anatomie lymphatique, curages
Cours de Chirurgie
 

 

 

Anatomie générale :

L’estomac est un réservoir mobile en forme de « J » situé entre deux points fixes, le cardia, zone de jonction avec l’oesophage abdominal, et le pylore, zone de jonction avec le duodénum.

La description la plus simple de l’estomac permet de le diviser en une partie verticale et une partie horizontale.

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La partie verticale se projette à gauche de la colonne vertébrale.

Elle comprend la grosse tubérosité et le corps de l’estomac.

La portion horizontale croise la ligne médiane et se dirige vers la droite.

L’estomac se prolonge au-delà du pylore par le duodénum.

On distingue, sur le plan chirurgical, deux portions du premier duodénum.

La première portion n’est pas accolée au pancréas.

Elle en est séparée par le prolongement droit de l’arrièrecavité des épiploons qui s’étend jusqu’à l’artère gastroduodénale.

Cette portion duodénale est intéressée dans la plupart des gastrectomies, même si certains auteurs proposent aujourd’hui la réalisation de gastrectomies avec conservation pylorique.

La description anatomique de l’estomac diffère de sa description physiologique, qui distingue l’antre, qui est une zone acide, et le fundus.

La limite de ces deux zones fonctionnelles ne correspond pas à la jonction entre les parties horizontale et verticale de l’estomac.

Anatomie vasculaire :

La chirurgie gastrique, en particulier la chirurgie d’exérèse, implique une bonne connaissance de la vascularisation de l’estomac et de la première portion du duodénum, en général impliquée dans la résection.

L’irrigation artérielle de l’estomac provient du tronc coeliaque et se répartit en quatre pédicules, deux au niveau de la petite courbure et deux au niveau de la grande courbure.

Ces pédicules se rejoignent au travers d’un riche réseau anastomotique, permettant une suppléance vasculaire en cas d’oblitération ou de ligature d’un des troncs principaux.

La description de l’anatomie vasculaire de l’estomac est envisagée sous l’angle topographique, abordant successivement la vascularisation portée par le petit épiploon, le duodénum, le grand épiploon et le ligament gastrosplénique.

A - VASCULARISATION DE LA PETITE COURBURE :

Le petit épiploon est un feuillet péritonéal, tendu en « pont » du pédicule hépatique à la petite courbure gastrique, qui comporte trois zones.

La première est représentée par la pars vasculosa qui correspond au pédicule hépatique et à l’arc artériel de la petite courbure.

La seconde est une zone intermédiaire et avasculaire : la pars flaccida.

La troisième est la pars condensa qui correspond à la partie supérieure du petit épiploon, tendue entre le lobe gauche du foie et la portion verticale de la petite courbure.

Elle masque le lobe de Spiegel. Le petit épiploon forme la limite supérieure droite de l’arrière-cavité des épiploons. Son ouverture permet d’aborder le tronc coeliaque.

Celui-ci vascularise le foie, l’estomac, le grand épiploon, la rate et une partie du pancréas.

Il naît de la face antérieure de l’aorte au-dessus du bord supérieur du pancréas, a une longueur de 1 à 3 cm et se termine en se divisant en trois branches : l’artère gastrique gauche, l’artère hépatique commune et l’artère splénique.

1- Artère gastrique gauche :

L’artère gastrique gauche naît dans 90 % des cas du tronc coeliaque, parfois directement de l’aorte, d’une artère diaphragmatique inférieure, d’un tronc gastrosplénique ou d’un tronc hépaticogastrique.

Elle décrit une crosse qui l’amène le long de la petite courbure à deux travers de doigt sous le cardia.

Lors de la réalisation d’une gastrectomie, elle est liée à son origine en cas de pathologie cancéreuse ou au bord de l’estomac en cas de pathologie bénigne.

Elle se divise en deux branches, l’une antérieure et l’autre postérieure, qui descendent appliquées le long de la petite courbure.

Elles se terminent en s’anastomosant avec les branches terminales de l’artère gastrique droite ou artère pylorique.

L’artère gastrique gauche donne plusieurs branches : une artère hépatique inconstante et fonctionnelle dans 30 % des cas ; des artères cardiooesophagiennes antérieures et postérieures vascularisant le cardia et l’oesophage abdominal.

2- Artère gastrique droite :

L’artère gastrique droite naît habituellement de l’artère hépatique propre, plus rarement des artères hépatique commune, gastroduodénale ou hépatique gauche.

Elle rejoint le pylore en donnant une de ses principales branches terminales puis se divise en branches gastriques antérieure et postérieure.

Leurs portions terminales s’anastomosent aux terminaisons de l’artère gastrique gauche au niveau de l’angle de l’estomac, jonction des parties verticale et horizontale.

Les artères gastriques droite et gauche constituent ainsi l’arc vasculaire de la petite courbure.

B - VASCULARISATION DE LA JONCTION PYLORODUODÉNALE :

La réalisation d’une gastrectomie impose le plus souvent une section de l’estomac en aval du pylore, sur le premier duodénum.

Il est donc important de préserver autant que possible sa vascularisation afin de limiter les risques de fistule postopératoire.

Le duodénum mobile est vascularisé par des branches issues pour la plupart de l’artère gastroduodénale.

La section duodénale s’effectue donc au contact de l’artère gastroduodénale en veillant à préserver les rameaux directs entre celle-ci et le duodénum.

C - VASCULARISATION DE LA GRANDE COURBURE :

La grande courbure de l’estomac est bordée par le grand épiploon et le ligament gastrosplénique.

Le grand épiploon représente les deux feuillets du péritoine viscéral gastrique.

Il s’étale sur le côlon transverse qu’il dépasse largement vers le bas au niveau du corps et de la portion horizontale de l’estomac et constitue le ligament gastrosplénique au niveau de la grosse tubérosité.

Le feuillet antérieur du grand épiploon contient une arcade vasculaire composée des vaisseaux gastroépiploïques droits, gauches et des vaisseaux courts.

1- Artère gastroépiploïque droite :

L’artère gastroépiploïque droite naît de la division de l’artère gastroduodénale au bord inférieur du duodénum en artères pancréaticoduodénale inférieure droite et gastroépiploïque droite.

Elle chemine de droite à gauche le long de la grande courbure de l’estomac, dont elle est toujours distante d’environ 1 cm.

Sur son trajet, elle donne des branches aux deux faces de l’estomac et à l’épiploon.

2- Artère gastroépiploïque gauche :

L’artère gastroépiploïque gauche est une branche de division de l’artère splénique.

Elle rejoint la grande courbure de l’estomac à sa partie moyenne, chemine dans le ligament gastrocolique et s’anastomose avec les branches terminales de l’artère gastroépiploïque droite.

Les artères gastroépiploïques droite et gauche constituent ainsi l’arc vasculaire de la grande courbure.

3- Vaisseaux courts :

Les vaisseaux courts sont constitués de branches terminales de l’artère splénique.

Ils peuvent se détacher du tronc de l’artère splénique ou de ses branches terminales.

Au nombre de deux à six, ils cheminent du hile splénique à l’estomac par l’épiploon gastrosplénique.

L’un d’eux, plus volumineux, rejoint la face postérieure de l’estomac et se ramifie de la grosse tubérosité au cardia : il s’agit de l’artère gastrique postérieure ou artère cardiotubérositaire postérieure.

Entre le dernier vaisseau court et l’origine de l’artère gastroépiploïque gauche existe une fenêtre avasculaire constituée uniquement de deux feuillets péritonéaux.

Leur effondrement permet d’entrer dans l’arrière-cavité des épiploons en regard de l’artère splénique.

D - VASCULARISATION VEINEUSE :

Le système veineux est satellite du réseau artériel, avec une veine pour une artère.

Le réseau veineux gastrique droit rejoint directement la veine porte. Le réseau veineux gastroépiploïque droit rejoint la veine colique supérieure droite pour former le tronc veineux gastrocolique (ou tronc de Henle) et se jeter dans la veine mésentérique supérieure avant son abouchement dans la veine porte.

Le réseau veineux gastrique gauche rejoint la veine splénique après son passage dans le ligament gastrosplénique où il est satellite du réseau artériel.

Anatomie lymphatique :

La connaissance du système lymphatique remonte à plusieurs siècles.

Sa description détaillée est réalisée par Rouvière dès 1932.

Les ganglions sont satellites des artères et un même organe peut se drainer dans plusieurs chaînes ganglionnaires à la fois.

Les ganglions sont désignés sous le nom de l’organe auquel ils sont annexés, ou bien sous le nom de l’artère à laquelle ils sont accolés.

Il est ainsi possible d’en effectuer une description topographique.

Toutefois, la description actuelle du drainage lymphatique gastrique a une orientation chirurgicale et suit les recommandations de la Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC) éditée en 1962.

Elle représente une description systématique du drainage lymphatique de l’estomac, définissant des groupes d’envahissement ganglionnaire de gravité croissante en fonction de la localisation de la tumeur primitive de l’estomac.

Nous décrivons dans ce chapitre les 16 sites de drainage ganglionnaire gastrique tels qu’ils sont définis par la classification de la JRSGC.

Elle est adoptée aujourd’hui par la majorité des équipes chirurgicales. Nous présentons les principes chirurgicaux des curages et nous précisons à quels stades de l’intervention pour gastrectomie ces groupes ganglionnaires sont réséqués.

CLASSIFICATION DES RELAIS GANGLIONNAIRES GASTRIQUES :

La classification des relais ganglionnaires gastriques permet de distinguer les relais locorégionaux (N1 et N2) et les relais considérés en cas de tumeur comme métastatiques (N3 et N4).

Parmi les relais « régionaux », il est possible de distinguer les relais ganglionnaires « de proximité : N1 », qui sont toujours réséqués lors de la réalisation d’une gastrectomie pour cancer, des relais « distaux : N2 ».

Ainsi, les groupes 1, 2, 3 et 4 sont considérés de proximité (N1) pour les cancers du cardia et du corps de l’estomac, et distaux (N2) pour les cancers de l’antre.

De la même façon, les groupes 3, 4, 5 et 6 sont de proximité (N1) pour les tumeurs antrales et distaux (N2) pour les tumeurs du cardia.

Les autres groupes ganglionnaires distaux sont les groupes 7, 8, 9, 10 (N2).

Enfin, les ganglions à distance situés au-delà de ces limites définissent des atteintes métastatiques lorsqu’ils sont envahis : ce sont les groupes 12-13 (N3) et 15-16 (N4).

Réalisation des curages :

La description anatomique précise des relais ganglionnaires permet la réalisation de curages systématisés dont l’analyse anatomopathologique est reproductible.

La réalisation d’une chirurgie gastrique pour cancer associée à un curage ganglionnaire exhaustif implique un champ opératoire large.

Même si plusieurs abords sont envisageables, notre préférence va à une large voie médiane qui permet une excellente exposition.

L’incision va au-delà de l’appendice xiphoïde, qui peut éventuellement être réséqué, et descend largement au-dessous de l’ombilic.

Une incision bi-souscostale est réalisable.

La mise en place d’un écarteur relevant les arcs costaux et présentant largement le champ opératoire permet une bonne exposition de la région diaphragmatique.

L’intervention débute toujours par une exploration de la cavité abdominale à la recherche d’une extension tumorale qui aurait été ignorée par le bilan préopératoire : carcinomatose péritonéale, envahissement de la tumeur au pancréas ou au côlon transverse, métastases hépatiques.

La mise en évidence de ces extensions rend inutile la réalisation d’un curage extensif.

On peut compléter l’exploration par un lavage de la cavité abdominale au sérum physiologique suivi de l’examen anatomopathologique du liquide recueilli pour rechercher la présence de cellules néoplasiques libres.

La stratégie de la dissection lymphatique est basée sur l’anatomie des vaisseaux abdominaux sus-mésentériques, qui forment les repères anatomiques allant guider l’opérateur.

L’injection d’un colorant (encre de Chine), prônée par Maruyama et al, permettrait d’améliorer l’identification des relais ganglionnaires.

Le colorant doit être injecté à proximité de la lésion primitive.

Les relais ganglionnaires impliqués dans le drainage de la tumeur vont alors rapidement s’opacifier et délimiter les principales zones à disséquer.

Une remarque s’impose quant au choix d’une technique d’exérèse monobloc ou d’exérèse sélective par groupe ganglionnaire.

La technique monobloc est plus rapide car elle nécessite moins de ligatures ou de clips, mais l’anatomopathologiste aura des difficultés à identifier précisément les différents groupes ganglionnaires.

Elle impose de ce fait au chirurgien une dissection postopératoire de la pièce pour isoler et numéroter les groupes ganglionnaires, ce qui permettra ultérieurement un bilan d’extension précis.

L’exérèse monobloc présente en outre l’avantage de respecter les critères de chirurgie carcinologique en limitant les risques d’essaimages tumoraux liés à une exérèse groupe par groupe.

Toutefois, cette technique est plus difficile à mettre en oeuvre chez des patients obèses.

Le plus souvent, les ganglions N1 sont enlevés avec la pièce opératoire et les ganglions N2 et au-delà sont disséqués séparément.

Afin de pouvoir réaliser l’ablation d’un nombre important de ganglions, parfois d’une taille millimétrique, il est nécessaire de pratiquer l’exérèse des feuillets péritonéaux ainsi que de la graisse qui entoure les pédicules vasculaires.

Cette graisse, présente en quantité variable selon les individus, peut rendre la dissection hémorragique, longue et pénible pour l’opérateur.

Enfin, l’hémostase et la lymphostase doivent être une préoccupation constante au long de l’intervention.

La pratique de ligatures sur pinces est souvent fastidieuse et compte tenu de leur nombre, nous préférons utiliser des clips, résorbables ou non.

Enfin, la description des curages ganglionnaires peut suivre plusieurs formes :

– décrire successivement les curages par groupes ganglionnaires, périgastriques (N1), régionaux de second ordre (N2) puis métastatiques distaux (N3 et N4) ;

– décrire les curages par territoires de drainage en distinguant les principaux axes artériels gastrique, splénique, hépatique, pancréatique, coeliaque ;

– décrire chaque groupe ganglionnaire et son curage spécifique en suivant numéro par numéro la nomenclature japonaise.

Nous avons opté pour cette approche, en sachant que l’exérèse globale ou monobloc est décrite dans les techniques de gastrectomie pour cancer.

L’identification des groupes ganglionnaires selon la classification japonaise permet une description systématique, reproductible et comparable des curages, même si des lymphadénectomies sont facilement réalisées par excès ou par défaut.

A - PREMIERS RELAIS GANGLIONNAIRES PÉRIGASTRIQUES :

Le curage ganglionnaire est effectué en abordant successivement les sites ganglionnaires de proximité (N1, N2), puis les relais ganglionnaires secondaires (N3 et N4).

– Groupe 1 : les relais ganglionnaires paracardiaux droits jouxtent la jonction oesogastrique. Ils longent la branche cardiooesophagienne de l’artère gastrique gauche.

Ils sont considérés comme des relais de proximité pour les tumeurs de la partie haute ou moyenne de l’estomac et sont considérés comme relais distaux des tumeurs de l’antre.

Ils sont disséqués et réséqués lors de l’ablation de la pars condensa au contact du cardia et de l’oesophage abdominal.

L’incision du petit épiploon débute le plus haut possible, le long du bord inférieur du foie.

Le péritoine est incisé en regard de l’oesophage.

Toutes les branches de l’artère gastrique gauche sont liées au contact de l’estomac, ce qui permet l’exérèse du petit épiploon.

Un envahissement de ce groupe ganglionnaire impose la réalisation d’une gastrectomie totale.

– Groupes 3 et 5 : ce sont les relais ganglionnaires de la petite courbure et du pylore.

La dissection des relais ganglionnaires se poursuit vers le bas en emportant tout le tissu cellulograisseux au contact de l’estomac.

Cette dissection permet d’emporter le paquet ganglionnaire du groupe 3, représenté par les ganglions localisés à proximité de la petite courbure, le long de la branche inférieure de l’artère gastrique gauche, jusqu’à l’artère gastrique droite (ou artère pylorique).

Ces relais ganglionnaires sont emportés lors de l’ablation du petit épiploon.

Ils font systématiquement partie des gastrectomies distales, subtotales ou totales.

Le groupe 5 est constitué des ganglions satellites de l’artère gastrique droite à la partie supérieure du pylore, en aval du paquet ganglionnaire du groupe 3.

La dissection de l’artère hépatique propre doit être réalisée du haut vers le bas, ce qui permet d’identifier et de lier à son origine l’artère gastrique droite.

Le paquet ganglionnaire situé à l’origine de cette artère peut alors être réséqué lors de la section duodénale en aval du pylore.

– Groupe 4 : ce sont les ganglions de la grande courbure gastrique. Ils sont satellites des artères gastroépiploïques et sont emportés lors de la réalisation d’une omentectomie.

Selon la classification de la JRSGC, ces ganglions sont divisés en ganglions gauches (4s) et en ganglions droits (4d) par rapport au flux sanguin.

En outre, les ganglions gauches sont divisés en ganglions proximaux (4sa) et distaux (4sb).

Le groupe 4a est situé au niveau des vaisseaux courts et le groupe 4sb le long de l’artère gastroépiploïque gauche.

Enfin, le groupe 4d est satellite de l’artère gastroépiploïque droite au-delà de la première collatérale à destinée gastrique.

La dissection du groupe ganglionnaire 4sa implique une splénectomie.

L’exérèse des groupes 4sb et 4d est réalisée lors de l’ablation du feuillet antérieur du mésocôlon.

La libération du feuillet péritonéal au niveau de l’angle splénique, incluant la capsule de la queue du pancréas, permet un accès aisé du hile splénique.

L’origine de l’artère gastroépiploïque gauche est trouvée à l’extrémité caudale de la queue du pancréas.

Sa section permet alors l’exérèse monobloc avec l’estomac des relais ganglionnaires des groupes 4sb et 4d.

– Groupe 6 : ce sont les ganglions périgastriques situés à la partie inférieure du pylore.

Ils sont satellites de l’artère gastroépiploïque droite de son origine à la première collatérale à destinée de la grande courbure de l’estomac.

La dissection utilise la veine colique supérieure droite comme repère.

Elle mène au tronc gastrocolique (tronc de Henle), ce qui permet de repérer très précisément et de lier à son origine la veine gastroépiploïque droite.

Il est parfois nécessaire de lier dans le même temps la veine pancréaticoduodénale.

La dissection de la capsule pancréatique est reprise au-dessus du pancréas en suivant l’artère hépatique propre puis l’artère gastroduodénale qui peut être suivie jusqu’à l’origine de l’artère gastroépiploïque droite.

Celle-ci est alors liée à son origine et les ganglions satellites sont réséqués dans le même temps.

Les premiers relais ganglionnaires périgastriques, représentés par les groupes 1 à 6 de la classification japonaise (N1), font partie des règles classiques « occidentales » de l’exérèse d’un cancer gastrique.

Il faut y ajouter le curage du pédicule hépatique (groupes 8 et 12) et splénique (groupe 10) pour réaliser la « gastrectomie totale élargie ».

L’exérèse des relais ganglionnaires du groupe N2 qui réalise un curage extensif de l’espace périgastrique va au-delà de ces principes.

B - SECONDS RELAIS GANGLIONNAIRES PÉRIGASTRIQUES RÉGIONAUX :

Ce sont les groupes ganglionnaires satellites du tronc coeliaque et de ses branches de distribution.

– Groupes 7, 8 et 9 : le groupe 7 est représenté par les ganglions situés au contact de l’artère gastrique gauche, situés entre son origine au tronc coeliaque et la partie terminale de sa crosse au contact de l’estomac, à l’endroit de sa division en branches terminales, cardiotubérositaire et inférieure.

Le groupe ganglionnaire 8 longe l’artère hépatique commune de son origine à l’artère hépatique propre, au niveau de l’origine de l’artère gastroduodénale.

Le groupe 9 est constitué des relais ganglionnaires entourant le tronc coeliaque, incluant l’origine des artères hépatiques et spléniques.

La dissection débute à la partie gauche du ligament hépatoduodénal et au bord supérieur du pancréas, du tronc coeliaque à l’émergence de l’artère gastrique droite.

Tout le tissu cellulaire et conjonctif situé autour du tronc coeliaque et des piliers du diaphragme doit être réséqué jusqu’à l’artère gastrique gauche.

Le pédicule étant libre, l’artère gastrique gauche peut être facilement contrôlée et liée.

Cette dissection peut être laborieuse, surtout chez des patients obèses et peut être à l’origine de saignements peropératoires et d’une lymphorée postopératoire.

– Groupe 2 : ce groupe ganglionnaire est situé à la partie gauche du cardia, incluant les ganglions longeant les branches cardiooesophagiennes de l’artère diaphragmatique inférieure.

Il n’est pas disséqué en cas de résection gastrique distale, mais uniquement lors des gastrectomies totales.

À ce moment, l’incision du repli péritonéal préoesophagien est poursuivie en arrière jusqu’au rétropéritoine et tous les ganglions sont réséqués avec l’estomac.

– Groupes 10 et 11 : le groupe 10 est représenté par les ganglions du hile splénique situés au-delà de la queue du pancréas.

Au pôle inférieur de cette zone de dissection, la première collatérale gastrique de l’artère gastroépiploïque gauche marque la limite entre les relais du groupe 10 et ceux du groupe 4sb.

L’exérèse du groupe 10 est effectuée en réalisant une splénectomie, la dissection des ganglions dans le hile en préservant la rate n’étant pas réalisable.

Le groupe 11 correspond aux adénopathies satellites de l’artère splénique, du tronc coeliaque à la partie terminale de la queue du pancréas.

Pour de nombreux auteurs, leur exérèse implique la réalisation d’une pancréatectomie caudale, même si les possibilités de curage avec splénectomie et conservation pancréatique ont été démontrées.

En effet, l’artère splénique réalise fréquemment une boucle en arrière du pancréas et sa dissection risque de le léser.

Si l’artère a un trajet facilement identifié à la partie supérieure du pancréas, une dissection minutieuse de ses collatérales peut être envisagée du tronc coeliaque à la partie terminale du pancréas.

Cette dissection permet de réaliser une splénectomie en conservant la queue du pancréas.

Lors d’une gastrectomie partielle laissant en place la partie haute de la grosse tubérosité, l’exérèse des ganglions des groupes 10 et 11 est contre-indiquée.

Ces groupes ganglionnaires sont considérés comme des métastases et leur exérèse n’apporte aucun bénéfice.

En outre, à la suite de cette dissection, l’estomac n’est plus vascularisé que par les branches terminales de l’artère splénique, les vaisseaux courts.

Leur section compromettrait la viabilité de cette portion restante d’estomac.

C - RELAIS GANGLIONNAIRES À DISTANCE DE L’ESTOMAC :

Ces relais sont considérés comme des métastases par le JRSGC.

– Groupe 12 : ce sont les ganglions du ligament hépatoduodénal.

Ce groupe ganglionnaire peut se diviser en trois sous-groupes : les ganglions situés à la partie supérieure gauche du pédicule et de l’artère hépatique propre (groupe 12a), les ganglions situés à la partie droite de l’artère et à la partie inférieure du cholédoque (groupe 12b) et enfin les ganglions situés en arrière de la veine porte (groupe 12p).

Leur dissection implique une squelettisation du pédicule hépatique, ainsi qu’une cholécystectomie pour compléter la libération des tissus celluleux le long des branches artérielles hépatiques droites et gauches.

La dissection débute au niveau du hile hépatique en prolongeant l’incision qui a permis l’exérèse du petit épiploon au-delà du ligament hépatoduodénal.

Cette incision est poursuivie au bord droit du ligament.

La dissection du tissu cellulograisseux peut alors être réalisée en disséquant les groupes 12b, puis 12p en arrière de la veine porte.

La zone de dissection rejoint la région rétropancréatique et le groupe ganglionnaire 13.

– Groupe 13 : ce sont les ganglions situés à la face postérieure de la tête du pancréas, au niveau des artères pancréaticoduodénales postérieures, supérieures et inférieures.

La veine porte marque la limite latérale gauche de cette dissection.

Ils sont accessibles en réalisant une mobilisation du bloc duodénopancréatique par une manoeuvre de Kocher.

La face postérieure de la tête du pancréas est visualisée.

La dissection permet de réaliser l’ablation de tissus cellulaire et fibreux.

Cette dissection doit être menée prudemment, car une lésion du pancréas serait à l’origine d’une fistule pancréatique de traitement difficile.

– Groupes 14 et 15 : le groupe ganglionnaire 14 est situé à la racine du mésentère, le long de l’artère mésentérique supérieure.

Latéralement, la zone de dissection est limitée par la bifurcation du tronc gastrocolique, en bas par les branches des veines jéjunales et en haut par l’origine de l’artère mésentérique supérieure.

Le groupe 15 correspond aux adénopathies situées le long de l’artère colique médiane.

La dissection suit la veine colique médiane jusqu’à la veine mésentérique.

Celle-ci est disséquée jusqu’au tronc gastrocolique pour pouvoir réséquer les trois branches veineuses à leur terminaison : la veine gastroépiploïque, la veine colique droite et la veine pancréaticoduodénale inférieure.

La résection du groupe 15 implique une colectomie transverse associée et est indiquée dans les tumeurs T4 avec envahissement.

– Groupe 16 : ce relais ganglionnaire est satellite de l’aorte et de la veine cave inférieure. Les bords droit et gauche sont représentés par les hiles rénaux correspondants.

Envahis par la tumeur, ces ganglions sont considérés dans tous les cas comme des métastases distantes.

La dissection de cette région est habituellement limitée à l’espace situé entre l’artère mésentérique inférieure et le hiatus.

Les repères sont alors, à gauche, la veine spermatique ou ovarienne et, à droite, le bord droit de la veine cave.

La dissection débute par l’ablation du tissu cellulaire en avant de l’aorte, de la veine rénale gauche à la veine cave. Du bord droit de l’aorte, l’exérèse de tout le tissu cellulaire est poursuivie vers la gauche jusqu’à la veine surrénalienne.

L’exérèse du tissu localisé au-dessus de la veine rénale gauche est réalisée en fin d’intervention, après résection du bloc splénopancréatique permettant un jour plus large sur cette région.

D - NOMBRE DE GANGLIONS :

Le nombre de ganglions pouvant être retirés par les curages peut représenter un critère de qualité du curage… ou de l’anatomopathologiste.

Le nombre moyen de ganglions pouvant être retirés par une procédure de type D2 peut varier de 8 à plus de 110, la moyenne se situant entre 30 et 50.

Le décompte précis du nombre de ganglions dans la pièce opératoire, dépendant du geste chirurgical mais également de l’anatomopathologiste, représente un facteur prédictif d’évolution du cancer de l’estomac.

Pour ces raisons, la dernière édition de la classification tumor-nodesmetastases (TNM) prend en compte le nombre de ganglions sur la pièce opératoire dans l’évaluation métastatique du cancer de l’estomac.

L’absence de ganglions envahis permet alors de classer la tumeur : pN0, de un à six ganglions régionaux : pN1, de sept à 15 ganglions : pN2 et plus de 15 ganglions : pN3.

Classification des curages :

Selon l’extension de l’exérèse ganglionnaire, quatre types de curages sont décrits.

A - CURAGE D1 :

Le curage D1 fait partie intégrante des règles classiques occidentales de l’exérèse d’un cancer de l’estomac et consiste en l’ablation des premiers relais ganglionnaires périgastriques, les groupes 1 à 6.

Ainsi, la réalisation d’une omentectomie totale, réalisée en monobloc avec la gastrectomie par clivage coloépiploïque, complétée par la ligature à l’origine des pédicules artériels (artères gastriques droite et gauche, artères gastroépiploïques droite et gauche, vaisseaux courts) et l’exérèse de leur atmosphère cellulograisseuse, correspond à ce curage.

B - CURAGE D2 :

Le curage de type D2, indépendant du type de gastrectomie réalisé (totale ou partielle) emporte le grand et le petit épiploon, ainsi que tous les relais ganglionnaires du groupe N2, définis en fonction de la localisation de la tumeur.

C - CURAGE D3 :

Le curage D3 complète le curage D2 par l’exérèse de tous les relais ganglionnaires situés à distance de l’estomac.

Ce type de curage est à l’heure actuelle pratiquement abandonné par la plupart des équipes puisqu’il est démontré que les envahissements de ganglions de troisième ordre doivent être considérés comme des métastases.

Par ailleurs, la réalisation d’une gastrectomie de type D3 est grevée d’une lourde morbidité sans bénéfice pour le patient.

Néanmoins, il est intéressant de connaître les principes de ces curages permettant éventuellement la réalisation de biopsies ganglionnaires utiles pour classer précisément une tumeur.

D - CURAGE D4 :

Le curage D4 complète le curage D3 par l’exérèse des relais ganglionnaires aortiques, caves, du hile rénal gauche et de l’artère colique médiane.

Enjeux et bénéfices des curages :

La pratique des curages ganglionnaires a considérablement évolué au cours de ces 20 dernières années.

L’enjeu des curages est double. En premier lieu, il doit accroître le caractère carcinologique de l’exérèse tumorale et augmenter la survie des patients.

En second lieu, il doit permettre de classer plus précisément la pathologie cancéreuse, permettant de comparer les groupes de patients et d’évaluer précisément les thérapeutiques nouvelles.

Après les publications des séries japonaises montrant un bénéfice important pour les patients en termes de survie, plusieurs équipes occidentales ont pratiqué des curages extensifs et ont mis en évidence des résultats comparables à ceux des équipes japonaises.

Toutefois, certaines études sont critiquables dans leur méthodologie (caractère rétrospectif du receuil des données…).

Une étude prospective a été réalisée par le Dutch Gastric Cancer Group.

Elle concilie les principes de la chirurgie et des curages de la JRSGC sous contrôle d’un chirurgien japonais expérimenté (Sasako) et la pratique européenne.

Elle a mis en évidence, de façon significative, un accroissement de la morbidité et de la mortalité lié aux curages étendus.

Les complications sont significativement plus fréquentes pour les résections de type D2 que D1 (43 % vs 25 %, p < 0,001), la mortalité supérieure (10 % versus 4 %, p = 0,004) et la durée d’hospitalisation plus longue (16 versus 14 jours, p < 0,001) alors que la survie était comparable.

Pour ces raisons, l’intérêt d’une gastrectomie avec curage D2 est remise en cause par de nombreux auteurs et ne peut être proposée comme une procédure standard dans le traitement des cancers de l’estomac.

Conclusion :

La parfaite connaissance de la vascularisation et du drainage lymphatique de l’estomac a permis de préciser les possibilités et indications des traitements des cancers gastriques.

Les séries japonaises ont démontré que l’envahissement ganglionnaire des cancers gastriques était avant tout un envahissement de proximité, justifiant un curage de proximité (N1).

À l’inverse, les indications de curages étendus ne doivent pas être une règle pour tous les types de tumeurs.

Les curages permettent une analyse précise de l’extension ganglionnaire de la maladie et un pronostic en termes de survie.

Le bénéfice pour les patients de curages extensifs n’est à ce jour pas démontré.

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