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Chirurgie
Gastrectomie pour cancer
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

L’objectif chirurgical de la gastrectomie pour cancer est d’obtenir une exérèse curative de la lésion gastrique (gastrectomie R0 de l’UICC).

Pour ce faire, elle doit répondre aux exigences de la chirurgie carcinologique.

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La résection doit être précédée d’un bilan pré- et peropératoire minutieux de façon à pouvoir adapter la stratégie opératoire à la lésion, tout en offrant au malade un confort de vie optimal par rapport à son pronostic.

Selon une étude de l’American College of Surgeons portant sur plus de 18 000 patients, la localisation des cancers de l’estomac est, dans 31 % des cas, au tiers supérieur, dans 14 % au tiers moyen et dans 26 % au tiers inférieur.

La tumeur envahit la totalité de l’estomac dans 10 % des cas (la localisation exacte de la tumeur n’était pas précisée dans 20 % des cas).

La situation, la nature histologique et l’envahissement locorégional de la tumeur permettent de préciser les indications du type de gastrectomie et du curage à effectuer.

L’extension des cancers de l’estomac prend cinq directions : une extension horizontale dans la paroi gastrique, une extension verticale vers les organes de proximité, une extension lymphatique, une dissémination péritonéale et une dissémination hépatique se traduisant par des métastases.

Le traitement chirurgical doit agir dans ces cinq directions.

Indications chirurgicales :

A - BILAN PRÉOPÉRATOIRE :

Il a pour but de caractériser précisément la tumeur gastrique et sa classification tumor-nodes-metastases (TNM) afin de définir le traitement le plus approprié.

Nous n’envisageons pas le bilan oncologique en général, mais le bilan chirurgical d’extirpabilité et d’extension.

L’incidence du cancer gastrique est en diminution dans le monde, mais il reste un problème grave en raison de sa faible survie dans les séries (5 % à 5 ans, tous stades confondus).

L’endoscopie digestive est à l’origine du diagnostic de cancer dans 94 % des cas.

Elle confirme l’aspect macroscopique de la tumeur, sa taille, précise sa localisation et permet de définir le type de résection qui peut être envisagé.

Elle permet de réaliser une biopsie qui donnera le type histologique de la tumeur.

Le cancer de l’estomac est habituellement un adénocarcinome.

Tous les autres types de tumeurs peuvent se rencontrer, lymphome (mucosaassociated lymphoid tissue), sarcome.

L’examen anatomopathologique définit la sous-classification en tumeur intestinale ou diffuse (classification de Lauren).

La différenciation cellulaire est précisée (bien, moyennement ou peu différenciée).

Le bilan local peut être complété par une échoendoscopie qui précise l’invasion pariétale de la tumeur, facteur pronostique majeur.

Elle a une sensibilité de 85 % et différencie une tumeur T2 d’une tumeur T3 (tumeur locale ou avancée).

L’échoendoscopie est « opérateur-dépendante » et n’est, à ce jour, pas disponible dans tous les centres.

Une échographie conventionnelle permet de détecter des tumeurs volumineuses, des métastases hépatiques ou des localisations distantes de la tumeur primitive (tumeur ovarienne métastatique, dite « de Krukenberg »).

L’examen tomodensitométrique doit être systématique dans le bilan d’extension d’un cancer de l’estomac.

L’augmentation de la résolution des scanners spiralés et l’usage habituel des produits de contraste ont rendu cet examen très performant.

Il objective une augmentation de l’épaisseur de la paroi gastrique, les ganglions, et permet d’évaluer le critère N de la classification TNM.

Il permet de suspecter l’envahissement d’un organe de voisinage, une carcinomatose péritonéale et l’existence de métastases hépatiques.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’apporte que peu d’informations supplémentaires dans le bilan d’extension des tumeurs gastriques.

Elle permet d’évaluer le retentissement biliaire de tumeurs compressives (cholangio-IRM) et effectue, en cas de tumeur de grande taille, une approche de volume par une reconstruction en trois dimensions.

B - BILAN PEROPÉRATOIRE :

Les possibilités diagnostiques de la laparoscopie et l’échographie peropératoire sont en cours d’évaluation.

Ces techniques mettent en évidence des micrométastases péritonéales ou hépatiques, qui ont échappé au bilan préopératoire dans 10 à 23 % des cas et qui vont modifier l’approche thérapeutique, par exemple en contreindiquant un geste de résection étendu.

L’échographie permet l’exploration de régions inaccessibles à l’examen direct telles que l’arrière-cavité des épiploons et la région mésentérique.

Le lavage péritonéal avec recueil du liquide pour réaliser une cytologie à la recherche de cellules libres reste recommandé par de nombreux auteurs.

Ces cellules, présentes lorsque plus de 20 cm2 de séreuse sont envahis, constituent un facteur pronostique péjoratif pour les tumeurs de stade supérieur à T2.

C - RÉSECTION GASTRIQUE :

L’indication chirurgicale optimale devant une tumeur de l’estomac dépend de plusieurs facteurs.

La résection gastrique agit dans un premier temps sur l’extension horizontale de la tumeur.

Celle-ci est précisée par le bilan préopératoire et est complétée au début de l’intervention par une exploration et par une échographie.

La forme histologique (type de Lauren) et l’aspect macroscopique (classification de Borrmann) sont pris en compte pour la décision thérapeutique. Dans les formes histologiques de cancer différencié (type intestinal), la résection de la tumeur doit être effectuée avec une marge de sécurité de 5 cm. Cette marge permet d’envisager une gastrectomie partielle pour les tumeurs de petite taille.

À l’inverse, dans les formes histologiques indifférenciées (type diffus), il est recommandé de respecter une marge supérieure, ce qui amène en fait à réaliser une gastrectomie totale dans la plupart des cas.

Dans les formes de cancer superficiel, sans envahissement de la sous-muqueuse (early gastric cancer des Anglo-Saxons et Japonais), il est recommandé de respecter une marge de sécurité encore plus faible, de 2 cm.

Ceci permet d’envisager des résections segmentaires de l’estomac hautes, basses ou atypiques.

Avec une bonne sélection des patients, les résections gastriques partielles sont envisageables dans plus de trois quarts des cas sans diminution de la survie, mais avec une diminution de la mortalité opératoire et une amélioration de la qualité de vie.

Dans certaines séries, les résections partielles représentent 70 % des interventions réalisées.

En cas d’envahissement d’un organe adjacent à l’estomac (pancréas, côlon transverse, mésocôlon, rate, foie), il est possible d’envisager, outre la gastrectomie, la résection de l’organe envahi dans le même temps opératoire.

Ce type de résection majeure combinée ne se justifie qu’en l’absence de métastase associée : la survie de patients présentant des tumeurs T4/M0 peut atteindre 43 %, mais ce cas de figure reste rare.

D - CURAGE LYMPHATIQUE :

Le choix du curage à réaliser devant une tumeur gastrique est actuellement discuté.

Les cancers gastriques ont une dissémination essentiellement locale et lymphatique.

L’extension lymphatique existe dans 60 à 80 % des cas au moment du diagnostic.

Sa progression se fait de proche en proche dans les ganglions périgastriques de proximité, puis vers les ganglions pédiculaires de second ordre et enfin vers les ganglions distaux qui sont considérés comme des métastases.

L’envahissement ganglionnaire est présent dans 2 à 9% des cancers superficiels (early gastric cancer).

Dans ces tumeurs, il convient de distinguer les cancers superficiels limités à la muqueuse, qui présentent exceptionnellement un envahissement ganglionnaire (2 %), des cancers atteignant la sousmuqueuse, avec un taux d’envahissement ganglionnaire significativement plus élevé (20 %).

Le curage n’est donc pas impératif dans le premier cas et les solutions chirurgicales limitées (résections cunéiformes), mais également les alternatives plus récentes (résection endoscopique, destruction par laser), trouvent leurs applications dans les formes limitées.

Un curage emportant les ganglions N1 est systématiquement réalisé lors d’une gastrectomie, partielle ou totale.

Il doit comporter au moins 15 ganglions, pour que ceux-ci soient représentatifs de l’extension ganglionnaire et que le stade du cancer puisse être précisé, selon la dernière nomenclature de l’UICC.

La réalisation d’un curage N2 complet est de plus en plus souvent remise en cause, en raison de la morbidité et de la mortalité associées au geste sans bénéfice associé pour le patient.

En fait, la morbidité est essentiellement liée à la pancréatectomie caudale, ce qui a amené Maruyama et al à proposer un curage N2 avec conservation pancréatique.

La tendance est aujourd’hui de privilégier un curage plus limité sans pancréatectomie et même plus récemment sans splénectomie, ce qui préviendrait la survenue des principales complications périopératoires de la gastrectomie, sans altérer la survie de ces patients.

E - CANCER GASTRIQUE SUPERFICIEL :

Les cancers gastriques superficiels (early gastric cancer) représentent une forme de cancer gastrique à bon pronostic.

L’envahissement ganglionnaire est rare pour les formes à extension uniquement muqueuse : de l’ordre de 4 %. Pour cette raison, il est possible de proposer à ces patients des traitements peu invasifs.

Les trois possibilités thérapeutiques sont : une résection endoscopique, une résection chirurgicale limitée, par laparoscopie ou par laparotomie, éventuellement sous contrôle endoscopique, et une destruction par laser.

Les deux premières techniques présentent l’avantage de permettre une analyse histologique complète de la lésion, et de s’assurer du caractère complet de l’exérèse.

Les critères d’inclusion des patients pour ces techniques sont particulièrement stricts : cancer muqueux, lésion de moins de 10 mm de diamètre, tumeur bien différenciée, lésion non ulcérée.

Nous ne décrirons pas les techniques de ces résections atypiques dans ce chapitre.

En effet, aucune règle carcinologique particulière ne s’applique à ces résections en dehors de la nécessité d’une exérèse complète sans dissémination tumorale mécanique.

La troisième option thérapeutique des lésions superficielles est la destruction au laser.

Cette technique est efficace mais a comme principal inconvénient l’absence de contrôle histologique de la lésion.

Toutes ces approches ne sont pas encore parfaitement codifiées et font l’objet d’études.

Facteurs pronostiques :

Le pronostic du cancer de l’estomac est essentiellement lié à l’envahissement local et à la dissémination lymphatique du cancer au moment de sa prise en charge.

Ainsi, un curage ganglionnaire élargi ne se justifie que s’il emporte les relais ganglionnaires au-delà du dernier groupe envahi.

La présence de cellules libres au moment de l’intervention chirurgicale aurait un impact négatif sur la survie.

La localisation des cancers pourrait jouer un rôle, les tumeurs du tiers proximal ayant un pronostic plus péjoratif que les tumeurs distales.

Enfin, les variables biologiques et les marqueurs tumoraux n’ont pas de valeur déterminante. Après une évaluation complète de la pathologie, le choix définitif du geste à réaliser est fixé.

Nous décrivons dans un premier temps les résections classiques les plus fréquemment utilisées, la gastrectomie inférieure et la gastrectomie totale, puis nous envisageons les résections moins fréquentes ou atypiques : résections segmentaires, résections supérieures, résections étendues.

Gastrectomie des quatre cinquièmes polaire inférieure type D1 :

La gastrectomie des quatre cinquièmes ou gastrectomie subtotale est un geste de résection indiqué pour une tumeur du tiers inférieur de l’estomac.

Les limites de la résection ne sont pas définies par des repères anatomiques mais par la marge de sécurité nécessaire à la réalisation d’une gastrectomie curative (R0).

Nous prenons pour type de description une tumeur antrale envahissant la musculaire, sans envahissement de contiguïté et sans métastases.

Le geste proposé est une gastrectomie polaire inférieure de type D1.

Cette résection, réalisée pour une tumeur distale de l’estomac, emporte les ganglions des groupes 3, 4, 5, 6.

A - INSTALLATION DU PATIENT ET VOIE D’ABORD :

L’installation du malade et la voie d’abord sont identiques à celles proposées pour une gastrectomie pour ulcère.

L’incision est une médiane allant vers le haut au-dessus de la xiphoïde, et vers le bas 2 cm sous l’ombilic.

Nous préférons utiliser un abord médian qui permet au mieux d’exposer le cardia et de s’étendre vers le bas en cas de nécessité.

Une large incision bi-sous-costale étendue sur la gauche est également réalisable.

L’intervention débute après un dernier bilan lésionnel qui doit confirmer les possibilités d’exérèse.

B - PRINCIPES GÉNÉRAUX :

La gastrectomie comprend toujours l’exérèse de l’épiploon.

Le premier temps opératoire doit séparer l’épiploon de ses attaches coliques et aborder l’arrière-cavité.

La grosse tubérosité est mobilisée par une libération complète de l’épiploon de l’angle colique droit à l’angle colique gauche, laquelle est poursuivie jusqu’au hile splénique.

Les temps suivants sont successivement la ligature de l’artère gastroépiploïque droite à son origine, la ligature de l’artère gastrique droite, puis une libération et une section du duodénum.

La dissection du petit épiploon et la ligature de l’artère gastrique gauche terminent le geste avant de réaliser la section de l’estomac.

C - PREMIER TEMPS : DÉCOLLEMENT COLOÉPIPLOÏQUE

Le décollement coloépiploïque se fait de la droite vers la gauche.

L’opérateur, placé à droite du patient, extériorise le tablier épiploïque.

Le grêle est recouvert d’un petit champ abdominal qui permet de le protéger et d’éviter qu’il ne bascule dans le champ opératoire. Le premier aide attire l’épiploon vers le haut et la gauche.

Le côlon transverse droit est attiré vers le bas. La ligne de réflexion coloépiploïque est incisée.

Cette section peut être réalisée aux ciseaux, ce plan étant avasculaire dans sa majeure partie.

Le début de la dissection est parfois laborieux en raison des adhérences entre le feuillet péritonéal postérieur de l’épiploon et le feuillet antérieur du mésocôlon transverse.

Le repère initial est constitué par les éléments du pédicule veineux colique supérieur droit qui sont suivis jusqu’à leur jonction avec la veine gastrique réalisant le tronc gastrocolique.

La progression vers la gauche de la désinsertion de l’épiploon ouvre l’arrière-cavité et facilite à ce moment la présentation et l’abaissement du côlon.

L’aide modifie la présentation de l’épiploon en le tractant vers le haut et vers la droite.

Le côlon gauche est abaissé et le décollement est poursuivi jusqu’à l’angle splénique.

Vers la gauche, quelques pédicules vasculaires plus volumineux sont liés avant d’être sectionnés.

La libération des dernières attaches de la corne épiploïque gauche à l’angle gauche est réalisée en abaissant l’angle gauche.

Les attaches coloépiploïques contiennent une branche terminale de l’artère gastroépiploïque gauche qui est liée.

Les dernières attaches de la corne gauche sont disséquées au ras de la rate.

L’épiploon est ainsi libéré jusqu’au hile splénique.

Le principal risque de ce temps opératoire est une possible lésion de la rate par arrachement d’une frange épiploïque adhérente à la capsule, d’un pédicule vasculaire, ou par traumatisme à l’aide d’une valve de présentation.

La dissection coloépiploïque est réalisée jusqu’au contact de la grosse tubérosité de l’estomac, dans le plan avasculaire situé entre les branches gastroépiploïques gauches et les vaisseaux courts.

Ceux-ci doivent être préservés. L’épiploon est alors totalement libéré.

Ce temps réalise l’ablation des ganglions du groupe 4d et des ganglions du groupe 4b.

Les ganglions du groupe 4a, le long des vaisseaux courts, ne sont pas disséqués dans ce cas.

Il reste à sectionner quelques adhérences secondaires entre la face postérieure de l’épiploon, de l’estomac et la face antérieure du pancréas.

L’épiploon est alors basculé vers le haut, hors de l’abdomen et est placé dans une compresse abdominale.

D - DEUXIÈME TEMPS : LIGATURE DE L’ARTÈRE GASTROÉPIPLOÏQUE DROITE

Une valve est placée à la face postérieure de l’estomac et expose la région duodénale.

La dissection postérieure est poursuivie jusqu’au tronc veineux gastrocolique.

Celui-ci est disséqué et la veine gastroépiploïque droite est liée au niveau de son abouchement dans le tronc gastrocolique.

La veine mésentérique n’est pas disséquée.

L’opérateur prend garde, en particulier chez un patient obèse avec un tablier épiploïque lourd, à bien faire maintenir l’épiploon par l’aide pour éviter d’arracher par traction une veine du fin lacis veineux de la jonction gastrocolique, siège d’un saignement diffusant rapidement dans les feuillets épiploïques et pouvant rendre la fin de la dissection très laborieuse.

Il est possible de suivre la face antérieure du pancréas et de disséquer l’origine de l’artère gastroépiploïque droite à son émergence de l’artère gastroduodénale.

Chez un patient gras, le bord supérieur du pancréas sert de repère pour retrouver l’origine de l’artère gastroépiploïque droite.

Tout le tissu celluleux entourant cette artère doit être emporté avec la pièce opératoire.

Il contient les ganglions du groupe 6.

E - TROISIÈME TEMPS : DISSECTION DE L’ARTÈRE GASTRIQUE DROITE

La dissection de l’artère gastrique droite permet de libérer totalement le pylore et le premier duodénum.

L’épiploon et l’estomac sont rabattus vers le bas et vers la gauche. Une valve est placée sur le lobe hépatique gauche pour présenter l’espace de dissection.

Le petit épiploon est incisé au ras du foie, de la pars flaccida au pédicule hépatique.

Cette incision laisse les adénopathies du groupe 3 au contact de l’estomac.

L’artère hépatique propre est identifiée et disséquée de haut en bas.

Cette dissection retrouve l’origine de l’artère gastrique droite, ou artère pylorique.

Elle doit être liée à son origine, en emportant le tissu cellulograisseux qui l’entoure, celui-ci contenant les adénopathies du groupe 5.

La présence éventuelle d’une ou deux branches directes, allant de l’artère gastroduodénale au premier duodénum, nécessite leur ligature.

Le premier duodénum est ainsi totalement disséqué.

F - QUATRIÈME TEMPS : SECTION DU DUODÉNUM

Le pylore agit habituellement comme une « barrière » et n’est que rarement franchi par la tumeur.

La section sur le duodénum est réalisée à 1 cm en aval du pylore.

La réalisation d’une anastomose selon Péan n’est pas recommandée dans les gastrectomies pour cancer en raison du risque d’envahissement de l’anastomose en cas de récidive locale.

La section duodénale est donc toujours complétée par sa fermeture, mécanique ou manuelle. Nous préférons l’utilisation de pinces à agrafage linéaire.

La solution la plus simple, la plus rapide et la plus sûre est d’utiliser une pince réalisant agrafage et section qui est à même d’assurer l’hémostase, l’étanchéité et la section du duodénum sans ouverture de l’organe et donc sans contamination du champ opératoire.

Un surjet complémentaire doit être effectué afin d’enfouir les rangées d’agrafes du moignon.

La section peut également être réalisée à l’aide d’une agrafeuse linéaire sans section qui assure la fermeture du moignon duodénal en un temps.

Un clamp est alors placé au niveau de l’estomac avant section pour éviter une contamination du champ opératoire.

Cette ouverture gastrique peut éventuellement permettre de s’assurer de l’existence d’une marge de sécurité suffisante par rapport à la tumeur.

Enfin, une section duodénale avec suture entièrement manuelle est réalisable : deux clamps droits sont placés de part et d’autre de la zone de section.

La section duodénale est effectuée aux ciseaux droits ou à l’aide d’un bistouri, manuel ou électrique (position coupe).

Une fermeture par points séparés ou par surjet extramuqueux est réalisée.

La plupart des auteurs effectuent alors un second plan d’enfouissement par une seconde rangée de points ou par la réalisation d’une bourse d’enfouissement.

G - CINQUIÈME TEMPS : DISSECTION DE L’ARTÈRE GASTRIQUE GAUCHE

Après section du duodénum, la pièce opératoire doit à nouveau être relevée, l’épiploon placé sur le thorax du patient vers le haut et vers la gauche.

La valve est replacée en arrière de l’estomac.

La région du tronc coeliaque est exposée.

La trifurcation du tronc coeliaque est disséquée pour identifier avec certitude l’origine de l’artère gastrique gauche.

La dissection minutieuse implique de lier quelques vaisseaux faisant partie du lacis ganglionnaire entourant le tronc coeliaque, plus ou moins important selon l’envahissement ganglionnaire et la morphologie du patient.

Habituellement, la veine gastrique gauche est identifiée en premier.

Elle est disséquée et liée isolément.

Le petit épiploon est réséqué jusqu’au contact de la partie haute de la petite courbure, à proximité du cardia. Dans ce cas de figure, la dissection n’emporte pas les ganglions du groupe 1 (gastrectomie des quatre cinquièmes D1 pour tumeur distale).

La branche ascendante de l’artère gastrique gauche (branche cardiooesophagienne) est sectionnée au contact de la petite courbure.

En cas de tumeur située sur les parties moyenne ou haute de l’estomac, il peut être indiqué de réséquer les adénopathies du groupe 1 dans le même temps opératoire.

La dissection de la pars flaccida est poursuivie au ras du foie jusqu’au diaphragme et emporte le tissu cellulograisseux situé le long du pilier droit du diaphragme ainsi que la totalité de la pars condensa, comprenant les ganglions du groupe 1.

La branche haute de l’artère gastrique gauche est emportée dans sa totalité et n’est pas sectionnée le long de la petite courbure.

H - SIXIÈME TEMPS : SECTION DE L’ESTOMAC

Après dissection complète de l’estomac, celui-ci peut être sectionné.

La zone de section dépend de la position de la tumeur et de la marge requise par rapport au type de cancer.

La marge de sécurité habituellement reconnue pour les cancers infiltrants est de 5 cm.

Exceptionnellement, en présence d’un cancer superficiel ou un cancer non infiltrant sans envahissement de la séreuse, il est possible de se contenter d’une marge de sécurité de 2 cm.

I - SEPTIÈME TEMPS : RÉTABLISSEMENT DE LA CONTINUITÉ

Le rétablissement de la continuité après gastrectomie polaire inférieure pour cancer est effectué selon la technique de Polya.

Il est en tout point identique à celui décrit pour les gastrectomies pour pathologies bénignes.

Il est possible d’envisager des anastomoses manuelles ou mécaniques, pré- ou transmésocoliques.

Gastrectomie totale type D1 :

La gastrectomie totale est réalisée pour des tumeurs localisées aux tiers supérieur et moyen de l’estomac, ainsi que pour des tumeurs diffuses.

Nous prenons pour type de description une tumeur du corps de l’estomac, sans envahissement de contiguïté et sans métastases.

Le geste proposé est une gastrectomie totale de type D1.

Cette résection, réalisée pour une tumeur moyenne de l’estomac, emporte les ganglions des groupes 1, 2, 3, 4, 5, 6.

Bien entendu, le choix entre une gastrectomie de type D1 et D2 qui emporte les groupes ganglionnaires N2 dépend du type de lésion, de sa localisation, du patient et des choix de l’opérateur, un consensus n’existant pas à ce jour.

Nous décrivons successivement la gastrectomie D1, puis les variations permettant la réalisation des gastrectomies D2, D3 puis D4.

L’installation du patient, de l’équipe chirurgicale et l’incision sont en tout point comparables à celles d’une gastrectomie polaire inférieure.

A - PREMIER TEMPS : DÉCOLLEMENT COLOÉPIPLOÏQUE

Le décollement coloépiploïque débute de façon identique au décollement réalisé pour une gastrectomie polaire inférieure.

Lorsque le décollement est parvenu au hile splénique, il ne se termine pas au contact de l’estomac, mais se poursuit vers le haut, afin de sectionner les vaisseaux courts au contact de la rate.

L’aide tire sur l’épiploon franchement vers la droite, tout en évitant d’arracher les vaisseaux courts.

L’opérateur glisse une pince en arrière des vaisseaux courts pour les contrôler un à un au contact de la rate.

Ils sont liés au fil ou à l’aide de clips.

La grosse tubérosité gastrique est libérée.

Une artère gastrique postérieure est systématiquement recherchée et liée à son origine près de l’artère splénique.

Ce temps réalise l’ablation des ganglions du groupe 4a.

B - DEUXIÈME, TROISIÈME, QUATRIÈME, CINQUIÈME TEMPS :

Ces quatre temps opératoires pour gastrectomie totale D1 suivent les mêmes modalités que lors de la réalisation d’une gastrectomie polaire inférieure.

L’opérateur procède successivement à la ligature de l’artère gastroépiploïque droite, à la dissection de l’artère gastrique droite, à la section du duodénum et à la dissection de l’artère gastrique gauche puis à sa ligature à son origine.

C - SIXIÈME TEMPS : DISSECTION DE L’OESOPHAGE

Après section de l’artère gastrique gauche, l’oesophage abdominal est abordé.

La grosse tubérosité étant totalement libre, il peut être intéressant de protéger la région splénique par une compresse abdominale ou de soulager la tension sur la rate par la mise en place d’une compresse abdominale derrière celle-ci, la splénectomie ne faisant pas partie de la gastrectomie de type D1.

L’estomac et l’épiploon sont basculés vers le bas, protégés par une compresse abdominale.

La dissection de la pars flaccida est poursuivie au ras du foie, du bas vers le haut jusqu’au diaphragme.

La pars condensa est liée au ras du foie.

La dissection est poursuivie jusqu’au pilier droit.

Le péritoine préoesophagien est ouvert et rejoint vers la gauche la section du ligament gastrodiaphragmatique.

L’abord du pilier droit libère le bord droit de l’oesophage et emporte tous les ganglions latérocardiaux droits du groupe 1.

La pièce opératoire est réclinée vers la gauche pour permettre la dissection de la face postérieure droite du cardia, puis la pièce est basculée vers la droite.

Il est possible de disséquer le pilier gauche et de réséquer le tissu cellulograisseux du bord gauche du cardia, comportant les ganglions du groupe 2.

Les nerfs vagues antérieurs et postérieurs sont sectionnés.

L’oesophage est préparé sur 3 à 5 cm pour pouvoir réaliser une anastomose.

Une compresse abdominale est placée en arrière de l’oesophage.

Il est possible de mettre en place deux points de traction 2 cm au-dessus de la future zone de section de l’oesophage, afin de s’assurer de pouvoir facilement effectuer une anastomose sans avoir à craindre la rétraction de l’oesophage dans le thorax.

La pièce est totalement mobilisée et il est possible de sectionner l’oesophage.

La section doit être effectuée à 5 cm de la lésion cancéreuse et à 2 cm du cardia sur l’oesophage.

Le rétablissement de la continuité est le plus souvent réalisé par agrafage mécanique.

Dans ce cas, il peut être intéressant de mettre en place, à la partie terminale de l’oesophage, avant sa section, une pince réalisant une bourse circulaire.

Celle-ci permet de maintenir l’enclume d’une pince à anastomose circulaire.

Les deux fils tracteurs et les fils de la bourse sont laissés en attente sur deux petites pinces.

La pièce opératoire est alors enlevée et l’on envisage le rétablissement de la continuité.

Ses modalités et les diverses options envisageables sont détaillées plus loin.

En cas de suture manuelle, la pièce opératoire peut être maintenue en place le temps de l’anastomose oesophagienne.

Suite

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