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Chirurgie
Gastrectomie pour cancer (Suite)
Cours de Chirurgie
 

 

 

Gastrectomie totale type D2 :

La gastrectomie totale D2, qui correspond globalement aux descriptions classiques de gastrectomie totale élargie, est une gastrectomie de type D1 complétée par un curage ganglionnaire de second ordre.

Celui-ci nécessite, pour être complet, la réalisation d’une splénopancréatectomie caudale.

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À l’inverse du curage N1, celui-ci varie considérablement selon la localisation de la tumeur gastrique.

Deux modalités sont envisageables pour effectuer ce curage.

Il est possible d’effectuer une gastrectomie de type D1 et de compléter le geste en réalisant une lymphadénectomie sur chaque site complémentaire.

Il est également envisageable, comme le prônent les équipes japonaises, de réaliser une exérèse monobloc.

Nous présentons ici les particularités de l’exérèse monobloc D2, en reprenant les différents temps de la gastrectomie de type D1.

L’installation du patient, de l’équipe chirurgicale et l’incision sont en tous points comparables à une gastrectomie totale D1.

A - PREMIER TEMPS : DÉCOLLEMENT COLOÉPIPLOÏQUE

Le décollement coloépiploïque débute de façon identique au décollement réalisé pour une gastrectomie polaire inférieure jusqu’au niveau de l’angle colique gauche.

Il est à ce moment nécessaire de mobiliser le pôle inférieur de la rate et de la queue du pancréas en incisant la partie inférieure de la ligne de réflexion péritonéale rétrosplénique.

Les vaisseaux courts ne sont pas disséqués.

B - DEUXIÈME, TROISIÈME ET QUATRIÈME TEMPS : DISSECTION ET SECTION DISTALE

Ces temps opératoires suivent les mêmes modalités que lors de la réalisation d’une gastrectomie D1.

L’opérateur procède successivement à la ligature de l’artère gastroépiploïque droite et à la dissection de l’artère gastrique droite.

Il convient de noter que le curage du ligament hépatique, qui correspond aux relais ganglionnaires du groupe 12, ne fait pas partie de la gastrectomie D2 mais de la gastrectomie D3, qui n’est qu’exceptionnellement réalisée.

Le duodénum est sectionné avant d’aborder le tronc coeliaque.

C - CINQUIÈME TEMPS : ABORD DU TRONC COELIAQUE

Après la section du duodénum, l’abord de la région coeliaque est l’un des temps qui sont le plus modifiés par l’approche D2.

Il implique la dissection complète du trépied coeliaque, avec curage respectif du tronc coeliaque (groupe 9), de l’artère hépatique commune (groupe 8), de l’artère gastrique gauche (groupe 7) et de l’artère splénique (groupe 11).

La dissection débute à la partie gauche du ligament hépatoduodénal et au bord supérieur du pancréas.

L’artère hépatique commune est « pelée » de son tissu celluleux.

Plusieurs ligatures fines peuvent être nécessaires pour assurer l’hémostase d’un fin lacis vasculaire entourant fréquemment ces vaisseaux.

Le moyen le plus simple de procéder est d’utiliser une pince à angle droit qui cherche son chemin de proche en proche au contact du vaisseau.

La dissection se poursuit vers la gauche, au niveau du tronc coeliaque jusqu’à son origine dans l’aorte, puis vers ses branches de division, splénique et gastrique gauche.

Tout le tissu cellulaire et conjonctif situé autour du tronc coeliaque et des piliers du diaphragme doit être réséqué jusqu’à l’artère gastrique gauche.

Le pédicule étant libre, l’artère gastrique gauche peut être facilement contrôlée et liée à son origine.

Cette dissection peut être laborieuse, surtout chez des patients obèses, et peut être à l’origine de saignements peropératoires et d’une lymphorée postopératoire.

À la fin de ce temps opératoire, l’artère splénique peut également être liée à proximité de son émergence du tronc coeliaque, juste au-delà de sa première collatérale à destinée pancréatique.

D - SIXIÈME TEMPS : DISSECTION DE L’OESOPHAGE

Après avoir réalisé le curage et la section de l’artère gastrique gauche, l’abord de l’oesophage abdominal et le curage des groupes 1 et 2 sont comparables à ceux de la gastrectomie D1.

La grosse tubérosité n’étant pas totalement libre, la dissection de l’oesophage est moins aisée.

La section de l’oesophage permet de présenter et de mettre légèrement sous tension la région splénique.

E - SEPTIÈME TEMPS : EXÉRÈSE SPLÉNOPANCRÉATIQUE

Après section de l’oesophage abdominal, la pièce opératoire ne tient plus que par l’accolement rétrosplénique et pancréatique.

La dissection se porte au pôle inférieur de la rate.

Les attaches postérieures de la rate sont sectionnées aux ciseaux, l’usage de la section électrique étant difficile à cet endroit. Une compresse protège la rate qui est attirée vers la droite.

La section du repli péritonéal libère la rate et donne un meilleur accès à la face postérieure du pancréas qui est mobilisée en « monobloc » avec la rate.

Le décollement ne doit pas être poursuivi jusqu’à la veine porte, ou en arrière d’elle.

Après décollement complet de la rate, la pièce ne tient plus que par le pancréas.

L’artère a déjà été liée.

La veine splénique est liée et sectionnée à proximité de la veine mésentérique inférieure.

Il faut prendre garde à ne pas arracher quelques veines directes pancréatiques.

Le pancréas est à ce moment totalement disséqué et il peut être sectionné, achevant de libérer la pièce opératoire.

Le moyen le plus rapide et le plus sûr de fermeture de la tranche pancréatique est d’appliquer un coup de pince automatique linéaire et d’effectuer la section au-delà des rangées d’agrafes.

Il est parfois nécessaire de compléter l’hémostase de la tranche par un ou deux points appuyés.

La section de la tranche pancréatique peut également être effectuée au bistouri froid, ou au bistouri électrique, puis la tranche est refermée par un simple ou un double surjet d’enfouissement.

Il faut ensuite envisager le rétablissement de la continuité digestive qui suit les mêmes modalités qu’après gastrectomie D1.

Gastrectomie D3 :

La gastrectomie D3 est réalisée par une gastrectomie totale emportant tous les groupes ganglionnaires N1 et N2.

Le geste est ensuite complété par un curage extensif des groupes 12, 13 et 14.

La dissection du groupe ganglionnaire 12 implique une squelettisation du pédicule hépatique, ainsi qu’une cholécystectomie pour compléter la dissection des branches artérielles hépatiques droites et gauches.

La dissection débute au hile hépatique en prolongeant l’incision qui a permis l’exérèse du petit épiploon au-delà du ligament hépatoduodénal.

Cette incision est poursuivie au bord droit du ligament.

La dissection du tissu cellulograisseux peut alors être réalisée en disséquant les groupes 12b, puis 12p en arrière de la veine porte.

La dissection du tissu celluleux est poursuivie en arrière du pancréas qui comporte le groupe ganglionnaire 13.

Le bloc duodénopancréatique est basculé par une manoeuvre de Kocher et les artères pancréaticoduodénales postérieures supérieures et inférieures sont disséquées et libérées de tout tissu cellulaire.

La veine porte marque la limite latérale gauche de cette dissection.

Cette dissection doit être menée prudemment, car une lésion du pancréas serait à l’origine d’une fistule pancréatique de traitement difficile.

Le groupe ganglionnaire 14 est situé à la racine du mésentère, le long de l’artère mésentérique supérieure.

Latéralement, la zone de dissection est limitée par la bifurcation du tronc gastrocolique, en bas par les branches des veines jéjunales et en haut par l’origine de l’artère mésentérique supérieure.

Cette dissection peut en fait être menée plus simplement après résection du bloc splénopancréatique, en disséquant directement l’aorte du haut vers le bas, jusqu’à l’origine de l’artère mésentérique supérieure.

Gastrectomie D4 :

Nous citons pour principe la gastrectomie D4.

Proposée par quelques équipes japonaises, elle nécessite une dissection ganglionnaire bien au-delà de la dissection du groupe N3.

Elle emporte les adénopathies du groupe 15, en réalisant une colectomie transverse pour réséquer les vaisseaux coliques médians, ainsi que le curage complet du groupe 16 situé autour de l’aorte.

Celui-ci comprend les ganglions du hiatus aortique (16a1), du bord supérieur du tronc coeliaque au bord inférieur de la veine rénale gauche (16a2), du bord inférieur de la veine rénale gauche à la partie supérieure de l’artère mésentérique inférieure (16b1) et de la partie supérieure de l’artère mésentérique inférieure à la bifurcation aortique (16b2).

L’intérêt de ce type de curage n’est pas démontré.

Variantes des gastrectomies pour cancer :

A - GASTRECTOMIE TOTALE TYPE D2 AVEC CONSERVATION PANCRÉATIQUE :

La fréquence des complications liées à l’exérèse pancréatique a amené Maruyama à mettre au point une technique de gastrectomie avec curage D2 préservant le pancréas.

L’intérêt de cette technique est démontré par des études autopsiques qui montrent que si le pancréas peut être envahi par le cancer gastrique, il n’existe jamais de ganglions intraparenchymateux et que la résection artérielle avec son tissu celluleux permet une exérèse ne compromettant pas la radicalité du curage D2.

Une étude artériographique a précisé que la viabilité du pancréas est préservée par l’apport vasculaire des artères intrapancréatiques.

La technique implique de peler la séreuse pancréatique du tissu pancréatique, emportant le tissu cellulograisseux avec l’artère splénique.

L’artère pancréatique dorsale est habituellement issue du tronc coeliaque et doit être préservée.

Au cas où elle naît de la partie proximale de l’artère splénique, ce segment doit être préservé.

L’obtention d’un champ opératoire satisfaisant impose une mobilisation du bloc splénopancréatique avant de débuter la dissection.

Quelques artères communicantes, entre le corps et la queue du pancréas et l’artère splénique, sont liées individuellement.

La rate est progressivement séparée du pancréas, avec ligature élective des vaisseaux artériels à destinée pancréatique.

La veine splénique est sectionnée au contact de la queue du pancréas.

La résection de la pièce opératoire implique encore la ligature de l’artère pancréatique destinée au corps du pancréas et de la veine gastrique postérieure qui rejoint habituellement la veine splénique.

Tout le bord supérieur du pancréas est alors disséqué avec un curage complet.

B - GASTRECTOMIE AVEC CONSERVATION PYLORIQUE :

Après réalisation d’une gastrectomie classique, les moyens de rétablissement de la continuité digestive peuvent utiliser des greffons iléocæcaux ou des transplants grêles pour rétablir la continuité.

Dans ce cas, un reflux biliaire peut être à l’origine de troubles alimentaires, d’oesophagite et de troubles fonctionnels.

La préservation du pylore pourrait être une solution permettant de pallier ces problèmes.

La gastrectomie avec préservation pylorique a d’abord été proposée uniquement dans le traitement chirurgical du cancer superficiel, en raison des difficultés de réalisation des curages liées à la conservation du pylore et à la préservation de sa vascularisation.

Plus récemment, les possibilités de réalisation de curages avec conservation pylorique ont été montrées.

La résection gastrique suit les modalités habituelles.

Au niveau du pylore, l’artère infrapylorique issue de l’artère gastroduodénale est préservée, alors que l’artère gastrique droite est liée classiquement à son origine.

La dissection des ganglions juxtapyloriques est réalisée en liant électivement les branches distales du nerf vague et en réséquant les ganglions à son contact.

La longueur d’estomac conservée en amont du pylore est de 1,5 cm.

Le rétablissement de la continuité est réalisé par une anastomose selon Péan en cas de gastrectomie polaire inférieure ou par une anse grêle libre avec éventuelle réalisation d’un réservoir pour recréer un circuit digestif physiologique.

La préservation pylorique diminuerait les séquelles fonctionnelles de la gastrectomie, sans morbidité ajoutée.

Les indications en sont peu nombreuses.

Rétablissement de la continuité digestive après gastrectomie totale :

Les modalités de rétablissement de la continuité sont multiples.

Elles ont longtemps fait appel à des montages simples : une anse jéjunale montée en « Y », en « oméga », ou interposée entre l’oesophage et le duodénum.

Plus récemment ont été décrits différents montages ayant pour but la création d’un réservoir qui reproduirait de façon plus fidèle la physiologie gastrique. Ces réservoirs utilisent l’intestin grêle ou la jonction iléocæcale.

Nous décrivons les principaux montages proposés.

L’objectif de ces montages, outre le rétablissement de la continuité digestive, est d’offrir au patient un confort maximal après gastrectomie. Plusieurs dizaines de montages avec leurs variantes ont été proposés pour rétablir le circuit digestif.

Nous décrivons les principales modalités de restauration de la continuité digestive, en sachant que de nombreuses variantes existent par la réalisation des sutures (terminales ou latérales, manuelles ou mécaniques), par la confection de réservoirs associés ou par des dérivations latérales et courts-circuits ajoutés.

Aujourd’hui, notre préférence va à l’anse montée en « Y », montage simple, bien codifié et facilement réalisable par la plupart des équipes.

A - ANSE MONTÉE EN « Y » :

L’anse en « Y » est la solution chirurgicale la plus simple, qui a notre préférence.

Ce procédé, décrit par Roux, est facile à mettre en oeuvre et presque toujours réalisable.

Il consiste en la section d’une anse jéjunale, puis en la montée sur son pédicule vasculaire de sa portion distale, sa portion proximale étant réanastomosée en aval.

L’anse doit être longue, de l’ordre de 60 cm, pour éviter les risques de reflux biliaire.

Elle est passée en transmésocolique ou en prémésocolique, ce qui préviendrait son envahissement précoce en cas de récidive locale.

Le choix de l’anse est important : il faut qu’elle soit suffisamment longue, mobile et bien vascularisée.

1- Choix de l’anse :

L’anse est choisie le plus près possible de l’angle de Treitz pour limiter autant que possible la longueur de grêle exclue.

Le segment choisi doit être suffisamment mobile pour monter sans tension au niveau de l’oesophage. Habituellement, la première ou la deuxième anse jéjunale se présente bien : la longueur de l’anse doit sembler suffisante en position précolique.

Lorsqu’elle est placée en transmésocolique, les quelques centimètres gagnés permettent de réaliser l’anastomose sans tension.

2- Préparation de l’anse :

La préparation de l’anse utilise la transillumination.

Un assistant place une lumière rasante par rapport au champ opératoire pour transilluminer le méso du grêle, présenté par un second assistant.

L’opérateur peut identifier la localisation des arcades vasculaires et sélectionner idéalement la zone à sectionner.

La première arcade vasculaire du grêle doit être coupée pour avoir une anse libre longue.

Les ligatures sont doublées pour éviter leur arrachement lors de la traversée des mésos.

La section intestinale est alors réalisée perpendiculaire au grêle, après mise en place d’un clamp sur la section d’amont.

Durant le même temps opératoire, il est possible d’utiliser la transillumination pour effectuer de façon sûre une brèche du mésocôlon.

Le segment distal du grêle peut alors être monté au travers de cette brèche et placé à proximité du moignon oesophagien.

Si l’anastomose est réalisée à l’aide de pinces à agrafage automatique, le moignon du grêle est laissé ouvert.

En cas d’anastomose manuelle, l’extrémité du grêle est refermée dès ce temps par des points séparés et une bourse d’enfouissement.

3- Anastomose oesojéjunale :

La réalisation de l’anastomose peut être effectuée par une suture manuelle ou par une suture mécanique, utilisant une pince à agrafage circulaire.

* Anastomose mécanique :

L’oesophage a été préparé avant sa section avec mise en place d’une bourse automatique.

En son absence, il est possible d’utiliser une pince à bourse conventionnelle ou encore de réaliser une bourse manuelle.

Une pince à agrafage circulaire est choisie pour réaliser l’anastomose.

Son diamètre doit être le plus large possible, mais est souvent limité à 25 ou 28 mm.

La tête de la pince doit rentrer sans forcer dans l’oesophage abdominal.

Il est éventuellement possible de dilater légèrement celui-ci à l’aide de bougies de Hegar de taille croissante, mais elles sont rapidement à l’origine de brèches musculaires risquant de compromettre la sûreté de l’anastomose.

La tête est introduite et la bourse serrée.

La pince à anastomose circulaire est introduite par l’extrémité du grêle ouverte.

La pince est ouverte et perfore le bord antimésentérique du grêle à environ 5 cm de son extrémité.

La pince est encliquetée et l’anastomose réalisée.

Après ouverture de la pince, les deux collerettes sont soigneusement contrôlées pour vérifier leur intégrité, gage d’étanchéité de l’anastomose.

L’orifice d’entrée de la pince est alors refermé par application d’un coup de pince à agrafage linéaire.

Cette méthode a notre préférence en raison de sa simplicité et de sa reproductibilité.

Toutefois, son coût plus élevé peut faire opter pour la réalisation d’une anastomose manuelle.

* Anastomose manuelle :

L’anastomose entre l’anse jéjunale et l’oesophage peut être réalisée manuellement, en un ou en deux plans.

Elle peut également être effectuée en terminoterminal ou en terminolatéral.

L’anastomose terminoterminale a ses partisans : elle paraît plus logique et évite une suture digestive.

Ses principaux inconvénients en sont une fréquente incongruence entre les deux extrémités et une vascularisation souvent précaire de la partie toute terminale du grêle.

Nous prenons comme modèle de description l’anastomose terminolatérale réalisée sur clamp.

Elle permet de présenter l’oesophage pendant tout le temps de la suture et d’éviter sa rétraction vers le haut. L’anastomose est réalisée en deux temps.

Les fils sont des sutures résorbables, 2 ou 3/0.

Deux points d’angles sont passés et mis sur pincette en attente.

Ils délimitent les plans antérieur et postérieur.

Le premier temps réalise l’anastomose postérieure.

Un premier plan postérieur est réalisé par des points d’adossement, séreux sur le grêle et musculaires sur l’oesophage.

Les fils sont préférentiellement mis en attente sur des pinces fines puis sont noués après rapprochement de l’oesophage et de l’intestin grêle où ils peuvent être noués au fur et à mesure, les noeuds étant en extraluminal sur la séreuse.

Une dizaine de points est nécessaire pour réaliser ce plan postérieur.

Le grêle est ensuite ouvert ainsi que la moitié de la circonférence de l’oesophage.

Le second plan est réalisé par des points extramuqueux sur le grêle de dedans en dehors et prend toute la paroi de l’oesophage de dehors en dedans.

Les points sont noués avec un noeud dans la lumière digestive.

Le grêle et l’oesophage sont alors bien solidaires.

Il est possible d’effectuer le plan antérieur.

On termine la recoupe oesophagienne.

La suture des plans antérieurs est réalisée de la même façon que les plans postérieurs mais les points passent du dehors vers le dedans de la paroi du grêle, puis du dedans vers le dehors de la paroi oesophagienne, les noeuds étant alors situés à l’extérieur.

Les points peuvent être noués immédiatement, car il n’y a pas de problème d’exposition.

Le premier plan est effectué entre la paroi séromusculaire du grêle et toute la paroi de l’oesophage.

Le second plan prend la musculaire oesophagienne et la séreuse grêle.

4- Anastomose jéjunojéjunale au pied de l’anse :

Après confection de l’anastomose oesophagienne, il faut rétablir la continuité digestive par une anastomose au pied de l’anse montée en « Y ».

Celle-ci peut être réalisée à l’aide de pinces mécaniques (anastomose latérolatérale à la pince à agrafage et section linéaire) ou à la main.

Nous préférons ici effectuer une anastomose manuelle, terminolatérale, par des points séparés ou par un surjet.

Les résultats des deux méthodes sont identiques avec un coût moindre pour la suture manuelle.

L’anse proximale est présentée à 40-60 cm de l’anastomose oesophagienne.

Le jéjunum est ouvert sur une longueur de 4 cm par une entérotomie longitudinale.

L’anastomose est réalisée par des points extramuqueux, sur un plan antérieur, puis après retournement de la pièce par un plan postérieur.

La brèche mésocolique est refermée par quelques points pour prévenir la survenue d’une hernie interne.

B - ANSE INTERPOSÉE :

Le principe de l’anse interposée réalise en fait un néoréservoir gastrique par interposition d’un segment isolé de grêle.

La technique est simple.

Le grêle est isolé à une distance de 30 cm de l’angle de Treitz.

Son méso est transilluminé pour identifier précisément le réseau vasculaire et délimiter une zone vascularisée par une arcade de bonne qualité et pouvant être isolée.

Le grêle est sectionné au niveau de la première anse et à nouveau 25 à 30 cm en aval.

Son méso est préservé. Le segment isolé est passé en transmésocolique.

L’extrémité proximale est anastomosée à l’oesophage.

Comme pour l’anastomose de l’anse en « Y », l’anastomose peut être manuelle ou, de préférence, mécanique.

Elle est réalisée en terminoterminal ou latéral.

La pince peut être passée au travers de toute l’anse libre pour effectuer l’anastomose oesophagienne.

La seconde anastomose est réalisée entre la partie distale du segment libre de grêle et le duodénum.

L’anastomose est réalisée à points séparés de fil résorbable 2 ou 3/0.

La seconde possibilité est de réaliser une ouverture à la partie moyenne du segment libre de grêle.

On peut alors passer une pince à anastomose circulaire vers le haut, puis vers le bas pour effectuer les deux anastomoses de façon mécanique, avant de refermer la brèche par quelques points.

C - ANSE AVEC RÉSERVOIR :

Les différents procédés de reconstruction utilisant une anse grêle peuvent bénéficier de l’adjonction d’un réservoir.

Celui-ci augmente potentiellement la quantité pouvant être ingérée lors de chaque prise alimentaire et rendrait au greffon une fonction physiologiquement plus proche d’un réservoir gastrique.

Le principe, décrit depuis longtemps et connu sous le nom de Hunt-Lawrence-Rodino, a connu un regain d’intérêt avec le développement des pinces à suture automatique.

En effet, celles-ci simplifient considérablement la confection des réservoirs.

Sa réalisation est simple.

L’anse prélevée doit avoir une longueur de 15 à 20 cm supérieure à la longueur requise pour faire le rétablissement.

La partie proximale du segment grêle est repliée en « U » sur une longueur de 20 cm. Une incision est réalisée à la partie moyenne du U.

Les deux jambages sont anastomosés en appliquant des coups de pince à agrafage et section linéaire, de 60 ou de 90 mm, vers le haut jusqu’à la jonction du U et en bas jusqu’à 1 ou 2 cm de la branche repliée.

Le grêle est éversé pour fermer si nécessaire une brèche postérieure qui pourrait être liée à l’absence de chevauchement des coups d’agrafeuse et pour vérifier et éventuellement compléter l’hémostase des tranches de section.

L’anastomose oesophagienne est ensuite réalisée par une pince à agrafage circulaire qui est introduite par l’orifice d’introduction de la pince linéaire.

L’anastomose distale est réalisée par agrafage mécanique circulaire ou par anastomose manuelle.

Après la confection des anastomoses, cette brèche est refermée.

La confection d’un tel réservoir est possible avec une anse libre comme avec une anse en « Y », en suivant exactement le même principe.

D - ANSE EN « OMÉGA » :

L’anastomose sur anse en « oméga » consiste à monter au niveau de l’oesophage une anse jéjunale suffisamment longue, d’en anastomoser la convexité avec l’oesophage, puis d’exécuter une anastomose latérolatérale au pied de l’anse.

Elle utilise une longueur importante de grêle puisqu’il faut théoriquement une longueur égale des jambages.

Elle n’est donc pas toujours réalisable, en particulier en cas de mésentère court.

Le grêle après l’angle de Treitz est déroulé jusqu’à mettre en évidence une boucle qui « monte » sans tension en précolique au niveau de l’oesophage.

Cette anse est alors passée en transmésocolique et présentée à proximité de l’oesophage.

Une anastomose terminolatérale est réalisée à la main ou à la machine, après introduction d’une pince à anastomose circulaire par une incision latérale dans un jambage.

Le sommet de l’anse peut être fixé par quelques points au pilier du diaphragme pour éviter toute tension au niveau de l’anastomose.

L’anastomose latérolatérale entre les deux jambages est réalisée au pied de l’anse en sous-mésocolique.

Ici encore, cette anastomose peut être réalisée à la main ou au mieux à l’aide d’une pince à agrafage et section linéaire.

Procédé de Tomoda :

Il résulte du montage, sur une anse en « oméga », d’un long segment de grêle non fonctionnel. Le procédé de Tomoda permet de contourner ce problème.

Il consiste en la réalisation, après confection de l’anse en « oméga », d’une anastomose duodénojéjunale terminolatérale sur le versant efférent de l’anse.

On exclut ensuite l’anse efférente en aval de cette anastomose par ligature ou par agrafage mécanique, et également l’anse afférente en amont de l’anastomose oesojéjunale.

On « contraint » ainsi le transit à passer par le duodénum et le grêle proximal, laissant une minime longueur de grêle exclue.

La complexité de ce montage en rend sa réalisation exceptionnelle.

E - RÉSERVOIR ILÉOCÆCAL :

L’usage de la jonction iléocæcale comme transplant de reconstruction gastrique a été proposé dès 1950 par Lee.

L’intérêt de ce montage est double.

Il permet, d’une part de recréer un réservoir grâce à un segment du côlon ascendant.

Il empêcherait d’autre part la survenue d’un reflux oesophagien grâce à la présence de la valve iléocæcale dans le greffon.

Ce montage peut être utilisé après gastrectomie totale, ainsi qu’après gastrectomie polaire supérieure ou résection oesophagienne associée.

La réalisation technique du réservoir doit être minutieuse.

La région iléocæcale est présentée.

La partie terminale de l’iléon est conservée sur une longueur de 7 cm, le cæcum et le côlon ascendant sur 17 à 20 cm.

Ce segment est vascularisé sur l’artère colique droite.

Une appendicectomie est réalisée.

Le grêle distal, le côlon et l’artère iléo-cæco-appendiculaire sont sectionnés.

Le segment iléocæcal libéré est pédiculisé sur l’artère colique droite, puis tourné dans un sens horaire de 180°.

Il est passé en transmésocolique au travers d’une brèche effectuée en zone avasculaire.

L’extrémité colique est placée sous le foie en évitant de tordre le pédicule vasculaire.

Cette extrémité est suturée au duodénum par un surjet.

La partie proximale du grêle est anastomosée à l’oesophage distal par des points séparés, en un plan.

Si le grêle est de petit calibre, un artifice réalisé par une contre-incision antimésentérique permet d’agrandir la bouche iléale.

La continuité digestive iléocolique est rétablie par une anastomose terminoterminale entre le grêle terminal et le côlon ascendant.

F - CHOIX DU MONTAGE :

Les études comparatives évaluant les bénéfices potentiels des différents types de montages en termes de confort et de qualité de vie sont peu nombreuses.

Toutefois, les méthodes le plus souvent utilisées ont été évaluées dans des séries comparatives.

Les procédés utilisant des anses en « oméga » ne sont que très rarement étudiés, même avec ses variantes qui compliquent singulièrement le procédé.

Ils nécessitent une longueur importante de grêle non fonctionnel par rapport aux procédés n’utilisant qu’un seul segment de grêle, en « Y » ou en interposition.

Le rétablissement de continuité par interposition d’une anse entre l’oesophage et le duodénum contraint l’opérateur à effectuer une anastomose digestive supplémentaire.

Ce montage semble plus physiologique que l’anse en « Y », mais il expose au risque de reflux biliaire, en l’absence de pylore.

Sa principale critique est théorique : une récidive locale du cancer oblitérerait plus rapidement le montage que lors de la réalisation d’une anse en « Y ».

En fait, cet inconvénient n’a jamais été démontré, ni mis en évidence dans les études prospectives.

Ce rétablissement est plus long et plus délicat à réaliser que l’anse en « Y ».

L’apport théorique d’un réservoir, grêle ou colique, serait de recréer un réservoir reproduisant la fonctionnalité de l’estomac.

L’intérêt de la réalisation d’un réservoir grêle, aussi bien pour une anse libre que pour une anse en « Y », ne présente que peu d’avantage pour le patient en termes de qualité de vie, d’alimentation et de confort.

À long terme, la présence d’un réservoir sur une anse libre permettrait un meilleur maintien pondéral des patients.

Il serait lié à une meilleure assimilation alimentaire par passage duodénal du bol alimentaire. L’anse en « Y » simple est de réalisation plus rapide et plus simple.

Tout au plus l’adjonction d’un réservoir à une anse en « Y » permettrait des prises alimentaires unitaires plus importantes qu’en l’absence de réservoir, mais sans avantage démontré sur la reprise pondérale des patients.

L’intérêt du réservoir iléocæcal serait identique, en permettant une prise alimentaire unitaire plus importante et en évitant le reflux biliaire grâce à la présence de la valvule iléocæcale.

Le réservoir iléocolique peut également être proposé dans les gastrectomies préservant le pylore.

Il a l’inconvénient de rajouter une anastomose colique au geste opératoire.

Toutefois, il n’existe pas d’études comparatives évaluant ce procédé.

En conclusion, la réalisation d’une anse montée en « Y » que nous préconisons reste la solution la plus simple, avec des résultats fonctionnels tout à fait satisfaisants dans les études réalisées.

D’autres montages présentent un intérêt certain dans des indications particulières, comme l’anse libre pour rétablissement de la continuité après gastrectomie subtotale avec préservation pylorique.

Ils doivent alors être discutés au cas par cas et en fonction de l’expérience de l’équipe opératoire.

Soins et suivi postopératoires :

Après réalisation du rétablissement de la continuité, une sonde gastrique est passée au travers de la suture et est maintenue en aspiration douce pendant quelques jours.

Il faut toujours penser à refermer la brèche mésentérique transmésocolique en fin de procédure pour éviter une incarcération d’une anse.

L’intérêt du drainage n’est pas démontré, sauf pour le moignon duodénal où il est systématique.

Il peut être réalisé à l’aide de drains passifs (lames de Delbey, drains multitubulés) ou par des drains aspiratifs.

Le drainage est retiré entre les quatrième et septième jours.

Nous avons pour habitude de réaliser un transit oesojéjunal au septième jour postopératoire à la recherche d’une éventuelle fistule anastomotique avant la reprise de l’alimentation.

Certains auteurs préconisent la mise en place d’une jéjunostomie d’alimentation provisoire afin de pouvoir envisager une alimentation entérale précoce en cas de fistule postopératoire.

Nous réservons cette indication aux anastomoses « fragiles », hautes, ou en cas d’altération importante de l’état général du patient, présentant alors un risque de fistule significatif.

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