Rechercher dans le site  |   Devenir membre
      Accueil       |      Forum     |    Livre D'or      |     Newsletter      |      Contactez-nous    |                                                                                                          Envoyer par mail  |   Imprimer








loading...

 
Chirurgie
Fractures des phalanges et des métacarpiens (Suite)
Cours de Chirurgie
 

 

 

Indications et techniques de l’ostéosynthèse selon le siège de la fracture :

Comme on l’a vu précédemment, les moyens d’ostéosynthèses sont très variés.

Lorsque l’indication chirurgicale est portée, le choix du matériel d’ostéosynthèse dépend :

loading...

– du matériel dont on peut disposer sur place ;

– des contraintes techniques exigées par le siège et le type de la fracture, la présence d’une ouverture cutanée ou de lésions associées ;

– des avantages et des inconvénients du matériel d’ostéosynthèse.

A - FRACTURES DE LA PHALANGE DISTALE :

1- Écrasements de P3 :

Ces fractures sont associées dans la majorité des cas à des lésions ouvertes de l’appareil unguéal (hématome sous-unguéal, avulsion de la tablette, plaie du lit ou de la matrice unguéale) qui doivent faire l’objet d’un traitement spécifique.

Il s’agit donc de fractures souvent ouvertes qui nécessitent un parage et un nettoyage soigneux.

En absence d’ouverture, l’évacuation de l’hématome sousunguéal soulage le patient de douleurs violentes.

Les fractures plurifragmentaires de la houppe ne nécessitent aucune ostéosynthèse.

Elles sont stabilisées par la réparation de l’appareil unguéal et la reposition de la tablette.

Les fractures diaphysaires peuvent être stabilisées par la seule réparation de la tablette unguéale si celle-ci est fracturée transversalement ou obliquement.

La fracture de la tablette peut être « suturée » par deux points de fils 4/0 laissés en place pendant 3 semaines, ou synthésée à l’aide d’une aiguille de 20 mm traversant de part et d’autre la fracture unguéale, la tablette et le lit unguéal selon le procédé décrit par Foucher.

Un cerclage à l’aide du fil autour des deux extrémités de l’aiguille réalise un haubanage assurant un effet de compression.

Si la tablette unguéale est décollée ou avulsée au niveau de sa base, la synthèse de l’ongle ne permet pas la stabilisation de la fracture, qui s’effectue alors par un brochage du foyer à l’aide d’une broche de 8 ou 10/10e.

L’articulation IPD ne doit pas être traversée, et la broche peut être coupée sous l’ongle au ras de la pulpe en attendant d’être retirée à partir de la 6e semaine.

Pour les fractures proximales plus instables, une attelle de protection segmentaire de l’IPD peut être portée durant 3 semaines.

2- Fractures articulaires dorsales de la base de P3 :

Elles entraînent un doigt en maillet, par rupture de la continuité de l’appareil extenseur resté inséré sur le fragment osseux.

Les indications d’ostéosynthèse doivent être prudentes car les complications cutanées, infectieuses et mécaniques sont fréquentes.

L’ostéosynthèse est indiquée pour les fragments dont le déplacement important ne se corrige pas malgré la mise en extension de l’IPD par un traitement orthopédique, et pour les fractures associées à une subluxation palmaire de l’articulation.

L’abord est dorsal transversal au niveau du pli d’extension de l’IPD, se terminant latéralement en H ou par deux Y qui doivent respecter la vascularisation du repli unguéal postérieur.

Le fragment solidaire du tendon extenseur est relevé, permettant la toilette de l’articulation et du foyer de fracture.

Si la taille du fragment l’autorise, un brochage en va-et-vient par une broche de 8/10e fixe le fragment, après réduction de celui-ci par la mise en extension de l’IPD.

Si le fragment est trop petit ou fragilisé pour admettre une broche, il peut être synthésé par un cerclage au fil résorbable ou au fil d’acier fin passé dans le tendon au ras du fragment et transversalement dans la base de P3.

En cas de subluxation palmaire associée du fragment distal, le risque de démontage de la synthèse est important du fait de la tension du fléchisseur profond.

Elle peut être protégée par un brochage axial transitoire en extension de l’IPD mis en place après réduction de la subluxation et avant la synthèse du fragment, ou par un cerclage à l’aide d’un fil métallique.

Le fil du cerclage est passé transversalement dans la base de P3 puis dans l’extenseur au ras de l’os.

Des montages mixtes de type haubanage sont possibles, mais très délicats à réaliser sans fragiliser les fragments osseux.

Quelle que soit la synthèse effectuée, le montage souvent fragile justifie une immobilisation complémentaire par une attelle palmaire en extension de l’IPD pour 6 semaines.

3- Fractures articulaires palmaires :

Elles entraînent une interruption de l’action du fléchisseur profond qui reste inséré sur le fragment osseux plus ou moins volumineux et déplacé. Une fracture et une avulsion du tendon peuvent cependant coexister.

Un fragment volumineux est en règle peu déplacé car il reste bloqué par les poulies distales du canal digital, mais la fracture peut s’accompagner d’une subluxation dorsale du fragment distal de P3 du fait de la tension de l’appareil extenseur.

L’ostéosynthèse est indiquée devant tout fragment déplacé.

L’abord est palmaire de type Brunner, prolongé en distal par une incision médiane pulpaire.

Les petits fragments sont l’équivalent d’une avulsion distale du fléchisseur profond, et répondent aux mêmes techniques de réparation qu’une plaie distale en zone 1 du tendon fléchisseur (pullout ou réinsertion par miniancre).

Les fragments plus volumineux nécessitent une ostéosynthèse, soit par vissage si la taille le permet, soit le plus souvent par un brochage.

Un fragment refendu peut faire appel à la technique de haubanage appuyé en 8 sur une broche ou directement dans le tendon fléchisseur au ras de l’os, et extrait en pull-out appuyé sur l’ongle.

Un brochage axial transitoire de l’IPD peut se justifier après réduction d’une subluxation dorsale en présence d’une ostéosynthèse fragile.

Quelle que soit la fracture, le contrôle de la qualité de la réduction articulaire ne peut s’effectuer que par une radiographie ou une fluoroscopie peropératoire.

Les soins postopératoires sont équivalents à ceux des arrachements distaux du fléchisseur profond qui permettent, sous couvert d’un appareillage postérieur, de débuter rapidement une mobilisation active en flexion.

4- Autres fractures :

Les fractures longitudinales diaphysaires et articulaires déplacées sont brochées transversalement éventuellement par voie percutanée si l’on dispose d’un parfait contrôle radiologique peropératoire.

Les fractures articulaires en pilon combinent des fragments palmaires et dorsaux déplacés.

Il est préférable d’avoir un parfait contrôle du fragment palmaire et d’aborder donc ces difficiles fractures par voie palmaire ou par une voie latérale.

Un brochage axial passant par l’IPD maintient le fragment diaphysaire.

Les fragments articulaires peuvent ensuite être brochés ou cerclés l’un à l’autre.

Lorsque la comminution articulaire est telle qu’elle ne permet pas une synthèse directe, on peut soit effectuer un brochage longitudinal passant par l’IPD en espérant un remodelé articulaire compatible avec une fonction indolore, soit opter d’emblée pour une arthrodèse en légère flexion ce qui, notamment chez un travailleur manuel, est fonctionnellement le plus souvent bien toléré.

B - FRACTURES EXTRA-ARTICULAIRES DES PHALANGES PROXIMALES (P1) ET MOYENNES (P2) :

1- Fractures transversales de P1 et P2 :

* Brochage en croix en va-et-vient :

Il s’agit d’un brochage intrafocal rétrograde par deux broches mises en place par le foyer de fracture.

Cette technique est plus facilement réalisable dans les fractures diaphysaires.

L’abord cutané est curviligne dorsal, et l’appareil extenseur est récliné d’un côté ou de l’autre pour aborder le foyer de fracture.

Deux broches de 10/10e sont introduites par le foyer obliquement selon un plan frontal dans le fragment distal. Les broches sont retirées après avoir franchi les corticales latérales du fragment distal jusqu’à affleurer au foyer de fracture.

La réduction est maintenue manuellement, et les broches sont repoussées de distal à proximal jusqu’à franchir la corticale latérale du fragment proximal.

Durant ce brochage, une poussée axiale sur le fragment distal doit être maintenue, pour éviter un écart interfragmentaire tout en maintenant solidement le fragment proximal.

Les broches sont coupées de façon à ne pas gêner le jeu de l’appareil extenseur.

Un appareillage de protection est laissé pendant 3 semaines, autorisant la mobilisation immédiate.

* Brochage intramédullaire :

Ce type de brochage, initialement décrit par voie percutanée, est surtout indiqué dans les fractures transversales proximales ou distales où la réalisation d’un brochage en croix est beaucoup plus difficile.

Le brochage peut être effectué de façon ascendante (de proximal à distal) pour les fractures distales, ou descendante (de distal à proximal) pour les fractures proximales par deux broches introduites latéralement au niveau de la tête ou au niveau de la base de la phalange.

La réduction est maintenue en fléchissant les articulations sus- et sous-jacentes à 90°.

En maintenant une compression axiale pour éviter un écart dans le foyer, les broches intramédullaires franchissent le foyer de fracture et sont poussées dans la zone épiphysaire au ras de l’articulation du côté opposé.

L’emplacement de leur extrémité est contrôlé par radioscopie . Une contention postopératoire avec syndactylie est nécessaire, car un déplacement en rotation peut survenir, notamment dans les brochages effectués de distal en proximal.

* Cerclage selon Lister :

Cette méthode combine un cerclage orthogonal effectué dans un plan transversal qui assure la mise en compression du foyer, et un brochage oblique qui évite la rotation ou un déplacement en angulation.

Elle est bien adaptée au traitement des fractures transversales juxtaépiphysaires proximales ou distales.

Un fil d’acier de 6 ou 8/10e de mm est passé en transosseux dans des trous effectués à l’aide d’une broche, parallèlement et à 3 ou 4mm du foyer de fracture.

On peut s’aider d’un trocart pour faire passer le fil de cerclage dans les deux orifices transosseux.

Une broche oblique dans le même plan est introduite en va-et-vient par le foyer dans le fragment le plus long.

Le cerclage est serré puis la broche est poussée en distal.

L’abord élargi du foyer de fracture est nécessaire pour contrôler le passage des fils.

Deux voies d’abord latérales permettent toutefois de limiter cet abord.

Des cerclages orthogonaux ou parallèles ont été décrits, mais, de réalisation difficile, ils imposent des abords extensifs et risquent d’entraîner des conflits et des adhérences avec les tendons fléchisseurs ou extenseurs.

* Plaque vissée :

Bien que mécaniquement moins performante, une plaque en position latérale est préférable à une position dorsale, afin d’éviter tout conflit avec l’appareil extenseur ou l’appareil fléchisseur en cas de vis un peu trop longue.

En pratique, seules les fractures métaphysaires proximales de la 1re phalange peuvent autoriser une plaque dorsale fine mise en place par une voie transtendineuse médiane ou paramédiane.

Pour les plaques en position latérale, l’abord est latéral.

Il doit être suffisant pour mettre en place au moins deux vis de part et d’autre du foyer de fracture en effectuant un dépériostage minimal.

La réduction du foyer de fracture est maintenue provisoirement par une broche oblique.

Avant toute fixation définitive, la plaque doit être légèrement moulée et épouser parfaitement le relief de la corticale.

Une plaque non préformée avant son vissage risque, en cours de consolidation, soit d’arracher les vis ou de les casser, soit de se casser dans une zone de contrainte.

La plaque doit être positionnée strictement parallèle à l’axe longitudinale de la phalange.

Un effet de compression au niveau du foyer de fracture peut être donné lors du vissage, grâce à un méchage excentrique de l’un des fragments après avoir retirer la broche.

Une contention simple par syndactylie autorise ensuite une mobilisation immédiate.

Dans les fractures métaphysaires, une plaque en T ou en L ou une lame plaque permet l’ancrage du fragment épiphysaire.

Celui-ci doit être réalisé en premier, en veillant à respecter le ligament latéral qui ne doit pas être désinséré.

La mise en place d’une lame plaque s’effectue d’abord par le perçage du trajet de la lame par une mèche de 1,5 mm.

La mesure de la profondeur du trou permet d’effectuer la recoupe de la lame à la longueur désirée.

La lame plaque est mise en place pour contrôler l’ajustement de la plaque sur les deux fragments.

Elle est ensuite retirée et moulée de façon adéquate avant d’être fixée.

* Bilboquet et son équivalent :

Les indications d’ostéosynthèse centromédullaire selon le principe du bilboquet sont plutôt réservées aux fractures ouvertes ou aux amputations.

Pour une fracture fermée, la mise en place d’un clou centromédullaire selon cette technique impose une voie d’abord trop extensive.

2- Fractures obliques et spiroïdes longues de P1 et P2 :

* Brochage :

Un brochage multiple de la spire ou du trait oblique peut être réalisé, sachant que, mécaniquement, il ne s’agit pas de la solution la plus fiable.

Cette option peut néanmoins être retenue lorsque les fragments spiraux sont refendus, risquant d’éclater par un vissage.

Un brochage percutané est possible pour des fractures obliques simples.

La réduction du déplacement est obtenue par traction axiale, et maintenue par une pince à champ ou un petit davier en dépériostant le moins possible les fragments.

Trois à quatre broches sont mises en place perpendiculairement à la spire ou au trait, en veillant à ce que leur saillie ne gêne pas les appareils tendineux.

Un appareillage de protection avec syndactylie pendant 3 semaines permet ensuite une mobilisation immédiate.

* Vissage :

Il s’agit de la méthode de choix dans ce type de fracture. Les fragments sont écartés pour évacuer l’hématome et contrôler la longueur de la spire.

Après un dépériostage a minima le long de la spire, la réduction est obtenue par traction axiale et contrôlée sur toute la longueur.

Elle doit être anatomique, car tout décalage des fragments se traduit par un trouble de rotation.

Le maintien de la réduction peut s’obtenir par un petit davier ou une pince à champ, voire une broche temporaire mise au niveau de l’emplacement d’une future vis.

L’axe du doigt et l’absence de rotation sont vérifiés en flexion par rapport aux doigts adjacents.

Le nombre de vis doit être au minimum de deux.

Leur positionnement dans des plans différents doit être judicieusement choisi en fonction du siège de la spire ou du trait.

De plus, la compression interfragmentaire par le forage d’un trou large au niveau de la première corticale ne doit pas fragiliser le fragment.

L’orientation de la vis doit idéalement se situer le long de la bissectrice de l’angle que forment la perpendiculaire au trait de fracture et la perpendiculaire à l’axe de la phalange, afin d’obtenir le meilleur compromis pour une résistance aux contraintes axiales et en rotation.

Ce mode d’ostéosynthèse autorise en postopératoire une mobilisation immédiate, sous couvert d’une syndactylie sans nécessité d’appareillage.

3- Fractures obliques courtes diaphysaires ou métaphysaires de P1 et P2 :

Ces fractures ont souvent un trait oblique dans un plan perpendiculaire à l’axe de la phalange.

L’obliquité du trait ne dépasse pas en général 45°, ce qui autorise une ostéosynthèse transversale.

* Brochage :

Le brochage transversal par deux ou trois broches à foyer fermé par voie percutanée est une option valable si l’on peut effectuer une réduction satisfaisante contrôlée radiologiquement.

Dans le cas contraire, un abord latéral du côté du fragment déplacé permet d’effectuer sa réduction et un brochage transversal à ciel ouvert si le fragment ne permet pas de façon fiable la mise en place de deux vis.

* Vissage :

Le vissage est mécaniquement plus solide.

Lorsque la mise en place de deux vis s’avère difficile ou risquée sur un trait très court, on peut se contenter d’un montage mixte, avec une vis et une broche assurant un effet antirotation.

* Plaque latérale ou lame plaque :

La plaque assure un effet console, en appuyant le fragment osseux déplacé du côté inverse à son déplacement.

Deux vis au minimum doivent fixer le fragment déplacé, et deux à trois vis doivent se fixer sur le socle non déplacé.

4- Fractures diaphysaires comminutives de P1 et P2 :

Une réduction anatomique est souvent difficile voire impossible à obtenir, du fait de la taille et du nombre des fragments.

Le but est ici d’assurer plutôt un alignement correct et stable de la phalange, sans dévascularisation des fragments ni encombrement par du matériel d’ostéosynthèse.

L’ostéosynthèse par broche est souvent la seule option possible par un brochage en croix d’une épiphyse à l’autre, associé à un brochage des fragments les plus volumineux pouvant faire appel à des broches de 8 ou 10/100e.

L’abord doit respecter au maximum la vascularisation osseuse et les parties molles souvent lésées par le mécanisme d’écrasement responsable fréquemment de ce type de fracture.

Un appareillage de contention complémentaire, autorisant une mobilisation précoce, est un complément indispensable à l’ostéosynthèse.

L’alternative à cette méthode est la fixation externe réalisée soit par minifixateur dédié spécifiquement à la main, soit à l’aide de deux broches transversales (une dans chaque épiphyse) solidarisées l’une à l’autre par une ou deux broches longitudinales fixées à l’aide de ciment acrylique ou par un tube dans lequel le ciment est injecté.

Le positionnement de la fixation peut être latéral sur la deuxième phalange et les premières phalanges du deuxième et du cinquième doigt.

Il doit être dorsolatéral du fait de son encombrement sur la première phalange du troisième et du quatrième doigt.

C - FRACTURES ARTICULAIRES DES PHALANGES PROXIMALES (P1) ET MOYENNES (P2) :

1- Fractures condyliennes :

* Fractures unicondyliennes :

Elles justifient une ostéosynthèse devant le moindre déplacement articulaire qu’il faut bien analyser sur les clichés de face et de profil en gardant en mémoire que l’instabilité de la fracture est d’autant plus grande que le trait est oblique.

Un brochage percutané à foyer fermé est une éventualité possible, à condition d’avoir un parfait contrôle articulaire par une radiographie et un examen fluoroscopique peropératoire.

Une traction axiale est appliquée sur le doigt, et la réduction du fragment est maintenue par une pince à champ.

La fixation est assurée par deux ou trois broches transversales.

Les fractures ne pouvant être réduites à foyer fermé sont abordées par une voie dorsolatérale du côté du fragment déplacé.

Le contrôle endoarticulaire est facilité par un abord entre la bandelette médiane et la bandelette latérale de l’appareil extenseur.

Le fragment doit être laissé pédiculé sur ses parties molles, en particulier le ligament latéral dont l’insertion doit être respectée.

Cela permet de maintenir sa vascularisation et de faciliter sa réduction.

Après un lavage articulaire, la réduction est contrôlée de visu. Le type d’ostéosynthèse dépend de la taille du fragment : soit par deux vis ou par une visse boulonnée et, s’il est peu volumineux, par deux broches de 8/10e ou par une vis de 1,5 mm de diamètre et une broche antirotation.

Leur point d’entrée doit éviter au maximum le trajet du ligament latéral.

Leur orientation est transversale légèrement oblique pour éviter une saillie gênante sur le ligament latéral opposé.

* Fractures bicondyliennes :

Les fractures bicondyliennes sont pratiquement toujours déplacées, avec en général un fragment condylien à trait oblique plus important que l’autre.

L’abord est dorsal pour permettre un contrôle des deux fragments condyliens.

L’ostéosynthèse débute par la reconstruction épiphysaire à l’aide d’un brochage ou d’un vissage des deux massifs condyliens, en contrôlant parfaitement leur alignement articulaire.

Une plaque ou une lame plaque peut être utilisée, mais il faut être certain du bon alignement de la plaque.

Puis le massif épiphysaire est réaligné et fixé sur la diaphyse par des vis ou des broches ou par la plaque.

Les fractures condyliennes palmaires ou dorsales situées dans un plan frontal peuvent être fixées par des broches ou des minivis enfouies dans le cartilage.

Une fracture palmaire peut être vissée en rappel par voie dorsale, sinon un abord latéral est indiqué pour le contrôle de son ostéosynthèse.

La mobilisation active en syndactylie doit être précoce pour toutes ces fractures, après une courte période d’immobilisation segmentaire en extension, car le risque d’une raideur avec défaut d’extension est majeur.

2- Fractures articulaires de la base de la phalange proximale :

Leur abord est, selon le siège de la fracture et du doigt concerné, soit latéral soit dorsolatéral voire palmaire.

Les fractures à gros fragments déplacés correspondent à un arrachement du ligament latéral.

Elles peuvent être visées ou brochées.

Les fractures comminutives sont en général brochées.

La reconstruction épiphysaire première avec restauration de l’interligne articulaire est indispensable.

Des broches transversales au ras des fragments ostéochondraux peuvent êtres mises en étai, afin d’éviter un enfoncement articulaire. Une perte de substance épiphysaire peut justifier un comblement associé d’os spongieux prélevé sur le radius.

3- Fractures et fracture-luxations de la base de la phalange moyenne (P2) :

Ces fractures sont très difficiles à traiter et exposent à de nombreuses séquelles.

Leur pronostic est lié à la localisation de la fracture, au degré d’instabilité en particulier dorsale, à l’importance du tassement ostéochondral et au délai de prise en charge.

L’évaluation radiologique est donc essentielle avant de proposer un traitement qui peut faire appel à de nombreuses techniques, dont aucune n’a réellement prouvé sa supériorité par rapport à l’autre.

L’ostéosynthèse directe est rarement possible dans ce type de fracture, et le but est d’obtenir si possible une réduction anatomique mais surtout une articulation axée et congruente dont on espère un remodelage avec la mobilisation.

Le traitement doit de plus permettre une mobilisation précoce, dont le rôle bénéfique a été démontré notamment sur la trophicité cartilagineuse.

* Fractures marginales antérieures de la base de P2 :

Leur traitement non orthopédique se justifie en cas de persistance d’une subluxation dorsale (signe du V sur le cliché de profil) malgré des manoeuvres de réduction effectuées sous anesthésie.

Cela correspond souvent à un fragment intéressant plus de 40 % de la surface articulaire.

Une subluxation dorsale apparaissant uniquement à 20° de flexion peut cependant encore être traitée orthopédiquement par une attelle dorsale IPP stop. Schématiquement, deux cas de figure peuvent se présenter :

– le fragment palmaire est homogène et volumineux.

La réduction et l’ostéosynthèse sont théoriquement possibles, mais en pratique extrêmement difficiles à effectuer sans fragiliser le fragment, et source de raideur postopératoire.

La voie d’abord est palmaire, la gaine du tendon fléchisseur est ouverte à hauteur de la poulie A3 et réclinée latéralement ainsi que les tendons fléchisseurs.

La plaque palmaire est ouverte longitudinalement, et l’ostéosynthèse peut s’effectuer à l’aide de broches ressorties au dos de P2 ou mieux par un minivissage (vis de 1,2 mm) en compression.

Si le fragment paraît fragile pour admettre des broches ou des vis, un cerclage peut être une dernière alternative.

La mobilisation active est autorisée immédiatement, avec la protection d’une attelle dorsale qui limite durant les 3 premières semaines l’extension de l’IPP jusqu’à 20° de flexion.

Un vissage en rappel effectué par une voie dorsale est possible pour un fragment volumineux dont on aura pu obtenir une bonne réduction par la mise en extension de l’IPP.

Le vissage s’effectue après avoir immobilisé transitoirement le fragment par une broche ;

– le fragment palmaire est comminutif.

Il est illusoire d’espérer son ostéosynthèse à ciel ouvert.

Trois options sont possibles :

– le brochage d’arthrorise dorsale ou brochage en butée IPP stop.

L’IPP est fléchie à 90° et une broche est introduite dans la tête de la phalange proximale par une courte voie dorsale entre la bandelette latérale et la bandelette médiane de l’appareil extenseur.

En jouant le rôle de butée, elle limite l’extension de P2 à 30° de flexion et s’oppose à la subluxation.

La mobilisation immédiate est autorisée.

La broche est retirée à la 3e semaine, et une attelle dorsale IPP stop est portée jusqu’à la fin de la 6e semaine ;

– les systèmes de traction dynamiques.

De nombreux procédés dynamiques externes ont été décrits, faisant appel soit à des appareillages externes, soit à des fixateurs externes dynamiques , soit à des systèmes associant des broches de traction et des élastiques.

Leur principe repose sur une traction permettant un ligamentotaxis, la réduction de la luxation et la mobilisation précoce.

Les limites de ces appareillages sont représentées par leur encombrement, les problèmes de tenue des broches et des fiches, les risques d’infection à leur point d’entrée et enfin leur réglage qui doit permettre une mobilisation autour de l’axe physiologique ;

– l’arthroplastie à la plaque palmaire (Eaton).

Le principe est d’avancer la plaque palmaire au niveau de la tranche fracturaire, ce qui permet de remplacer la surface articulaire détruite et de s’opposer à la luxation dorsale.

L’abord est palmaire en Brunner sur P1 et P2.

La gaine des fléchisseurs est réclinée entre A2 et A4 en lui gardant une charnière latérale.

Les tendons fléchisseurs sont réclinés latéralement.

La plaque palmaire est détachée en distal ainsi que latéralement des ligaments collatéraux accessoires qui sont excisés.

Les fragments osseux sont également excisés, et la plaque palmaire est fixée au niveau de la zone fracturaire en pull-out transosseux fixé au dos de P2 sous l’appareil extenseur.

Un brochage complémentaire à 30° de flexion de l’IPP est maintenu 2 semaines.

La mobilisation active est autorisée avec une protection par une attelle dorsale IPP stop pendant 2 semaines après l’ablation de la broche.

Cette technique est indiquée aussi bien dans les lésions fraîches que dans les lésions vues secondairement, où une arthrolyse à la spatule fine est souvent nécessaire.

* Fractures dorsales de la base de P2 :

L’insertion de la bandelette médiane de l’appareil extenseur est concernée par ces fractures. Selon la taille du fragment, une subluxation palmaire peut être associée.

L’ostéosynthèse est donc indiquée devant tout déplacement ou subluxation palmaire.

L’abord est dorsal, et le fragment est ostéosynthésé après réduction soit par une broche ou une minivis si la taille le permet, soit par un haubanage (broche + cerclage), voire par une réinsertion à l’aide d’une miniancre intraosseuse si le fragment est très petit.

La mobilisation précoce est possible avec un appareillage de protection en extension dynamique.

* Fractures comminutives par compression axiale :

Elles associent un enfoncement central et des fragments palmaires et dorsaux.

Un remodelé acceptable de la surface articulaire peut s’obtenir en associant avec éventuellement un système de distraction dynamique ou statique (fixateur externe), un brochage des fragments principaux et un relèvement à la spatule de l’enfoncement central associé à un comblement d’os spongieux en étai.

La mobilisation précoce est encouragée de façon à permettre un remodelage articulaire.

* Fractures d’un plateau latéral de la base de P2 :

Ces fractures souvent méconnues conduisent à une clinodactylie puis une arthrose.

Leur traitement consiste en une réduction à foyer ouvert par voie latérale avec un comblement osseux en étai dans la zone de relèvement, complété d’un brochage transversal.

D - FRACTURES DIAPHYSAIRES ET MÉTAPHYSAIRES DES MÉTACARPIENS :

1- Fractures transversales des métacarpiens :

* Techniques à foyer fermé :

Elles sont indiquées chaque fois que la réduction contrôlée sous fluoroscopie ou par radiographie est satisfaisante mais instable, contre-indiquant un traitement orthopédique.

+ Embrochage centromédullaire (Foucher) :

Cette technique est très utile dans les fractures du col du cinquième métacarpien et dans celles plus rares du col du deuxième métacarpien.

Un court abord cutané dorsolatéral en regard de la base du cinquième métacarpien permet d’écarter les rameaux de la branche cutanée dorsale du nerf cubital.

Une trépanation à la pointe carrée fine prépare l’orifice d’entrée des broches centromédullaires.

La réduction de la bascule palmaire du fragment distal est obtenue par la manoeuvre de Jahss.

Trois broches de 8/10e à bout mousse et légèrement coudées à leur extrémité sont introduites manuellement dans le canal médullaire et positionnées en bouquet dans la tête métacarpienne.

Après une compression axiale sur la tête du métacarpien afin d’éviter un écart interfragmentaire, les broches sont recourbées et coupées au ras de la peau.

Une mobilisation immédiate est autorisée avec une attelle de protection en syndactylie pour 3 semaines relayée par une simple syndactylisation.

Les broches peuvent être retirées à partir de la 6e semaine.

Des variantes utilisant uniquement deux voire une broche de plus gros calibre peuvent être utilisées dans des fractures plus proximales ou siégeant au niveau des troisième et quatrième métacarpiens.

+ Brochage transversal :

Il n’est possible que pour les deuxième et cinquième métacarpiens.

Il peut s’effectuer par voie percutanée ou par un très court abord afin d’écarter les petites branches nerveuses cutanées.

Après réduction du foyer de fracture par la manoeuvre de Jahss, trois broches transversales de 10/10e (une proximale et deux distales par rapport au foyer) solidarisent le métacarpien fracturé au métacarpien voisin.

Il faut veiller lors du brochage à imprimer une compression axiale sur la tête du métacarpien, afin d’éviter un écart interfragmentaire.

La mobilisation immédiate est possible sous couvert d’un appareillage de protection.

Les broches peuvent être retirées à la fin de la 4e ou 6e semaine selon le siège de la fracture.

Si les broches transversales sont situées à la tête métacarpienne, elles peuvent gêner le jeu des ligaments latéraux et de la dossière de l’appareil extenseur, source de raideur séquellaire.

Le brochage transversal est donc surtout réservé aux fractures siégeant en amont du col métacarpien.

+ Brochage perpendiculaire :

Il s’inspire des deux techniques précédentes dont il partage les indications et les limites.

Il s’effectue à l’aide de deux broches perpendiculaires.

L’une est centromédullaire et l’autre intermétacarpienne dans le fragment distal, évitant sa rotation axiale.

+ Brochage ascendant (Kapandji) :

Ce double embrochage croisé ascendant, décrit et surtout employé dans les fractures proximales du premier métacarpien, peut être utilisé également dans les fractures proximales des métacarpiens des doigts longs.

Deux courtes incisions cutanées dorsolatérales en regard de la tête du métacarpien permettent d’éviter les rameaux cutanés nerveux.

Après perforation de la corticale par une pointe carrée fine à la jonction épiphysométaphysaire, une première broche de 15 ou 18/10e dont l’extrémité est recourbée est introduite manuellement du côté interne.

Le passage du foyer s’effectue en position de la réduction en imprimant une traction axiale sur le pouce et une pression dorsale sur la base du métacarpien.

La broche est poussée dans le spongieux épiphysaire jusqu’au ras de l’os cortical.

Puis la deuxième broche du côté externe est introduite selon le même procédé.

Les broches sont coupées au ras de la peau. Une immobilisation provisoire en ouverture de la première commissure peut être nécessaire pendant les 3 premières semaines.

Les broches sont retirées à la fin de la 6e semaine.

Les techniques alternatives à foyer fermé du brochage ascendant dans les fractures proximales extra-articulaires du premier métacarpien sont d’une part le double embrochage commissural (technique d’Iselin) décrit plus loin, et d’autre part les brochages métacarpotrapéziens, que nous ne recommandons pas du fait de l’agression qu’ils représentent pour l’articulation trapézométacarpienne.

Suite

Que pensez-vous de cet article ?

  Envoyer par mail Envoyer cette page à un ami  Imprimer Imprimer cette page

Nombre d'affichage de la page 10620







loading...
loading...

Copyright 2017 © Medix.free.fr - Encyclopédie médicale Medix