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Chirurgie
Fractures des phalanges et des métacarpiens (Suite)
Cours de Chirurgie
 

 

 

* Techniques à foyer ouvert :

Elles sont indiquées si la réduction ne peut être obtenue de façon satisfaisante par des manoeuvres externes.

+ Plaque :

La plaque vissée en position dorsale mise en compression avec au minimum deux vis de part et d’autre du foyer offre le meilleur compromis en termes de stabilité et de résistance aux contraintes en flexion et en rotation.

Cet avantage est à appliquer strictement pour les fractures du premier métacarpien, car l’appareil extenseur n’est pas situé directement dans l’axe ni au contact de celui-ci.

En revanche, au niveau des métacarpiens des doigts longs, nous préférons positionner la plaque latéralement afin d’éviter tout conflit avec l’appareil extenseur situé au contact et dans l’axe de la face dorsale du métacarpien.

Les plaques en L, en T ou une lame plaque sont plus adaptées pour les traits métaphysaires.

Après avoir dépériosté a minima le foyer de fracture, la réduction est maintenue provisoirement par une broche oblique.

Elle est obtenue plus facilement en flexion de la MP, permettant également de contrôler la rotation.

La plaque est positionnée latéralement, ce qui nécessite la désinsertion partielle de l’interosseux.

La plaque doit épouser parfaitement le relief du métacarpien et doit au besoin être prémoulée.

La compression du foyer de fracture est obtenue une fois la plaque fixée sur l’un des fragments par un méchage excentrique au niveau de l’autre fragment.

La mobilisation immédiate est encouragée en s’aidant d’une syndactylie au doigt voisin durant les 3 premières semaines.

+ Agrafe à mémoire de forme :

Une ostéosynthèse par une ou deux agrafes à mémoire de forme n’est possible que pour des fractures strictement transversales.

Pour être stable et mécaniquement efficace, l’agrafe doit être parfaitement appliquée à l’os, son dos perpendiculaire au trait de fracture et les deux pattes parallèles au trait avec une prise bicorticale.

L’abord cutané en regard du foyer est plus court que pour la mise en place d’une plaque qui est plus encombrante.

Après réduction du foyer maintenue par un brochage transitoire, l’emplacement des deux pattes de l’agrafe est préparé par un perçage à l’aide d’un viseur.

Une fois l’agrafe en place, son effet de compression est induit par thermoactivation, soit par la température ambiante pour une agrafe dite froide, soit après chauffage de quelques dizaines de secondes au bistouri électrique pour une agrafe dite chaude.

Un montage à deux agrafes mises en position dorsolatérale dans deux plans perpendiculaires est plus stable et ne gène pas l’appareil extenseur.

Ce mode d’ostéosynthèse autorise une mobilisation immédiate en syndactylie.

2- Fractures à trait oblique ou spiroïde des métacarpiens :

Ces fractures sont principalement des indications à des ostéosynthèses à foyer ouvert, sauf dans certaines fractures à trait oblique très court qui peuvent être accessibles à des brochages ou embrochages à foyer fermé.

* Brochage :

Le brochage à foyer ouvert d’un trait oblique ou spiroïde peut s’effectuer à l’aide de plusieurs broches de 10 ou 12/10e.

Simple et rapide, il n’offre néanmoins pas la solidité d’un vissage ou d’une ostéosynthèse par plaque, mais peut être utile lorsque ces modes d’ostéosynthèse ne sont pas possible en particulier si la tenue des vis risque d’être précaire du fait de la qualité osseuse ou de refend des fragments.

La protection de l’ostéosynthèse par un appareillage autorisant une mobilisation précoce est indispensable.

* Vissage isolé :

Nous le réservons à deux types d’indications : les fractures épiphysométaphysaires à trait oblique court où une ostéosynthèse par plaque est trop encombrante, et les fractures spiroïdes longues sans refend.

L’abord dorsal du foyer s’effectue avec un dépériostage a minima compatible avec un contrôle de la bonne réduction qui est maintenue par un davier.

Le diamètre des vis (1,7, 2,0 ou 2,3 mm) doit être choisi en fonction de la taille des fragments, du siège de la fracture et de la qualité osseuse.

Leur emplacement doit être judicieusement choisi, de façon à mettre en place au moins deux vis en compression du foyer dans deux plans différents sans fragiliser les fragments, en sachant qu’il n’y a en général que peu d’opportunité à tenter une « seconde chance » en cas de vissage non satisfaisant.

L’orientation de la vis doit idéalement se situer le long de la bissectrice de l’angle que forment la perpendiculaire au trait de fracture et la perpendiculaire à l’axe du métacarpien.

Les longues spires diaphysaires peuvent admettre en général trois à quatre vis.

Un appareillage postopératoire de protection en syndactylie pour 4 semaines permettant une mobilisation précoce est nécessaire.

* Plaque vissée :

Plus volumineuse mais aussi mécaniquement beaucoup plus fiable qu’un vissage simple, l’ostéosynthèse par plaque a des indications larges, en particulier au niveau des deux premiers métacarpiens qui peuvent être soumis à de fortes contraintes en torsion.

En jouant sur la longueur de la plaque, son positionnement dorsal ou latéral et sur l’orientation des vis, la fracture doit être fixée de façon équilibrée par au moins six vis.

Un montage mixte associant un vissage isolé en compression et une plaque de neutralisation offre le meilleur compromis biomécanique, et autorise une mobilisation immédiate avec une simple syndactylie.

4- Fractures diaphysaires comminutives :

* Plaque vissée :

L’ostéosynthèse par plaque est la plus solide, à condition de disposer d’une plaque suffisamment longue pour assurer un ancrage au niveau de chaque extrémité épiphysométaphysaire.

Cela impose donc un abord étendu qui peut menacer la vascularisation osseuse et entraîner des conflits avec l’appareil extenseur ou le tissu cutané, qui peuvent avoir été fragilisés par le mécanisme fracturaire souvent lié à un écrasement.

* Embrochage longitudinal centromédullaire :

Il permet de maintenir la longueur du métacarpien.

Il peut s’effectuer en va-et-vient à l’aide d’une broche de gros calibre (15/10e ou 18/10e).

Le foyer est abordé uniquement pour réaligner les fragments sans aucun dépériostage et mettre la broche centromédullaire dans le fragment proximal.

La broche est ressortie au niveau du carpe en mettant le poignet en flexion, puis est repoussée dans le fragment distal jusque dans le massif épiphysaire.

Un brochage transversal ou oblique complémentaire par une broche plus fine peut fixer le fragment distal au métacarpien adjacent afin d’éviter sa rotation.

Ce brochage est utile dans les fractures par écrasement car il évite un abord étendu engendré par la mise en place d’une plaque.

Il est en revanche moins solide, et impose donc une contention par un appareillage avec syndactylie pour 3 semaines.

Un brochage percutané en va et vient effectué de distal en proximal avec introduction de la broche centromédullaire à la tête métacarpienne évite l’abord du foyer.

Cette méthode constitue néanmoins une agression pour l’articulation métacarpophalangienne source de raideur.

* Fixation externe :

Si l’on ne dispose pas d’un fixateur externe dédié à la main, une fixation externe peut toutefois être effectuée à l’aide de broches de Kirschner et de ciment acrylique.

Deux broches de part et d’autre de la fracture servent de fiches, et une à deux autres broches sont fixées à l’aide du ciment aux deux jeux de fiches.

Une autre méthode consiste à relier les deux jeux de fiches par un tube en plastique que l’on rempli ensuite de ciment.

Au premier métacarpien, les fiches peuvent être en position dorsale entre les tendons du long et court extenseur.

Elles doivent être en position dorsolatérale pour les métacarpiens des doigts longs.

E - FRACTURES ARTICULAIRES DES MÉTACARPIENS :

1- Fractures de la base du premier métacarpien :

Le but est de rétablir parfaitement l’anatomie de l’articulation trapézométacarpienne, qui assure la plus grande partie de la mobilité de la colonne du pouce.

* Techniques à foyer fermé :

Elles sont indiquées principalement dans les fractures de Bennett et certaines fractures de Rolando dont la réduction, obtenue par manoeuvres externes, est satisfaisante lors du contrôle radiologique ou fluoroscopique peropératoire.

Certaines fractures très comminutives inaccessibles à une ostéosynthèse directe sont aussi des indications à moindre mal d’une technique à foyer fermé en tirant profit du ligamentotaxis.

Il existe d’anciennes techniques d’embrochage articulaire métacarpotrapézien (Wagner, Wiggins) actuellement peu utilisées, car elles sont responsables d’une d’agression supplémentaire à une articulation que l’on veut préserver au maximum.

+ Brochages commissuraux (Iselin) :

Ce double embrochage s’effectue à l’aide de broches de 12 ou 15/10e.

Un court abord cutané permet d’écarter lors du brochage les fins rameaux nerveux cutanés.

La position de réduction est obtenue en traction axiale sur le pouce en abduction et antépulsion à 45° par rapport au plan de la paume, et en imprimant une pression directe sur la base du premier métacarpien.

Dans cette position, la première broche est introduite du deuxième métacarpien vers le premier.

La broche vient s’appuyer sur la deuxième corticale du premier métacarpien sans la franchir, ce qui permet de maintenir l’ouverture commissurale.

La deuxième broche plus proximale est introduite du premier vers le deuxième métacarpien sans franchir la deuxième corticale de celui-ci.

Tubiana propose d’embrocher à l’aide de cette deuxième broche le fragment articulaire interne s’il est suffisamment volumineux.

Les broches sont coupées au ras de la peau, une attelle commissurale protège le brochage jusqu’à l’ablation des broches à la 6e semaine.

* Techniques à foyer ouvert :

Elles sont indiquées chaque fois que la réduction laisse persister un décalage articulaire.

La tolérance doit être de moins de 1 mm.

+ Vissage simple :

Il concerne les fractures de Bennett dont le fragment est suffisamment volumineux pour admettre une vis voire deux dont le diamêtre (1,7 ou 2 mm) doit être adapté à la taille du fragment.

Deux voies d’abord sont possibles.

La voie dorsale de Cantero est surtout indiquée dans les fractures à gros fragment.

L’incision siège à la base du premier métacarpien entre les tendons du long et court extenseur du pouce en respectant les rameaux sensitifs du nerf radial.

La réduction est contrôlée de visu et maintenue transitoirement par une broche.

Le vissage en compression est effectué en rappel de dorsal en palmaire.

Une orthèse de repos avec ouverture commissurale est portée transitoirement pour les premiers jours, permettant une mobilisation précoce.

La voie palmaire selon Gedda-Moberg offre un excellent contrôle du foyer, ce qui est essentiel dans les fractures à fragment peu volumineux difficilement accessibles par voie dorsale.

L’incision entre peau palmaire et peau dorsale située sur le bord externe du métacarpien s’incurve à la base de l’éminence thénar.

Après une désinsertion partielle des muscles thénariens externes, l’abord articulaire s’effectue en avant du tendon du long abducteur du pouce.

Après réduction maintenue transitoirement par une broche, le vissage en compression du fragment s’effectue directement de palmaire en dorsal.

+ Plaque vissée dorsale :

Elle trouve ses indications dans les fractures de Rolando et certaines fractures comminutives encore accessibles à une ostéosynthèse directe.

L’abord est dorsal.

La reconstruction du massif épiphysaire s’effectue en premier.

La réduction est maintenue par une broche en contrôlant la congruence de l’interligne articulaire.

Les enfoncements cartilagineux doivent être relevés à la spatule, et maintenus en place par une broche transversale en « étai » ou par un greffon d’os spongieux prélevé sur le radius.

La forme de la plaque, en T ou en L, est choisie selon l’aspect des traits de fracture.

La plaque est ensuite vissée au dos du massif épiphysaire puis de la diaphyse.

Une attelle amovible en ouverture commissurale est portée transitoirement, et la mobilisation peut être débutée précocement selon le degré de stabilité de la synthèse.

2- Fractures de la base du cinquième métacarpien :

Ces fractures, très instables du fait de la tension de l’extensor carpi ulnaris, sont souvent déplacées, parfois en fracture luxation, et requièrent une réduction anatomique.

Un brochage percutané peut être effectué si la réduction est radiologiquement satisfaisante. Une courte incision cutanée permet d’écarter la branche nerveuse cutanée dorsale du nerf cubital.

Un brochage fixe le fragment principal interne au fragment épiphysaire externe puis au quatrième métacarpien si le brochage est transversal, ou à l’os crochu si le brochage est oblique transarticulaire.

Une deuxième voire une troisième broche plus distale « suspend » le métacarpien en le fixant au quatrième métacarpien.

Une orthèse de protection prenant le poignet est portée jusqu’à l’ablation des broches, effectuée à partir de la 6e semaine.

La synthèse à foyer ouvert se justifie si la réduction par manoeuvres externes n’est pas satisfaisante. L’ostéosynthèse par vis n’est possible qu’en cas de gros fragment externe.

3- Fractures-luxations carpométacarpiennes du deuxième, troisième ou quatrième doigt :

Qu’elles soient palmaires ou dorsales, ces lésions, qui concernent un ou plusieurs rayons, sont réduites et stabilisées à ciel ouvert.

En effet, la superposition des reliefs osseux rend difficile l’appréciation de la réduction des fragments, et la présence des tendons extenseurs contre-indique un brochage percutané.

La voie d’abord est transversale à la base du ou des rayons concernés.

Après réduction, le brochage articulaire carpométacarpien stabilise le métacarpien, en commençant par le métacarpien le plus radial en cas de lésion multiple.

Le quatrième métacarpien peut aussi être fixé au troisième métacarpien par un brochage transversal.

4- Fractures comminutives articulaires distales des métacarpiens :

Lorsque la comminution articulaire est telle qu’elle rend impossible une fixation interfragmentaire à l’aide de broche ou de vis enfouie, la stabilisation par un fixateur externe est l’option de choix.

L’emplacement des fiches en position dorsolatérale ne doit pas gêner le jeu de l’appareil extenseur, et l’articulation métacarpophalangienne doit être immobilisée en flexion afin d’éviter un enraidissement en extension.

Le ligamentotaxis induit par le fixateur peut contribuer à un certain degré de réduction articulaire.

L’immobilisation articulaire ne doit pas excéder 3 semaines, afin de limiter l’enraidissement et d’encourager par la mobilisation un remodelage articulaire.

Indications et techniques de l’ostéosynthèse selon les lésions associées :

A - FRACTURES OUVERTES :

1- Principes :

Le traitement des fractures ouvertes des phalanges et des métacarpiens obéit à un certain nombre de principes :

– ces fractures doivent être traitées en urgence afin de limiter le risque infectieux ;

– le parage et le nettoyage du site fracturaire et des lésions associées est le préliminaire indispensable aux différentes réparations.

Cela signifie qu’il n’y a pas de place au traitement orthopédique de ces fractures ;

– la stabilisation de la fracture est indispensable avant tout traitement des lésions associées ;

– la réparation de l’ensemble des lésions associées doit être effectuée si possible dans le même temps opératoire, selon la notion du « tout en un temps avec mobilisation précoce » (TTMP).

L’ostésynthèse doit donc être suffisamment stable ;

– le risque infectieux omniprésent doit orienter vers un matériel d’ostéosynthèse le moins volumineux possible ;

– la mise en place de l’ostéosynthèse ne doit pas aggraver les lésions associées ni gêner leur réparation ;

– la couverture cutanée du foyer de fracture stabilisé doit être assurée par du tissu sain, ce qui peut faire appel à des lambeaux locaux ou régionaux voire des lambeaux libres, dont le prélèvement et la mise en place ne doivent pas être compromis par le matériel d’ostéosynthèse ou par des abords cutanés inadaptés.

2- Types de lésions :

La multiplicité des types de lésions associées ainsi que des localisations fracturaires ne permet pas d’envisager tous les cas de figures.

On peut cependant considérer schématiquement les deux catégories lésionnelles suivantes.

* Ouverture cutanée simple et lésions associées minimes ou simples :

Les possibilités d’ostéosynthèse du foyer de fracture sont identiques à celles d’une fracture fermée.

L’abord est guidé par le siège de l’ouverture cutanée.

* Fracture comminutive et lésions associées plus ou moins contuses et délabrées :

S’il s’agit d’une fracture extra-articulaire, le but est de stabiliser et de maintenir la longueur et l’orientation du segment osseux.

Une ostéosynthèse par broche est dans ces conditions toujours préférable à une plaque, qui par son abord risque de dévasculariser les fragments osseux et par son volume d’interférer avec les réparations tendineuses ou vasculonerveuses :

– aux phalanges, l’ostéosynthèse par bilboquet est une bonne alternative qui permet d’assurer le maintien de la longueur du segment osseux avec un encombrement minime ;

– aux métacarpiens, l’ostéosynthèse transversale par broches au métacarpien adjacent ou le brochage longitudinal centromédullaire sont des alternatives à l’ostéosynthèse directe.

Le fixateur externe n’est indiqué qu’en cas de comminution étendue aux massifs épiphysaires rendant impossible les options précédentes.

S’il s’agit d’une fracture articulaire, l’ostéosynthèse par broche doit être tentée, et la stabilisation articulaire nécessite souvent le complément d’un brochage articulaire transitoire.

Le fixateur externe trouve ici une bonne indication si la stabilisation par broche est insuffisante ou illusoire.

Il permet par ailleurs d’assurer un ligamentotaxis utile à la réduction fracturaire.

Les pertes de substance osseuse liées à la comminution peuvent être traitées parallèlement à l’ostéosynthèse par un comblement spongieux ou corticospongieux prélevé sur le radius.

L’apport osseux ou articulaire peut être fourni à partir d’un « doigt banque », concept qui concerne des lésions digitales étagées ou des lésions pluridigitales non réparables.

Lorsque la perte de substance osseuse est trop étendue ou que les conditions locales rendent risqué un apport osseux immédiat, le comblement osseux peut être envisagé secondairement, une fois la cicatrisation de la couverture cutanée obtenue.

Le diastasis interfragmentaire est maintenu par un fixateur externe ou par un brochage transversal s’il s’agit d’un métacarpien.

Du matériel inerte (broche, ou bloc de ciment) peut provisoirement être interposé au niveau de la future zone de comblement osseux.

Certaines fractures articulaires, du fait d’une perte de substance ostéochondrale associée, échappent à toute possibilité d’un traitement conservateur par une ostéosynthèse quelle qu’elle soit.

L’indication d’arthrodèse peut alors se discuter, notamment si les deux versants articulaires sont fracturés et comminutifs.

Cette option est souvent préférable à une mauvaise ostéosynthèse conduisant à des complications septiques ou mécaniques notamment aux articulations IPD.

Aux articulations IPP, l’arthrodèse est une solution à envisager au niveau du deuxième et du troisième doigt, surtout en présence de lésions associées des appareils fléchisseurs et extenseurs.

Aux quatrième et cinquième doigts, l’alternative à l’arthrodèse de l’IPP est l’arthroplastie par un implant en silicone de façon à essayer de conserver un certain degré de mobilité utile dans les serrages en force.

Aux articulations MP, l’arthrodèse est de toute façon une très mauvaise solution fonctionnelle qui ne peut s’envisager qu’en ultime recours.

Le remplacement articulaire d’emblée par un implant ou secondairement par un implant ou un transfert articulaire libre sont des solutions alternatives.

Enfin, l’amputation digitale primitive peut se discuter si l’étendue des lésions laisse présager par un traitement conservateur un doigt raide, douloureux, dystrophique et insensible.

B - OSTÉOSYNTHÈSE DES REPLANTATIONS DIGITALES :

Elle doit d’une part être la moins encombrante possible afin de ne pas interférer avec les multiples réparations tissulaires, et d’autre part être suffisamment solide pour autoriser une rééducation avec une mobilisation articulaire précoce qui ne doit pas être gênée par l’ostéosynthèse.

De plus, le temps imparti à l’ostéosynthèse ne doit pas prolonger inutilement le temps d’ischémie chaude.

Il faut donc utiliser un procédé rapide et techniquement bien maîtrisé.

Les techniques centromédullaires selon le principe du bilboquet ou du clou bloqué répondent bien à ces impératifs pour des amputations diaphysaires.

Une broche de gros diamètre est utilisée comme clou centromédullaire.

La rotation peut être bloquée par une petite broche oblique mise en va et vient.

L’ostéosynthèse selon le principe du tire-bouchon utilise une vis de 3,5 mm vissée incomplètement dans le canal médullaire.

Sa tête est ensuite coupée et le fragment amputé est vissé sur le pas de vis restant.

Les ostéosynthèses par broche sont souvent utilisées, et les montages dépendent du niveau d’amputation : brochage en croix, brochage oblique et longitudinal ou montage mixte (cerclage et broche).

Il faut veiller à un parfait affrontement des surfaces osseuses, car le fréquent raccourcissement effectué au cours de la replantation conduit à des extrémités osseuses incongruentes.

Cela rend inadéquate l’utilisation d’une plaque, dont la mise en place serait par ailleurs trop délabrante pour les tissus avoisinants.

Complications :

A - CAL VICIEUX :

Compte tenu du type fracturaire, par exemple, spiroïde courte, spiroïde longue, trait oblique, les fractures des métacarpiens et des phalanges peuvent souvent entraîner un cal vicieux surtout si le traitement initial a été négligé.

1- Cal vicieux des métacarpiens :

Les cals vicieux des métacarpiens sont fréquents, même s’ils peuvent être souvent bien tolérés aux quatrième ou cinquième métacarpiens.

Ils entraînent une gêne fonctionnelle importante aux deuxième et au troisième métacarpiens.

Le cal se manifeste alors d’une part par un accourcissement de la tête du métacarpien, d’autre part par une malrotation.

Ceci a pour conséquence une diminution de la force de serrage et un déficit d’enroulement des doigts qui se manifeste par un chevauchement nettement invalidant dans les activités fonctionnelles de la main.

Son traitement est fonction du délai d’observation de ce cal vicieux.

S’il intervient dans une période inférieure à 4 à 6 semaines, il est nécessaire d’aborder le foyer de fracture : par des manoeuvres douces, il faut démonter ce dernier et réaliser une ostéosynthèse stable afin d’obtenir une correction fracturaire anatomiquement parfaite.

Celle-ci est seule garante d’une rééducation précoce qui ne péjorera pas le pronostic.

Au-delà de cette période, le traitement est adapté en fonction du siège du cal vicieux.

La malrotation est corrigée par une ostéotomie de dérotation le plus souvent à distance du foyer de fracture, fixée par un montage stable (broche, plaque vissée, agrafe thermoformable).

Dans certains cas, une reprise directe dans le foyer de fracture avec correction de la rotation est possible, mais il faut tenir compte de l’accourcissement qui doit nécessiter une ostéotomie oblique permettant de le corriger.

Nous insistons sur la nécessité d’un montage parfaitement stable afin de débuter tôt une rééducation.

2- Cals vicieux des phalanges :

Les cals vicieux des phalanges se manifestent le plus souvent par des malrotations directement aux insertions tendineuses selon le siège de la fracture.

Ces malrotations s’accompagnent d’une gêne fonctionnelle importante qui nécessite là encore une correction.

Elle se fait le plus souvent par une reprise dans le cal si cela est possible à une période inférieure à 6 à 8 semaines, ou sinon par une ostéotomie correctrice le plus souvent dans le foyer de fracture ou à distance selon le siège du foyer.

Le montage, là encore, doit être parfaitement stable, afin de permettre une rééducation précoce indispensable pour ne pas péjorer le résultat final.

Dans certains cas, à cette correction de cal vicieux pourront être associées une ténolyse voire une ténoarthrolyse, afin de permettre une récupération des amplitudes articulaires optimales.

B - PSEUDARTHROSE :

Les pseudarthroses des métacarpiens des phalanges sont très rares, en particulier après les fractures fermées traitées orthopédiquement.

Elles surviennent le plus souvent dans les fractures ouvertes où un diastasis a été malencontreusement pérennisé dans les choix d’ostéosynthèse.

Elles peuvent survenir par une absence d’ostéosynthèse stable qui, en particulier aux métacarpiens, entretient le diastasis par une sollicitation excessive.

Les pseudarthroses sont mal tolérées, elles se manifestent par des douleurs, des saillies des os directement visibles sous la peau.

Elles nécessitent, en cas de pseudarthrose sur foyer fermé, une reprise du foyer fracturaire, avec réalisation d’une ostéosynthèse stable avec un apport osseux.

Pour un foyer ouvert avec pseudarthrose infectée, un parage soigneux est indispensable.

Il peut nécessiter un lambeau de couverture cutanée, qui est un élément indispensable pour la cicatrisation.

Dans certains cas, un fixateur externe avec montage en compression peut être utilisé.

Sa mise en place doit respecter les trajets des tendons, et les broches sont fixées sur les bords latéraux des métacarpiens ou des phalanges.

En cas de perte de substance osseuse s’accompagnant d’un processus torpide, une excision complète avec un apport osseux protégé recouvert par lambeau peut être envisagée.

Fractures de l’enfant :

A - GÉNÉRALITÉS :

La main de l’enfant est exposée à de nombreux traumatismes, son rôle majeur d’exploration et de découverte dans le développement de l’enfant restant majeur.

Pendant de nombreuses décennies, la notion de croissance des os permettant un remodelage lors de la croissance a fait opter pour un traitement principalement orthopédique. L’estimation de l’incidence des fractures des os de la main chez l’enfant est de 26,4 pour 10 000.

Il est à noter que l’incidence commence à croître vers l’âge de 8 ans, ce qui correspond à l’accroissement d’activités ludiques et sportives plus intenses, pour atteindre son maximum à l’âge de 13 ans.

On note une prédominance masculine, avec une très nette prédisposition des doigts extrêmes pouce-index et auriculaire.

Les fractures de phalanges sont légèrement plus fréquentes que les fractures des métacarpiens.

L’atteinte épiphysaire est une des particularités de l’enfant, représentant de 10 à 30 % des traumatismes.

Les fractures-décollements épiphysaires sont classées selon Harris et Salter avec une prédominance des fractures de type 2.

La richesse de la vascularisation épiphysaire endochondrale et périostée permet de limiter le risque de nécrose et ce, malgré des déplacements importants.

Il est difficile de déterminer en fonction des études quel type de fracture de la main prédomine chez l’enfant.

Il semble que les écrasements distaux et les fractures-décollements épiphysaires se partagent la majorité des cas.

B - EXAMEN CLINIQUE :

Il est souvent difficile à réaliser du fait de la crainte, de la douleur et de l’impossibilité de réaliser des tests spécifiques ou pathognomoniques.

Il faut noter que l’importance du pannicule adipeux permet souvent de masquer une déformation chez l’enfant, et qu’il existe une laxité physiologique très variable d’un enfant à l’autre.

L’examen est, bien entendu, comparatif.

Les examens complémentaires simples comme les radiographies sans préparation sont souvent difficiles à obtenir avec une netteté suffisante pour étudier la trame osseuse.

Il est cependant rare d’avoir recours à une anesthésie locorégionale ou générale pour parvenir au diagnostic.

C - FRACTURES DU POUCE :

1- Fractures de la base du premier métacarpien :

Elles peuvent être séparées en fractures articulaires et extraarticulaires.

La grande mobilité de la première colonne rend la contention difficile, les déplacements secondaires sous plâtre étant fréquents.

Les fractures extra-articulaires sont en règle réductibles par manoeuvres externes.

Les fractures instables doivent faire l’objet d’une ostéosynthèse par broches, en évitant la transfixion de la métaphyse.

Les techniques d’embrochage ascendant peuvent trouver ici une de leurs indications.

Les fractures articulaires représentent les différents types décrits par Harris et Salter.

Les fractures type Salter 2 présentent un fragment métaphysaire radial ou ulnaire.

Dans ce cas, on peut noter des incarcérations périostées empêchant la réduction.

Les fractures à fragment médial sont stables, alors que les fractures métaphysaires pures ou les fractures à fragment radial sont instables et nécessitent un brochage.

Les fractures type 3 réalisent un équivalent de la fracture de Bennett de l’adulte.

La réduction doit être anatomique, la fixation est assurée par de fines broches, plus rarement par des vis.

2- Fractures extra-articulaires de la base de la première phalange :

Elles ne présentent pas de caractéristiques particulières.

L’entorse grave de la MP avec arrachement osseux médial est plus rare que chez l’adulte, et le plus souvent remplacée par une fracturedécollement épiphysaire type Salter III.

La réduction anatomique et la contention par broches s’imposent alors.

Les fractures du col correspondent le plus souvent à un mécanisme d’écrasement associé à un mécanisme de retrait.

Ceci entraîne un déplacement de l’épiphyse important avec une rotation du massif épiphysaire, dont la surface articulaire est alors orientée en dorsal.

La capsule est alors interposée dans le foyer fracturaire, empêchant la réduction et la consolidation.

Ces fractures peuvent évoluer vers la pseudarthrose.

D - FRACTURES DES MÉTACARPIENS DES DOIGTS LONGS :

1- Fractures diaphysométaphysaires :

Leur nombre est probablement sous-estimé, ces fractures passent fréquemment inaperçues et sont souvent prises à tort pour des entorses par l’entourage.

La plupart de ces fractures survient lors de la fermeture du cartilage de croissance.

Les fractures du col sont fréquentes et sont l’apanage du donneur de coup de poing.

La discussion porte sur l’angle de bascule palmaire tolérable avant de proposer une réduction.

En règle, plus la fracture est proche de l’épiphyse et plus l’angle de bascule palmaire tolérable est important, en tenant compte des possibilités de remodelage avec la croissance.

Les cals vicieux en bascule palmaire sont mieux tolérés sur les doigts ulnaires que sur les doigts radiaux.

L’angle tolérable est donc de 20° pour les rayons radiaux et 30° pour les rayons ulnaires.

Les fractures diaphysaires peuvent entraîner un trouble de rotation et nécessitent une réduction et une stabilisation.

Un tel déplacement est suspecté sur la rupture de la cascade unguéale.

Aucun remodelage ultérieur ne permet de corriger un tel trouble.

En règle générale, l’épaisseur du fourreau périosté limite l’importance du déplacement et assure la stabilité, notamment pour les fractures spiroïdes ou obliques longues.

Les fractures transversales des métacarpiens sont en revanche moins stables et nécessitent un contrôle précoce afin de dépister tout déplacement secondaire, qui survient en règle dans les 15 premiers jours.

Les fractures diaphysaires multiples résultant d’un traumatisme à haute vélocité posent le problème d’une ostéosynthèse.

2- Fractures articulaires de la tête :

Elles correspondent généralement à des fractures type Salter II.

Elles sont rares aux métacarpiens moyens et plus fréquentes au cinquième métacarpien.

La composante de compression axiale de ces fractures est susceptible d’entraîner un trouble longitudinal de la croissance.

Leur traitement appelle une réduction et une ostéosynthèse.

E - FRACTURES DES PHALANGES PROXIMALES :

1- Fractures extra-articulaires :

Elles sont en règle réductibles par manoeuvres externes.

Les fractures instables doivent faire l’objet d’une ostéosynthèse par broches en évitant la transfixion de la métaphyse.

Ces fractures sont fréquentes chez l’enfant.

Le traitement est orthopédique, à condition que le diagnostic ait été porté précocement, la rapidité de consolidation ne permettant que peu de rattrapage secondaire.

Le remodelage propre à l’enfant dépend de l’âge, du type de fracture, de sa localisation notamment par rapport à une épiphyse, et du déplacement. Une angulation dans le plan sagittal, c’est-à-dire dans l’axe de mobilité du rayon digital, peut bénéficier d’un remodelage satisfaisant.

En revanche, il est plus difficile de prédire les possibilités de remodelage d’un déplacement dans le plan frontal.

Les troubles de rotation ne se remodèlent pas.

Le remodelage diminue avec la distance qui sépare la fracture de la plaque de croissance.

2- Fractures de la base de la première phalange à type de fractures-décollements épiphysaires type I ou II :

Elles sont fréquentes.

Les fractures-décollements épiphysaires de la première phalange du cinquième rayon sont souvent déplacées en abduction, entraînant les fractures dites de l’octave.

La réduction de ces fractures est souvent obtenue de façon orthopédique.

Certaines interpositions sont possibles par le périoste ou les bandelettes latérales de l’appareil extenseur, nécessitant un abord.

Les indications chirurgicales sont surtout le fait des fractures type III de Harris et Salter intéressant plus de 25 % de la surface articulaire ou avec un déplacement supérieur à 1,5 mm.

L’abord de ces fractures se fait par voie dorsale avec ou sans ténotomie longitudinale de l’appareil extenseur en fonction de la situation du trait de fracture.

La fixation est assurée le plus souvent par des broches fines.

3- Fractures diaphysaires :

Elles ne présentent pas de particularités par rapport à l’adulte et dans leur déplacement en recurvatum, du fait de la traction de la bandelette médiane de l’appareil extenseur, de la position dorsale des bandelettes latérales par rapport à l’axe de la fracture et de la traction des intrinsèques sur le fragment proximal.

La réduction doit être anatomique en contrôlant la rotation, dont l’irréductibilité doit conduire à l’abord.

Le remodelage est possible dans le plan sagittal, laissant une tolérance maximale de réduction de 20°.

4- Fractures du col :

Elles posent des problèmes plus complexes, laissant parfois persister des séquelles fonctionnelles non négligeables.

Le fragment distal est souvent petit et déplacé en rotation.

L’interposition possible de la plaque palmaire entraîne un risque de mauvaise réduction entraînant un déficit ultérieur en flexion.

Il convient d’insister sur les clichés de profil montrant une image condylienne en double contour, et sur les clichés de trois quarts.

Toute insuffisance de réduction même modeste pouvant entraîner des séquelles, le traitement de ces fractures est en règle chirurgical.

Il est quelques cas où, devant l’obtention d’une réduction parfaite par manoeuvres externes, la fracture est brochée en percutané.

La voie d’abord est dorsale ou latérale en fonction du type de fracture, permettant la manipulation et le contrôle direct de la fracture, ainsi que sa fixation.

Certaines fractures condyliennes présentent des déplacements de 180°.

Ceci est lié à la conjonction d’un traumatisme direct et d’un mouvement de retrait simultané de la main. On retrouve une interposition de la plaque palmaire associée à une déchirure de la capsule dorsale.

F - FRACTURES DE LA PHALANGE TERMINALE :

Il est classique de différencier les fractures intéressant ou non l’épiphyse proximale.

1- Fractures n’intéressant pas l’épiphyse proximale :

Elles sont fréquemment associées à une lésion unguéale.

Environ 50 % des lésions du lit de l’ongle s’accompagnent de fractures de la phalange distale.

Il s’agit donc fréquemment de fractures ouvertes. Les fractures peuvent être transversales, longitudinales ou comminutives.

Les fractures transversales siègent au tiers moyen de la phalange et sont de ce fait souvent instables.

L’association à une lésion du lit de l’ongle nécessite une réparation de ce dernier, et de ce fait une stabilisation squelettique.

La tablette unguéale, si elle est intacte, peut jouer ce rôle, sinon il faut s’orienter vers une stabilisation par des broches fines ou une aiguille intradermique, qui évite la transfixion du cartilage de croissance.

Les fractures longitudinales sont rares.

Il convient de vérifier que le trait n’atteint pas l’épiphyse proximale.

Leur stabilité ne nécessite pas en règle d’ostéosynthèse.

Les fractures comminutives sont en règle peu déplacées, mais sont associées à des lésions du lit unguéal qu’il convient de réparer.

Dans tous les cas, il convient d’insister sur le rôle stabilisateur de la tablette unguéale qui doit être réinsérée et fixée chaque fois que cela est possible.

2- Fractures-décollements épiphysaires de la phalange terminale :

Cliniquement, le doigt se présente avec un aspect en « maillet ».

Les quatre stades de la classification de Harris et Salter peuvent être représentés :

– la lésion décrite par Seymour associe une fracture type Salter I ou II lorsqu’elle est associée à une plaie du lit de l’ongle et à une luxation de la tablette unguéale hors du repli proximal.

Bien que de nombreux auteurs prônent un traitement orthopédique de ces fractures, il s’agit de fractures ouvertes qui doivent être traitées comme telles au plan du risque septique, et dont la réduction doit être effectuée afin d’éviter tout flessum résiduel ;

– les fractures de type Salter III ou IV surviennent en règle générale chez les adolescents.

La réduction par manoeuvres externes mettant la phalange en extension est difficile à obtenir.

Cependant, en l’absence de rotation du fragment ou de la menace du lit de l’ongle sus-jacent, un traitement orthopédique peut être admis par une attelle palmaire pontant l’IPD.

Dans tous les autres cas, l’abord dorsal doit veiller à préserver l’arcade dorsale distale responsable de la vascularisation du repli proximal, et éviter ainsi une dystrophie unguéale secondaire.

La synthèse est effectuée par des broches et peut nécessiter la réinsertion ou réparation de l’appareil extenseur ;

– les désinsertions de l’appareil fléchisseur sur la troisième phalange ne présentent pas de caractéristiques particulières par rapport à l’adulte, et nécessitent l’abord du canal digital pour réinsérer le fléchisseur commun profond (FCP) au niveau de la base de P3.

G - COMPLICATIONS :

1- Pseudarthroses :

Elles ne sont pas si exceptionnelles dans les fractures très déplacées du col des phalanges moyennes ou proximales.

Leur traitement fait appel à un curetage et une ostéosynthèse du foyer de fracture pour les formes vues précocement.

Plus tardivement, la greffe osseuse spongieuse s’impose, associée à l’ostéosynthèse.

2- Cals vicieux extra-articulaires :

Ils sont le plus souvent dans le plan frontal ou transversal.

Ils nécessitent des ostéotomies de dérotation ou de soustraction.

L’ostéosynthèse est adaptée à l’âge de l’enfant (broches ou synthèse miniaturisée).

Le problème des cals vicieux articulaires est plus complexe, laissant se pérenniser ou s’aggraver une clinodactylie s’accompagnant de rétractions cutanées et de raideur articulaire.

Les ostéotomies intra-articulaires sont de réalisation difficile, et le risque de nécrose épiphysaire non négligeable.

3- Épiphysiodèses :

Elles sont rares, justifiant cependant un contrôle à 1 an du traumatisme.

Les parents doivent être prévenus en cas de fracture concernant le cartilage de croissance.

Les épiphysiodèses iatrogènes dues à une infection sur broche sont en revanche fréquentes et sont prévenues par des brochages uniques au moteur à vitesse lente.

4- Destructions articulaires :

Elles posent de difficiles problèmes de reconstruction secondaire où peuvent se discuter les transferts articulaires autologues vascularisés ou non.

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