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Hépatologie
Fistules pancréatiques
Cours d'Hépatologie
 


 

Définition :

Fistule : « Trajet d’origine congénitale, infectieuse ou traumatique, faisant communiquer anormalement un organe avec l’extérieur ou un autre organe » (Larousse).

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Étiologies :

A - FISTULES INTERNES :

Deux variétés peuvent être individualisées.

1- Fistules pancréatiques internes spontanées :

Quelles que soient leurs causes (pancréatite aiguë, pancréatite chronique, cancer du pancréas, traumatisme pancréatique), les pseudokystes peuvent, en raison de l’augmentation du volume de leur contenu, se rompre :

– soit dans le tube digestif, réalisant une fistule kystogastrique, une fistule kystoduodénale, une fistule kystocolique ou une fistule complexe.

La fistulisation digestive d’un kyste est souvent un mode de guérison spontanée, parfois au prix d’une hémorragie digestive ;

– soit dans une séreuse : si la rupture du kyste se situe à la face antérieure du pancréas, on observe la constitution d’une ascite ; si cette rupture se situe à la face postérieure, on observe la constitution d’une fistule vers le thorax ou le médiastin (pleurésie, péricardite).

Ces épanchements se caractérisent par leur récidive après paracentèse, leur contenu séreux, louche, chyliforme ou hémorragique, riche en polynucléraires éosinophiles, en protéines (³ 30 g/L) et en enzymes pancréatiques (amylase > 1 000 UI/L) ; la rupture d’un pseudokyste dans les bronches se traduit par une « vomique » pancréatique ;

– soit dans la voie biliaire principale, se révélant souvent par une hémobilie et une angiocholite.

Une fistule pancréaticobiliaire peut être cependant totalement asymptomatique, des cas de découverte fortuite lors de cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) ayant été rapportés ;

– soit dans la veine porte : la fistule pancréaticoportale se caractérise par son association à une cytostéatonécrose sous-cutanée diffuse aiguë (53 % des cas) et à une thrombose portale (95 à 100 % des cas).

D’autres cas exceptionnels de perforation d’ulcère gastrique ou duodénal, ou de fistule entre le duodénum atteint de maladie de Crohn et les canaux pancréatiques, ou de fistulisation d’un kyste hydatique de la tête du pancréas dans le duodénum, ont été rapportés.

2- Fistules pancréatiques internes provoquées :

Le but recherché est le drainage des canaux pancréatiques dilatés ou d’un kyste pancréatique dans le cadre d’un traitement chirurgical (wirsungojéjunostomie), ou endoscopique (kystoentérostomie perendoscopique, sphinctérotomie endoscopique de la papille principale ou accessoire).

On peut rapprocher de cette forme les anastomoses pancréaticodigestives après résection pancréatique (pancréaticojéjunostomie après duodénopancréatectomie céphalique).

B - FISTULES EXTERNES :

La plupart sont secondaires à un « traumatisme » pancréatique, habituellement chirurgical.

1- Après chirurgie pancréatique :

* Chirurgie de la pancréatite aiguë :

La résection pancréatique partielle ou subtotale est grevée d’une morbidité et d’une mortalité telles que ces méthodes sont abandonnées au profit des techniques de drainage et de nécrosectomie.

La fistule apparaît après un intervalle libre de quelques jours, dans 27 % des cas pour certaines séries, et semble favorisée par des techniques de drainage-lavage abondant.

L’efficacité du drainage de la nécrose semble proportionnelle au risque de fistule.

L’écoulement de suc pancréatique pur, ou plus souvent associé à du sang ou à un liquide bilieux purulent, se fait par un des orifices de drainage.

* Kystes et pseudokystes pancréatiques :

La marsupialisation ou le drainage externe d’une collection kystique aboutit inéluctablement à une fistule pancréatique de durée plus ou moins prolongée en fonction du caractère communiquant du kyste avec les canaux pancréatiques.

Les fistules externes après dérivation kystodigestive sont exceptionnelles.

* Après pancréatectomie partielle :

La fistule est secondaire au lâchage d’un point de suture sur la tranche de section pancréatique ou se fait au niveau d’une anastomose pancréaticojéjunale.

Ces fistules sont observées dans 7 à 15 % des cas après duodénopancréatectomie céphalique et, dans environ 50 % des cas, après pancréatectomie gauche.

Elles sont d’autant plus fréquentes que le pancréas est sain ou qu’existe un obstacle à l’écoulement du suc pancréatique vers le duodénum.

La pancréatographie préopératoire est donc utile pour poser l’indication d’un geste complémentaire préventif.

* Après biopsie pancréatique :

En dehors de la cytoponction à l’aiguille fine, toutes les techniques de biopsie peropératoire du pancréas peuvent être compliquées d’hémorragie, de pancréatite aiguë, de péritonite ou de fistule.

La fréquence de ces complications varie de 2 à 6,2 % avec une mortalité de 1,4 à 3,8 %.

Cependant, il est parfois difficile d’imputer la complication à la biopsie elle-même en raison de manoeuvres chirurgicales concomitantes.

À notre connaissance, aucun cas de fistule pancréatique n’a été rapporté après ponction cytologique ou microbiopsie à l’aiguille fine percutanée guidée sous échographie, tomodensitométrie (TDM) ou même échoendoscopie.

* Cas particuliers de chirurgie pancréatique :

Après transplantation pancréatique, le maintien d’une sécrétion pancréatique externe implique une anastomose pancréaticodigestive avec les risques qui lui sont propres.

Différents procédés d’occlusion canalaire, définitive ou temporaire, ont été proposés soit dans le but de protéger l’anastomose, soit au contraire pour obstruer définitivement les canaux.

Les tumeurs bénignes, en particulier les tumeurs neuroendocrines, peuvent être réséquées par énucléation.

Ce geste ne doit pas être pratiqué en cas de tumeur maligne, en raison du risque de blessure canalaire.

Le caractère profond ou superficiel de la lésion (précisé au mieux par échoendoscopie) peut aider le chirurgien à prédire la difficulté et les risques de ce geste.

L’application de colle biologique peut prévenir une fistule pancréatique.

En l’absence de plan de clivage, l’énucléation ne doit pas être tentée en raison du risque accru de lésion canalaire.

2- Après chirurgie extrapancréatique :

Des traumatismes opératoires du pancréas peuvent survenir.

C’est le cas du cancer gastrique traité par gastrectomie élargie avec lymphadénectomie, où le taux de fistule postopératoire peut atteindre 13 %.

En cas d’extension du cancer gastrique au corps ou à la queue du pancréas, on renoncera à l’exérèse ou, au contraire, on élargira la résection si les conditions locales le permettent.

Des lésions pancréatiques opératoires ont également été rapportées après chirurgie des voies biliaires, sphinctérotomie ou chirurgie d’exérèse de lésion oddienne, mais aussi après splénectomie, ou plus rarement au cours de la chirurgie rénale ou des surrénales.

3- Traumatismes pancréatiques :

* Traumatismes ouverts :

Les causes les plus fréquentes sont les plaies par arme blanche ou par balle.

Les organes voisins du pancréas (foie, rate, côlon, duodénum, voies biliaires) sont souvent lésés également.

La mortalité s’élève de 10 à 22 % ; elle est rarement liée à la fistule mais relève plutôt des lésions viscérales associées.

Les fistules postopératoires semblent d’autant plus fréquentes qu’existe une lésion canalaire pancréatique (86 % en cas de lésion canalaire contre 8 % en cas d’atteinte parenchymateuse).

Il est difficile de distinguer les séquelles de la blessure pancréatique des complications secondaires au geste chirurgical.

C’est pourquoi on préconise les interventions de drainage et on réserve les interventions de résection pancréatique en cas de lésion canalaire.

4- Traumatismes fermés :

Le pancréas peut être atteint dans 0,6 à 2 % des contusions abdominales.

Les causes habituelles sont les accidents de la circulation : écrasement thoracoabdominal par le volant ou la ceinture de sécurité (87 %), ou chute sur le guidon de bicyclette ou de vélomoteur (8 %).

Dans la plupart des cas, le pancréas est écrasé sur le billot lombaire. Une pancréatite aiguë ou un hématome, ou encore une rupture du canal pancréatique principal, en sont les conséquences possibles.

Les lésions pancréatiques semblent moins sévères que dans les traumatismes ouverts et nécessitent le plus souvent un geste chirurgical de drainage.

La mortalité est variable (10 à 35 %) mais semble plus faible que dans les traumatismes ouverts.

Les fistules pancréatiques s’observent parfois (15 % des cas), plus ou moins tardivement après le traumatisme, soit après rupture d’un pseudokyste, soit après laparotomie si la rupture canalaire n’a pas été reconnue ou réparée.

Physiopathologie :

Toute effraction canalaire, quelle que soit sa cause (pancréatite aiguë nécrosante, pancréatite chronique, cancer du pancréas, traumatisme, postchirurgie), provoque une fuite de suc pancréatique.

Cet épanchement peut se répandre dans une séreuse (pour constituer une ascite, une pleurésie ou une péricardite pancréatique) ou s’organiser en pseudokyste.

Ce pseudokyste peut se résorber ou se rompre vers l’intérieur (constituant alors une fistule avec un organe creux ou une séreuse) ou l’extérieur (constituant alors une fistule externe).

On classe les fistules pancréatiques en fonction de leur débit, de leur contenu et de leur trajet.

On distingue ainsi :

– en fonction du débit : les fistules à bas débit (< 200 mL/j) sont le plus souvent associées à une effraction canalaire et guérissent spontanément ; les fistules à haut débit (> 700 mL/j) sont habituellement associées à une rupture canalaire complète et guérissent difficilement ;

– en fonction du liquide d’écoulement : les fistules de suc pancréatique pur se distinguent des fistules contenant du liquide intestinal où l’entérokinase active les enzymes protéolytiques qui provoquent des lésions cutanées ;

– en fonction de leur trajet : les fistules simples ou complexes.

Les conséquences de la fuite de suc pancréatique sont négligeables pour les fistules à bas débit.

Elles peuvent, en revanche, être considérables pour des fistules à grand débit.

Les déperditions liquidiennes peuvent atteindre 1,5 L/j pour une perte totale d’électrolytes équivalente en concentration à celle du plasma, de bicarbonates à raison de 25 à 170 mmol/L, de chlore (la somme chlore-bicarbonate est toujours constante) et de 1 à 10 g/L de protéines.

La première des conséquences de cette spoliation est une déshydratation extra- puis intracellulaire, aggravée par une acidose métabolique.

La malnutrition relève de plusieurs mécanismes : la malabsorption secondaire à la dérivation du suc pancréatique et la fuite des protéines par la fistule ont en fait peu d’importance par rapport à la maladie sous-jacente qui induit souvent un état d’hypercatabolisme (pancréatite chronique, cancer, pancréatite aiguë, traumatisme ou encore exérèse chirurgicale).

L’infection du liquide d’écoulement et du trajet fistuleux est presque constante.

La contamination se fait soit à partir d’un viscère (en cas d’anastomose) ou d’un foyer infecté (en cas de pancréatite aiguë), soit de dehors en dedans à partir d’un drain.

Les germes responsables sont le plus souvent des bacilles à Gram négatif ou des anaérobies, mais il ne faut pas oublier les staphylocoques et les levures qui sont souvent sélectionnés par une antibiothérapie au long cours.

Chez ces sujets dénutris, la présence d’une infection, et a fortiori d’un foyer profond entretenant la fistule, est une cause fréquente de décès.

La protéolyse des tissus avoisinants et de la peau n’est observée qu’en cas d’activation des enzymes protéolytiques par l’entérokinase.

Elle conduit rarement à des dégâts viscéraux importants mais, le plus souvent, à des pertes de substance cutanée qui retardent la cicatrisation.

L’évolution spontanée d’une fistule est remarquable par la guérison dans 100 % des cas dans un délai parfois très long (jusqu’à 2 ans).

Cette évolution spontanément favorable à plus ou moins longue échéance justifie que l’on évalue les traitements des fistules pancréatiques, non seulement sur leur taux de guérison mais aussi sur le délai de tarissement et le coût.

En dehors de fistules à grand débit ayant des conséquences non négligeables, le traitement des fistules devra être le moins agressif possible ; on préférera en particulier les solutions conservatrices aux résections pancréatiques.

Diagnostic :

Il est en général facile lorsqu’il s’agit d’une fistule externe survenant dans le contexte d’une pancréatite aiguë, après un acte chirurgical sur le pancréas ou dans les suites d’un traumatisme.

On peut être amené à distinguer un drainage postopératoire d’une coulée de nécrose d’une véritable fistule qui se caractérisera par un débit supérieur à 10 mL/j, une évolution supérieure à 5 jours et une concentration en amylase supérieure à 3 X (amylasémie).

Il est, en revanche, parfois difficile de reconnaître une fistule interne évoluant à bas bruit ou se manifestant par une symptomatologie d’emprunt.

Les fistules internes sont essentiellement représentées par les fistules pancréaticopéritonéales et pancréaticopleurales, les fistules avec les organes creux sont plus rares et se traduisent par l’association évocatrice d’une masse abdominale, d’un sepsis et d’une hémorragie intestinale.

Le terrain des fistules internes est celui de la pancréatite chronique calcifiante qui est le plus souvent associée à cette complication.

Il s’agit d’homme (sex-ratio homme/femme : 3/1) âgé de 43 ans en moyenne, éthylique chronique (80 % des cas).

La poussée de pancréatite aiguë est plus souvent ancienne (46 %) que récente (12 %), mais elle passe souvent inaperçue (42 % des cas). Les fistules pancréaticopéritonéales : la plupart des patients ayant une fistule interne ont une ascite.

La rupture du canal de Wirsung à la face antérieure du pancréas provoque la formation d’une ascite pancréatique.

Le plus souvent, l’ascite apparue progressivement est indolore, mais il est possible d’observer une sensibilité à la palpation de l’abdomen.

L’état général est conservé et il n’existe pas de syndrome septique. Le diagnostic peut être méconnu pendant 6, voire 18 mois.

Les fistules pancréaticopleurales : la rupture du canal de Wirsung à la face postérieure du pancréas peut se compliquer d’une pleurésie pancréatique après effraction d’un kyste médiastinal.

Les manifestations cliniques, dyspnée et toux, sont généralement présentes précocement mais sont trompeuses, les manifestations digestives n’étant retrouvées que dans 30 % des cas.

Le délai entre l’apparition des symptômes et l’épisode initial aigu ne dépasse généralement pas 1 à 2 mois.

L’épanchement pleural est bilatéral ou unilatéral (plus souvent à gauche) et s’associe à une ascite pancréatique dans 30 % des cas.

Moyens diagnostiques :

L’échographie abdominale et la TDM permettent le plus souvent de mettre en évidence une collection intermédiaire ou une maladie pancréatique sous-jacente, mais ne permettent que rarement de visualiser le trajet fistuleux.

La mise en évidence de la fistule est en général facile à confirmer par :

– une concentration en amylase supérieure à 1 000 UI/L et, en protéines, supérieure à 30 g/L, dans le liquide d’écoulement de la fistule externe, l’épanchement péritonéal ou pleural ;

– la fistulographie couplée à la TDM semble l’examen de choix en première intention en cas de fistule externe.

Elle permet de préciser la nature de la fistule (trajet simple ou complexe, direct, ou associée à une collection intermédiaire), le siège de l’orifice primaire (tête, corps, queue du pancréas), une communication avec les canaux pancréatiques et la pathologie pancréatique sous-jacente (pancréatite chronique, pancréatite aiguë).

La fistulographie comporte cependant un risque de surinfection et de réouverture de la fistule. Les autres explorations sont à discuter en fonction des indications :

– les examens endoscopiques gastroduodénaux ou coliques sont souvent sans utilité, si ce n’est pour écarter une autre cause de douleur abdominale ou d’hémorragie digestive ;

– le transit baryté semble inutile si la fistule est simple, car dans ce cas la guérison spontanée est rapide ;

– l’artériographie est utile en cas d’hémorragies associées à la fistule.

Cet examen permet de préciser le siège du saignement et, éventuellement, d’emboliser le vaisseau qui saigne ;

– la CPRE est à réserver aux fistules externes persistantes malgré le traitement médical bien conduit (dans le cadre du bilan préopératoire) ou aux fistules internes.

Elle permet de préciser le siège de l’effraction canalaire, la présence ou non d’un kyste communicant et la maladie causale, en particulier la présence d’un obstacle canalaire en aval.

Elle permet parfois de traiter la fistule par une décompression canalaire à l’aide d’une intubation pancréatique.

Le temps de la CPRE reste controversé en raison de l’évolution spontanément favorable de certaines fistules et de la morbidité de cette exploration.

Une opacification précoce semble donc inutile et dangereuse, alors qu’une opacification tardive peut diminuer les chances de réussite du traitement endoscopique en raison du développement d’une sténose canalaire fibreuse en regard de la fistule, difficile à franchir. Un délai de 2 à 3 semaines après la constitution de la fistule semble une bonne moyenne ;

– l’échoendoscopie a sa place, avant tout, dans l’exploration de la pathologie pancréatique sous-jacente.

Elle permet parfois de mettre en évidence le trajet fistuleux dans l’estomac ou le duodénum.

En cas de kystoentérostomie perendoscopique, l’échoendoscopie préthérapeutique permet d’apprécier au mieux la distance entre la paroi digestive et le kyste (elle doit être inférieure à 1 cm) et la présence de vaisseaux au niveau du bombement.

En l’absence de bombement du kyste dans la cavité digestive, il est possible de réaliser une kystoentérostomie guidée par échoendoscopie, à condition d’utiliser un échoendoscope sectoriel ;

– la cholangiopancréato-IRM (imagerie par résonance magnétique) n’est pas encore évaluée dans cette indication, mais cet examen semble intéressant pour préciser la présence d’un obstacle canalaire en aval de l’orifice primaire.

La communication d’une collection avec les canaux pancréatique ne pourra cependant pas être affirmée par cette exploration, à la différence de la CPRE.

Les explorations biologiques sériques sont d’ordinaire de peu d’intérêt : l’amylasémie peut ne pas être élevée à distance de la pancréatite aiguë.

Les perturbations du bilan biologique sont fonction de l’état général du patient (ionogramme sanguin, équilibre acidobasique, syndrome inflammatoire, numération formule sanguine, état nutritionnel).

Traitement :

A - MÉTHODES :

1- Traitement médical :

Il a pour but la mise au repos du pancréas et l’amélioration de l’état nutritionnel afin de favoriser la cicatrisation.

* Traitements non spécifiques :

La protection cutanée autour de l’orifice fistuleux est assurée par un appareillage de la fistule à l’aide d’une poche d’iléostomie et l’application de crèmes protectrices.

Le maintien d’une balance azotée positive est indispensable à une bonne cicatrisation.

Plusieurs travaux physiologiques chez l’animal et chez l’homme ont permis de montrer l’effet freinateur de la nutrition artificielle sur la sécrétion pancréatique.

Les modalités de la nutrition artificielle seront à adapter au patient.

Les besoins nutritionnels varient en fonction de l’affection responsable de la fistule et de l’existence d’une agression surajoutée, septique notamment.

Les études en calorimétrie indirecte montrent que la dépense énergétique de repos de ce type de patient est élevée : environ 35 kcal/kg/j en cas de fistule postopératoire et 45 kcal/kg/j en cas de pancréatite aiguë nécroticohémorragique.

Les besoins caloriques varient de 40 à 55 kcal/kg/j. Les besoins protéiques dépendent du degré de catabolisme et de l’importance de la fuite protidique : ils varient de 300 à 400 mg/kg/j d’azote.

Le mode d’alimentation sera plutôt une nutrition parentérale totale (NPT) qu’une nutrition entérale (NE), car l’inhibition des sécrétions pancréatiques par la NE est moins forte.

La NE permet cependant un apport nutritionnel efficace quand la NPT n’est pas utilisable.

Les données physiologiques plaident en faveur de l’instillation jéjunale des nutriments et de l’utilisation de régimes élémentaires ou semi-élémentaires.

En raison du déficit intraluminal en enzymes pancréatiques lors des fistules à fort débit, l’apport lipidique devra être fait sous forme de triglycérides à chaîne moyenne ou être associé à une enzymothérapie substitutive.

La NPT est plus souvent utilisée, elle réduit le débit des fistules, raccourcit le délai de fermeture spontanée, corrige la malnutrition et favorise la cicatrisation.

L’administration intraveineuse de lipides chez les sujets présentant une pancréatite aiguë a été controversée.

Actuellement, la bonne tolérance des émulsions lipidiques au cours des affections pancréatiques paraît admise, en dehors du cas particulier des pancréatites aiguës provoquées par une hypertriglycéridémie.

+ Antibiothérapie :

Si la fistule est surinfectée : il faut adapter l’antibiothérapie à l’antibiogramme, préférer la voie locale par irrigation et réserver la voie intraveineuse en cas de syndrome septique (fièvre, hyperleucocytose).

Si la fistule n’est pas surinfectée : l’antibioprophylaxie systématique est controversée en raison du risque de sélectionner des germes résistants.

Quand la fistule est simple, l’activité bactériostatique du suc pancréatique semble suffisante.

+ Résultats du traitement non spécifique :

La NPT a fait l’objet d’études mais la présence d’un nombre important de patients présentant une fistule digestive associée aux fistules pancréatiques et la diversité des pathologies pancréatiques sous-jacentes ne permettent pas de tirer de conclusions.

Il n’existe pas d’étude contrôlée précisant l’apport de la NPT dans le traitement des fistules pancréatiques, cette thérapeutique étant systématiquement associée au traitement spécifique.

L’impact de la NPT sur le pronostic des patients ne peut être jugé que sur des comparaisons historiques.

Deux importantes séries publiées avant le développement de la NPT, associant une rééquilibration hydroélectrolytique à une antibiothérapie, permettent d’évaluer l’apport de la NPT.

Zinner et al ont rapporté une fermeture dans 68 % des cas (24/38), et Jordan dans 80 % des cas (80/101), au prix d’une mortalité de 16 %.

Le délai de tarissement de la fistule était supérieur à 2 mois dans un tiers des cas.

Les principales séries de fistules pancréatiques traitées par NPT montrent une réduction de la mortalité (5 % en moyenne) et un raccourcissement du délai de fermeture (31 jours en moyenne).

* Inhibition de la sécrétion pancréatique :

Les résultats des travaux expérimentaux sont difficiles à analyser en raison de la complexité des régulations de la sécrétion pancréatique et de la diversité des situations pathologiques associées à une fistule pancréatique.

Plusieurs substances sont susceptibles de diminuer la sécrétion pancréatique : acétazolamide, substances á et alpha-adrénergiques, atropine, calcitonine, glucagon, extraits pancréatiques (à trop fortes doses pour être une méthode applicable).

La mauvaise tolérance de ces substances a permis le développement de la somatostatine dans cette indication.

La somatostatine est un tétradécapeptide hormonal sécrété physiologiquement par différents tissus et organes.

Elle est caractérisée par une demi-vie d’élimination brève de 2 à 3 minutes et par son action à la fois paracrine et directe sur la muqueuse intestinale.

Son activité fait intervenir des récepteurs spécifiques, en particulier au niveau du pancréas.

Son action au niveau pancréatique est de diminuer la sécrétion pancréatique en agissant sur la perméabilité des acini pancréatiques à l’ion calcium.

Chez l’homme, cette hormone inhibe la sécrétion d’enzymes et de bicarbonates ainsi que le volume de suc sécrété après stimulation par la sécrétine et la cholécystokinine (CCK).

La somatostatine synthétique (octréotide) est un octapeptide qui a une demi-vie d’élimination plus longue, de 1 à 2 heures, permettant son utilisation clinique. Depuis 1982, de nombreux essais cliniques ont confirmé l’intérêt de l’octréotide sur le tarissement des fistules pancréatiques en association avec la NPT.

* Colle biologique :

L’occlusion du canal de Wirsung par l’injection intracanalaire de colle biologique a été proposée plutôt en prévention de fistule postopératoire (après duodénopancréatectomie céphalique) qu’en traitement d’une fistule déclarée.

Les produits utilisés sont des matériels synthétiques tels que la prolamine et le néoprène ou, plus récemment, des dérivés de la fibrine.

* Résultats du traitement médical :

Après un enthousiasme initial, de nombreuses fistules se sont avérées rebelles à ce traitement. Les facteurs de résistance à ce traitement sont :

– des facteurs anatomiques : la rupture canalaire et l’obstacle canalaire (en particulier dans la pancréatite chronique calcifiante) nécessitent un traitement interventionnel associé (endoscopique ou chirurgical) ;

– l’infection du trajet fistuleux est presque systématique.

Les facteurs favorisants sont le drainage externe de longue durée, la diminution du débit de la fistule (qui diminue le lavage mécanique de la fistule et l’activité enzymatique pancréatique qui a des propriétés bactériostatiques), l’opacification par les drains.

La présence d’une infection avérée de la fistule nécessite le drainage efficace d’un abcès sous-jacent éventuel ainsi que le maintien d’un bilan azoté positif ;

– la fausse guérison de la fistule : le tarissement de la fistule peut favoriser le développement d’une collection sous-jacente qu’il s’agira de dépister par une TDM de surveillance ;

– l’épithélialisation du trajet fistuleux est rare, car la fistule est souvent longue.

En conséquence, les priorités du traitement seront, avant toute chose, de :

– stériliser la fistule ;

– drainer les collections sous-jacentes en retirant prudemment et lentement les drains (contrôler l’absence de récidive de la collection 2 jours après le clampage du drain).

2- Traitement instrumental endoscopique :

Le but de ce traitement est d’assurer le drainage des canaux pancréatiques pour arrêter l’alimentation de la fistule.

– Le drainage externe est réalisé par la mise en place d’un cathéter nasopancréatique (drain nasopancréatique [DNP]).

Après pancréatographie endoscopique, un cathéter est poussé dans le canal de Wirsung jusqu’au contact du point de fuite canalaire.

Une aspiration douce (moins 50 mmHg) est appliquée de façon continue ou séquentielle.

– Le drainage interne vise à rétablir le flux pancréatique dans le tube digestif.

Après sphinctérotomie pancréatique, une prothèse, de calibre et de longueur adaptés à la taille du canal de Wirsung et au siège de la fuite canalaire, est insérée dans la canal pancréatique.

Dans les cas les plus favorables, l’extrémité de la prothèse (si possible en queue de cochon) est placée dans la cavité kystique.

Dans quelques cas, une fistule pancréatique peut compliquer un kyste ou un pseudokyste, lui-même responsable d’une compression gastrique ou duodénale visible lors d’une endoscopie digestive : une kystogastrostomie, ou une kystoduodénostomie, peut alors être pratiquée.

En 1993, Saeed et al ont traité par prothèse pancréatique cinq malades ayant une fistule pancréatique (externe [n = 2], pancréaticopleurale [n = 1], pancréaticopéritonéale [n = 1] et pancréaticobiliaire [n = 1]) résistante à la NPT associée à l’octréotide.

Le traitement comportait une sphinctérotomie pancréatique, l’extraction de calculs, la dilatation de sténose à l’aide d’une prothèse de 7-11,5 F.

La fistule se tarissait rapidement et, dans tous les cas, sans récidive après le retrait de la prothèse.

L’intubation pancréatique durait 6 semaines en moyenne. Kozarek et al ont rapporté les résultats du drainage transpapillaire de kystes pancréatiques communiquants associés à des fistules chez 18 patients.

Ce traitement a permis d’éviter la chirurgie dans sept cas sur 18.

Dans une autre série rétrospective, Howard a montré l’importance pronostique de l’étiologie de la fistule (postopératoire ou après pancréatite aiguë) et du degré d’atteinte canalaire (effraction simple et rupture complète) chez 38 patients : 86 % des patients présentant une effraction canalaire postopératoire guérissaient sous traitement médical ; 47 % ayant une effraction canalaire après pancréatite aiguë nécessitaient un traitement endoscopique, et tous les patients ayant une rupture canalaire (quelle que soit l’étiologie) nécessitaient un traitement chirurgical.

D’autre auteurs ont également rapporté des observations isolées de fistules traitées par des méthodes endoscopiques avec de bons résultats et peu de complications.

Le drainage interne est plus confortable pour le patient, d’autant que le DNP doit souvent persister au moins 15 jours.

Le traitement instrumental permet de court-circuiter les obstacles éventuels situés en aval de la fuite canalaire et responsables de la pérennisation de la fistule.

La mortalité et la morbidité du traitement instrumental semblent inférieures à celles du traitement chirurgical, bien qu’il n’existe pas d’étude comparant ces deux méthodes.

En dehors des difficultés techniques empêchant un pontage correct de l’obstacle (obstacle infra-nchissable, rupture canalaire complète ne permettant pas de cathétériser le canal en amont de la fuite), la mise en place d’une prothèse dans le canal de Wirsung s’accompagne, à long terme, de modifications canalaires similaires à celles de la pancréatite chronique calcifiante.

Ces lésions canalaires induites régressent dans 50 à 66 % des cas après le retrait de la prothèse et leurs conséquences à long terme restent inconnues.

3- Radiothérapie :

Elle a été proposée de longue date dans le traitement des fistules pancréatiques.

À doses modérées chez l’animal, elle provoque en 8 à 12 heures une inhibition de la sécrétion exocrine pancréatique, et ceci pendant 6 à 8 jours.

Chez l’homme, des doses de 6 à 10 Gy délivrées en 3 à 4 jours seraient suivies d’une réduction rapide et importante du débit des fistules.

L’effet thérapeutique ne serait pas obtenu par une fibrose pancréatique mais par une inhibition immédiate et réversible de la sécrétion enzymatique pancréatique Certains auteurs ont obtenu un bon résultat sur les fistules externes ou une ascite avec pseudokystes.

Cette méthode pourrait être réservée aux patients ne répondant pas au traitement médical et récusés pour une intervention chirurgicale.

Néanmoins, les séquelles à long terme de cette faible irradiation restent inconnues.

4- Traitement chirurgical :

La chirurgie des fistules pancréatiques peut faire appel à tout l’éventail des techniques chirurgicales destinées au pancréas ; néanmoins, deux méthodes sont plus particulièrement appropriées au traitement des fistules pancréatiques et méritent une description détaillée : ce sont la dérivation interne et la pancréatectomie d’amont.

* Dérivation interne :

Le principe est de dériver la sécrétion pancréatique dans le tube digestif.

Le vecteur digestif peut être l’estomac, mais il est préférable d’utiliser une anse intestinale en Y qui isole les canaux pancréatiques du circuit alimentaire.

Sur le versant pancréatique, l’anastomose peut être pratiquée de deux manières :

– dissection à partir de l’orifice cutané du trajet fistuleux, préalablement dilaté, le plus loin possible en direction du pancréas de façon à créer un néocanal qui sera ensuite implanté, par une anastomose à points serrés, dans le tube digestif ;

– mise en évidence de l’orifice fistuleux au niveau de la capsule pancréatique sur lequel est accolée, sur le mode latéroterminal, une anse en Y suturée, à points séparés, aux tissus scléreux avoisinants.

Il s’agit d’une méthode efficace et réalisable, quel que soit le siège de la fistule.

Elle ne comporte aucun sacrifice de parenchyme pancréatique.

L’anastomose est généralement étanche, du fait de la sclérose environnante.

Néanmoins, la fuite anastomotique est toujours possible. Cet incident, habituellement bénin, peut se compliquer d’une récidive de la fistule.

L’utilisation du trajet fistuleux peut être rendue difficile par le caractère aléatoire de la dissection.

* Pancréatectomie d’amont :

Le geste consiste à réséquer toute la partie de la glande en amont de la fistule après vérification de la perméabilité du canal de Wirsung d’aval.

La tranche pancréatique est refermée avec une ligature propre du canal de Wirsung.

En cas d’obstacle canalaire proximal, on est obligé de pratiquer une pancréaticojéjunostomie terminoterminale sur la tranche.

La pancréatectomie entraîne le plus souvent une guérison définitive, en l’absence d’obstacle canalaire.

Elle est difficilement concevable pour les fistules siégeant sur la tête pancréatique.

Elle impose le sacrifice d’une partie plus ou moins importante de parenchyme pancréatique et comporte donc des risques de diabète et d’insuffisance pancréatique exocrine.

Elle nécessite souvent le sacrifice de la rate lorsque les vaisseaux ne peuvent être correctement isolés en raison des remaniements inflammatoires locaux.

Ces remaniements peuvent rendre, de plus, l’intervention difficile.

B - INDICATIONS :

Dans tous les cas, on associera un traitement non spécifique (soins cutanés, nutrition parentérale, antibiothérapie) et un traitement antisécrétoire par octréotide.

On distinguera les cas d’emblée chirurgicaux : hémorragie ou sepsis non contrôlés.

Dans les autres cas, le délai d’intervention et le type de geste (chirurgical ou instrumental) dépendront du type de fistule.

1- Fistules externes postopératoires :

* Fistule après duodénopancréatectomie céphalique :

La fistulisation par désunion de l’anastomose est le principal écueil de la duodénopancréatectomie céphalique (10 à 15 % des cas) et est responsable du décès dans 10 à 40 % des cas.

Le taux des fistules dépend de la qualité de l’anastomose mais également du diamètre du canal de Wirsung et de la qualité du parenchyme pancréatique sous-jacent (les fistules sur pancréatite chronique calcifiante étant moins fréquentes que celles qui apparaissent sur pancréas sain).

+ Traitement préventif :

Pour prévenir l’apparition d’une fistule postopératoire, de nombreuses propositions techniques ont été faites.

Pour supprimer l’anastomose elle-même, on a proposé la duodénopancréatectomie totale.

Cette technique est cependant grevée d’une mortalité et d’une morbidité importantes en raison de l’insuffisance pancréatique exocrine et endocrine séquellaire.

L’abandon du pancréas avec fermeture de la tranche pancréatique n’évite pas un taux élevé de fistules pancréatiques, de l’ordre de 60 à 70 %.

Les enzymes pancréatiques déversées dans la cavité péritonéale seraient dépourvues d’activité en l’absence d’enzyme digestive et la fistule guérirait facilement par le seul traitement médical.

Les résultats de cette méthode restent néanmoins discutés.

L’oblitération du canal de Wirsung par la colle biologique expose à un risque de fistule estimé de 6 à 8%.

La fistulisation dirigée du moignon pancréatique est un artifice qui n’est plus guère utilisé.

L’anastomose pancréaticogastrique présente de nombreux avantages techniques et la possibilité d’un contrôle endoscopique postopératoire, bien que ce dernier soit souvent difficile.

Le taux de fistule est de 1,33 à 2,2 %.

Cette technique séduisante présente toutefois un risque hémorragique par lésion des vaisseaux de la sous-muqueuse gastrique. Un drainage externe temporaire du canal de Wirsung, ressortant par l’estomac, a été récemment proposé avec un taux de fistule nul.

L’anastomose pancréaticojéjunale est la technique la plus répandue.

Quelle que soit la technique utilisée (anastomose terminolatérale, terminoterminale, wirsungojéjunale) le taux de fistule varie de 10 à 15 %.

Parc et al ont proposé d’éloigner l’anastomose biliodigestive de l’anastomose pancréaticodigestive de 50 à 60 cm pour éviter l’association de fistules pancréatique et biliaire.

L’utilisation de deux anses de dérivation relève du même principe.

D’autres artifices ont été récemment proposés pour réduire le taux des fistules : drainage externe temporaire de l’anastomose pancréaticojéjunale, anastomose pancréaticojéjunale muqueuse contre muqueuse.

En dehors des modifications techniques, l’octréotide et la colle biologique ont été proposés pour prévenir les fistules pancréatiques postopératoires.

Quatre études randomisées multicentriques récentes incluant un total de 963 malades ont montré que l’octréotide administré à la dose de 100 µg par voie sous-cutanée trois fois par jour pendant 7 jours, le traitement débutant 1 heure avant la laparotomie, réduisait significativement le nombre de complications postopératoires, et notamment de moitié le nombre de fistules pancréatiques ou de collections liquidiennes par rapport au placebo.

Dans ces études, la réduction des complications était moins apparente chez les malades ayant une pancréatite chronique que chez ceux ayant une pathologie néoplasique, mais les résections pancréatiques étaient aussi plus rares dans le groupe des pancréatites chroniques.

Quelques études ont également suggéré que l’octréotide pouvait être bénéfique dans la prévention ou le traitement des fistules pancréatiques après transplantation du pancréas, mais elles ne concernaient qu’un nombre limité de malades.

2- Traitement curatif :

Lorsque, malgré ces précautions, une désunion apparaît dans les suites immédiates de l’intervention, une réintervention n’est indiquée qu’en cas de complication hémorragique ou infectieuse incontrôlable.

Dans ces cas, la mortalité est de 24 à 100 % des cas, quel que soit le procédé employé.

Les possibilités chirurgicales sont alors limitées : totalisation de la pancréatectomie, lavage et drainage de la loge pancréatique de façon à diriger la fistule, ou occlusion secondaire des canaux pancréatiques. Aucune de ces méthodes n’a fait la preuve de son efficacité.

En l’absence de complications majeures, la date de la réintervention reste discutée : certains auteurs préconisent d’attendre, en raison de l’évolution spontanément favorable (en particulier si le débit de la fistule est faible), alors que d’autres conseillent une réintervention précoce en raison du risque de décès tardif par érosion vasculaire ou viscérale.

Le traitement endoscopique n’est pas possible en raison du montage chirurgical.

* Fistule après pancréatectomie gauche :

L’application de colle biologique pourrait en diminuer le risque.

Les fistules constituées sont, pour la plupart, bien contrôlées par un simple drainage.

Une fistule ne persiste qu’en cas d’obstacle méconnu sur la canal de Wirsung.

Le traitement est alors si possible endoscopique, associant une sphinctérotomie pancréatique à une prothèse.

3- Fistules post-traumatiques :

* Prévention :

Le désir de prévenir l’apparition d’une fistule pancréatique postopératoire ne saurait justifier à lui seul la pratique d’interventions complexes.

– Traumatisme caudal : une pancréatectomie gauche n’est concevable qu’en cas de lésion pancréatique majeure avec plaie canalaire, située à gauche des vaisseaux mésentériques, et ce d’autant plus volontiers que la rate est traumatisée.

La résection pancréatique peut contribuer à la fermeture plus rapide d’une fistule mais Graham et al ont rapporté 27 % de fistules pancréatiques externes après 58 pancréatectomies gauches pour traumatisme.

La persistance d’un moignon artériel après ligature de l’artère splénique expose à une hémorragie intrapéritonéale en cas de fistule, complication gravissime mais également rarissime.

– Traumatisme corporéal : si la partie distale du pancréas est importante, il est excessif de pratiquer une résection pancréatique.

Une anastomose pancréaticojéjunale sur une anse en Y doit être discutée en raison de ses risques et de sa difficulté dans le contexte de l’urgence.

– Traumatisme céphalique : la duodénopancréatectomie céphalique en urgence n’est justifiée que lorsque les lésions duodénales ou biliaires sont irréparables.

Cette intervention est grevée d’une mortalité élevée lorsqu’elle est pratiquée en urgence.

Dans tous les cas, il vaut mieux préférer les solutions simples (drainage aspiratif en regard des lésions, excision du tissu pancréatique dévitalisé, simple suture de la capsule pancréatique à l’aide de fines ligatures non résorbables en cas de lésions superficielles n’intéressant pas le canal pancréatique).

De façon générale, l’octréotide peut être utilisé bien qu’une étude n’ait pas permis de montrer de supériorité de l’octréotide par rapport au placebo.

Cette étude était critiquable en raison de son caractère rétrospectif qui introduisait un biais de sélection.

* Fistule externe post-traumatique constituée :

En cas de collection, un drainage est indiqué.

La CPRE est indispensable pour préciser l’importance des lésions canalaires et permet parfois de traiter la fistule.

Le moment opportun de la CPRE reste discuté en raison de l’évolution spontanément favorable de certaines fistules et des difficultés du traitement canalaire en cas de CPRE trop tardive.

Un délai de 2 semaines après le traumatisme semble une moyenne acceptable.

Les résultats de la wirsungographie vont dicter le traitement : en cas de rupture canalaire partielle, le traitement endoscopique est le plus souvent suffisant.

En cas de rupture canalaire totale, il est souvent difficile de cathétériser le canal de Wirsung du segment d’amont.

Dans ce cas, le traitement sera chirurgical et l’intervention dépendra du siège de la fuite : au niveau caudal, on pratiquera une résection, alors qu’au niveau céphalique, on préférera une dérivation sur une anse en Y.

4- Fistules externes après pancréatite aiguë :

* Traitement préventif :

Un écoulement de suc pancréatique mêlé à de la nécrose est fréquent après nécrosectomie ; l’essentiel est d’obtenir un drainage efficace et durable de la nécrose sous peine de voir se développer des complications septiques sévères.

Les méthodes de résection pancréatiques ont été abandonnées au profit des techniques de drainage.

On distingue le drainage associé à la nécrosectomie du drainage associé au lavage à l’aide de sacs de Mikulicz (à ventre ouvert ou fermé).

Cette dernière technique semble associée à une plus faible mortalité (19 % contre 42 % en cas de nécrosectomie) mais le taux de fistule reste élevé (25 à 27 %).

* Traitement curatif :

On suivra les mêmes principes que ceux des fistules postopératoires en insistant sur le délai à respecter entre la pancréatite aiguë et le traitement chirurgical.

Il vaut mieux attendre longtemps (6 mois parfois) pour permettre à la loge pancréatique de cicatriser, afin d’éviter de nouvelles fistules postopératoires.

La CPRE est utile pour préciser le degré d’atteinte canalaire (effraction ou rupture complète) et traiter un éventuel obstacle canalaire situé en aval.

C - FISTULES INTERNES :

Le traitement médical a les mêmes principes que le traitement des fistules externes.

Il faut souligner l’importance des ponctions itératives dans le cas des fistules avec le péritoine ou la plèvre.

De nombreux cas isolés de traitement endoscopique de fistules internes ont été rapportés.

Il n’existe pas de large série ni d’essai comparant le traitement endoscopique au traitement chirurgical.

Le traitement chirurgical doit être proposé après échec du traitement endoscopique, si l’état général du patient le permet.

La chirurgie des ascites pancréatiques privilégie les techniques de dérivation à la résection pancréatique, un petit kyste caudal pouvant néanmoins être réséqué.

La chirurgie des fistules thoraciques nécessite aussi un abord abdominal et relève des mêmes règles que celles de la chirurgie de l’ascite pancréatique.

Si le trajet fistuleux vers le thorax peut être repéré, il faut le lier ou le réséquer.

Les résultats du traitement chirurgical sont en règle excellents.

Conclusion :

En présence d’une fistule pancréatique venant compliquer le cours d’une affection pancréatique, on s’attachera à :

– apprécier, après quelques jours d’évolution, l’importance de l’écoulement et son retentissement ;

– mettre en route, le plus souvent, une NPT associée à un traitement par octréotide ;

– en cas de persistance de la fistule, pratiquer une CPRE pour faire au mieux le bilan des lésions et éliminer un obstacle en aval ; le degré d’atteinte canalaire (effraction ou rupture complète) influençant fortement le pronostic ;

– en l’absence de fermeture de la fistule au quinzième jour, un traitement radical doit être envisagé (endoscopique ou chirurgical).

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