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Infectieux
Fièvres typhoïdes et paratyphoïdes
Cours d'infectieux
 


 

Épidémiologie :

Il faut bien distinguer les salmonelles responsables de la typhoïde et celles responsables des gastro-entérites.

En effet, Salmonella typhi et Salmonella paratyphi n’infectent que l’homme.

S. typhi (ou bacille d’Eberth) est cosmopolite, tandis que la répartition des salmonelles paratyphoïdiques est inégale :

 

 

 

 

 

 

 

S. paratyphi A surtout en Afrique, S. paratyphi B en Europe et S. paratyphi C en Asie.

Ainsi, un nouveau cas ne survient que par contact avec un autre patient atteint de typhoïde ou avec un porteur chronique asymptomatique.

Le mode de contamination se fait usuellement par l’absorption d’eaux ou d’aliments souillés par des excreta.

La contamination de personne à personne est néanmoins possible.

Ainsi, la survenue de typhoïdes parmi les personnels soignants et des laboratoires a été rapportée.

Environ 15 millions de typhoïdes sont diagnostiquées chaque année à travers le monde, préférentiellement dans les pays d’Asie du Sud- Est, le sous-continent indien, l’Afrique et l’Amérique latine.

Dans nombre de ces pays, la typhoïde constitue un problème majeur de santé publique et fait partie des 5 premières causes de mortalité.

L’atteinte fréquente des nourrissons ou la comorbidité (et notamment la dénutrition), de même que la résistance aux antibiotiques des souches de S. typhi et S. paratyphi isolées en Asie sont les facteurs contribuant à la forte mortalité de cette maladie infectieuse dans les pays en voie de développement.

En France, le nombre de cas a été décroissant durant ces 50 dernières années, après un pic épidémique en 1948, essentiellement de par l’amélioration du niveau d’hygiène sanitaire (eau, aliments).

L’incidence globale entre 1987 et 1995 a été de 0,29 cas pour 100 000 habitants.

La maladie est à déclaration obligatoire et la majeure partie des cas observés (150 à 200 cas annuellement) sont importés (= 66%), c’est-à-dire résultant de « voyageurspatients » contaminés lors d’un séjour en zone de forte endémie. Cinquante pour cent de ces cas importés proviennent d’Afrique du Nord.

Le mode de contamination « extraterritoriale » des patients explique la distribution préférentielle en août-septembre des cas de typhoïdes.

S. typhi est l’espèce prédominante, constituant plus de 75% des cas.

La typhoïde doit faire partie, au même titre que le paludisme, des diagnostics devant être systématiquement évoqués chez un patient présentant une fièvre au retour d’un voyage en zones d’endémie.

Les cas autochtones sont le plus souvent en rapport avec une contamination accidentelle de l’eau ou des aliments par un porteur chronique et non pas par contact de personne à personne.

Ces données épidémiologiques concernant les fièvres typhoïdes sont en opposition avec celles des infections à salmonelles non typhoïdiques, dont l’incidence croît régulièrement depuis 10 ans dans les pays industrialisés.

Les salmonelles non typhoïdiques sont largement répandues chez les animaux.

Étiologie :

Les fièvres typhoïdes et paratyphoïdes sont dues à des bactéries du genre Salmonella, bacilles gram-négatifs, oxydase négative, aéro-anaérobies, munies de flagelles, possédant une nitrate réductase et fermentant le glucose et non le lactose.

Ces bactéries comportent plusieurs antigènes bien caractérisés, O, H et Vi, utilisés en sérotypie.

Les antigènes O de paroi sont constitués par les chaînes latérales polyosidiques du lipopolysaccharide (LPS) bactérien.

L’antigène Vi d’enveloppe forme une capsule glycolipidique recouvrant le lipopolysaccharide ; cet antigène est porté par S. typhi, S paratyphi et S. dublin (salmonelle non typhoïdique).

Les antigènes H correspondent aux protéines flagellaires.

Concomitamment à la déclaration obligatoire à la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS), les souches isolées doivent être envoyées au centre national de référence.

Physiopathologie :

La survenue de manifestations cliniques dues à Salmonella est dépendante de l’ingestion d’un inoculum suffisant pour permettre le développement de ces bactéries pathogènes.

Cet inoculum infestant est dépendant de la souche considérée et des capacités de défenses immunitaires de l’hôte.

Ainsi, l’absorption par des volontaires sains de 105 S. typhi aboutit à 28% de cas de maladies.

À titre de comparaison, d’autres salmonelles moins pathogènes n’entraînent pas de symptômes malgré un inoculum > 108.

L’achlorhydrie gastrique abaisse l’inoculum nécessaire à l’infestation.

En effet, l’acidité gastrique est fortement bactéricide, un pH > 4 étant nécessaire à la survie des salmonelles.

Arrivées dans l’intestin grêle, ces bactéries vont interagir avec les cellules épithéliales pour être internalisées, puis avec les cellules immunocompétentes des plaques de Peyer, c’est-à-dire les macrophages et les lymphocytes T.

C’est au niveau de ce tissu lymphoïde associé aux muqueuses intestinales que les premières réactions inflammatoires apparaissent, sources vraisemblables des douleurs abdominales caractéristiques des salmonelloses.

Les salmonelles sont phagocytées par les macrophages, mais elles ont développé des mécanismes de défense contre leur lyse intracellulaire.

La survie bactérienne dans les cellules du système des phagocytes mononucléés est contemporaine d’une activation cellulaire, responsable de l’afflux de cellules inflammatoires.

Les symptômes cliniques sont pour partie dus à l’importance de cette réaction inflammatoire.

La phagocytose des salmonelles s’accompagne de la formation de grands endosomes intracellulaires qui ne seront pas acidifiés, la fusion phagosomes-lysosomes étant inhibée en tout ou partie. In fine, la typhoïde est décrite comme « une bactériémie à point de départ lymphatique » compte tenu de la capacité du germe à survivre et à se multiplier dans le tissu lymphoïde associé aux muqueuses digestives (plaques de Peyer), puis à disséminer initialement par voie lymphatique.

À la différence des macrophages, les polynucléaires neutrophiles sont capables de détruire les salmonelles, y compris les souches responsables de la typhoïde.

Les produits des gènes régulant la virulence des salmonelles ne sont pas clairement déterminés.

Certaines de ces protéines induisent l’endocytose de la bactérie dans la cellule épithéliale intestinale.

Cependant, l’essentiel de la pathogénicité des salmonelles revient aux produits bactériens assurant la survie de la bactérie dans les phagocytes mononucléés.

Ces gènes de virulence sont plasmidiques et possèdent une forte homologie de séquence entre les différentes espèces.

Si les mécanismes d’invasion transépithéliale des salmonelles et de résistance à la bactériolyse intramacrophagique sont en partie élucidés, ceux par lesquels les salmonelles sont capables d’engendrer le syndrome diarrhéique restent méconnus.

Les perturbations de l’homéostasie de la cellule épithéliale intestinale après l’endocytose des salmonelles et la réaction inflammatoire qui s’en suit seraient les principales causes du syndrome diarrhéique.

Les gastro-entérites dues aux salmonelles non typhiques s’accompagnent d’un infiltrat de polynucléaires neutrophiles dans la muqueuse de l’intestin grêle et du côlon, ce qui contraste avec l’infiltrat mononucléé observé au cours des typhoïdes du grêle essentiellement.

La dégranulation de ces polynucléaires, dont la capacité de bactériolyse des salmonelles est démontrée, pourrait être pour partie source de la diarrhée.

Quel que soit le pouvoir pathogène d’une souche bactérienne, l’expression clinique est dépendante de ces interactions avec le système immunitaire de l’hôte.

La spécificité des interactions agents pathogènes-hôte est mise en évidence de manière caricaturale par S. typhi, espèce la plus dangereuse, clinique chez l’homme et apathogène chez la souris.

Inversement, S. typhimurium est source de gastro-entérites bénigne chez l’homme immunocompétent, mais est létale chez la souris.

Chez l’homme, de multiples états d’immunodépressions sont source de formes bactériémiques d’infection à S. typhimurium, parmi lesquels : l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), les pathologies lymphoïdes (lymphomes, leucémies lymphoïdes chroniques), les immunodépressions thérapeutiques (corticothérapie, chimiothérapies).

Diagnostic :

A - Diagnostic clinique :

Après une période d’incubation asymptomatique de durée variable de 5 à 21 jours, en fonction de l’inoculum infestant et de la qualité de la réponse immune de l’hôte, la typhoïde commence par des signes majoritairement extradigestifs regroupés sous le terme de premier septédianaire : fièvre, céphalées, vertiges, asthénie, anorexie et constipation.

Plus rarement, sont également décrites des épistaxis.

À ce stade, l’examen somatique montre essentiellement un abdomen sensible, notamment en fosse iliaque droite et dans un tiers des cas une splénomégalie.

Des formes brutales, évoquant une gastro-entérite ou une appendicite, sont possibles.

La phase d’état suivante, c’est-à-dire le deuxième septénaire, est plus riche en symptômes digestifs avec douleurs abdominales et diarrhée typiquement « jus de melon » (présente dans deux tiers des cas).

La fièvre est à 40 °C, en plateau.

L’examen clinique trouve alors régulièrement une splénomégalie, signant l’état bactériémique qu’est une typhoïde ; une hépatomégalie peut être aussi observée.

L’abdomen est douloureux, plus encore à la palpation profonde.

Le pouls est classiquement décrit comme dissocié de la température (bradycardie relative, comparativement à l’élévation de la température corporelle).

Trente pour cent des patients présentent un rash maculeux prédominant à la partie supéro-antérieure du tronc (taches rosées lenticulaires).

Dans 10 % des cas, l’examen note des petites ulcérations superficielles sur les piliers antérieurs du voile du palais.

B - Diagnostic biologique :

1- Examens biologiques pouvant évoquer une typhoïde :

Le syndrome inflammatoire évoque une infection à germes intracellulaires avec leuconeutropénie sur la formule sanguine, protéine C réactive inférieure à 3 fois le seuil de positivité, tendance à l’hypergammaglobulinémie sur l’électrophorèse des protéines sériques.

De même, la vitesse de sédimentation est peu élevée.

La présence d’une polynucléose chez un patient présentant de manière avérée une typhoïde doit faire évoquer une complication, notamment digestive avec perforation intestinale.

Une thrombopénie peut être observée.

Le bilan biochimique objective une hépatite biologique, cytolytique et (ou) cholestatique.

2- Diagnostic positif de typhoïde :

Il repose sur l’isolement de S. typhi ou S. paratyphi.

Celles-ci sont isolées en pratique avant tout par hémocultures et analyse bactériologique des selles.

L’examen direct des selles montre une flore monomorphe à bacilles gram-négatifs, associée à des polynucléaires et à des hématies.

Néanmoins, compte tenu du caractère disséminé de l’infection, l’analyse d’urines, le prélèvement de sécrétions duodénales et la ponction de moelle peuvent être utiles au diagnostic.

De même, la biopsie cutanée d’un élément du rash permet d’isoler la salmonelle responsable.

Si l’ensemble de ces prélèvements est effectué, 90% des patients ont un diagnostic microbiologique de certitude.

En pratique, les examens de première intention sont les hémocultures et la coproculture. Les autres examens seront pratiqués secondairement si la suspicion diagnostique reste forte.

La ponction lombaire pratiquée chez un patient présentant un tuphos est normale, tandis que l’analyse du liquide céphalo-rachidien permet la mise en évidence de bacilles gram-négatifs chez les nourrissons présentant une méningite purulente due à S. typhi ou S. paratyphi.

Les tests sérologiques, tels que les sérodiagnostics de Widal et Félix, restent imparfaits car d’une spécificité (réactions croisées contre des antigènes de salmonelles non typhoïdiques, de Yersinia, voire d’autres entérobactéries) et d’une sensibilité insuffisantes.

Ce sérodiagnostic recherche l’agglutination de bactéries tuées en ajoutant à dilution croissante le sérum à tester.

Par ailleurs, exigeant usuellement la mise en évidence d’une séroconversion, la détection des anticorps anti-antigènes de salmonelles est inadaptée à la prise en charge médicale des patients à la phase aiguë d’une typhoïde.

Enfin, une antibiothérapie précoce diminue, voire suprime, la réponse humorale spécifique.

Néanmoins, il est classique de décrire l’apparition des anticorps anti-antigènes O vers le 8e ou 10e jour d’évolution de la maladie, tandis que les anticorps antiantigènes H apparaissent au-delà du 12e jour.

Les premiers disparaissent en 2 à 3 mois, leur présence signant ainsi une infection récente.

A contrario, les anticorps H persistent des mois, voire des années en cas de nouvelle exposition antigénique.

Évolution :

Avant l’ère antibiotique, la mortalité liée à la fièvre typhoïde était de 15%. Celle-ci est de 1% actuellement, et sans doute moindre encore dans les pays disposant de structures sanitaires modernes avec réanimation.

Sans traitement antibiotique, l’histoire naturelle de la maladie conduit à la guérison, dans la majorité des cas en 3 à 4 semaines, mais avec un risque de complications et de morbidité infectieuse, très important.

En effet, les formes évoluées se compliquent de localisations pluriviscérales.

Au contraire, si la typhoïde est diagnostiquée et traitée tôt, le patient atteint évolue en 3 à 5 jours vers la guérison.

1- Complications neurologiques :

L’atteinte neurologique est polymorphe, depuis un simple ralentissement psychomoteur jusqu’au tuphos voire au coma (tuphos : phases d’obnubilation alternant avec des phases de délires oniriques).

Le tuphos est une manifestation encéphalique n’apparaissant pas liée à une pullulation bactérienne intraparenchymateuse, mais serait plus en rapport avec l’endotoxine circulante.

À l’inverse, d’authentiques méningites purulentes sont décrites, essentiellement chez l’enfant de moins de 2 ans ou chez l’individu immunodéprimé.

2- Complications cardiovasculaires :

Les atteintes endocardiques surviennent essentiellement chez les patients porteurs de valvulopathies préexistantes.

Le tropisme endothélial des salmonelles s’exprime aussi par la classique mais rare aortite, facilitée elle aussi par des lésions vasculaires antérieures à l’infection (anévrisme, athéromatose).

Il faut savoir évoquer ce diagnostic d’aortite chez les patients présentant des douleurs thoraciques ou rétropéritonéales, ou encore une rechute infectieuse avec bactériémie malgré un traitement antibiotique bien conduit.

La méconnaissance de cette complication peut aboutir à une fissure ou une rupture aortique avec choc hémorragique fébrile.

Le traitement de ces formes cardiovasculaires d’infection à Salmonella est médico-chirurgical, l’antibiothérapie seule ne permettant pas l’éradication définitive du foyer endovasculaire.

3- Complications digestives :

Les complications hépatobiliaires surviennent avant tout chez des patients porteurs d’anomalies anatomiques (lithiases, cholangite chronique…).

La présentation clinique peut être celle d’une cholécystite aiguë ou d’un abcès hépatique. L’abcédation splénique ou celle d’un kyste pancréatique est possible.

4- Complications ostéo-articulaires :

Les atteintes ostéo-articulaires surviennent classiquement chez les patients porteurs d’une drépanocytose, intéressant essentiellement les grosses articulations et les vertèbres.

Le traitement antibiotique seul permet 80% de guérisons, le drainage chirurgical étant nécessaire lorsque du matériel prothétique intra-articulaire est contaminé.

Ces localisations rhumatologiques des formes bactériémiques d’infection à Salmonella doivent être distinguées des arthrites réactionnelles apparaissant plus volontiers chez les sujets HLA-B 27.

Le syndrome de Fiessinger et Leroy associant conjonctivite, urétrite et arthrite a également été décrit au décours de salmonelloses.

5- Autres complications :

Les autres localisations infectieuses décrites au cours de la typhoïde sont extrêmement diverses.

L’atteinte de l’arbre urinaire est fréquente mais le plus souvent asymptomatique (examen cytobactériologique des urines [ECBU] positif chez un quart des patients dans les formes évoluées) mais celle-ci ne constitue pas un site de portage chronique. Les localisations pleuro-pulmonaires sont très rares, l’ensemencement pleural pouvant être transdiaphragmatique à partir d’une abcédation splénique.

Enfin, ont été décrites, au gré de la bactériémie, des localisations endophtalmiques, thyroïdiennes, surrénales…

Une myocardite non supurative est possible dans ces formes évoluées, l’évolution étant imprévisible, même sous traitement antibiotique adapté.

6- Portage chronique :

Le portage chronique est défini par la présence de salmonelles dans les selles au-delà de 1 an. Cela concerne 1 à 4% des patients atteints de typhoïde.

Les anomalies anatomiques des voies biliaires favorisent le portage chronique.

Dans les pays d’endémie de schistosomiase, le portage chronique urinaire est favorisé par les anomalies anatomiques de l’arbre urinaire engendrées par cette parasitose.

Traitement :

L’hospitalisation du ou des patients est nécessaire, de même que la déclaration obligatoire du ou des cas de typhoïdes aux autorités sanitaires de tutelle.

L’isolement en chambre individuelle avec mesures d’hygiène hospitalières sont nécessaires pour empêcher la contamination interindividuelle.

Les excréta du patients sont désinfectés.

A - Antibiothérapie :

Le choix de l’antibiotique dans cette infection est conditionné par l’activité antibactérienne, la nécessité de pénétrer dans les cellules de même que dans l’ensemble des tissus de l’organisme, et enfin d’avoir une élimination biliaire suffisante pour éviter le portage chronique.

Le traitement antibiotique de la fièvre typhoïde a évolué ces 20 dernières années du fait de l’apparition de mécanismes de résistance aux produits initialement utilisés.

Les souches de salmonelles résistantes sont de plus en plus fréquentes car le support génétique en est plasmidique.

Cependant, d’autres antibiotiques apparus ces 2 dernières décennies ont des caractéristiques pharmacocinétiques et pharmacodynamiques plus favorables compte tenu des exigences sus-décrites.

Ainsi, les phénicoles ou l’association sulfaméthoxazole + triméthoprime ont vu leurs indications restreintes au profit de l’utilisation des fluoroquinolones et des céphalosporines de 3e génération.

Néanmoins, la faiblesse de coûts de ces premières molécules justifie leur emploi dans les pays en voie de développement, même si le taux de rechute et le portage chronique est plus fréquent. Parmi les fluoroquinolones, l’ofloxacine, la péfloxacine et la ciprofloxacine ont fait l’objet d’essais thérapeutiques concluant à une très bonne efficacité.

La norfloxacine, sans doute par sa faible biodisponibilité entérale, n’est pas suffisamment efficace pour pouvoir être utilisée en routine.

L’existence de formes galéniques intraveineuses et entérales de ces produits permet une grande souplesse d’utilisation.

Compte tenu de la physiopathologie de la maladie, d’une très bonne biodisponibilité entérale ainsi que des différences de coûts, les formes orales doivent être préférées aux formes parentérales.

Chez l’enfant et la femme enceinte, chez lesquels les fluoroquinolones ne peuvent être administrées, les céphalosporines de 3e génération sont indiquées, et plus particulièrement la ceftriaxone (Rocéphine) ainsi que la céfopérazone (Céfobis).

L’essai thérapeutique utilisant le céfotaxime (Claforan) a montré un nombre trop important de rechute.

Leur inconvénient est l’absence d’une forme galénique permettant l’administration entérale.

Ainsi, en cas d’isolement de la bactérie en cause et si l’antibiogramme atteste d’une bonne efficacité microbiologique, le relais per os avec le cotrimoxazole est indiqué chez l’enfant.

Les modalités pratiques de prescriptions de ces antibiotiques sont résumées dans le tableau.

L’amélioration sous antibiothérapie efficace est rapide, l’ensemble de la symptomatologie devant s’amender dans les 3 à 5 jours.

Cette guérison clinique doit être confirmée bactériologiquement par la négativité de 2 coprocultures pratiquées à 48 heures d’intervalle.

L’utilisation de glucocorticoïdes a été préconisée dans les formes neurologiques de fièvres typhoïdes avec tuphos ou coma et celles s’accompagnant de choc septique.

Un essai clinique a conclu à leur intérêt en termes de réduction de la mortalité.

Néanmoins, leur indication reste discutée et, dans tous les cas, devrait être précoce et de courte durée (48 h).

B - Prophylaxie :

La vaccination contre la typhoïde consiste en l’administration d’antigènes polysaccharides Vi en intramusculaire ou en sous-cutané.

Elle protège contre S. typhi et S. paratyphi C.

Elle est déconseillée avant l’âge de 5 ans et contre-indiquée avant l’âge de 2 ans.

La tolérance est bonne, avec moins de 10% de réaction inflammatoire au point d’injection.

Quatre-vingt-dix pour cent des patients ont une séroconversion.

L’indication de vaccination concerne les individus particulièrement exposés: les voyageurs en zones de forte endémie (sous-continent indien, Afrique du Nord et de l’Ouest, Asie du Sud-Est), les expatriés et les randonneurs vivant dans les conditions autochtones et ne pouvant assurer la désinfection de l’eau et des aliments.

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