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Infectieux
Fièvre persistante (plus de vingt jours)
Cours d'infectieux
 


 

On définit comme fièvre persistante toute hyperthermie supérieure à 38,3 °C évoluant depuis plus de 3 semaines, dont la cause n’a pu être décelée par un examen clinique et des examens paracliniques de routine.

Le seuil de 38,3 °C est cependant discutable et une température supérieure à 38 °C justifie une enquête diagnostique, surtout si elle s’accompagne d’un syndrome inflammatoire biologique.

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Il existe plus de 200 causes de fièvre persistante, et il est important de savoir hiérarchiser les investigations : lorsqu’il existe une orientation clinique, le diagnostic étiologique est plus facile et permet de limiter le nombre des examens complémentaires.

En revanche, une stratégie rigoureuse dans la réalisation des examens complémentaires est indispensable lorsqu’aucune orientation diagnostique n’a été obtenue après un examen clinique bien mené.

En cas d’enquête étiologique négative, il est parfois nécessaire de prendre du recul avant de reprendre l’interrogatoire, l’examen clinique, et refaire des examens complémentaires après une période d’observation.

Étiologie :

Le clinicien doit initialement être à l’affût d’une cause curable et à traiter rapidement car susceptible de s’aggraver.

Il faut particulièrement insister sur les causes infectieuses, au premier rang desquelles l’endocardite infectieuse, et au sein des causes tumorales sur les hémopathies lymphoïdes, en particulier les lymphomes malins, hodgkiniens ou non.

Nous considérons ici que certaines pathologies infectieuses ne font pas partie des fièvres persistantes car le diagnostic est en général fait rapidement avant le délai de 3 semaines (paludisme, typhoïde, légionellose, mycoplasme…).

Les causes infectieuses représentent la majorité des fièvres prolongées inexpliquées dans les études les plus récentes.

Les maladies inflammatoires (telles que la maladie de Still et les maladies systémiques) et les tumeurs (hémopathies malignes et cancer profond) viennent au second plan.

Cinq à 30 % des fièvres prolongées restent inexpliquées, dont plus de la moitié guérissent spontanément.

Modalités du diagnostic :

A - Interrogatoire :

Il est la base du diagnostic.

Il doit être rigoureux et il faut savoir le répéter.

B - Examen clinique :

Il faut tout d’abord s’assurer de la réalité de la fièvre.

Rappelons que la température doit être prise après au moins 20 à 30 min de repos, et que l’augmentation de la température après un effort physique, même minime, n’est pas pathologique et ne justifie donc aucune exploration paraclinique.

L’aspect de la courbe thermique a longtemps été considéré comme un signe d’orientation diagnostique (fièvre hectique, rémittente, récurrente…), mais il est en pratique peu spécifique et n’apporte pas d’orientation réellement pertinente.

Il est ensuite capital de mener un examen clinique complet et rigoureux.

L’appréciation de l’ancienneté des signes et de l’état général est primordiale. Une asthénie intense, une anorexie et un amaigrissement important, qu’il faut chiffrer, sont en effet des signes de gravité, surtout s’ils s’installent rapidement, et vont justifier d’emblée la réalisation d’examens complémentaires, même coûteux et invasifs.

À l’inverse, la probabilité qu’il existe une pathologie sévère nécessitant un traitement urgent est moins grande si la fièvre est modérée et évolue depuis longtemps, alors que l’état général est bien conservé.

Cette dernière situation ne dispense cependant pas de réaliser une enquête étiologique.

Il faut également savoir reprendre l’interrogatoire et répéter l’examen clinique, à l’affût d’un signe d’orientation qui peut parfois apparaître tardivement (apparition d’un faux panaris d’Osler qui oriente vers une endocardite, apparition d’une adénopathie périphérique accessible à la biopsie, disparition d’un réflexe ostéo-tendineux orientant vers une vascularite nécrosante…).

Il faut néanmoins souligner que l’examen clinique est indissociable de l’interrogatoire, car il est rare de porter un diagnostic sur les données de l’examen, si l’interrogatoire a été superficiel et mal conduit.

C - Examens paracliniques :

La réalisation d’examens paracliniques est le plus souvent indispensable. Une hospitalisation est souvent utile, en particulier lorsqu’il existe des signes de gravité cliniques et (ou) paracliniques, et (ou) quand il existe un doute sur la réalité de la fièvre (pathomimie).

La réalisation des examens paracliniques est conditionnée par les orientations diagnostiques obtenues grâce à l’interrogatoire et l’examen clinique.

En l’absence de signe d’orientation clinique, la hiérarchie des examens à réaliser dépend de la durée d’évolution des symptômes, de leur importance, et en particulier de l’existence de signes de gravité cliniques (altération de l’état général) ou biologiques (anémie inflammatoire sévère), et de l’âge du patient.

Il est impossible de donner une « recette toute faite », et la hiérarchisation des examens paracliniques doit être adaptée à chaque situation.

On peut néanmoins individualiser les situations suivantes.

1- L’orientation diagnostique est forte sur les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique :

La poursuite des examens aboutissant au diagnostic est fonction de celle-ci (ponction et [ou] biopsie ganglionnaire en cas d’adénopathie périphérique, échographie cardiaque en cas de souffle, biopsie de l’artère temporale si céphalée ou signe d’appel local, sérologies virales si facteur de risque, recherche de bacilles de Koch dans les crachats si radiographie pulmonaire évocatrice…).

2- Il n’existe pas d’orientation :

La poursuite des explorations est fonction de l’état clinique.

• Si le patient est en bon état général et supporte bien sa fièvre, qu’il n’existe pas de répercussion biologique poussant à faire un diagnostic urgent (une anémie inflammatoire par exemple).

Parmi ces examens, on insistera sur quelques points importants : les prélèvements bactériologiques (hémocultures et examen cytobactériologique des urines) peuvent rester négatifs pendant plus d’une semaine, en cas d’antibiothérapie préalable, et il faut savoir alors les répéter ; parmi les marqueurs de l’inflammation, la protéine C réactive (CRP) est la protéine dont la demi-vie est la plus courte, et sa normalisation peut témoigner du fait que le patient est en train de guérir, ce qui invite à limiter les examens.

Si les différents examens paracliniques sont normaux, il est souvent bon de prendre du recul, dans l’hypothèse d’une infection virale qui va guérir spontanément, et de revoir le patient à distance en l’informant que l’apparition d’un nouveau symptôme nécessite une consultation rapide.

• Si le patient présente une altération de l’état général et des signes de gravité clinique (asthénie intense, anorexie, amaigrissement) ou biologique (anémie inflammatoire), il est nécessaire de poursuivre les investigations et d’envisager des examens complémentaires.

Ces examens doivent également être envisagés même en l’absence d’altération de l’état général si la fièvre se prolonge, a fortiori s’il existe un syndrome inflammatoire.

Parmi ces examens de 2e intention, il faut insister sur l’importance de la tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne.

Cet examen peut en effet révéler de nombreuses anomalies non détectées par la radiographie pulmonaire et l’échographie.

La découverte d’adénopathies profondes oriente en effet vers un lymphome, une tuberculose, une sarcoïdose ; un foyer infectieux profond peut également être détecté grâce à la tomodensitométrie (manchon inflammatoire périsigmoïdien évoquant une diverticulose infectée, abcès hépatique ou collection sous-phrénique, poche pleurale…), de même que des images tumorales, souvent non visibles sur les examens radiologiques standard (masse surrénale, pancréatique, rénale, fibrose rétropéritonéale, nodules pulmonaires parenchymateux).

Au terme de ces explorations, il est nécessaire de prendre du recul si le diagnostic n’est pas posé et il importe de savoir répéter l’examen clinique (apparition d’un signe d’orientation) et de refaire certains examens si la fièvre persiste et (ou) si le syndrome inflammatoire ne se corrige pas.

Causes de fièvre persistante :

Nous n’insisterons que sur les causes les plus fréquentes et (ou) les plus graves.

A - Infections :

1- Bactériennes :

• Endocardite : c’est l’une des principales causes infectieuses à rechercher systématiquement en raison de sa gravité, surtout en cas de retard diagnostique.

Le diagnostic peut être difficile en cas de négativité des hémocultures.

Ces dernières peuvent être négatives en raison d’une antibiothérapie préalable, ou à cause d’un streptocoque déficient ou d’une bactérie du groupe des HACEK (Hæmophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingæ).

Grâce à l’enrichissement des milieux de culture, ces bactéries sont cultivables (garder les hémocultures plus de 10 jours, le préciser au laboratoire).

Les rares endocardites causées par Bartonella et Coxiella burnetii sont de diagnostic sérologique, tout comme celles causées par Legionella et Chlamydia (rarissimes).

Quant aux endocardites fongiques, elles sont rares et surviennent sur des terrains particuliers (patients immunodéprimés, ou soumis à une multiantibiothérapie, toxicomanes).

L’échographie cardiaque transthoracique ne visualise que 50 % des végétations, aussi est-il souvent utile de compléter par une échographie transoesophagienne.

Il est primordial de rechercher et de traiter la porte d’entrée.

• Tuberculose : cette infection est une cause fréquente de fièvre prolongée.

Elle survient sur des terrains particuliers (immunodéprimés, personnes âgées, sujets immigrés, vivant en foyer).

Le diagnostic est facile dans sa forme pulmonaire, par la mise en évidence de bacille de Koch à l’examen direct et (ou) par la culture.

Le diagnostic est plus difficile dans les formes extrapulmonaires (mal de Pott, tuberculose péritonéale, hématopoïétique…).

Il est capital de mettre en culture tous les prélèvements biopsiques lorsque le diagnostic est suspecté.

L’intérêt de l’intradermo-réaction à la tuberculine (IDR) est en revanche faible car, en cas de positivité, elle n’a de valeur que si l’on connaît l’état vaccinal et le résultat des intradermo-réactions antérieures du patient, ou si le patient est immunodéprimé (dans ce dernier cas, la positivité de l’intradermo-réaction est évocatrice du diagnostic) ; elle est d’autre part négative dans plus de 10 % des cas de tuberculoses graves.

• Autres infections bactériennes : le diagnostic de la plupart des infections à pyogènes est fait précocement et ces dernières sont rarement responsables de fièvre prolongée.

En revanche, certaines infections bactériennes peuvent être diagnostiquées grâce à la réalisation d’une sérologie, parmi lesquelles les infections à Rickettsia, Coxiella burnetii (fièvre Q), Borrelia burgdorferi (maladie de Lyme), Brucella, Bartonella et Erlichia.

2- Parasitaires :

• Toxoplasmose : la primo-infection est souvent asymptomatique.

La présence d’adénopathies cervicales postérieures et un contact avec un chat sont évocateurs.

Le diagnostic est sérologique (présence d’IgM ou séroconversion).

• Leishmaniose : cette infection est possible chez le sujet immunocompétent, la zone d’endémie étant le Bassin méditerranéen.

Elle se présente sous la forme très évocatrice d’hépato-splénomégalie fébrile associée à une pancytopénie.

Le diagnostic repose sur la coloration de May-Grünwald-Giemsa sur le frottis sanguin et médullaire (myélogramme) ou sur la mise en évidence du parasite par enrichissement des leucocytes du sang circulant.

3- Virales :

• Cytomégalovirus : la primo-infection à cytomégalovirus est une cause fréquente de fièvre prolongée (parfois pendant plusieurs semaines) chez l’adulte immunocompétent.

Il est rare de retrouver une altération de l’état général, des signes pharyngés ou des adénopathies périphériques.

Les localisations digestives, neurologiques, oculaires et pulmonaires sont exceptionnelles chez l’immunocompétent.

Un syndrome mononucléosique et une cytolyse hépatique sont en revanche fréquents.

Le diagnostic de primo-infection à cytomégalovirus repose sur la présence d’IgM anti-cytomégalovirus ou d’une séroconversion, associée ou non à une antigénémie cytomégalovirus positive.

Le diagnostic de cette infection courante bénigne est primordial car la guérison est la règle chez l’immunocompétent et il est donc inutile de multiplier les investigations complémentaires.

• Virus de l’immunodéficience humaine (VIH) : la fièvre de primo-infection par le VIH excède rarement 3 semaines, mais il convient d’y penser

– syndrome mononucléosique, ulcérations buccales et (ou) candidose, cytolyse hépatique, thrombopénie

– car il s’agit d’une urgence thérapeutique.

Le diagnostic repose sur la mise en évidence d’un antigène p24 positif.

La connaissance d’une sérologie positive pour le VIH oriente par contre vers d’autres causes de fièvre persistante.

• Autres infections virales : la mononucléose infectieuse et la primo-infection à parvovirus B19 sont des causes de fièvre persistante.

Leur diagnostic est sérologique

- présence d’anticorps anti-EBV (pour virus d’Epstein-barr) de type IgM-anti-VCA (pour viral capside antigen), alors que le test d’agglutination sur lame ou « MNI test » peut être négatif, présence d’IgM antiparvovirus ou séroconversion).

Il est en revanche rarissime qu’une hépatite virale A, B ou C donne une fièvre de plus de 3 semaines.

De même, il est inutile de multiplier les autres sérologies virales (herpès, coxsackie, rubéole, adénovirus…) car ces virus ne donnent habituellement pas de fièvre prolongée et l’interprétation des résultats sérologiques est souvent difficile en raison d’un manque de spécificité ou de sensibilité.

B - Tumorales :

1- Lymphome malin hodgkinien ou non hodgkinien :

Il s’agit d’une urgence thérapeutique, en particulier dans les lymphomes de haut grade (lymphomes à grandes cellules, lymphome de Burkitt, lymphome lymphoblastique ou immunoblastique).

L’examen clinique s’attachera à rechercher une adénopathie périphérique accessible à une biopsie.

La tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne recherche des adénopathies profondes.

L’élévation des lactic dehydrogenase (LDH) peut être un élément d’orientation (orientant vers un lymphome de haut grade), de même que la présence d’une hypogammaglobulinémie.

Le diagnostic repose sur l’examen histologique d’une adénopathie qui devra donc être biopsiée, alors que la cytologie obtenue par cytoponction est insuffisante.

La biopsie médullaire est nécessaire au bilan d’extension.

Le diagnostic peut occasionnellement être porté sur l’analyse biopsique d’un autre site (foie, estomac, parotides, poumon, peau...).

2- Tumeurs solides :

Il existe 2 périodes dans la vie : d’une part, les sujets jeunes plus à risque de cancer du testicule, de l’ovaire et du sein (ce dernier étant parfois peu symptomatique) ; d’autre part, toutes les tumeurs malignes sont possibles chez les sujets de plus de 50 ans.

Les explorations digestives (fibroscopie gastrique, coloscopie) sont justifiées, même en l’absence de signes d’appel, d’autant plus qu’il existe une carence martiale (anémie avec syndrome inflammatoire et ferritinémie paradoxalement normale ou abaissée, alors qu’elle devrait être élevée au cours du syndrome inflammatoire), et (ou) des antécédents personnels ou familiaux de polype ou cancer colique.

Le terrain peut guider les explorations (fibroscopie bronchique à discuter chez le tabagique chronique, même si l’examen tomodensitométrique (TDM) thoracique est normal, mammographie si antécédent familial de cancer du sein…).

Les marqueurs tumoraux ne sont d’aucune aide s’ils sont utilisés à visée diagnostique, exceptés les dosages de l’alphafoetoprotéine pour le carcinome hépatocellulaire, des b-hCG pour les tumeurs d’origine embryonnaire (ovaire-testicule) et des prostatic specific antigen (PSA) pour l’adénocarcinome prostatique.

Ils sont en revanche utiles au suivi évolutif d’une tumeur connue et traitée.

Le diagnostic de tumeur maligne repose sur l’histologie d’un prélèvement biopsique de l’organe atteint ou d’un site métastatique.

C - Inflammatoires :

• Maladie de Still : le diagnostic repose sur les éléments suivants : fièvre persistante, polyarthralgies, rash cutané fugace, dysphagie, hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, hyperferritinémie majeure, et absence d’autre cause décelable.

• Maladie de Horton : il s’agit de la maladie systémique la plus fréquente chez le sujet de plus de 60 ans.

La fièvre excède rarement 39 °C et les signes locaux sont inconstants.

Il faut donc discuter la réalisation d’une biopsie de l’artère temporale (prélèvement d’au moins 3 cm) chez les sujets de plus de 60 ans dont la fièvre prolongée n’a pas reçu d’explication, même en l’absence de signes céphaliques.

Celle-là peut être orientée ou non par un doppler.

• Autres vascularites systémiques : elles peuvent occasionnellement donner une fièvre nue, mais il existe le plus souvent des signes d’appel (arthromyalgies, disparition d’un réflexe ostéo-tendineux, signes cutanés à type de livedo ou de purpura vasculaire, anomalie du sédiment urinaire…) orientant vers une périartérite noueuse.

• Connectivites : elles sont rarement révélées par une fièvre nue et il existe habituellement des signes d’orientation : arthralgies, syndrome de Raynaud, érythème du visage en vespertilio en faveur du lupus érythémateux disséminé, photosensibilité, syndrome sec oculaire et buccal…

• Les maladies granulomateuses donnent rarement des fièvres nues : il existe souvent une localisation médiastinopulmonaire au cours de la sarcoïdose, qui peut parfois s’accompagner d’une fièvre prolongée.

Le dosage de l’enzyme de conversion de l’angiotensine n’est ni sensible ni spécifique au diagnostic, et n’est qu’un outil de surveillance d’une sarcoïdose connue.

La découverte d’un granulome sur une biopsie n’est pas spécifique et peut correspondre à de nombreuses étiologies (causes infectieuses dont la tuberculose, sarcoïdose, entérocolopathies inflammatoires, lymphome malin non hodgkinien…).

Il est donc primordial de mettre en culture tout prélèvement histologique pour ne pas méconnaître une tuberculose.

• La maladie périodique (ou fièvre méditerranéenne familiale) : il s’agit d’une fièvre le plus souvent récurrente, dans les populations d’origines juives non ashkénazes, arméniennes, turques.

On retrouve souvent des antécédents familiaux.

En dehors de la manifestation la plus fréquente qu’est la péritonite inflammatoire, il existe une grande variété dans l’expression clinique (articulaire, cutanée, atteinte d’autres séreuses…).

Le diagnostic repose maintenant sur la mise en évidence du gène responsable de la maladie (MEF).

La complication majeure est l’amylose ; d’autres fièvres récurrentes héréditaires s’y apparentent (syndrome d’hyper-IgD…).

D - Ne pas méconnaitre :

• Une fièvre médicamenteuse : progestatifs chez la femme, fièvre qui peut durer un mois après l’arrêt du traitement ; antibiotiques ; b-bloquants ; antivitamines K ; neuroleptiques….

• Une pathomimie : il convient de vérifier la fièvre au cours d’une hospitalisation.

• Causes rares:

– fièvre endocrinienne (hyperthyroïdie, phéochromocytome, insuffisance surrénale) : la fièvre est rarement isolée ;

– maladie thrombo-embolique devant faire rechercher une maladie associée (cancer, thrombophilie...) ;

– maladie de Whipple ;

– fièvre professionnelle (patients exposés au zinc, aux métaux en fusion).

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