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Gynécologie
Fièvre en cours de grossesse
Cours de Gynécologie
 
 
 

Physiopathologie :

1- Moyens de défense :

• La femme enceinte a un statut immunitaire particulier puisqu’il permet :

– l’allogreffe foetale ;

– la réapparition de certains anticorps (Ac) de type IgM sur des immunités antérieurement acquises ;

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– la production d’anticorps anti-érythrocytaires (A B O -Rh - Kell),

Il existe une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles malgré l’hémodilution.

• Le foetus est, lui, immature dans ses réactions immunitaires et anti-infectieuses ; il bénéficie néanmoins :

– de défenses croissantes avec le terme de la gestation ;

– des barrières que représentent la membrane placentaire et les enveloppes de l’oeuf (chorion et amnios) ;

– du rôle bactéricide du liquide amniotique ;

– du passage transplacentaire d’anticorps protecteurs d’origine maternelle.

2- Limites des moyens de défense :

• La membrane placentaire est perméable aux anticorps et aux virus (pour certains comme le VIH en fonction du terme), imperméable aux bactéries et aux parasites.

• L’évolution de la grossesse ou certaines agressions permettent néanmoins le passage transplacentaire de ces éléments figurés et la contamination foetale.

• La présence de foyers bactériens dans les lacs sanguins maternels au contact du placenta ou dans les caduques proches des membranes amnio-choriales peut permettre un passage massif.

• Le pôle inférieur de l’oeuf au contact de l’orifice interne du col de l’utérus est une zone de fragilité et de rupture des membranes, source de contamination ascendante.

3- Conséquences de l’hyperthermie :

• En dehors de son retentissement maternel, elle induit une tachycardie foetale qui peut évoluer vers une souffrance foetale aiguë (SFA) voire une interruption de la grossesse.

• Elle stimule la contractilité utérine (de même que les toxines qui ne traversent pas la barrière placentaire), entraînant un risque majeur de menace d’accouchement prématuré (MAP).

4- Effets de l’agent pathogène :

• Virus :

– pendant le 1er trimestre, ils peuvent entraîner une embryopathie grave, dont la rubéole apporte le meilleur exemple, et l’interruption de la grossesse ;

– la contamination ultérieure est source de foetopathies qui peuvent entraîner ; . des séquelles définitives en particulier neurologiques [parvovirus B19 - cytomégalovirus (CMV)], . la naissance d’un enfant contaminé [ictère, hépatosplénomégalie, retard de croissance intra-utérin (RCIU)], . la naissance d’un enfant initialement sain mais contaminé au long cours (VIH, hépatite B).

Lors de l’accouchement, les sécrétions vaginales dégluties sont également source d’une contamination grave et immédiate comme l’herpès ou, à long terme, l’hépatite B.

L’ensemble de ces risques témoigne de l’importance des vaccinations antivirales des adolescentes, de la prévention des maladies sexuellement transmissibles et de la mise à l’écart des enfants, pendant la grossesse pour certaines professions exposées.

• Pyogènes : quel que soit le terme de la grossesse, ils peuvent être responsables d’un retard de croissance intra-utérin ou d’une mort foetale in utero (MFIU) ; 3 sont particulièrement à redouter :

– Listeria monocytogenes d’origine alimentaire (produits « trop naturels », charcuterie, saumon) responsable d’une septicémie maternelle très foeticide ;

– Escherichia coli responsable de la majorité des infections urinaires hautes, basses ou asymptomatiques ;

– streptocoque du groupe B : il relève d’une contamination vaginale avec transmission foetale lors de la rupture prolongée des membranes ou de l’accouchement, responsable de complications méningées souvent mortelles.

• Parasites :

– endémie mondiale, le paludisme est responsable de fausses couches, d’accouchements prématurés de retard de croissance intra-utérin, et de morts foetales in utero liées à l’anémie et aux poussées fébriles.

La chimioprophylaxie en pays d’endémie et la contre-indication de vacances en pays impaludés s’imposent ;

– l’infestation toxoplasmique est responsable d’embryofoetopathies d’autant plus rares, mais graves, qu’elle est précoce au cours de la grossesse ; son risque justifie la surveillance sérologique et les conseils alimentaires des femmes enceintes séronégatives.

Au total, la multiplicité des causes, la fréquence des formes asthéniques, asymptomatiques ou trompeuses de certaines affections, la gravité du retentissement maternel et foetal doivent faire redouter toute fièvre maternelle.

Clinique et paraclinique :

Malgré des causes et des risques différents, la prise en charge initiale ne doit pas varier dans sa rigueur.

1- Interrogatoire :

– Il précise le terme de la grossesse, les modalités du suivi jusqu’alors.

– Il vérifie les notions de vaccinations, de maladies infectieuses antérieures, de sérologies obligatoires.

– Il recherche les possibilités de contamination récentes (entourage, alimentation).

– Il analyse les prodromes éventuels, l’évolution des signes, les bilans réalisés et les traitements institués.

2- Examen clinique :

Il doit être complet :

• du retentissement maternel du syndrome infectieux ; poids, tension, détresse respiratoire, signes toxi-infectieux ;

• recherche des signes extragynécologiques : examen ORL, adénopathies, hépatosplénomégalie, signes cutanés ;

• l’examen abdominal explore : fosses lombaires, fosses iliaques et région sus-pubienne ; les douleurs abdominales alléguées ou constatées siègent le plus souvent à droite ;

• l’examen obstétrical comporte :

– la vérification de la vitalité embryofoetale avec enregistrement continu dès que le terme le permet : la tachycardie est constante ;

– l’existence de contractions utérines ;

– l’examen au spéculum s’assure de l’absence de lésions cervicales, de métrorragies, permet le prélèvement des leucorrhées à visée bactériologique ;

– le toucher vaginal analyse : les modifications du col (longueur, dilatation, orientation).

La modification du segment inférieur, d’éventuelles douleurs des culs de sac latéraux et des points urétéraux inférieurs.

3- Examens complémentaires :

• Sanguins :

– numération globulaire : l’élévation des polynucléaires neutrophiles signe l’infection à pyogènes, celle des lymphocytes orientant vers une virose ;

– CRP dont l’élévation est plus fiable chez la femme enceinte que la vitesse de sédimentation ;

– hémoculture d’emblée ou dès que la température dépasse 38,5°C ;

– les sérodiagnostics obligatoires en cours de grossesse antérieurement négatifs seront renouvelés mais leurs résultats ne seront pas immédiats de même que ceux du cytomégalovirus et du parvovirus B19.

• Urinaires

L’étude à la bandelette : hématies, leucocytes, protéines, nitrites orientent vers une infection urinaire, étiologie fréquente, confirmée par la cytologie urinaire, l’identification du germe, le compte des colonies (> 10 5) puis l’antibiogramme.

• Autres prélèvements bactériologiques : ils seront pratiqués au niveau ORL et anal.

• Place de l’imagerie obstétricale : par voie abdominale ou vaginale, elle est indispensable pour vérifier .

– la vitalité et (ou) le bien-être foetal (score de Manning) ;

– le terme ou l’apparition d’un retard de croissance intra-utérin depuis le précédent contrôle ;

– le volume du liquide amniotique en cas de rupture suspectée ou avérée des membranes.

L’échographie abdominale permet d’éliminer une dilatation excessive du bassinet maternel qui est physiologiquement prédominante à droite, une anomalie du parenchyme rénal, une éventuelle pathologie hépato-vésiculaire.

La radiologie est contre-indiquée, en particulier lors du 1er trimestre de la grossesse.

Plus tard, l’abdomen sans préparation à la recherche d’une lithiase serait gêné par les ébauches osseuses.

En cas de forte suspicion de lithiase, 2 à 3 clichés d’urographie intraveineuse peuvent être réalisés.

À l’issue de ce bilan :

L’orientation diagnostique est le plus souvent évidente mais, en l’absence de confirmation bactériologique immédiate, une thérapeutique de première intention s’impose :

– réanimation hydroélectrolytique par voie veineuse ;

– antipyrétiques dérivés du paracétamol ;

– antibiothérapie à large spectre basée sur l’amoxycilline ou les macrolides en cas d’allergie ;

– la contractilité utérine évidente ou non doit être systématiquement combattue par la progestérone ou ses dérivés naturels au 1er trimestre, les antispasmodiques, les bêtastimulants en seconde moitié de grossesse par voie orale ou parentérale en fonction des risques constatés.

Causes :

Elles sont à envisager en fonction de leur fréquence et de leur gravité potentielle.

1- Infection urinaire :

Elle est favorisée par l’insuffisance de boissons, l’hypotonie progestéronique des voies excrétrices et après le 3e mois, la compression urétérale par l’utérus au niveau du détroit supérieur.

Basse (cystite) ou asymptomatique, elle devrait être recherchée systématiquement à la bandelette lors de chaque examen obstétrical ou de tout signe de menace d’accouchement prématuré.

• L’absence ou l’insuffisance de traitement peut favoriser la survenue d’une pyélonéphrite avec : clochers fébriles, altération de l’état général, brûlures mictionnelles, douleurs le plus souvent du flanc droit et sus-pubiennes, parfois petite paresse du transit.

• À l’examen, la douleur du flanc et de la fosse lombaire vont de pair avec un utérus souvent contractile mais sans contracture limitée.

Les urines sont troubles et concentrées.

• La numération globulaire confirme l’infection à pyogènes, la cytologie urinaire prouve la pyurie et la pullulation microbienne.

La réanimation hydroélectrolytique avec contrôle de la diurèse est entreprise avec antibiothérapie à large spectre, en attendant les résultats bactériologiques de l’uroculture et des hémocultures avec antibiogramme.

• L’évolution spontanée aboutirait à l’abcès rénal dans un contexte toxi-infectieux et de perturbations graves de la fonction rénale.

• L’évolution sous antibiotiques adaptés est le plus souvent favorable en quelques jours avec antibiothérapie prolongée et renouvellement fréquents de contrôles urinaires.

• Sur le plan embryo-foetal, on peut redouter une fausse couche spontanée, une mort foetale in utero et, surtout, une menace d’accouchement prématuré.

– L’utilisation des tocolytiques par voie veineuse est souvent nécessaire, mais ils ajoutent leur tachycardie à celle liée à l’hyperthermie materno-foetale.

– L’existence de signes de souffrance foetale aiguë (SFA) amènera, quel que soit le terme, à envisager une naissance prématurée de sauvetage par césarienne ou voie basse selon l’état du col.

– Passé 36 semaines d’aménorrhée, une naissance spontanée est souhaitable avec un travail généralement rapide.

2- Autres syndromes abdominaux fébriles :

• L’appendicite ne pose guère de problème diagnostique au 1er trimestre par rapport à la forme habituelle, mais une coelioscopie peut être nécessaire.

En revanche, à un terme plus avancé, elle se manifeste volontiers de façon asthénique avec des signes diffus de la fosse iliaque ou du flanc, une hyperthermie progressivement croissante avec troubles modérés du transit.

Le syndrome subocclusif s’accompagne d’une contracture plus ou moins étendue du bord droit de l’utérus.

Plus tardivement, l’évolution se fera vers le tableau clinique local et général d’abcès appendiculaire

L’hyperleucocytose à polynucléaire est constante, mais les explorations urinaires sont négatives.

L’appendicectomie, avec ou sans drainage, s’impose sous couverture antibiotique et tocolyse avec un risque certain de prématurité.

• Les coliques néphrétiques siègent habituellement, comme la pyélonéphrite, à droite.

L’hyperthermie est absente ou modérée, et les douleurs sont calmées ou améliorées par les antispasmodiques par voie veineuse.

Il n’existe, en général, pas de syndrome infectieux général ou urinaire bas et l’hématurie peut manquer.

L’échographie rénale signe la dilatation pyélocalicielle.

Certaines lithiases peuvent cependant évoluer à bas bruit vers un tableau infectieux ressemblant à celui de la pyélonéphrite par infection sus-jacente à l’obstacle.

• Les cholécystites sont rares en cours de grossesse sur un terrain connu ou prédisposé (âge-obésité).

La douleur et la contracture utérine haut situées peuvent orienter en l’absence d’ictère avec une confirmation échographique et un risque de prématurité dans les formes graves ou lorsque la chirurgie est nécessaire.

• Les ictères viraux sont rares en cours de grossesse.

L’hépatite A d’origine alimentaire est à redouter dans l’immédiat avec risque d’hépatite fulminante.

Le risque d’hépatite B doit être prévenu par le vaccin et la prise en charge foetale.

Comme l’hépatite C, elle donne rarement lieu à un ictère gravidique fébrile.

3- Autres pathologies abdominales :

Diarrhées et vomissements fébriles peuvent également relever d’infections intestinales d’origine alimentaire ou d’infections virales.

L’hyperthermie et les troubles hydroélectrolytiques peuvent être au premier plan.

La notion d’intoxication alimentaire ou de pathologie épidémique du même type dans l’entourage peut orienter le diagnostic confirmé par la coproculture et la sérologie.

Si l’accouchement se produit, il faudra protéger le foetus, lors de la période d’expulsion, d’une contamination de proximité.

4- Hyperthermie isolée :

De nombreux germes ou virus sont susceptibles d’entraîner une telle symptomatologie.

La notion d’épidémie, d’absence de vaccination, de migration estivale ou économique doit avoir valeur d’orientation.

• La listériose évolue classiquement en 2 temps comme un syndrome grippal.

L’hyperthermie initiale est volontiers modérée, inférieure ou égale à 38,5°C, avec manifestations ORL. Après 4 à 7 jours, apparaît la forme septicémique avec température à 39°C ou plus, frissons.

L’état général est modérément altéré.

En seconde moitié de grossesse, cette pathologie est foeticide, justifiant la mise sous antibiothérapie de toute femme enceinte présentant un syndrome grippal.

La biologie confirme un syndrome infectieux banal sans composante urinaire.

Le bilan bactériologique central et périphérique confirme le diagnostic souvent après la disparition rapide du syndrome infectieux sous traitement spécifique (pénicilline ou dérivés).

En cas de naissance ou d’expulsion, la présence macroscopique de petites taches blanches sur la face maternelle du placenta confirme le diagnostic.

Ce sont de micro-abcès en histologie et bactériologie.

• Le paludisme sera évoqué sur des clochers fébriles typiques (rares).

La notion d’immigration récente ou de séjour en pays d’endémie, surtout des réminiscences, sont toujours possibles.

La splénomégalie est inconstante, l’anémie et l’hyperéosinophilie orientent, et le frottis sanguin et la goutte épaisse confirment en urgence le diagnostic.

Les antipaludéens ne sont pas abortifs, les à-coups fébriles peuvent l’être ; le traitement spécifique, la réanimation permettent le plus souvent d’éviter la mort foetale in utero, mais le retard de croissance intra-utérin est fréquent, surtout en pays d’endémie.

• Les syndromes grippaux sont fréquents : banals ou épidémiques, ils nécessitent des antipyrétiques et des antibiotiques pour éviter les surinfections bactériennes plus fréquentes.

• Les grippes épidémiques donnent lieu aux symptômes les plus marqués : l’hyperthermie évolue avec le V grippal, migraines, myalgies, asthénies ; l’hyperlymphocytose et la négativité du bilan bactériologique en dehors d’une surinfection trancheront.

5- Hyperthermie avec signe d’appel :

• La rubéole doit être systématiquement évoquée en cas d’exanthème cutané chez une femme séronégative dans un contexte saisonnier et de contact avec un enfant atteint.

Le risque malformatif justifie la vaccination des adolescentes ou la vérification du sérodiagnostic avant un début de grossesse.

Dès la notion d’une éventuelle contagion, la vérification des IgM et des IgG doit être immédiate et peut justifier de l’utilisation de gammaglobulines spécifiques avant que les anticorps se positivent.

Mais les symptômes sont ambigus, et seule une vérification sérologique mensuelle ou en cas de risque s’impose.

Au 1er trimestre, l’interruption de grossesse est licite en raison des risques.

Contractée en fin de grossesse, l’enfant peut naître porteur de la maladie.

Il est surtout contaminant en pouponnière.

• La varicelle a une éruption bulleuse caractéristique.

En début de grossesse, elle n’entraîne pas d’embryopathie spécifique.

Plus tard, comme toute les viroses fébriles, elle peut entraîner retard de croissance in utero voire mort foetale in utero.

À proximité du terme, toute notion de contage doit faire vérifier les anticorps maternels. S’ils sont négatifs, un déclenchement de l’accouchement peut être envisagé avant l’éruption. Quand elle se produit, fébrile, il est souhaitable d’attendre la montée des anticorps maternels protecteurs.

• L’herpès donne rarement lieu, au cours de grossesse, à une primo-infection sévère en dehors des femmes immunodéprimées.

C’est l’aspect et le prélèvement des vésicules qui, le plus souvent, confirment le diagnostic et fixent les précautions à prendre pour l’accouchement (primo-infection : excrétion virale d’environ 1 mois ; récurrence : excrétion d’environ 10 jours).

• La toxoplasmose : la majorité des séroconversions en cours de grossesse sont asymptomatiques.

Il faut suspecter cette maladie chez une femme séronégative devant une fièvre modérée avec asthénie et polyadénopathie diffuse.

Le contrôle sérologique doit dont être systématique et l’utilisation des macrolides immédiate.

6- Circonstances particulières :

Certaines pathologies « chroniques » sont susceptibles de favoriser la survenue et la récidive d’accidents infectieux.

• C’est le cas du diabète :

– s’il est connu, la prévention et le dépistage seront au premier plan, en particulier pour l’infection urinaire ;

– s’il est méconnu, des infections urinaires à répétition, des mycoses, peuvent orienter, surtout dans un contexte de surcharge pondérale ; la glycosurie et les épreuves de surcharge en sucre feront le diagnostic.

• Hémopathies : maladie de Hodgkin et leucémies aiguës peuvent être diagnostiquées en cours de grossesse à l’occasion d’un syndrome infectieux à pyogène.

Dans un tel contexte, la biopsie de moelle est souhaitable devant une formule sanguine perturbée.

• VIH : les infections opportunistes sont le fait des stades cliniques avancés contre-indiquant, a priori, la grossesse. Les traitements par mono- ou bithérapie limitent bien sûr ce risque, mais on a déjà noté des effets rebond à l’arrêt, en vue d’une grossesse, de la trithérapie.

7- Hyperthermies d’origine obstétricales :

Elles traduisent la survenue d’une infection ovulaire ou endométriale.

• Au premier trimestre, il faut éliminer l’existence d’un avortement ou d’une tentative inavouée bien que la loi sur l’IVG doive nous en protéger.

La présence de métrorragies, de douleurs au toucher vaginal voire de lésions traumatiques du col doivent l’évoquer.

• La rupture prématurée des membranes menace la mère par diffusion de l’infection endo-vaginale, mais c’est surtout le foetus qui est menacé :

– de prématurité car, dans la majorité des cas, l’expulsion se produit dans les 36 h ;

– après 37 semaines, le déclenchement au bout de 12 h est licite ;

– au-delà de 34 semaines, on peut tolérer 48 h de rupture pour améliorer la maturité pulmonaire foetale en l’absence de signes infectieux maternels (hyperthermie, NFS et CRP normales) et foetaux (tachycardie, signes de souffrance foetale aiguë) ;

– à un terme plus précoce

– voire très précoce

– le maintien in utero peut être souhaitable sous surveillance rigoureuse ; . de la mère : température, NFS, CRP, prélèvements vaginaux maternels réguliers, . du foetus : rythme cardiaque foetal biquotidien, contrôle échographique du liquide restant, vélocimétrie doppler, croissance volontiers altérée (RCIU).

La tocolyse aide à ce maintien in utero, l’utilisation des antibiotiques est adaptée au cas par cas.

• Au total, en matière d’hyperthermie obstétricale, le catalogue étiologique est vaste.

Le plus souvent, les risques materno-foetaux sont minimes ou nuls. Néanmoins, les risques d’embryopathie ou d’infection materno-foetale à pyogènes doivent inciter à la prise en charge la plus rigoureuse de l’affection et du risque de prématurité.

À ce titre, au moindre doute, le transfert in board vers un service d’obstétrique avec unité de réanimation néonatale s’impose.

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