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Gynécologie
Fibromes utérins
Cours de Gynécologie
 
 
 

Diagnostic :

A - Diagnostic positif :

1- Terrain :

Il existe une prédisposition familiale et ethnique aux fibromes utérins qui sont 2 à 3 fois plus fréquents chez les femmes noires (prévalence de 50 % à l’âge de 30 ans).

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En outre, les fibromes sont palpés plus tôt, sont plus volumineux, grossissent plus vite et restent plus longtemps asymptomatiques chez les femmes noires que chez les caucasoïdes.

Il n’y a pas de fibromes avant la puberté et ils régressent après la ménopause sauf en cas de traitement oestrogénique ou de dégénérescence sarcomateuse.

L’âge auquel se manifestent les myomes est le plus souvent situé entre 30 et 50 ans.

Leur apparition ne semble pas être favorisée par la grossesse, la multiparité, ni la prise des pilules oestroprogestatives.

La pilule aurait même plutôt un effet protecteur.

2- Symptomatologie d’appel :

La plupart des myomes (50 à 80 %) sont asymptomatiques.

Du fait d’un meilleur suivi gynécologique de la population et de la diffusion de l’échographie abdomino-pelvienne, ils peuvent être découverts à l’examen systématique, en cours de grossesse ou lors de l’exploration d’une autre pathologie ou d’une infertilité.

• Saignement anormal ; il peut s’agir de :

– ménorragies : ce sont des règles anormales par leur volume (hyperménorrhée) ou leur durée.

Les ménorragies sont plutôt rencontrées en cas de fibrome sousmuqueux ;

– métrorragies : ce sont des saignements anormaux survenant en dehors des règles qui doivent faire évoquer une lésion associée ;

– ménométrorragies : l’association des deux.

• Douleurs pelviennes : elles peuvent être une simple gêne à type de pesanteur, parfois augmentée en période prémenstruelle.

Elles peuvent aussi être en rapport avec la compression d’un organe de voisinage :

– vessie pouvant entraîner une pollakiurie, une dysurie, l’aggravation d’une incontinence, et exceptionnellement une rétention aiguë d’urines ;

– rectum avec constipation ;

– rarement urétérale, évoluant à bas bruit vers l’hydronéphrose, dans les fibromes inclus dans le ligament large.

Son origine peut être vasculaire ischémique : nécrobiose d’un fibrome, torsion d’un fibrome pédiculé.

• Augmentation du volume de l’abdomen : parfois très importante, elle peut être le seul symptôme.

• Leucorrhées : il s’agit de pertes anormales.

3- Examen clinique :

• État général : une fièvre, rarement élevée, peut accompagner la nécrobiose d’un fibrome.

• Inspection et palpation abdominale : elle peut être normale.

Elle met parfois en évidence une masse pouvant déformer l’abdomen, dure, à contours arrondis, de taille variable, qui peut remonter au-dessus de l’ombilic.

Elle repère d’éventuelles cicatrices de chirurgie antérieure.

• Examen au spéculum : il permet d’observer le col utérin, de visualiser et quantifier un saignement ou des pertes anormales, d’apprécier l’accessibilité à une chirurgie vaginale et de réaliser à titre systématique des frottis cervico-vaginaux de dépistage.

Il peut être normal, montrer une déviation cervicale par la masse ; rarement, il permet de découvrir un fibrome pédiculé accouché par le col.

4- Toucher vaginal :

Réalisé vessie vide, combiné à la palpation abdominale et éventuellement complété par un toucher rectal, il explore systématiquement le col et le corps utérins, les annexes et les paramètres, le cul-de-sac de Douglas, les parois vaginales.

Il peut être non contributif ou paraître normal en cas d’obésité, ou en cas de fibromes dont la taille ou la localisation ne déforment pas les contours utérins.

L’utérus est généralement augmenté de volume, il reste ferme, ses contours sont parfois lisses, réguliers, parfois bosselés avec en surface une ou plusieurs saillies rondes, indolores, fermes voire dures, solidaires du corps utérin à la mobilisation.

Néanmoins, en cas de fibrome sous-séreux pédiculé, la masse peut sembler indépendante de l’utérus et avoir les caractères sémiologiques d’une tumeur annexielle.

5- Examens complémentaires :

• Échographie pelvienne : c’est l’examen de 1re intention. Réalisée par voie abdominale et vaginale, elle est interprétée en fonction du moment du cycle où elle est réalisée et de la prise d’éventuels traitements hormonaux.

Elle suit un schéma d’analyse systématique.

On analyse d’abord l’utérus en déterminant sa position, ses dimensions, ses contours et l’aspect du myomètre.

On recherche des images anormales dans la cavité utérine.

On s’intéresse ensuite à l’aspect de l’endomètre : visible sous la forme d’un liseré échogène dont l’épaisseur varie au cours du cycle.

Linéaire juste après les règles, il atteint sur ses 2 faces une dizaine de millimètres en fin de phase proliférative et constitue un repère pour localiser les myomes.

Dans certaines indications, son étude peut être sensibilisée par l’instillation de quelques millilitres de sérum dans la cavité utérine, ce qui décolle ses 2 faces, permet de les mesurer indépendamment et de mieux repérer certains processus à développement endocavitaire.

Cette technique est appelée échosonographie de contraste.

On examine les ovaires : position, taille, échostructure, présence de kyste.

On recherche des images annexielles anormales et un épanchement péritonéal au niveau du cul-de-sac de Douglas.

Dans certains cas, l’examen est complété par l’étude au doppler des vascularisations locales (artères utérines, ovaires, kyste, endomètre, myome).

L’utérus myomateux est généralement augmenté de taille (hauteur > 8 cm, largeur > 6 cm, épaisseur > 4 cm), ses contours sont souvent déformés, son échostructure est hétérogène.

Les myomes se présentent sous la forme d’images arrondies, dont l’échogénicité avoisine celle du myomètre, bien limitées par un liseré plus échogène qui correspond à une pseudo-capsule.

Le centre peut être remanié par divers phénomènes dégénératifs et apparaître hypoéchogène, d’échogénicité hétérogène ou être le siège de calcifications (hyperéchogènes).

L’échographie permet de préciser :

– le nombre de myomes et leur taille (intérêt de la voie abdominale) ;

– le type de myomes : interstitiel (le plus fréquent) situé au sein du myomètre et ayant tendance à faire protrusion dans la cavité utérine, devenant sous-muqueux (au contact de l’endomètre), sous-séreux sessile ou pédiculé faisant saillie à la surface de l’utérus ;

– leur localisation antérieure ou postérieure, fundique, isthmique (à la zone de jonction entre le col et le corps utérin), cornuale pouvant avoir un retentissement sur une trompe, ou latérale pouvant s’inclure dans le ligament large, être confondus (notamment en cas de pédicule fin) avec une tumeur annexielle et exceptionnellement comprimer l’uretère ;

– l’existence d’une déformation de la cavité utérine.

La vascularisation des myomes se fait par de multiples petits vaisseaux nourriciers qui traversent le plan de clivage de façon plurifocale.

Il n’y a pas de pédicule vasculaire proprement dit. L’évolutivité d’un fibrome peut être prédite par l’étude au doppler de sa vascularisation.

• Hystéroscopie diagnostique : elle consiste à introduire un système optique dans la cavité utérine dilatée par du sérum physiologique ou du gaz.

Grâce à la miniaturisation du matériel, elle est réalisable sans anesthésie au cabinet car il n’est pas nécessaire de dilater le col utérin.

C’est actuellement l’examen de référence pour l’exploration des saignements anormaux.

Elle analyse systématiquement le défilé cervicoisthmique, la taille et la morphologie de la cavité utérine, l’aspect des orifices tubaires (position, perméabilité), l’aspect de l’endomètre et son épaisseur corrélés au moment du cycle et au statut hormonal, l’existence et la nature d’un processus intracavitaire (polype, fibrome, rétention ovulaire, cloison, synéchie, lésion suspecte de malignité) ainsi que les possibilités d’exérèse endoscopique par hystéroscopie opératoire.

Elle est moins sensible pour le diagnostic d’adénomyose.

Les fibromes interstitiels et sous-muqueux sont habituellement visibles sous la forme d’un bombement de la muqueuse utérine à l’intérieur de la cavité qu’ils déforment plus ou moins.

Ils peuvent obstruer un ostium tubaire ou le défilé cervico-isthmique.

Les possibilités d’exérèse par résection hystéroscopique dépendent de leur nombre, de leur position, de leur caractère sessile ou pédiculé, de leur taille et du degré de protrusion dans la cavité utérine dont témoigne l’angle de raccordement à la paroi.

• Hystérosalpingographie : réalisée en phase folliculaire, en dehors d’une grossesse, d’une infection et de la période hémorragique, elle consiste à radiographier le pelvis avant et à différents temps après l’injection intra-utérine d’un produit de contraste et son évacuation, ce qui permet d’analyser la morphologie de la cavité utérine, les trompes (perméabilité et morphologie) et habituellement le passage péritonéal du liquide radio-opaque.

Un cliché de profil est réalisé systématiquement.

Le risque essentiel de l’hystérographie est infectieux.

Ses indications se sont réduites avec les progrès de l’échographie et de l’hystéroscopie.

Elle n’est plus systématiquement demandée en cas de fibrome mais reste indiquée pour l’exploration complémentaire des trompes en cas de stérilité, pour étayer un diagnostic d’adénomyose suspecté à l’échographie et pour le diagnostic des malformations utérines.

Le premier temps de l’examen est un cliché sans préparation qui peut être normal ou monter l’opacité propre d’un fibrome, la déviation d’organes de voisinage ou des calcifications.

Les myomes sous-séreux sont habituellement sans retentissement sur la cavité utérine.

Ils peuvent être visualisés, mais pas toujours, lors du passage péritonéal du produit de contraste qui en dessine les contours.

Les myomes interstitiels, les plus fréquents, se manifestent surtout par des signes indirects (c’est la déformation qu’ils entraînent qui est visualisée : cavité utérine agrandie ou soufflée, déviée, modification du trajet des trompes voire obstruction de celles-ci) et parfois des signes directs (image d’empreinte arrondie à bords réguliers dans la cavité, augmentation de la distance entre les cornes, allongement unilatéral d’une corne).

Les myomes sous-muqueux donnent des images directes de lacunes intracavitaires, dont l’aspect (régulier, arrondi ou semi-lunaire) dépend du degré de protrusion dans la cavité utérine.

• Imagerie par résonance magnétique (IRM) : c’est l’examen le plus sensible pour le diagnostic et la localisation des fibromes.

En raison de son coût et de son accessibilité inférieure à celle de l’échographie, il n’est pas demandé en 1re intention.

Il est néanmoins utile :

– lorsque les conditions anatomiques limitent les performances de l’échographie ;

– lorsque, devant une masse latéro-utérine, l’échographie- doppler ne peut préciser s’il s’agit d’un kyste ovarien suspect ou d’un fibrome compliqué d’une transformation oedémateuse ou kystique, d’une nécrobiose ou d’une dégénérescence sarcomateuse.

• Tomodensitométrie : le scanner n’est pas un examen performant pour l’étude des viscères pelviens.

Sa résolution en densité n’est pas bonne, sauf pour les calcifications.

La ceinture osseuse donne des artefacts gênants.

C’est une prescription inutile en cas de fibrome.

• Échographie rénale et urographie intraveineuse : elles sont envisagées lorsqu’une compression urétérale est suspectée en cas de volumineux myomes latéraux ou inclus dans le ligament large.

• Examens biologiques : la numération formule sanguine peut montrer une anémie microcytaire secondaire à des hémorragies répétées.

L’exploration du métabolisme du fer peut monter un syndrome carentiel.

Des formes rares avec polyglobulie ont été décrites, en rapport avec une sécrétion d’érythropoïétine par les myomes.

En cas de fibrome en nécrobiose, une hyperleucocytose est fréquente.

Mais ces signes ne sont ni sensibles ni spécifiques.

Il n’y a pas de marqueur biologique des fibromes utérins présentant un intérêt diagnostique.

B - Diagnostic différentiel :

1- Devant une masse pelvienne ou une augmentation du volume utérin, on évoque plusieurs causes :

Une grossesse normale débutante peut être associée à une pathologie fibromateuse : il faut toujours y penser pour prévenir tout geste iatrogène sur la grossesse.

Une grossesse extra-utérine de la corne, quoique très rare, peut ressembler cliniquement à un fibrome de même topographie.

Le diagnostic repose sur le dosage des bêta-hCG (human chorionic gonadotropin) et l’échographie. Une tumeur bénigne (fibrothécome) ou maligne de l’ovaire peut être dure, fixée, de volume variable parfois très important et se présenter comme un fibrome pédiculé latéral, inclus dans le ligament large ou même postérieur, en cas de bascule dans le cul-de-sac de Douglas.

On doit rechercher une ascite, une carcinose péritonéale, des signes cliniques de localisation secondaire.

Là encore, l’échographie est primordiale, complétée du dosage des marqueurs du cancer de l’ovaire (antigène carcinoembryonnaire, CA 125 et CA 19.9) et d’une imagerie par résonance magnétique abdomino-pelvienne.

L’adénomyose (une infiltration du myomètre par de l’endomètre et des lacunes sanguines) se présente, le plus souvent chez une multipare, sous la forme d’un utérus globalement augmenté de volume, dur, souvent accompagné d’une dysménorrhée secondaire et de saignements anormaux.

L’échographie l’évoque, l’hystéroscopie ou l’hystérosalpingographie précisent le diagnostic qui reste histologique.

L’adénomyome ou endométriome utérin se présente sous la forme d’un nodule d’adénomyose situé dans le myomètre, qui peut être confondu avec un myome interstitiel.

Le diagnostic, suspecté par le chirurgien devant l’absence de plan de clivage, est histologique.

Certaines tumeurs plus rares de l’utérus (sarcome) ou d’origine extragynécologique seront suspectées sur l’imagerie et au cours de la chirurgie mais le diagnostic revient toujours à l’anatomopathologiste.

2- Devant des saignements anormaux :

Il faut éliminer un cancer et une grossesse.

Étant donnée la fréquence des fibromes, il ne faut pas s’arrêter à ce diagnostic.

Chez toute femme en âge de procréer, qui saigne et (ou) qui a mal au ventre, on doit éliminer une grossesse extra-utérine.

Les fausses couches précoces sont plus fréquentes en cas de fibrome utérin.

Devant des métrorragies péri- ou post-ménopausiques, on doit traquer une pathologie maligne endométriale et (ou) ovarienne.

L’hystéroscopie est l’examen de choix pour l’endomètre car elle permet de réaliser des biopsies sous contrôle de la vue pour une étude histologique.

C’est elle qui affirme le diagnostic de polype, d’hyperplasie ou d’adénocarcinome endométrial.

Les ovaires sont systématiquement explorés par échographie, complétée au besoin par un dosage des marqueurs tumoraux (ACE, CA 125 et CA 19.9) et par une imagerie par résonance magnétique du pelvis.

3- Devant des douleurs pelviennes fébriles :

Le diagnostic différentiel de la nécrobiose aseptique est l’infection utéro-annexielle.

Le terrain, l’existence de leucorrhées anormales, prélevées pour examen cytobactériologique, l’échographie et l’évolution sous traitement permettent de trancher.

C - Évolution :

1- Changements dégénératifs au sein des fibromes :

Du fait d’altérations circulatoires, d’infection ou d’exceptionnelle transformation maligne, des modifications dégénératives peuvent changer l’aspect macroscopique et microscopique des fibromes.

• L’oedème, après obstruction veineuse partielle, entraîne un ramollissement de la tumeur, une dissociation des fibres musculaires et peut donner l’aspect d’un pseudokyste.

• La dégénérescence hyaline survient habituellement par ischémie dans les myomes de 4 à 5 cm.

Le tissu conjonctif normal est remplacé par du matériel acellulaire acidophile aux colorations usuelles.

Une obstruction artérielle plus complète donne lieu à une dégénérescence mucoïde ou myxomateuse : l’oedème est diffus et la consistance devient gélatineuse.

La nécrose centrale peut conduire à la formation d’une cavité par liquéfaction du tissu.

• La dégénérescence graisseuse voit un remplacement du tissu conjonctif par des lobules graisseux.

Elle peut être suivie de nécrobiose ou de calcification.

• Dans la nécrobiose, les fibres musculaires sont entourées d’un stroma oedémateux où les vaisseaux apparaissent dilatés et sont responsables de la couleur « hortensia » des myomes en nécrobiose.

Si la nécrose est focale, elle évolue vers une fibrose cicatricielle ; si elle est importante, elle ressemble à un magma nécrotique.

La dégénérescence avec calcification est le stade ultime après nécrobiose ou dégénérescence graisseuse.

Des cristaux se sont déposés dans le noyau central du myome et entre les fibres musculaires qui ont perdu leur intégrité. Les calcifications peuvent être centrales, périphériques ou dispersées.

La dégénérescence sarcomateuse est exceptionnelle, avec une incidence estimée entre 0,04 et 0,29 %.

Elle s’observe généralement au centre de la tumeur qui devient molle, friable, avec des hémorragies.

Le diagnostic histologique repose sur le nombre de mitoses et d’atypies cellulaires.

On parle de tumeur maligne lorsqu’il existe plus de 10 mitoses par champ.

2- Évolution clinique :

• Quiescence : le plus souvent, les fibromes restent stables et asymptomatiques.

• Croissance : les mécanismes qui gouvernent la croissance des myomes sont encore incomplètement connus.

On a observé des modifications génétiques, des anomalies de certains facteurs de croissance et de leurs récepteurs qui se traduisent par des proliférations cellulaires et vasculaires, ainsi que des perturbations de la matrice extracellulaire.

Il existe des similitudes entre la genèse des myomes, celle des cicatrices chéloïdes et des plaques d’athérome.

En outre, les fibromes sont des tumeurs sensibles à l’environnement hormonal : un état d’hyperoestrogénie relative favorise leur croissance.

C’est le cas physiologiquement en périménopause, mais aussi en cas de traitement hormonal (contraceptif ou substitutif) mal équilibré.

Par contre, en cas de fibromes asymptomatiques, il n’y a pas de certitude qu’un traitement hormonal substitutif (THS) de la ménopause bien équilibré favorise leur croissance ou leur complication.

L’existence de fibromes ne doit pas contre-indiquer le traitement hormonal substitutif de la ménopause dont les effets bénéfiques sont bien documentés.

La grossesse s’accompagne souvent d’une augmentation de volume des fibromes et de phénomènes de nécrobiose aseptique.

• Régression : c’est le plus souvent le cas après la ménopause, en l’absence de traitement oestrogénique ou de dégénérescence sarcomateuse.

• Complications : voir paragraphe suivant.

• Récidive : en cas d’exérèse incomplète mais aussi après traitement complet. Seule l’hystérectomie prévient toute récidive.

3- Complications :

• Hémorragies : elles peuvent être responsables d’anémie sévère et d’une gêne socioprofessionnelle.

• Douleur : elle peut être le résultat de la torsion d’un fibrome pédiculé, de la dilatation induite par un myome faisant protrusion dans la cavité ou dans le défilé cervicoisthmique, de phénomènes de nécrobiose, de dégénérescence, ou simplement de la croissance d’un myome.

• Compression d’un organe de voisinage : vessie, rectum, uretère, vaisseaux pelviens.

• Accidents thromboemboliques : favorisés par une anémie, une polyglobulie ou une compression veineuse.

• Infertilité : la responsabilité des fibromes en cas d’infertilité est controversée mais ils sont susceptibles de retentir sur plusieurs étapes nécessaires à l’obtention d’une grossesse (l’ovulation, le transport des gamètes et de l’oeuf, la nidation, le maintien de la grossesse).

Les mécanismes invoqués sont une altération de la qualité de l’endomètre, des anomalies de la contractilité, de la vascularisation, de l’anatomie utérine et des perturbations des rapports tubo-ovariens.

• Complications obstétricales : le risque de voir un fibrome se compliquer au cours de la grossesse est estimé entre 10 et 40 %.

On note une augmentation du nombre de fausses couches précoces et de saignements du 1er trimestre, de douleurs pelviennes (surtout par nécrobiose aseptique), du risque d’accouchement prématuré, de retard de croissance et d’hématome rétroplacentaire, de complications de l’accouchement à type de présentation anormale, un taux plus élevé de césariennes, d’hémorragies du post-partum et d’hystérectomies d’hémostase ainsi que d’accidents thromboemboliques.

• Dégénérescence sarcomateuse : elle est exceptionnelle.

Traitement :

A - Traitements médicaux :

Bien que les mécanismes qui gouvernent la genèse et la croissance des fibromes ne soient pas complètement compris, il est clair que les oestrogènes jouent un rôle stimulant la croissance des myomes.

Le but des traitements médicaux utilisés actuellement est de corriger l’hyperoestrogénie relative favorisant la croissance et l’activité des fibromes.

Ils permettent de réduire voire de supprimer la symptomatologie fonctionnelle, d’obtenir une réduction de volume des fibromes mais jamais de faire disparaître la tumeur.

1- Progestatifs :

Ils permettent d’équilibrer la sécrétion oestrogénique s’ils sont administrés après l’ovulation ou de la réduire s’ils sont donnés avant l’ovulation.

Dans 60 à 80 % des cas, ils font disparaître les signes fonctionnels (ménométrorragies) mais ils ont un effet inconstant sur la réduction de volume des myomes.

Les progestatifs les plus utilisés sont les dérivés de la norprogestérone : promégestone (Surgestone) à la dose de 0,500 mg/j et acétate de nomégestrol (Lutényl) à la dose de 5 mg/j, administrés du 14e au 25e jour du cycle.

2- Analogues de la GnRH (gonadotrophine releasing hormone) :

Ils sont actuellement le principal traitement médical des fibromes.

Ils créent une hypo-oestrogénie responsable d’une réduction du volume des myomes et d’une diminution des phénomènes hémorragiques.

L’effet de ces produits est réversible à l’arrêt du traitement. Ils entraînent une aménorrhée et des effets secondaires en rapport avec l’hypo-oestrogénie : bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, troubles de la libido et, en cas d’utilisation prolongée (plus de 6 mois), une possible ostéoporose.

Le coût de ces produits est aussi très élevé. Le traitement est limité à 3 mois, réservé aux fibromes responsables d’une anémie et pour préparer une intervention chirurgicale (résection hystéroscopique, myomectomie, hystérectomie).

On utilise essentiellement des préparations d’action retard au rythme d’une injection tous les 28 jours, par exemple de triptoréline (Décapeptyl LP 3 mg) ou de leuproréline (Enantone LP 3,75 mg).

Il existe également des préparations dont l’efficacité est de 3 mois et qui ne nécessitent qu’une seule injection.

3- Domaine de la recherche :

Les travaux actuels visent à mieux comprendre les mécanismes qui gouvernent la genèse et la croissance des myomes afin de trouver des cibles spécifiques au niveau des facteurs de croissance ou de leurs récepteurs puis probablement des gènes impliqués.

B - Traitements chirurgicaux :

1- Traitement conservateur :

• Les myomectomies consistent à enlever le(s) myome(s) en conservant l’utérus.

Elles doivent toujours être envisagées en 1re intention pour préserver la fertilité des patientes en âge d’avoir des enfants et dans tous les cas où l’on peut éviter le traumatisme psychologique d’une hystérectomie.

On peut, selon les caractéristiques du fibrome, pratiquer une myomectomie par résection hystéroscopique, par coelioscopie, par voie vaginale ou par laparotomie. Récemment, la myolyse a été préconisée : elle consiste à dévasculariser un fibrome (par exemple en coagulant au laser ses vaisseaux nourriciers) pour le laisser se nécroser et être résorbé.

De la même façon, l’embolisation artérielle définitive chez des patientes refusant une hystérectomie est en cours d’évaluation.

• La résection hystéroscopique concerne les myomes à développement endocavitaire, essentiellement sousmuqueux, dont la taille n’excède pas 5 cm et la portion interstitielle est inférieure à 50 % du volume total.

Une distance de plus de 5 mm entre le bord externe du myome et la séreuse utérine constitue une marge de sécurité à respecter.

Les hystéroscopes opératoires utilisés actuellement ont un diamètre de 9 mm qui nécessite une dilatation cervicale.

La cavité utérine est remplie avec du glycocolle.

On utilise une anse électrique coulissant le long du système optique qui permet de découper le myome en copeaux, sous contrôle de la vue et toujours du fond de l’utérus vers l’isthme.

Les copeaux sont récupérés pour examen anatomopathologique.

Les risques de l’hystéroscopie opératoire sont la perforation utérine (qui impose de réaliser une coelioscopie pour contrôler les organes pelviens) et le passage intravasculaire de glycocolle (qui peut donner une hyponatrémie, un oedème cérébral, des complications neurologiques) dont la prévention passe par le contrôle de la durée opératoire, des pressions et des débits d’entrée et de sortie de liquide.

Les complications infectieuses et les hémorragies sont très rares.

• La myomectomie par coelioscopie est une technique difficile qui nécessite des équipes entraînées et un matériel performant.

Elle est réservée à certaines indications bien précises : myomes sous-séreux ou sous-séreux et interstitiels dont le nombre n’excède pas 3 et la taille 8 cm.

La suture de l’utérus est difficile, posant le problème de la solidité de la cicatrice utérine en cas de grossesse ultérieure.

La durée opératoire est augmentée mais les suites sont plus simples : la douleur, la durée d’hospitalisation et de convalescence sont diminuées.

• La myomectomie par laparotomie concerne les limites des techniques endoscopiques : myomes nombreux, volumineux ou profonds.

Le risque de cette chirurgie est essentiellement hémorragique.

On doit donc veiller à avoir corrigé une anémie avant l’intervention, au besoin sous le couvert d’un traitement de 2 ou 3 mois d’analogue de la GnRH, qui permet souvent de passer un cap, d’arrêter une hémorragie et d’administrer une supplémentation martiale.

Si le taux d’hémoglobine de la patiente est normal, on peut prévoir une autotransfusion.

Il est possible aussi de réduire le saignement opératoire par une embolisation vasculaire préopératoire des myomes (des particules résorbables sont lâchées dans les pédicules nourriciers des myomes après cathétérisme sélectif).

Cela est réalisé seulement par certaines équipes de radiologie interventionnelle.

• La myomectomie vaginale est réservée à certains cas où les fibromes sont peu nombreux et facilement accessibles par cette voie.

La myomectomie est une intervention très adhésiogène.

Des adhérences postopératoires intéressant les annexes (notamment après exérèse de fibromes postérieurs) peuvent retentir sur la fertilité.

Les adhérences postopératoires pourraient être moins fréquentes après coelioscopie qu’après laparotomie.

La myomectomie laisse en place un « utérus cicatriciel », fragilisé par l’intervention.

En cas de grossesse ultérieure, il existe un risque faible de rupture au niveau de la cicatrice.

2- Traitement radical :

Il s’agit de l’hystérectomie qui peut être totale (emportant le col utérin) ou subtotale (laissant le col utérin en place), associée ou non à une annexectomie (ablation des trompes et des ovaires).

L’hystérectomie peut être réalisée selon les cas par laparotomie, par voie vaginale (elle est de cette façon toujours totale), assistée éventuellement par coelioscopie, ou par coelioscopie seule.

Les ovaires sont retirés chez les femmes ménopausées en prévention du cancer ovarien ou lorsqu’il existe une anomalie macroscopique constatée en peropératoire.

Ils sont conservés dans les autres cas pour préserver la fonction endocrine des gonades.

La patiente est toujours prévenue avant l’opération de toutes les éventualités.

Les avantages de la voie vaginale sur la laparotomie sont une réduction des douleurs postopératoires, de la durée d’hospitalisation et de convalescence ainsi que l’absence de cicatrice abdominale.

Elle nécessite une bonne accessibilité vaginale (meilleure chez la multipare), que l’utérus ne soit pas trop volumineux et qu’il descende bien à la traction sur le col lors de l’examen sous anesthésie générale. Une variante est l’hystérectomie coelioassistée où les gestes sur les annexes et divers temps de dissection et d’hémostase vasculaire sont réalisés par coelioscopie.

L’ablation de l’utérus est réalisée par voie vaginale.

Dans l’hystérectomie coelioscopique tous les temps opératoires jusqu’à l’ouverture du vagin sont réalisés par coelioscopie.

L’utérus est extrait par le vagin, éventuellement après morcellement.

La coeliochirurgie peut être proposée lorsque l’utérus est peu mobile à la traction sous anesthésie générale ou s’il existe une disproportion entre la filière génitale et le volume utérin.

La laparotomie est indiquée en cas de volumineux utérus dont l’abord par voie vaginale ou coelioscopique est contre-indiqué.

C - Indications thérapeutiques :

1- Arguments décisionnels :

Les éléments à prendre en compte pour décider du traitement sont :

– la symptomatologie et sa gravité ;

– les caractéristiques anatomiques des myomes : nombre, taille, type, localisation ;

– l’évolutivité des myomes ;

– l’âge, le statut hormonal ;

– la parité, le désir d’enfant ;

– l’existence d’une stérilité ;

– l’existence d’une pathologie associée gynécologique ;

– le terrain : antécédents chirurgicaux, contre-indication à l’anesthésie ou à certaines voies d’abord chirurgicales.

Finalement, l’interrogatoire, la clinique, l’échographie, l’hystéroscopie et le taux d’hémoglobine sont les éléments clés de la décision.

2- Traitement médical exclusif :

Le but du traitement médical est d’améliorer les signes fonctionnels et d’éviter les complications.

Il ne permet pas de faire disparaître les fibromes.

En l’état actuel des connaissances, les analogues de la GnRH ne constituent donc pas un traitement définitif.

Ils seraient plutôt un moyen de passer un cap difficile, de différer une intervention ou d’en modifier les conditions par une réduction de volume des myomes pratiquement constante.

3- Traitement médical préopératoire :

Son intérêt est discuté mais l’administration de 2 ou 3 mois d’analogues de la GnRH avant chirurgie peut être proposée pour traiter une anémie avant l’intervention, pour limiter le saignement peropératoire et lorsque la réduction du volume des myomes simplifie le geste opératoire ou permet d’utiliser une technique endoscopique.

L’arrêt des hémorragies permet de réaliser un bilan endoscopique fiable et de planifier l’intervention.

4- Traitement chirurgical :

Les indications opératoires, réservées aux fibromes symptomatiques, doivent être posées avec discernement.

Il faut éviter d’opérer à tort des fibromes qui ne sont pas responsables des symptômes dont se plaignent les patientes.

Une intervention non justifiée peut être préjudiciable notamment par son retentissement sur la fertilité.

Le chirurgien doit maîtriser toute la panoplie des techniques disponibles afin d’offrir à sa patiente celle qui est la mieux adaptée à son cas.

Il doit penser comme un chirurgien mais aussi comme un accoucheur, préserver voire améliorer la fertilité des femmes en âge d’avoir des enfants.

Il doit respecter au maximum l’intégrité de l’appareil génital dont l’amputation provoque toujours un traumatisme psychologique et tenir compte des préoccupations esthétiques des patientes pour ce qui est des cicatrices.

• Certaines indications sont faciles à poser : torsion d’un fibrome pédiculé ou volumineux fibrome sousséreux pédiculé à risque de torsion ; compression d’un organe de voisinage par un myome volumineux ; gros utérus polymyomateux avec pesanteur pelvienne chez la femme de plus de 40 ans.

• En cas de ménométrorragies, il est facile d’incriminer un fibrome sous-muqueux et d’évaluer s’il est accessible à une résection hystéroscopique.

L’indication est plus délicate pour un myome interstitiel qui ne vient pas au contact de l’endomètre.

L’adénomyose est une cause fréquente de saignements après 40 ans, son diagnostic est difficile et elle peut être associée à des myomes interstitiels.

C’est une indication d’hystérectomie soit d’emblée soit après échec d’un traitement progestatif.

En dehors d’une torsion, d’un épisode de nécrobiose ou d’une compression d’un organe de voisinage, un fibrome est rarement douloureux.

Il faut éliminer une autre étiologie avant de pratiquer l’exérèse d’un fibrome ou de l’utérus pour douleurs pelviennes.

En cas de stérilité, la responsabilité des fibromes est controversée.

Il faut faire un bilan complet avant de décider d’opérer et tenir compte du fait que la myomectomie (surtout en cas de localisation postérieure) entraîne très souvent des adhérences postopératoires au niveau des annexes qui peuvent altérer la fertilité.

Si le bilan ne retrouve aucun autre facteur associé, la myomectomie est envisageable, surtout en cas de myome sous-muqueux, volumineux, déformant la cavité utérine. Dans ces circonstances, on obtient 60 % de grossesses à 1 an.

En cas de fibrome rapidement évolutif en préménopause ou de fibrome évolutif sous traitement hormonal substitutif de la ménopause, une intervention le plus souvent radicale est proposée pour permettre d’instaurer ou de poursuivre le traitement substitutif.

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