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Chirurgie
Traitement chirurgical secondaire des fentes labio-alvéolo-palatines
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

La correction des séquelles des fentes labio-alvéolo-palatines constitue un réel défi chirurgical.

Elle requiert les efforts conjoints d’une équipe pluridisciplinaire comprenant un phoniatre, un pédodontiste, un orthodontiste, un otologiste, un chirurgien maxillofacial et un chirurgien plasticien.

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La correction des séquelles repose sur le même principe de base que la correction primaire des fentes labio-alvéolo-palatines, à savoir que toutes les structures anatomiques touchées par la malformation doivent êre corrigées dans le même temps opératoire.

À des fins didactiques, nous décrirons séparément la correction secondaire de la lèvre, du nez, du palais et du maxillaire, tout en gardant à l’esprit qu’une correction conjointe offre les meilleurs résultats esthétiques et fonctionnels.

Correction des déformations de la lèvre

Examen :

Il ne faut jamais dissocier la lèvre du nez ; ainsi, lors de l’évaluation de la lèvre, à la lumière du jour, la pointe du nez est amenée en position anatomique normale pour révéler les déformations labiales réelles ; la lèvre est ensuite examinée au repos et lors des mimiques (sourire, sifflement).

Le découvert incisif normal au repos est de 3,5 mm chez l’homme et de 5 mm chez la femme ; lors du sourire, la gencive est découverte sur 1 mm.

But de la correction :

Pour obtenir une lèvre souple, symétrique, libre de toute adhérence, il faut :

– restaurer les sous-unités labiales séparées par des colonnes philtrales symétriques, non brisées par des cicatrices ;

– rétablir une anatomie normale des muscles labiaux ;

– créer un arc de Cupidon harmonieux et un vermillon équilibré ;

– obtenir une légère éversion de la portion centrale de la lèvre.

Moment de la correction :

L’enfant ne se préoccupe guère de l’aspect de sa lèvre avant l’âge scolaire.

La correction peut être programmée lors de la greffe osseuse alvéolaire réalisée habituellement vers l’âge de 8 ans mais rien ne s’oppose à une correction plus précoce si la déformation perturbe l’enfant.

Correction des cicatrices :

Dans la majorité des cas, les cicatrices sont un des éléments d’une déformation secondaire plus vaste qui touche toutes les structures de la lèvre et du nez.

Il faut donc intégrer l’atténuation des cicatrices dans l’ensemble de la correction.

Celle-ci peut être évitée si le traitement primaire a été exécuté selon une technique qui respecte les sous-unités labiales et qui camoufle les cicatrices dans l’ombre créée par le relief du nez.

La technique de rotation-avancement de Millard respecte les colonnes philtrales et profite de l’ombre nasale.

Les techniques de Tennisson, Randall, Skoog brisent ces colonnes et créent des cicatrices qui attirent le regard. Certaines cicatrices peuvent aussi être élargies par une tension anormale lors de la correction primaire.

Elles peuvent être corrigées par des plasties en Z, en W ou en « vague » mais elles brisent également les contours anatomiques normaux. La cicatrice peut être désépidermisée et le derme utilisé pour améliorer la projection de la colonne philtrale.

La dermabrasion est de peu d’utilité ; elle peut induire un érythème prolongé, voire une hyperpigmentation.

Les déformations de la lèvre peuvent toucher toute sa structure dans les fentes labio-alvéolo-palatines complètes uni- ou bilatérales ou seulement certains de ses composants (lèvre, peau, muqueuse) dans les fentes labiales incomplètes.

Nous décrirons d’abord la correction secondaire des déformations structurelles de la lèvre puis de ses composants dans les fentes uni- et bilatérales.

Correction des déformations structurelles de la lèvre :

A - Fentes unilatérales :

1- Lèvre longue :

Elle est le plus souvent observée dans les fentes bilatérales mais peut exister dans les fentes unilatérales où elle est relative parce que liée à une rétromaxillie.

La longueur de la lèvre est directement liée à la technique utilisée lors de la réparation primaire. Une lèvre trop longue est notamment observée après correction selon la technique de Le Mesurier qui n’est plus guère utilisée de nos jours.

L’évaluation d’une lèvre longue comprend la mesure de la longueur des colonnes philtrales, un examen de l’occlusion dentaire et une étude céphalométrique pour objectiver une rétromaxillie ; dans ce cas, une correction isolée de la lèvre est contre-indiquée ; il faut l’intégrer dans une correction conjointe des supports osseux et dentaires.

En revanche, si les supports dento-osseux sont adéquats, la lèvre peut être raccourcie par une des techniques suivantes :

– une résection cutanée sous l’aile du nez ; – une résection cutanée au-dessus du vermillon ;

– une résection sous l’aile du nez et au-dessus du vermillon ;

– une excision triangulaire de cicatrices transversales du philtrum associée ou non à une résection sous l’aile du nez ;

– une révision complète de la lèvre.

2- Lèvre courte :

Sa brièveté touche à la fois la peau, le muscle et la muqueuse ; une correction isolée d’un de ces composants est rarement satisfaisante. Elle est aussi asymétrique.

Il faut en outre vérifier l’occlusion dentaire et le support osseux de la lèvre ; en effet, la lèvre peut apparaître courte soit parce que le prémaxillaire est éversé, soit parce que le maxillaire a une hauteur anormale ou parce que le vestibule lingual est rétracté.

Dans ces cas, il faut, dans un premier temps, rétablir une occlusion dentaire normale, réduire la hauteur maxillaire, libérer le vestibule, puis corriger la lèvre.

Parmi les techniques d’allongement, nous décrirons :

– l’avancement-rotation selon Millard qui est la technique de choix pour allonger la lèvre, quelle que soit la technique utilisée pour la réparation primaire ; la brièveté labiale étant souvent associée à un diastasis des muscles orbiculaires, leur continuité est rétablie ;

– les plasties en Z d’allongement sous le seuil narinaire ne sont guère utiles ; elles n’offrent qu’un gain limité de longueur (2-3 mm) et augmentent la rançon cicatricielle ;

– l’avancement enVYdu philtrum peut être indiqué pour une lèvre trop courte dans sa portion médiane mais il bouleverse complètement l’harmonie de la sous-unité médiane.

3- Lèvre étroite :

Elle est fréquente dans les fentes bilatérales mais peut être une séquelle d’une résection trop généreuse des tissus mous lors de la réparation primaire de fentes unilatérales.

Il faut évaluer si l’étroitesse de la lèvre est réelle ou relative à une rétromaxillie.

Étant donné qu’une lèvre étroite peut induire des contraintes sur le développement du prémaxillaire et du tiers moyen de la face, il est préférable de libérer la lèvre avant de réaliser une ostéotomie d’avancement.

La seule solution pour corriger une lèvre étroite est d’apporter du tissu labial.

La meilleure source est la lèvre inférieure mobilisée selon la technique d’Abbé.

* Lambeau d’Abbé :

Le lambeau d’Abbé est un transfert composite de peau, de muscle et de muqueuse.

Il doit toujours être placé au milieu de la lèvre supérieure, quelle que soit la position de la cicatrice de la correction primaire.

Il faut recréer une unité philtrale. L’intervention est réalisée sous anesthésie générale.

On préfère une intubation nasotrachéale afin d’éviter les distorsions labiales.

Le lambeau d’Abbé est dessiné sur la lèvre inférieure selon les besoins de la correction, sachant qu’un philtrum adulte a une largeur de 8 à 12 mmau-dessus du vermillon et 6 à 9 mm à la racine de la columelle.

Il est levé pédiculé sur l’artère coronaire labiale.

Un excédent musculaire de lèvre inférieure est prélevé.

Il permet d’améliorer la projection des colonnes philtrales et de la base de la columelle.

Le lambeau est ensuite pivoté, suturé en trois plans à la lèvre supérieure en veillant à rétablir la continuité de l’arc de Cupidon.

L’artère coronaire labiale inférieure est ligaturée après 10 jours et les continuités labiales supérieures et inférieures sont soigneusement rétablies.

Bien que le lambeau d’Abbé soit utile, il faut essayer de l’éviter parce que la lèvre inférieure a une texture et une pigmentation différentes de celles de la lèvre supérieure ; en outre, la barbe pousse dans une direction opposée à celle de la lèvre supérieure mais, surtout, la rançon cicatricielle au niveau de la lèvre inférieure peut être importante.

B - Fentes bilatérales :

Comme pour les fentes unilatérales, la correction isolée de la lèvre est rarement suffisante.

La correction conjointe de la lèvre et du nez offre les meilleurs résultats, tant esthétiques que fonctionnels.

La correction de la lèvre dans les fentes bilatérales suit les mêmes règles que celles décrites pour les fentes unilatérales ; elle est compliquée par la relation particulière qui existe entre le prémaxillaire et le prolabium et par l’absence d’une architecture normale et de points de repère controlatéraux.

Les stigmates des séquelles d’une fente bilatérale qui peuvent être isolés ou associés sont les suivants :

– la déformation de l’aspect en « siffleur » (whistling deformity des Anglo-Saxons) est la plus fréquente ; elle est due à une mauvaise approximation musculaire au niveau du philtrum lors de la réparation primaire ou à un déficit musculaire intrinsèque ;

– un prolabium court ou large ;

– une lèvre étroite ;

– une lèvre longue ;

– un vestibule labial insuffisant.

1- Correction des cicatrices :

Les cicatrices sont souvent élargies suite à une suture primaire mise sous tension par l’éversion du prémaxillaire.

Le rétablissement de la continuité du muscle orbiculaire devant le prémaxillaire soulage les sutures cutanées.

Une excision-suture simple placée le long des colonnes philtrales attire moins le regard.

Si le prolabium est trop large, il est réduit à des dimensions anatomiques idéales.

2- Lèvre longue :

Elle est induite par l’interposition de lambeaux entre le prolabium et le vermillon lors de la correction primaire.

Différentes techniques ont été proposées pour raccourcir la lèvre mais la majorité d’entre elles aggrave la rançon cicatricielle.

La technique de Ragnell est intéressante car elle place les cicatrices dans les limites du philtrum.

3- Lèvre courte :

Comme dans les fentes unilatérales, la lèvre courte est souvent due à un rapprochement musculaire inadéquat.

Une dissection de l’orbiculaire et une réorientation de ses fibres avec suture sur la ligne médiane dans le prolabium permettent d’allonger la lèvre et d’atténuer l’aspect en « siffleur ».

4- Lèvre étroite :

Cette situation est très fréquente dans les fentes bilatérales ; elle peut être due à une résection tissulaire trop généreuse lors de la correction primaire ou à l’utilisation du prolabium pour reconstruire la columelle lors de la correction primaire.

L’aspect de la bouche est carastéristique : la lèvre supérieure est pincée, la lèvre inférieure est pendante.

Avant d’élargir la lèvre par un lambeau d’Abbé, il faut vérifier l’occlusion dentaire, faire une téléradiographie de profil et poser l’indication d’une ostéotomie d’avancement éventuelle du maxillaire supérieur ; la lèvre est corrigée avant la chirurgie orthognatique.

Correction des déformations isolées :

Les déformations isolées des différents constituants labiaux sont rares.

Elles sont souvent imbriquées.

Dès lors, il ne faut pas hésiter à proposer au patient une révision complète de la lèvre.

Dans certains cas, cependant, une correction ponctuelle de l’un ou de l’autre constituant labial peut offrir une amélioration réelle.

A - Fentes unilatérales :

1- Déformation de la muqueuse :

* Vestibule étroit :

Le vestibule labial doit être profond et libre de toute adhérence pour permettre une fonction labiale normale et faciliter le placement de l’appareil d’orthodontie.

Le vestibule étroit est le plus souvent une séquelle d’une correction primaire inadéquate de la muqueuse vestibulaire. Une légère bride peut être corrigée par une plastie en Z.

La levée d’une bride plus importante peut nécessiter l’utilisation d’une greffe muqueuse associée ou non à des lambeaux locaux.

* Déformation du vermillon :

+ Par excès :

Paradoxalement, on peut observer un excès de vermillon, notamment après correction des fentes labiales incomplètes ; une excision-suture simple est suffisante ; on veille à placer les incisions dans le vestibule labial.

+ Par défaut :

Il s’agit d’un défaut plus musculaire que muqueux qui crée l’aspect en « siffleur ».

Une plastie des portions inférieures des muscles orbiculaires associée ou non à une révision complète de la fente permet de corriger la déformation.

Si la déformation ne touche que la muqueuse, un lambeau d’avancement en VY simple ou double ou deux lambeaux en îlot musculomuqueux sont indiqués.

Une asymétrie latérale étendue du vermillon non associée à une inadéquation musculaire peut être corrigée par un lambeau de transposition muqueuse en veillant à ne pas placer la muqueuse humide en zone sèche.

+ Par excès et par défaut :

Cette double malformation crée une asymétrie importante du vermillon.

Elle est fréquente et souvent provoquée par une mauvaise approximation musculaire.

Dans les asymétries sévères, il faut réouvrir la lèvre et rapprocher parfaitement les trois plans labiaux.

* Fistules nasolabiales :

Les fistules entraînant peu d’inconfort, elles sont fermées lors de la greffe alvéolaire vers l’âge de 8 ans. Déformation de l’arc de Cupidon Toute irrégularité de l’arc de Cupidon attire le regard et signe la malformation.

L’excision-suture simple de la cicatrice avec ou sans plastie en Z est suffisante ; elle permet aussi d’éliminer des inclusions muqueuses dans la cicatrice cutanée.

2- Déformation du philtrum :

Le philtrum avec son creux et ses colonnes constitue une structure anatomique unique et délicate dont il faut respecter l’intégrité, principalement lors de la réparation primaire.

Plutôt que de tenter de reconstruire les colonnes philtrales par des lambeaux cutanés désépidermisés ou musculaires enroulés, il est plutôt conseillé de réouvrir complètement la lèvre par les incisions de la technique rotationavancement et de positionner les cicatrices dans les limites des sousunités labiales.

3- Déformation du muscle orbiculaire :

L’absence ou l’insuffisance de continuité musculaire crée une lèvre amincie sous une cicatrice élargie avec un bourrelet musculaire adjacent ; la lèvre est souvent trop courte.

Une correction isolée de la déformation musculaire est toujours insuffisante.

La lèvre doit être revue complètement.

B - Fentes bilatérales :

1- Vestibule étroit :

Dans les fentes bilatérales, le vestibule est quasi inexistant au niveau du prémaxillaire ; son approfondissement et la libération conjointe du prolabium sont indispensables pour améliorer la mobilité de la lèvre et faciliter l’orthodontie.

L’approfondissement est comblé par une greffe de peau ou de muqueuse jugale.

Ces greffes ayant tendance à se rétracter, il ne faut pas hésiter à apporter un excédent cutané ou muqueux.

Afin de ne pas dévasculariser le prolabium, l’approfondissement du vestibule n’est jamais réalisé en même temps qu’une correction du philtrum ou de la columelle.

2- Fistules nasolabiales :

Si une greffe osseuse alvéolaire est programmée, les fistules nasolabiales sont fermées à ce moment, sinon à n’importe quel âge selon l’inconfort qu’elles procurent au patient.

3- Déformation du vermillon :

La déformation du sifflement est fréquente dans les fentes

bilatérales.

Elle est essentiellement due à un diastasis musculaire au niveau du prolabium.

Le rétablissement de la continuité orbiculaire allonge et rend du volume au vermillon.

Si, malgré la reconstruction musculaire, le vermillon philtral reste insuffisant, deux lambeaux musculomuqueux peuvent être avancés.

4- Déformation de l’arc de Cupidon :

Comme dans les fentes unilatérales, toute rupture de l’harmonie de l’arc de Cupidon attire le regard.

Si la déformation est isolée, un réalignement par excision-suture ou une plastie en Z suffit.

5- Déformation du philtrum :

L’anatomie du philtrum est très délicate ; le creux est constitué d’un tissu sous-cutané très dense bordé d’un tissu sous-cutané plus lâche qui crée les colonnes philtrales.

Dans les fentes bilatérales, le philtrum est souvent inanimé par absence de structure musculaire ; la reconstruction de la continuité musculaire peut le réanimer et le rendre moins étroit.

Si le philtrum est trop large, il est réduit à des dimensions normales en plaçant les incisions dans les colonnes philtrales.

Si le philtrum est trop étroit, un lambeau d’Abbé peut être confectionné mais le préjudice esthétique inhérent à cette technique dépasse largement celui de l’étroitesse philtrale.

Un creux philtral peut être recréé en glissant une greffe cartilagineuse de la conque concave en sous-cutané.

Correction des déformations du nez :

Introduction :

La déformation nasale est intimement liée à la déformation labiale et à l’hypoplasie maxillaire.

Sa correction doit être intégrée à celle de la lèvre et de la fente alvéolomaxillaire qui supporte l’aile du nez. Une rhinoplastie correctrice doit améliorer non seulement la forme, mais également la fonction, en restaurant un flux narinaire normal.

Dans les conditions anatomiques normales, le septum nasal et les ailes du nez constituent un trépied qui repose sur des bases osseuses symétriques.

Dans les fentes, le maxillaire est hypoplasique et le trépied bascule du côté pathologique, entraînant un affaissement et un élargissement de la base alaire ; le septum est dévié dans la narine saine.

L’hypoplasie maxillaire, souvent sous-estimée, doit être corrigée avant ou pendant la rhinoplastie par apposition de greffes osseuses (greffes en onlay) ou par chirurgie orthognatique associée à une orthodontie pré- et postopératoire.

Analyse :

La photographie préopératoire constitue la meilleure base pour une discussion préopératoire.

Celles-ci sont examinées et commentées par le chirurgien plasticien et le patient.

En effet, le médecin doit cerner le souhait de son patient et celui-ci doit comprendre le programme du chirurgien qui insistera sur la difficulté de la correction nasale qui peut nécessiter plusieurs temps opératoires.

Ces déformations sont isolées ou associées.

Moment de la correction :

Il est directement lié aux différentes chronologies proposées pour la correction primaire de la déformation nasale :

– une correction précoce dans le même temps que la correction primaire de la lèvre ; cette attitude préconisée par de nombreux auteurs dont McComb, Anderl et Mulliken a notre préférence ; les résultats à long terme prouvent qu’une correction précoce des cartilages alaires n’interfère pas avec la croissance ;

– une seconde attitude est celle décrite par Millard dans sa technique de rotation-avancement ; elle consiste à reconstruire le plancher narinaire, à symétriser les bases alaires et à relever la columelle sans modeler le cartilage alaire ;

– la troisième attitude, la plus criticable, consiste à négliger la correction nasale lors de la fermeture primaire de la lèvre ; elle entraîne des déformations difficiles à assumer par l’enfant ; leur correction est délicate et nécessite souvent une révision complète de la fente labionarinaire.

Une correction secondaire d’une déformation nasale peut être réalisée à n’importe quel âge, mais la plupart des auteurs proposent l’âge de 8 ans lors de la greffe osseuse alvéolaire pour des raisons suivantes :

– un articulé dentaire correct peut être obtenu par orthodontie ;

– l’hypoplasie maxillaire qui participe à la déformation nasale peut être corrigée par des greffons osseux utilisés lors de la fermeture de la fente alvéolaire ; l’apposition de greffons (onlay) dans la fosse canine peut améliorer la projection de l’aile du nez.

La rhinoplastie secondaire dans les séquelles de fente doit corriger la forme et la fonction.

Nous décrirons les corrections séparément bien que les gestes esthétiques et fonctionnels soient souvent réalisés lors de la même intervention.

Rhinoplastie secondaire esthétique :

Ses buts sont les suivants :

– restaurer la symétrie des bases alaires ;

– améliorer la projection de la pointe ;

– modeler l’aile nasale ;

– rétrécir et augmenter la projection de la pyramide osseuse.

Techniques chirurgicales :

1- Fentes unilatérales :

* Restauration de la symétrie des bases alaires :

Bien que la reconstruction du plancher narinaire, associée à une réorientation des muscles narinaires, soit primordiale, le geste principal, indispensable à la restauration d’une symétrie alaire, est la correction de l’hypoplasie du support maxillaire qui doit être réalisée impérativement avant ou pendant la rhinoplastie.

Les techniques de correction de l’hypoplasie sont décrites dans le chapitre consacré à la correction secondaire des déformations dentofaciales.

Cependant, certains détails techniques inhérents à la déformation nasale doivent être précisés. ·

+ Apposition osseuse (greffes en « onlay ») :

La fossette piriforme est abordée par voie vestibulaire en profitant de la voie d’abord de la greffe osseuse alvéolaire ; le périoste est ensuite largement décollé jusqu’à l’émergence du nerf sous-orbitaire ; on veille à ne pas pénétrer la fosse nasale sinon la brèche est réparée immédiatement.

Des greffons corticospongieux autologues iliaques ou pariétaux sont posés sur la fossette piriforme pour obtenir une surélévation adéquate de l’aile narinaire ; une légère hypercorrection est conseillée car il faut prévoir une certaine résorption des greffons.

La suture vestibulaire est rigoureusement étanche.

+ Ostéotomies maxillaires :

L’hypoplasie maxillaire peut être corrigée par une ostéotomie de type Le Fort I du petit fragment.

* Correction de la projection de la pointe du nez :

+ Anatomie :

Les mécanismes les plus importants de support de la pointe du nez sont :

– les crus latérales et mésiales des cartilages alaires dont il faut apprécier la rigidité ;

– la longueur et la rigidité des crus mésiales ;

– l’attache des crus mésiales au bord caudal du septum.

Dans les séquelles de fente, la pointe du nez est aplatie, déviée et asymétrique.

Il y a certes un manque de projection, mais la déformation est principalement liée à une asymétrie des cartilages alaires ; les crus mésiales sont souvent trop courtes et déplacées.

L’amélioration de la projection du nez est pratiquement toujours associée à une correction de l’asymétrie des cartilages alaires.

+ Voies d’abord de la pointe du nez :

Voie endonasale : marginale, intra- ou intercartilagineuse.

Les voies d'abord endonasales ne sont pas conseillées dans les rhinoplasties de la pointe des séquelles de fente car elles offrent une exposition médiocre des structures cartilagineuses et conduisent dès lors à des corrections incomplètes.

Il faut sans hésiter leur préférer la voie d’abord externe transcolumellaire.

Elle offre en effet une exposition et une visualisation parfaites des structures nasales.

Toute anomalie, même minime, de la structure de la pointe du nez est aisément décelée ; elle permet en outre de reconstruire une anatomie normale en repositionnant les cartilages, en les modelant ou en les augmentant par des greffons cartilagineux.

+ Incisions et voie d’abord externe :

Il faut veiller à ne pas alourdir le tribut cicatriciel.

Ainsi, si une cicatrice traverse la columelle, elle est excisée et utilisée comme voie d’abord, sinon on utilise une incision transcolumellaire médiane en V ou en « escalier ».

Les cartilages alaires sont ensuite disséqués selon la technique classique de la rhinoplastie ouverte.

+ Techniques d’augmentation de la projection de la pointe du nez :

Chez un adulte normal, la projection du nez repose sur un équilibre entre les structures cartilagineuses et les téguments dont l’élasticité joue un rôle primordial.

Dans les fentes, le manque d’élasticité des tissus de recouvrement est un facteur limitatif majeur qu’il est difficile d’améliorer.

Comme nous l’avons déjà précisé, la surélévation de l’aile du nez lors de la correction de l’hypoplasie maxillaire est le geste le plus efficace pour libérer l’aile et la pointe nasales.

Nous décrirons ensuite d’autres gestes qui peuvent remédier à la « dette » tégumentaire.

– Modelage du cartilage alaire

Dans les fentes, l’angle entre les crus latérales et mésiales est obtus ; il peut être rétréci.

Un geste similaire peut être réalisé sur les cartilages alaires controlatéraux.

On transforme ainsi une arche ouverte et plate en une arche plus haute et plus pointue.

Cette technique n’est guère satisfaisante parce qu’elle réduit la définition de la pointe du nez ; en outre, la rigidité des cartilages est insuffisante pour contrebalancer la tension cutanée.

Dans les séquelles de fentes, la projection correcte de la pointe ne peut être obtenue que par un étai columellaire.

– Étai columellaire

Son rôle est de renforcer le support sagittal de la pointe du nez. Dans le nez normal, les crus mésiales jouent ce rôle tel un piquet de tente qui projette la pointe du nez.

Dans les fentes, la crus mésiale est trop courte et déviée ; il faut donc remédier à cette anomalie L’étai columellaire est :

– soit un greffon cartilagineux :

– septum nasal : la voie externe transcolumellaire offre un accès aisé sur le septum cartilagineux et osseux dont un fragment peut être prélevé ;

– cartilages de conque ; il est idéal pour les modelages de la pointe du nez ; il est cependant souple et friable et de peu d’utilité comme étai ;

– soit un greffon osseux :

* bosse nasale ostéocartilagineuse : bien qu’une réduction du dorsum nasal soit rarement indiquée dans les nez de fentes, un greffon de dorsum peut être utilisé pour améliorer la projection du nez ; il résiste mieux que le cartilage à la pression des téguments ;

Bien que le cartilage septal soit le plus accessible, nous préférons un étai osseux qui est stabilisé sur l’épine nasale par une ostéosynthèse et inséré entre les deux crus mésiales.

L’objectif de la rhinoplastie secondaire n’étant pas seulement d’améliorer la projection mais également la forme de la pointe, des greffons cartilagineux de septum ou de conque peuvent être ajoutés à l’étai :

– greffons triangulaires de Sheen : placés dans le segment columelloapical, ils augmentent la projection et améliorent la forme du lobule ;

– greffons en onlay : ils améliorent la projection nasale.

Les greffons doivent être parfaitement stabilisés ; les greffes cartilagineuses de la pointe du nez ne souffrent pas la moindre imperfection.

* Modelage de l’aile du nez :

Après exposition par voie transcolumellaire, trois situations peuvent être rencontrées :

– le cartilage du côté de la fente a une taille et une position normales mais il est déformé ;

– le cartilage a une taille normale mais il est mal positionné et déformé ;

– le cartilage alaire est atrophique et mal positionné.

La solution à la première situation est la rhinoplastie structurale de la pointe selon Tebbetts.

La taille et la position du cartilage étant normales, aucune résection ni mobilisation ne sont nécessaires.

La déformation est corrigée en modifiant la structure cartilagineuse par des sutures ; le modelage peut être facilité en scarifiant légèrement le cartilage.

Bien qu’une anatomie cartilagineuse normale ait été restaurée, l’aile du nez peut conserver une tendance à l’affaissement ; on peut y remédier en amarrant le cartilage remodelé au cartilage alaire controlatéral, au septum ou au cartilage triangulaire.

La solution à la seconde situation est moins évidente.

La dissection et la mobilisation du cartilage sont délicates car il est friable.

Il vaut mieux opter d’emblée pour un modelage de l’aile du nez par un greffon cartilagineux, de septum ou de conque en onlay.

Le cartilage alaire ainsi renforcé peut être stabilisé au cartilage alaire controlatéral, au septum ou/et au cartilage triangulaire.

La seule solution à la troisième situation est l’utilisation de greffons en onlay.

* Correction de la « dette » tégumentaire :

Après avoir amélioré la projection et la forme de la pointe du nez, on est souvent confronté, lors de la fermeture de la rhinoplastie ouverte, à la persistance d’une tension parfois importante du recouvrement cutané.

Différentes techniques ont été proposées pour soulager cette tension :

– correction de la bride columelloalaire par une plastie en Z ; un greffon cartilagineux peut être associé pour améliorer la forme du lobule ;

– libération d’une bride dans le vestibule narinaire latéral par une plastie en Z, en VY avec greffe muqueuse ;

– incision en U renversé et plastie en Z dans le vestibule latéral et repositionnement du cartilage alaire.

* Amincissement et augmentation de la pyramide osseuse :

Dans les fentes unilatérales, la portion osseuse nasale est souvent large et peu projetée.

Si nécessaire, une ostéotomie latérale associée à une greffe osseuse permet d’améliorer la projection nasale.

2- Fentes bilatérales :

Les buts et les solutions de la rhinoplastie secondaire esthétique des fentes bilatérales sont identiques à ceux décrits pour les rhinoplasties des fentes unilatérales.

Cependant, dans les fentes bilatérales, la columelle est trop courte, les planchers narinaires sont élargis et les dômes narinaires écartés.

La columelle peut être allongée en mobilisant de la peau du philtrum ou du plancher narinaire ; la technique en fourche de Millard allonge la columelle et rétrécit les planchers narinaires ; elle aggrave la rançon cicatricielle.

Cronin a décrit une incision bilobée le long de la base alaire et sous le seuil narinaire à partir desquels de la peau peut être avancée dans la columelle.

Rhinoplastie secondaire fonctionnelle :

La plupart des enfants porteurs de séquelles labionarinaires n’ont jamais connu une respiration normale.

De leur côté, les parents sont habitués à voir leur enfant respirer par la bouche, ronfler ou avoir le nez perpétuellement congestionné.

Cette respiration buccale est due principalement à des anomalies nasales : septum dévié, cornet inférieur hypertrophié, valves interne et externe anormales.

Elle peut être aggravée par une rhinoplastie secondaire pratiquée sans le souci de la fonction narinaire ou après correction de l’incompétence vélopharyngée.

Une respiration nasale perturbée peut entraîner des apnées et des troubles du sommeil, une hypersomnolence, une fatigue généralisée, de mauvaises performances scolaires.

A - Anatomie fonctionnelle :

Le nez est un organe dynamique qui assure des fonctions multiples telles l’olfaction, la filtration, le réchauffement et l’humidification de l’air ; il est en outre en harmonie physiologique avec le poumon.

La régulation du flux aérien narinaire est contrôlée par quatre valves : la valve externe, le septum, le cornet inférieur, la valve interne.

– La valve externe est délimitée en haut et latéralement par le cartilage alaire, en bas par le seuil narinaire et en dedans par la columelle.

Il faut examiner le nez en vue inférieure pour observer les mouvements de l’aile du nez et déceler tout affaissement du cartilage alaire lors de la respiration normale.

– Le septum se compose du septum cartilagineux, de la crête prémaxillaire, du vomer et de la lame perpendiculaire de l’ethmoïde.

– Le cornet inférieur joue un rôle important dans la régulation des flux aériens en modulant le cycle nasal par congestion-décongestion rythmique de sa muqueuse.

– La valve interne est le régulateur principal du flux aérien intranasal.

La région valvaire forme un espace allongé qui est le segment le plus étroit des fosses nasales et dont la partie supérieure forme un angle de 10 à 15° entre le cartilage triangulaire et le septum nasal.

La région valvaire interne est délimitée :

– latéralement, par le relief mobile du bord inférieur du cartilage triangulaire et la tête du cornet inférieur ;

– en dedans, par le septum.

La fonction valvaire interne peut être évaluée, la tête du patient en arrière, la narine délicatement écartée ; on contrôle l’intégrité anatomique de la valve et les mouvements de la paroi latérale lors de l’inspiration forcée.

B - Déformations :

– La valve externe peut être déformée par :

– un seuil narinaire étroit ;

– des brides dans le vestibule narinaire externe ;

– une déviation de la portion caudale du septum ;

– un pied de columelle trop large.

– le type le plus fréquent (60 % des cas) est le type I qui consiste en une bascule de l’épine nasale antérieure dans la narine saine et en une courbure de la partie supérieure du cartilage septal dans la narine du côté de la fente qui entraîne un rétrécissement de la valve interne et du bord inférieur du septum ;

– dans les types I, II et III, le septum osseux est dévié dans la narine du côté de la fente ;

– le type IV est observé dans les fentes bilatérales ; il consiste en une courbure généralisée du septum cartilagineux et osseux dans l’une ou l’autre narine.

– Une hypertrophie du cornet inférieur est observée chez la majorité des patients du côté où le plus grand volume existe, entre le septum et la paroi nasale latérale à hauteur du plancher nasal.

Ainsi, une hypertrophie compensatoire du cornet est observée dans la narine du côté de la fente dans les déviations de types I et II.

– Les altérations suivantes de la valve interne peuvent être observées :

– du côté de la fente :

* bascule de la portion supérieure du septum du côté de la fente réduisant l’angle valvaire ;

* brides chirurgicales ou synéchies nasales ;

* flaccidité anormale ou résection trop généreuse du cartilage triangulaire ;

* luxation endonarinaire du bord postérieur du cartilage alaire ;

* hypertrophie de la portion antérieure du cornet inférieur ;

– du côté sain, bascule de l’épine nasale et du bord inférieur du septum dans les cloisons de types I et II ou par le septum cartilagineux dans la cloison de type III.

C - Correction :

1- Valve externe :

Le plus grand soin doit être apporté lors de la réparation primaire à la correction de la déformation nasale pour établir une ventilation normale.

Les techniques de correction de déformation de la valve externe sont semblables à celles décrites dans la correction de la dette tégumentaire narinaire.

* Seuil narinaire :

La largeur du seuil narinaire peut être réglée en ajustant la sangle des muscles narinaires aux muscles controlatéraux sur la ligne médiane lors de la révision complète de la lèvre et du nez.

Dans certains cas, le seuil narinaire ne peut être élargi parce que la résection cutanée a été trop généreuse lors de la correction primaire.

L’étroitesse est levée par un lambeau de transposition ou un lambeau muqueux en îlot.

* Vestibule nasal externe :

Il peut être rétracté par une adhérence profonde qui est levée lors du décollement de la berge externe de la fente ; les brides sont corrigées selon les techniques précédemment décrites.

* Luxation des cartilages alaires :

Le cartilage est abordé par une incision endonarinaire le long du bord antérieur de la crus latérale dont la face superficielle est décollée et la queue libérée.

Le cartilage ainsi libéré est repositionné et amarré au cartilage alaire controlatéral.

Bien que l’abord endonarinaire soit élégant, il offre moins de marges de manoeuvre que celles offertes par la rhinoplastie externe.

* Septum :

La correction de la déviation de la portion caudale du septum est décrite dans la septoplastie.

* Columelle :

Il faut vérifier si le pied de la columelle est trop large suite à une hypertrophie des tissus mous, du bord caudal du septum ou de l’épine nasale antérieure ; la correction est adaptée.

2- Septum :

La septoplastie est réalisée sous anesthésie générale.

Le mucopérichondre septal, le plancher narinaire et les tissus mous autour de l’épine nasale sont infiltrés à la Xylocaïnet 1 % avec adrénaline (1/200 000).

L’intervention proprement dite débute 10 minutes après l’infiltration qui a déjà permis une dissection hydraulique du mucopérichondre.

Le septum peut être abordé par quatre voies :

– une incision interseptocolumellaire dite de Cottle ;

– une incision oblique à 10-15 mm du bord inférieur septal (abord de Killian) ; elle offre un accès étroit ;

– l’abord endobuccal, qui n’est indiqué que pour faciliter la résection du pied de la cloison ;

– l’abord externe transcolumellaire, qui donne un très bon accès au septum.

Quelle que soit la voie d’abord, il faut décoller le mucopérichondre par deux voies :

– une voie antérieure (et supérieure dans la voie externe) qui s’étend en arrière jusqu’au septum osseux ;

– une voie inférieure créée sous le mucopérioste de l’épine nasale et de la crête prémaxillaire ; cette dissection est délicate et peut être rendue difficile par une greffe osseuse alvéolaire antérieure.

Il faut ensuite réunir les décollements ; cette manoeuvre doit être faite au bistouri froid sous vision directe, car le risque de créer une brèche dans le mucopérichondre est majeur.

Une face du septum, une de l’épine nasale et une des crêtes du prémaxillaire sont ainsi complètement dégagées.

Une incision verticale est pratiquée à la partie postérieure du septum cartilagineux.

Il est ensuite libéré de l’épine nasale, de la crête du prémaxillaire et du vomer.

Le septum étant dégagé et libéré, ses éléments obstruant la narine peuvent être corrigés :

– la partie inférieure du septum est excisée ;

– l’épine nasale et/ou la crête du prémaxillaire sont ostéotomisées et réséquées ;

– le vomer et la lame perpendiculaire sont reséqués sous vision directe ;

– le septum est redressé par des scarifications verticales ou horizontales, selon la courbure ;

– le bord caudal est déplacé vers la ligne médiane et stabilisé soit à l’épine nasale, soit dans une poche créée dans la columelle.

Le mucopérichondre est recollé sur le septum par des points transfixiants ; les narines sont tamponnées pendant 24 heures.

La technique décrite permet de corriger la majorité des déformations septales ; cependant, certaines déviations sont tellement importantes qu’une résection sous-muqueuse du septum se justifie ou bien le septum doit être reséqué en totalité, modelé puis replacé.

3- Cornets inférieurs :

La technique de réduction des cornets varie pour chaque patient selon le degré et l’endroit de l’obstruction.

Les patients qui présentent une hypertrophie des cornets recouverts par une muqueuse saine peuvent bénéficier d’une turbinoplastie associée ou non à la septoplastie.

Si le patient présente une hypertrophie des cornets recouverts par une muqueuse pathologique, la portion antérieure du cornet et une partie de la muqueuse pathologique sont réséquées (turbinectomie).

4- Région valvaire interne :

En général, la correction des déformations septales, du cornet inférieur et du vestibule narinaire latéral a nettement amélioré la fonction valvaire interne, qui peut cependant rester perturbée par un collapsus des cartilages triangulaires.

L’angle valvaire est abordé par voie externe et ouvert par interposition de greffons cartilagineux septaux (spreader grafts) entre le cartilage triangulaire et le bord supérieur du septum.

Suite

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