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Chirurgie
Extravasations iatrogènes de solutés cytotoxiques ou hyperosmolaires
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

Les extravasations, communément appelées « accidents de perfusion », se définissent comme la diffusion locale ou locorégionale périvasculaire d’un soluté administré initialement par voie intra-artérielle ou intraveineuse.

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Elles surviennent essentiellement dans le cadre d’un protocole chimiothérapique, d’un examen radiographique avec injection de produit de contraste, d’une nutrition parentérale ou d’une réanimation.

Ces incidents iatrogènes demeurent heureusement rares mais concernent des substances hyperosmolaires ou cytotoxiques qui peuvent être à l’origine de graves nécroses des téguments et structures sous-jacentes.

Les extravasations se caractérisent également par une évolution et une extension difficilement prévisibles, à l’origine d’importantes difficultés diagnostiques comme l’illustre l’absence de schéma thérapeutique univoque.

Les séquelles sont dominées par le retentissement fonctionnel, psychologique, thérapeutique et esthétique de ces lésions.

Sur le plan thérapeutique, l’étude de la littérature permet de distinguer deux courants de pensée.

Certains médecins et chirurgiens prônent une attitude radicale, avec la réalisation de vastes exérèses tégumentaires précoces.

D’autres préfèrent l’attente d’un traitement conservateur.

Une attitude médiane se dessine dès 1987 avec Loth, suivi dans cette voie, en 1993, par Gault.

Pour ce dernier, la meilleure solution consiste en l’élimination précoce et exhaustive des substances toxiques par action mécanique.

Il propose l’emploi, dans le cadre de l’urgence, de procédés techniques conservateurs : la lipoaspiration et le lavage abondant au sérum physiologique de la zone infiltrée.

Actuellement, le procédé d’aspiration-lavage réalisé en urgence s’impose comme le traitement de choix des extravasations de solutés cytotoxiques ou hyperosmolaires.

Généralités :

A - Fréquence :

La fréquence des extravasations varie selon les circonstances.

Dans le cadre de protocoles chimiothérapiques, Cox et Linder relèvent des incidences de 0,1 et 0,7 % tandis que Wang rencontre 4,65 % de nécroses cutanées.

Dans une population de jeunes enfants, ce taux peut s’accroître et atteindre 11, voire 58 %.

L’injection de produit de contraste se complique plus rarement d’extravasations avec des chiffres de 0,14 % pour Sistrom et 0,4 % pour Cohan au cours d’examens tomodensitométriques.

La morbidité des extravasations est principalement liée à la toxicité du soluté incriminé et à l’âge de la population.

Bien que la majeure partie des extravasations constitue un incident iatrogène, il faut également signaler les nécroses tégumentaires survenant chez les toxicomanes s’administrant des solutés par voie intraveineuse.

B - Facteurs favorisants :

Ils sont dominés par :

– les mécanismes qui diminuent le retour veineux : phlébites préexistantes sur l’axe veineux, syndrome cave supérieur, antécédent de radiothérapie ou de curage axillaire ;

– les injections automatiques (seringue électrique) ou à fort débit (produit de contraste), responsables d’extravasations éventuellement profondes et de volumes importants ;

– l’emploi de voies veineuses périphériques au détriment des cathéters centraux avec deux localisations pourvoyeuses préférentiellement de séquelles invalidantes : la face antérieure du coude et la face dorsale de la main ;

– letype de soluté ainsi que le volume et la concentration ;

– certaines circonstances favorisent la survenue d’extravasations graves, telles les neuropathies périphériques (diabète) ou la perfusion de patients inconscients (réanimation, anesthésie générale).

C - Mécanismes :

Les nécroses tégumentaires peuvent être le fait de :

– la cytotoxicité des protocoles chimiothérapiques qui constitue le mécanisme le plus redoutable, auquel il convient de rattacher un phénomène d’hypersensibilité baptisé « effet recall », caractérisé par la synergie entre cytotoxiques ou entre chimiothérapie (adriamycine, actinomycine D) et radiothérapie.

Mécanisme heureusement rare, il conduit à la chronicité des lésions existantes ou à l’apparition de nouvelles localisations indépendantes du site d’injection, et impose l’interruption du traitement ;

– l’hypertonicité des solutés plus particulièrement utilisés en service de réanimation (Ca, K, glucose, nutrition parentérale) affecte préférentiellement les nerfs sensitifs. Un problème identique est rencontré dans le cadre des injections de produits de contraste avec l’emploi de produits ioniques hyperosmolaires dont la toxicité s’avère supérieure à leurs homologues non ioniques ;

– lavasoconstriction (dopamine) associe toxicité propre, ischémie locale et rétention du soluté ;

– les compressions mécaniques extrinsèques vasculaires et nerveuses par le soluté ;

– l’infection, phénomène intercurrent et peu spécifique qui accompagne souvent les états ischémiques.

D - Symptomatologie :

Elle ne présume en rien de l’évolution et l’absence initiale de signes de gravité n’exclut pas la survenue ultérieure de nécroses tégumentaires.

Elle varie avant tout avec la nature du soluté incriminé.

Dans le cadre des chimiothérapies, peuvent apparaître précocement les stigmates d’une inflammation locale : oedème, douleurs, rougeurs ou à l’inverse téguments livides volontiers accompagnés de phlyctènes.

Les injections sous pression de produit de contraste sont le plus souvent à l’origine de douleurs intenses et immédiates.

Les extravasations issues de veines de surface se manifestent par un oedème et des douleurs liées à l’atteinte des rameaux nerveux sensitifs périveineux.

Parfois, des diffusions sousaponévrotiques, empruntant les veines communicantes, peuvent entraîner des compressions vasculonerveuses (artère radiale, nerf médian) et des rhabdomyolyses, comme l’a décritVanwijck.

Mais les premières heures se caractérisent le plus souvent par un tableau clinique anodin qui ne présume en rien de l’évolution future : oedème, téguments blanchâtres avec parfois disparition du pouls capillaire dans un contexte non algique.

E - Diagnostics différentiels d’extravasation :

Il convient de s’abstenir de tout traitement chirurgical dans deux circonstances :

– l’irritation veineuse liée à une trop forte concentration du soluté et d’évolution favorable spontanément ;

– les réactions d’hypersensibilité qui imposent l’arrêt du traitement incriminé.

Moyens thérapeutiques :

La multitude des procédés préconisés illustre l’absence de schéma thérapeutique univoque.

A - Soins locaux :

– L’arrêt de la perfusion s’impose dès l’incident diagnostiqué.

– L’aspiration par le cathéter ou percutanée à l’aiguille ne permet d’extraire qu’une faible quantité de soluté et, si certains auteurs préconisent cette manoeuvre, d’autres la considèrent comme inutile.

Un cathéter périphérique doit être enlevé rapidement tandis qu’une voie veineuse centrale toujours fonctionnelle avec chambre implantée peut le plus souvent être maintenue en place (ponction à côté de la chambre).

– L’élévation du membre favorise le drainage et la résorption de l’oedème ; toutefois, pour Yucha, cette position n’a aucun effet bénéfique sur la douleur ni sur la surface et le volume de la zone infiltrée.

– L’hypothermie locale par application de glace constitue la pierre angulaire du traitement conservateur prôné par Larson.

Le protocole le plus employé consiste en l’application pendant 72 heures de poches à glace, trois à quatre fois par jour, pendant 15 minutes.

Certains auteurs déconseillent ce procédé en présence d’extravasations d’alcaloïdes, tandis que d’autres le considèrent comme inutile.

B - Traitement médical :

Il comprend :

– les antidotes, administrés localement par injection ; l’objectif est d’inactiver le soluté par précipitation sans modification du pH.

Leur réelle efficacité reste controversée.

À titre d’exemple, la hyaluronidase agit surtout en favorisant la résorption du toxique par rupture temporaire des liaisons polysaccharidiques intercellulaires ;

– les corticoïdes, qu’ils soient injectés localement ou administrés par voie générale peuvent limiter les phénomènes inflammatoires et favoriser la résorption du soluté, mais leur efficacité paraît restreinte, tant expérimentalement qu’en clinique humaine ;

– l’antibioprophylaxie permet de prévenir la surinfection des téguments hypovascularisés ;

– la dilution du soluté extravasé permet d’en diminuer la toxicité. Il est possible d’injecter une dilution de 150 UI de hyaluronidase dans 1 000 mL de sérum physiologique.

Il n’existe toutefois aucune élimination du produit toxique qui, comme l’a montré Devereux, peut parfois être libéré après la mort cellulaire puis recyclé, expliquant ainsi par phénomène de relargage le caractère torpide et chronique des ulcérations qui compliquent les extravasations.

C - Traitement chirurgical :

1- Traitement radical :

Il est réservé par ses promoteurs aux extravasations d’antimitotiques.

Il consiste en une mise à plat précoce et pluritissulaire de la totalité des téguments infiltrés, emportant parfois des territoires sains en périphérie.

Cette attitude carcinologique délabrante n’est actuellement plus justifiée au stade initial.

2- Expectative armée :

Attitude opposée, elle consiste en une surveillance clinique dans le cadre d’un traitement médical.

Seule l’apparition de nécrose tégumentaire, mais surtout la persistance de douleurs à la 72e heure, constituent une indication d’exérèse de la totalité de la région inflammatoire.

Cette attitude attentiste paraît également préjudiciable, favorisant l’extension de la nécrose et nécessitant parfois des exérèses itératives.

3- Aspiration-lavage :

Avec pour objectif d’éliminer un maximum de soluté, Loth propose un vaste débridement de la région infiltrée associé à un lavage abondant, suivi éventuellement d’une fermeture initiale en l’absence de nécrose et d’oedème.

Poursuivant sur la voie de l’extraction mécanique par lavage, Gault propose, en 1993, le premier traitement à la fois radical et conservateur : il s’agit de l’aspiration des tissus cellulograisseux sous-cutanés infiltrés à l’aide de canules de lipoaspiration, geste associé à un abondant lavage.

Les travaux de Gault constituent la base du traitement moderne des extravasations tel qu’il a pu être systématisé à l’hôpital Saint-Louis, synthèse des procédés actuels et aboutissement de la technique chirurgicale conservatrice d’aspiration et lavage réalisée en urgence.

* Bilan préopératoire :

Il comprend un examen clinique locorégional des téguments ainsi qu’une recherche d’éventuelles compressions vasculonerveuses.

Il est complété, lors des extravasations de produit de contraste, par des clichés radiologiques standards centrés sur la région infiltrée, précisant l’étendue de l’extravasation.

Dans les suites d’injections sous forte pression, l’élévation du taux sanguin d’enzymes créatinephosphokinases (CPK) signe la présence d’une souffrance musculaire par compression.

* Anesthésie :

Une anesthésie générale brève (20 à 30 minutes) semble le plus souvent préférable à une anesthésie locale ou locorégionale.

* Protocole chirurgical :

Il comprend systématiquement la séquence suivante.

+ Infiltration :

L’infiltration par du sérum physiologique de la zone à traiter est étendue aux téguments sains périphériques.

Le volume injecté est adapté à la surface, à l’épaisseur et à la tension des téguments.

L’objectif est double : diluer le soluté extravasé et faciliter la lipoaspiration.

Cette manoeuvre est à proscrire en présence d’un important oedème inflammatoire, afin d’éviter les surpressions à l’origine de diffusion en profondeur.

+ Première aspiration :

Elle débute par la réalisation de multiples incisions cutanées situées en périphérie et au centre.

Leur positionnement judicieux ainsi que leur nombre suffisant permettent de rayonner au sein de la zone infiltrée, de s’adapter à la convexité du membre, de préserver certains éléments nobles (filets nerveux sensitifs, veines superficielles) et de faciliter l’élimination du sérum lors du lavage.

L’aspiration s’effectue à l’aide de canules à bout mousse, ajourées vers la profondeur.

Des mouvements d’aller-retour, identiques à ceux réalisés lors d’une classique lipoaspiration esthétique, permettent la réalisation de tunnels souscutanés.

Ces derniers doivent être proches et se croiser, isolant de minces tractus hypodermiques qui seuls relient le plan aponévrotique à un revêtement cutané devenu très mobile.

Il est ainsi possible de parcourir toute la circonférence d’un avant-bras et d’un bras sans risque de nécrose cutanée.

L’aspiration s’effectue aux dépens des tissus cellulograisseux sous-dermique superficiel et sous-fascial profond contaminés.

+ Lavage :

Il s’effectue, soit en continu à l’aide d’une tubulure de perfusion introduite dans l’un des tunnels et reliée à une poche de sérum physiologique de 1 L, soit à la seringue, par chacune des incisions cutanées.

Ces injections ne doivent rencontrer aucune résistance, le liquide empruntant les tunnels et son extériorisation s’effectuant par les multiples incisions cutanées (image de la « pomme d’arrosoir »).

Le volume utilisé varie de 500 à 3 000 mLen fonction de la surface à traiter.

+ Deuxième aspiration :

Elle évacue le soluté résiduel.

La souplesse des téguments ainsi que le retour à un volume normal du membre permettent d’apprécier l’efficacité du geste.

Les incisions sont suturées après mise en place de drains aspiratifs, ou laissées en cicatrisation dirigée avec drainage dans un pansement absorbant.

Une antibioprophylaxie intraveineuse à large spectre est instaurée en peropératoire et poursuivie pendant 48 heures.

En postopératoire, un contrôle radiologique évalue l’efficacité du geste dans le cadre des extravasations de produit de contraste.

D - Résultats :

Ils ne permettent qu’une comparaison partielle entre les protocoles car les séries ne sont pas homogènes, en raison principalement de la variété des solutés incriminés, du grand nombre de sites d’injections et de la difficulté à quantifier objectivement le volume extravasé ainsi que l’étendue exacte des téguments contaminés.

Larson, dans une série de 175 patients victimes d’extravasations au cours de traitements chimiothérapiques, obtient 89 %de guérisons sans séquelles dans le cadre d’un traitement conservateur précoce correctement conduit.

Toutefois, ce taux chute à 60,57 %tous protocoles confondus, mettant ainsi en évidence l’importance de l’indication thérapeutique et du traitement initial.

Dans la série de Heckler, aucun des patients traités par dilution locale n’a subi d’excision tégumentaire ou de greffe.

Les seules séquelles relevées furent des indurations cutanées.

La publication de Gault constitue à l’évidence le travail le plus important car d’une part l’auteur présente une technique innovante, et d’autre part il compare deux protocoles différents sur des séries homogènes.

Dans le cadre d’un traitement réalisé en urgence, basé sur le lavage abondant en « pomme d’arrosoir » associé ou non à une lipoaspiration, il obtient également 89 % de guérisons.

Plus récemment, Vanwijck a présenté une série de huit patients victimes d’extravasations dans le cadre d’injections de produits de contraste sous forte pression et traités par lipoaspiration isolée.

L’évolution de tous ces malades fut simple et sans séquelles.

Dans le cadre d’une réanimation néonatale, Martin a également utilisé la technique de lavage-aspiration avec un excellent résultat.

Le protocole d’aspiration et lavage mis en oeuvre à l’hôpital Saint-Louis a permis d’obtenir, sous couvert de protocoles antalgiques standards, la sédation des douleurs dès la période postopératoire.

L’oedème disparaît entre la 12e et la 48e heure. Toutes les lésions cutanées sont spontanément résolutives en 3 à 8 jours, les phlyctènes bénéficiant de pansements gras.

Les paresthésies sont les symptômes qui disparaissent le plus tardivement (3 semaines), et on ne déplore aucune séquelle fonctionnelle.

Attitude actuelle :

À la lumière des travaux réalisés apparaissent les grands principes du traitement efficace des extravasations de produits toxiques : traitement en urgence, emploi de procédés conservateurs mais extraction maximale du soluté.

A - Urgence :

La prise en charge des patients dans les heures suivant l’incident est capitale.

C’est la raison pour laquelle oncologues, radiologues et réanimateurs doivent être sensibilisés au principe du traitement chirurgical en urgence des extravasations.

B - Procédés conservateurs :

L’emploi de l’aspiration et du lavage constitue un grand progrès, car il s’agit d’un procédé peu invasif, techniquement simple qui permet d’obtenir actuellement les meilleurs résultats.

C - Extraction mécanique du soluté toxique :

Elle constitue la pierre angulaire de la technique et repose sur la synergie entre aspiration et lavage.

D - Indications de traitement des extravasations par aspiration et lavage :

L’estimation du volume extravasé comme la prévision de l’évolution clinique constituent des exercices aux résultats incertains.

Même si le risque de séquelles sévères reste faible, il ne mérite plus d’être couru compte tenu des protocoles maintenant à notre disposition.

L’indication de traitement chirurgical en urgence par aspiration et lavage des extravasations de solutés cytotoxiques ou hyperosmolaires doit donc être le plus souvent posée.

Il semble que l’on puisse toutefois se limiter à des soins locaux, dans le cadre d’une surveillance clinique régulière, lorsqu’une extravasation remplit simultanément trois conditions :

– volume estimé à moins de 10 cm3 ;

– soluté non cytotoxique ;

– absence de toute symptomatologie locale à la sixième heure.

E - Limites du traitement par aspiration et lavage :

– Contre-indications de l’anesthésie générale (difficulté le plus souvent contournée par une anesthésie locale ou locorégionale).

– Présence de nécrose tégumentaire constituée (ne se rencontre généralement pas avant la 72e heure).

F - Protocoles chimiothérapiques :

Ils peuvent généralement se poursuivre dès la 72e heure postopératoire, comme dans la série de Larson.

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