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Médecine Dentaire
Extraction chez l’enfant
Cours de Médecine Dentaire
 
 
 

Examen clinique :

Il est fondamental car il constitue le premier contact avec l’enfant et détermine en partie le bon déroulement de la suite en établissant une relation de confiance.

On utilise un langage clair et simple en s’aidant de termes ou d’expressions imagées (« ouvrir grand la bouche comme un crocodile », « compter » les dents, faire une photo des dents etc ...).

Cet examen se fait dans le calme, en présence des parents, dans un environnement agréable et en laissant à l’enfant sa totale liberté de mouvement.

Il nous fournit de nombreux renseignements : coopération, degré d’ouverture buccale, état général de la denture, encombrement éventuel, mobilité ou non des dents à extraire, dents absentes (antécédents d’extraction).

L’examen radiologique complète tout naturellement cet examen clinique.

Les clichés standards, numérisés ou non, panoramique à partir de 5 à 6 ans, rétroalvéolaires, suffisent dans la très grande majorité des cas.

Ils permettent d’apprécier : le degré de rhizalyse, la morphologie radiculaire, la situation des germes (agénésies), enfin la présence de foyers infectieux interradiculaires ou apicaux.

Abord de l’enfant :

Le praticien doit toujours avoir à l’esprit que :

• l’enfant n’est pas un petit « adulte » ;

• il a son propre langage, son imaginaire, une perception corporelle différente de celle de l’adulte ;

• il est accompagné de ses parents.

Le praticien doit donc gérer une relation triangulaire parents – patient – praticien.

Si la plupart du temps l’abord est relativement aisé, une fois les différentes étapes expliquées simplement à l’enfant, en banalisant l’acte, toujours à l’aide de termes imagés ou de métaphores (la dent va « dormir », on va « cueillir » la dent), parfois il n’en va pas de même et il faudra utiliser des techniques d’approche plus élaborées.

D’abord comprendre et évaluer l’angoisse et l’inquiétude de l’enfant face à la spécificité de l’acte en les rapportant à d’éventuels antécédents médicaux ou chirurgicaux traumatisants (ne fût-ce que la piqûre d’un vaccin).

Ensuite, choisir la méthode d’accompagnement la mieux adaptée possible.

Ainsi, on fait appel, tantôt au psychologue, tantôt au psychomotricien pour la relaxation, voire aux deux.

L’expérience dentaire constitue pour l’enfant une épreuve plus ou moins difficile à surmonter.

Pour y faire face, il adopte des comportements variables en fonction de son évolution psychique, de sa personnalité, de son environnement et de son histoire.

Le psychologue aide l’enfant à verbaliser son angoisse pour essayer d’en retrouver la source et, partant de là, élaborer une stratégie pour l’accompagner par rapport aux soins.

En ce qui concerne la relaxation psychomotrice, son but est de donner à l’enfant les moyens de faire disparaître ou de diminuer sa peur par une plus grande compréhension et une possibilité de maîtrise, et ainsi de lui permettre d’accepter et de vivre le bon déroulement des soins au fauteuil en étant disponible et éveillé.

Indications d’extractions :

A - Dents temporaires :

Par définition, les dents temporaires ont une durée de vie limitée et en règle générale, leur chute est spontanée après la rhizalyse physiologique, et ce en fonction de la dent et de l’âge.

Il arrive toutefois que la dent ne montre aucun signe de chute et se « fixe », gênant ainsi l’éruption de son homologue permanente : il faut donc procéder à son avulsion.

1- Carie et ses complications :

La carie et ses complications représentent la cause la plus fréquente d’extraction d’une dent lactéale.

Les dents temporaires et les dents permanentes immatures présentent des caractéristiques morphologiques et physiologiques qui vont influencer les signes cliniques de la maladie carieuse.

Pour les dents temporaires, ces caractéristiques sont représentées par :

• une couche d’émail et de dentine plus mince, entraînant une déminéralisation plus rapide en cas d’atteinte carieuse ;

• une chambre pulpaire volumineuse expliquant la rapidité de l’atteinte pulpaire ;

• l’existence de canaux pulpoparodontaux mettant en communication le plancher pulpaire, mince, des molaires avec la zone interradiculaire.

Cette anatomie particulière explique la fréquence de localisation des infections dans cette même zone.

Les dents temporaires les plus fréquemment atteintes par la carie sont représentées par les molaires ainsi que les incisives maxillaires.

La première molaire mandibulaire est la première dent permanente atteinte par la carie.

Les dents permanentes ont une susceptibilité accrue à la carie durant les deux années qui suivent leur éruption.

2- Traumatismes et leurs complications :

Les traumatismes et leurs complications, principalement infectieuses, sont l’autre grande cause d’extraction d’une dent temporaire.

Les incisives maxillaires sont les plus fréquemment concernées par ces traumatismes, étant les plus exposées.

Fracture coronaire ou coronoradiculaire, luxation, impaction avec risque de lésion du germe de la dent définitive ou en cas de complication infectieuse sont autant de causes d’avulsion.

3- Pilotage ou extractions pilotées :

Il consiste à pratiquer l’avulsion de certaines dents temporaires (canines et premières molaires) avant leur date normale de chute, ce qui a pour conséquence de corriger spontanément l’encombrement incisif ou encore d’accélérer l’éruption des premières prémolaires.

4- Anomalies de structure, de forme, de position ou de nombre :

Elles sont également des indications d’extraction.

B - Dents permanentes :

Les indications d’extraction sont sensiblement les mêmes que pour les dents déciduales (carie, traumatismes, orthopédie dentofaciale, malpositions.

Il faut toutefois y ajouter :

• les germectomies, qu’elles soient de prémolaires dans le cadre de traitements orthodontiques ou de dents de sagesse pour dysharmonie dentomaxillaire postérieure généralement admise en pratique clinique et confirmée bien sûr par la radiologie, ou malposition ou encore ectopie ;

• les dents surnuméraires ; la plus fréquente est la mésiodens dont le siège est la région incisive maxillaire, entraînant une rétention des incisives centrales ou la persistance d’un diastème important entre elles, ou des malpositions.

Il peut être unique ou multiple.

Les autres germes surnuméraires ou odontoïdes siègent dans les régions prémolaires-molaires, tant mandibulaires que maxillaires.

Anesthésie :

Elle peut être de contact, locale, locorégionale ou générale.

Hormis la différence de taille de la cavité buccale par rapport à l’adulte, et par là même la plus faible amplitude de l’ouverture buccale et le degré moindre de minéralisation osseuse permettant une meilleure diffusion de l’anesthésique, enfin en respectant les doses maximales recommandées, les techniques d’anesthésie locale et locorégionale diffèrent peu de celles de l’adulte.

A - Anesthésie muqueuse de contact :

Elle consiste à appliquer une crème anesthésique dans la zone du futur point d’impact de l’aiguille et permet d’atténuer la sensation douloureuse de piqûre.

Elle devrait être systématique.

B - Anesthésie locale :

1- Anesthésie sous-périostée dite « para-apicale » :

Elle consiste à déposer le produit anesthésique au contact du tissu osseux par infiltration dans la muqueuse vestibulaire à l’aplomb de la dent à anesthésier.

Essentiellement réservée aux dents maxillaires, elle peut chez l’enfant être utilisée pour les dents mandibulaires mais avec moins d’efficacité.

2- Anesthésie intraligamentaire :

L’anesthésie du ligament alvéolodentaire complète souvent et efficacement l’anesthésie souspériostée.

C - Anesthésie locorégionale ou tronculaire :

Elle bloque la transmission nerveuse en aval de la zone à traiter et permet ainsi une anesthésie à distance du point d’injection dans tout le territoire d’innervation.

Elle est de réalisation plus difficile que l’anesthésie locale par infiltration et demande une bonne connaissance anatomique, en particulier la situation de l’épine de Spix qui varie chez l’enfant en fonction de son âge.

Quoi qu’il en soit, elle semble difficilement envisageable avant l’âge de 5-6 ans.

1- Anesthésie locale potentialisée par inhalation de protoxyde d’azote (N2O) :

C’est un anesthésique gazeux à température et pression ambiantes, administré par inhalation au masque sous forme d’un mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote (MEOPA, Entonox ®, Kalinox®).

L’état de conscience est modifié au bout de 2 minutes d’inhalation mais le patient reste vigile et capable de réagir avec l’environnement.

Le N2O élève le seuil douloureux, diminue et modifie la perception douloureuse.

Il a un effet hilarant et anxiolytique.

Il est utilisé pour des actes brefs, en dehors du bloc opératoire, sous réserve du respect des bonnes règles d’utilisation et des contre-indications (hypertension intracrânienne, insuffisance cardiaque entre autres).

2- Anesthésie locale potentialisée par sédation médicamenteuse :

Celle-ci est assurée par les benzodiazépines.

On recherche les effets anxiolytique, hypnotique et amnésiant.

L’agent de choix est le midazolam (Hypnovel ®) en raison de sa moindre demi-vie et de son excellent effet amnésiant antérograde.

Administration : en fonction de l’âge, on choisit la voie nasale, rectale ou orale, à raison de 0,2 à 0,5 mg/kg sur poids théorique, selon la voie d’administration, sans dépasser 10 mg au total.

D - Anesthésie générale :

Elle est indiquée dans les cas suivants :

• extractions multiples ;

• complexité de l’acte (germectomies, dents réincluses, ankylosées, impactions profondes, limitation de l’ouverture buccale) ;

• très jeune âge de l’enfant ;

• handicap mental majeur (autisme, psychose) ;

• pathologies générales associées.

Technique opératoire :

A - Extraction des dents lactéales :

Les instruments utilisés sont les mêmes que pour les dents permanentes : syndesmotome-faucille, syndesmotome droit, élévateur, daviers, à la différence que ces derniers sont de plus petite taille, et adaptés à la morphologie coronaire des dents lactéales.

1- Extraction des dents maxillaires :

* Extraction des incisives et des canines :

Lorsque la radiographie a montré une rhizalyse avancée et que la dent est mobile, il suffit, après une syndesmotomie, d’exercer une pression latérale (mésiodistale ou inversement) à l’aide d’un syndesmotome droit pour luxer la dent.

Lorsque la dent est immobile, toujours après une syndesmotomie, un davier adapté permettra l’extraction par des mouvements de rotation axiale alternatifs puis de traction dans l’axe de la dent.

* Extraction des molaires :

Elle est d’autant plus aisée que la rhizalyse est importante.

Ces dents ont en règle générale trois racines enserrant le germe de la prémolaire, la racine palatine étant la plus longue et souvent la plus tardivement rhizalysée.

Après décollement complet de la sertissure gingivale, on dispose le davier à molaire légèrement au-delà du collet de la dent et on fait des mouvements de rotation et de traction.

En cas d’immobilité persistante, il faut alors procéder à une séparation des racines.

Pour ce faire, on utilise une fraise destinée à cet effet, montée sur turbine en ayant toujours à l’esprit l’existence d’un germe dentaire sous-jacent afin d’éviter de l’endommager.

On sépare la racine palatine des racines vestibulaires en premier, sans aller jusqu’à la furcation, puis les deux racines vestibulaires.

On luxe ainsi les différentes racines, l’une après l’autre avant de les saisir à l’aide d’un davier à racine.

En cas de fracture d’un apex, soit il est facilement accessible et il faut alors le retirer avec un syndesmotome-faucille ou un instrument plus fin, soit il ne l’est pas et il faut le laisser en place.

2- Extraction des dents mandibulaires :

* Extraction des incisives et des canines :

Les incisives centrales sont en théorie les premières dents lactéales à disparaître, au même titre qu’elles sont les premières à apparaître.

Il arrive de façon non exceptionnelle que leurs homologues permanentes évoluent en arrière d’elles alors que la chute spontanée ne s’est pas produite donnant l’impression d’une double rangée de dents et inquiétant les parents ; ce qui constitue un motif fréquent de consultation.

La technique d’avulsion est sensiblement la même que pour les incisives et canines maxillaires.

Lorsque ces dernières sont extraites dans un but orthodontique, elles le sont souvent avant la période théorique de leur chute et il faut en tenir compte lors de l’extraction, leur racine étant en grande partie conservée.

* Extraction des molaires :

Les molaires lactéales mandibulaires ont deux racines, l’une mésiale, l’autre distale, aplaties dans le sens mésiodistal et enchâssant le germe de la prémolaire sous-jacente.

Après la syndesmotomie, les mors du davier adapté sont positionnés sous le collet de la dent et on exerce alternativement des mouvements de bascule vestibulolinguale, de rotation et en même temps de traction.

En cas de séparation des racines, les mêmes précautions de respect du germe sous-jacent sont prises.

Un cas particulier est représenté par l’extraction des molaires lactéales réincluses ou en voie de réinclusion.

La réinclusion ou réingression se produit généralement au niveau de la deuxième molaire temporaire par un mouvement de dérive mésiale excessif de la première molaire permanente.

Là encore, la séparation des racines permet de simplifier l’avulsion.

B - Extraction des dents permanentes :

Ce sont les dents de 6 ans détruites par la carie ou encore les incisives maxillaires fracturées lors de traumatismes, les prémolaires dans le cadre des traitements orthodontiques multiattaches, enfin les germectomies de prémolaires ou de dents de sagesse.

1- Extraction de la dent de 6 ans :

Le délabrement coronaire est souvent très important et la préhension de la dent au davier n’est plus possible.

La séparation des racines facilite l’extraction de celles-ci.

Il arrive que cela ne soit pas suffisant. Il faut alors faire une alvéolectomie.

On réalise un lambeau vestibulaire avec incision de décharge au tiers distal de la première molaire lactéale ou de la première prémolaire en respectant la papille interdentaire.

Cette décharge est légèrement oblique de haut en bas et d’avant en arrière pour la dent de 6 ans maxillaire et d’arrière en avant pour la dent de 6 ans mandibulaire en ayant à l’esprit pour cette dernière la présence de l’émergence du nerf mentonnier sous-jacent.

Après le décollement mucopériosté, le dégagement osseux est fait à la fraise à os chirurgicale ronde numéro 8, montée sur pièce à main, sous irrigation permanente.

Une fois l’extraction des différentes racines (deux pour la 6 mandibulaire et trois pour la maxillaire) faite, le curetage apical si nécessaire et la toilette de la cavité réalisés, le lambeau est repositionné et suturé.

Les sutures résorbables sont préférées chez l’enfant.

2- Extraction des incisives :

Les plus fréquemment fracturées lors des traumatismes sont les centrales maxillaires.

La difficulté d’extraction dépend du niveau de fracture radiculaire.

Lorsque celle-ci se situe au tiers moyen ou au tiers apical ou qu’elle est comminutive, l’alvéolectomie est nécessaire.

3- Extraction des prémolaires :

En règle générale, elle n’offre pas de difficultés particulières.

Une bonne syndesmotomie, un davier et des mouvements adaptés rendent l’extraction aisée.

Toutefois, la première prémolaire maxillaire possède deux racines avec des apex graciles, et la mobilisation de la dent doit être faite avec précaution afin d’éviter de les fracturer.

4- Germectomies :

* Prémolaires :

Il s’agit dans la très grande majorité des cas de premières prémolaires dans les dysharmonies dentomaxillaires.

Elles sont à l’état de germe avec une édification radiculaire bien avancée mais non terminée.

Pour accéder au germe, il est nécessaire d’extraire la première molaire lactéale sus-jacente lorsqu’elle n’est pas tombée naturellement.

Le diamètre mésiodistal de la couronne du germe de la prémolaire étant souvent supérieur à l’espace libre laissé par l’extraction de la molaire de lait, il arrive que l’on soit amené à sectionner le germe longitudinalement dans le sens vestibulolingual ou vestibulopalatin, voire également dans le sens mésiodistal à l’aide d’une fraise adaptée montée sur turbine.

Les différents fragments sont ainsi extraits l’un après l’autre.

Cette technique, simple de réalisation, permet d’éviter la perte osseuse de l’alvéolectomie.

* Dents de sagesse :

Elles sont indiquées dans les dysharmonies dentomaxillaires postérieures, à la fin du traitement orthodontique, en phase de contention.

La germectomie précoce, préconisée par certains, n’offre pas d’intérêt particulier.

Elle est de plus de réalisation technique plus délicate et entraîne une perte osseuse plus importante.

Germectomie des dents de sagesse mandibulaires.

On réalise un lambeau vestibulaire avec incision au bistouri à lame 15, partant de la crête en arrière de la dent de 12 ans et se poursuivant en dehors.

Divers éléments tels que la taille du germe, sa profondeur, le degré d’ouverture buccale, font que l’opérateur complète ou non le tracé de l’incision par une décharge ; celle-ci se situant au tiers distal de la dent de 6 ans.

L’incision doit être franche et nette et intéresser dans le même temps la muqueuse et le périoste en gardant toujours le contact osseux.

Une fois le lambeau soigneusement décollé et pris en charge par un écarteur de Dantrey ou autre, en fonction des habitudes de l’opérateur, le dégagement osseux est fait à la fraise à os chirurgicale ronde numéro 8 ou 10 sur pièce à main, sous irrigation.

Il arrive que l’on soit amené à fragmenter le germe en deux ou plusieurs parties afin d’éviter une perte osseuse trop importante.

Le germe est extrait avec son sac péricoronaire, la cavité est nettoyée et le lambeau repositionné et suturé. Germectomie des dents de sagesse maxillaires.

L’incision postérieure est faite en arrière de la dent de 12 ans sur la tubérosité.

L’incision de décharge au niveau de la dent de 6 ans est recommandée.

Elle permet d’éviter de détériorer le lambeau et d’offrir une meilleure visibilité du site.

La table osseuse vestibulaire est très mince à ce niveau (telle « une coquille d’oeuf ») et se retire souvent sans fraisage, à l’aide du syndesmotomefaucille.

Le germe est luxé en dehors et en bas, le point d’appui étant la dent de 12 ans et l’instrument de choix le syndesmotome de Chompret droit.

Après ablation du sac péricoronaire et toilette soigneuse de la cavité, le lambeau est repositionné et suturé.

5- Extraction des canines incluses :

Après la 3e molaire, la canine définitive est la dent le plus souvent retenue avec une prévalence pour le site maxillaire.

Compte tenu de son importance fondamentale dans les fonctions occlusale surtout, mais aussi esthétique, l’extraction d’une canine incluse maxillaire ne doit être envisagée qu’une fois les différentes possibilités de mise en place chirurgicale ou orthodontique (arrimage de la dent par un dispositif de traction collé) épuisées.

Le caractère traumatisant psychologiquement du décollement de la fibromuqueuse palatine nous fait préférer l’anesthésie générale chez le grand adolescent.

Si l’extraction est unilatérale, l’incision est pratiquée au collet des dents, de la dent de 6 ans homolatérale à l’incisive latérale ou la canine controlatérale.

Si l’extraction est bilatérale, l’incision va d’une dent de 6 ans à l’autre.

Le décollement de la fibromuqueuse est plus délicat car celle-ci est épaisse et très adhérente.

Le pédicule vasculonerveux palatin antérieur doit parfois être sacrifié, sans dommages.

Le lambeau est maintenu à distance par une lame de Schneck.

Après fraisage de l’os, la section de la couronne de la dent facilite souvent l’extraction en permettant le désenclavement.

On prend soin de respecter les différents apex avoisinants. Après lavage abondant et aspiration de tous les débris résiduels, la fibromuqueuse est replaquée et suturée par des points interdentaires.

Il arrive que la canine soit si enclavée que son extraction nécessite une double voie d’abord, vestibulaire et palatine.

6- Extraction des germes surnuméraires :

* Extraction des mésiodens :

La non-évolution des incisives centrales permanentes, ou leur écartement excessif ou encore l’évolution en malposition d’une incisive centrale, doivent faire suspecter la présence d’une mésiodens.

Le plus souvent unique, de forme conoïde, elle se situe entre les racines des incisives centrales dans la région apicale.

Sa position varie dans tous les plans de l’espace.

La technique opératoire suit les mêmes règles que pour les canines incluses.

Là encore, le pédicule palatin antérieur est souvent sacrifié.

Il n’est pas rare de découvrir, sur le cliché radiologique, deux, voire trois odontoïdes, toujours situés dans la région apicale des incisives centrales.

* Extraction des odontoïdes :

Après la région incisive maxillaire, on trouve par ordre de fréquence la région prémolaire, puis exceptionnellement la région des dents de sagesse.

Si leur présence ne gêne pas l’évolution des dents voisines, l’abstention chirurgicale peut se discuter, surtout dans la région prémolaire, car leur extraction n’est pas simple compte tenu de leur situation et de leur petite taille, et le risque de léser les dents adjacentes n’est pas négligeable.

Le tableau le plus complet de germes surnuméraires multiples est représenté par la dysostose cléidocrânienne.

Affection héréditaire très polymorphe, elle est caractérisée par une symptomatologie osseuse et dentaire.

Sur le plan dentaire, la première dentition s’effectue normalement.

La présence de germes dentaires surnuméraires s’interposant entre dents lactéales et germes dentaires adultes explique les anomalies de la deuxième dentition, en l’absence de traitement.

Le retard d’évolution des dents permanentes fait pratiquer une radiographie panoramique qui montre une prolifération anarchique de germes surnuméraires.

Cependant, devant le tableau clinique, il faut rechercher préventivement les germes surnuméraires dans la région incisive maxillaire par des clichés rétroalvéolaires avant de constater le retard d’évolution.

C - Extractions spécifiques :

1- Extraction des dents prétemporaires :

Il s’agit en réalité le plus souvent de l’éruption prématurée de dents temporaires.

On découvre lors de l’examen néonatal, dans la région incisive centrale mandibulaire, un ou deux bourgeons faisant issue sur la crête, faiblement minéralisés, de consistance cartilagineuse, mobiles car dépourvus de racine.

Lorsque la mobilité est trop importante, l’extraction est rendue nécessaire en raison du risque d’inhalation bronchique.

Elle se pratique sans anesthésie, la dent étant simplement sertie par la muqueuse gingivale.

En cas de mobilité moindre, une simple surveillance hebdomadaire permet de constater, en règle générale, une stabilisation progressive de la dent.

2- Extraction et anomalies de l’hémostase :

Il n’est pas rare que l’anomalie de l’hémostase soit découverte à l’occasion de l’extraction d’une dent lactéale devant un saignement postopératoire inhabituellement abondant et persistant.

Mais notre propos est ici de traiter les extractions chez les patients présentant une pathologie connue de l’hémostase.

Qu’il s’agisse de troubles congénitaux de l’hémostase (Willebrand, hémophilie, trombasthénie de Glanzmann), d’hémopathies malignes, d’insuffisance hépatocellulaire ou encore d’hypocoagulabilité thérapeutique ou induite (anticoagulants, antiagrégants plaquettaires, chimiothérapie), l’avulsion se fait toujours en milieu hospitalier, en coordination avec le service d’hématologie ou le service spécialisé qui suit l’enfant.

L’utilisation du laser CO2 a permis de compléter efficacement et de simplifier le protocole opératoire.

L’idéal est de confectionner, en préopératoire, une gouttière thermoformée de compression et de protection réalisant une compression douce.

L’extraction, qu’elle soit réalisée sous anesthésie locale ou générale, est immédiatement suivie d’un tir laser CO2 de l’alvéole et des berges muqueuses, en défocalisant pour obtenir l’effet hémostatique.

L’alvéole est comblée par des éponges ou des mèches résorbables hémostatiques et la gouttière mise en place.

Elle est gardée en permanence plusieurs jours de suite.

La suture des berges est déconseillée.

Ce protocole ne remplace pas le traitement substitutif, il le complète et permet souvent de le limiter.

3- Extraction et pathologies générales :

Certaines pathologies nécessitent des précautions particulières, et en premier lieu l’antibioprophylaxie qui est systématique dans les cas suivants :

• patients immunodéprimés (greffes, chimiothérapie, virus de l’immunodéficience humaine, déficit congénital) ou ayant subi une radiothérapie maxillofaciale ou encore diabétiques mal équilibrés ;

• patients présentant un risque d’endocardite infectieuse ; patients atteints de cardiopathies congénitales cyanogènes, valvulopathies aortiques ou mitrales ;

• patients porteurs d’une valve de dérivation ventriculopéritonéale pour hydrocéphalie.

Dans les encéphalopathies convulsivantes, lorsque l’épilepsie est bien contrôlée, et sauf avis contraire du neuropédiatre, l’anesthésie locale n’est pas contre-indiquée ; mais cela concerne essentiellement les extractions relativement simples.

Pour les enfants handicapés mentaux ou psychomoteurs, la difficulté réside dans le choix du protocole d’anesthésie : locale ou générale.

En fonction du degré de handicap, des difficultés techniques, du nombre d’extractions, enfin de la pratique de l’opérateur concernant ces enfants, on s’oriente plus vers l’une ou l’autre.

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