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Angéiologie
Explorations vasculaires
Cours de Angéiologie
 


 

Introduction :

Les maladies vasculaires sont prises en charge selon une stratégie parfaitement définie, tant au plan de leur diagnostic que de leur traitement.

L’intérêt des tests vasculaires est dépendant des situations cliniques dans lesquelles le problème à résoudre se pose.

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Notre première « recommandation » est qu’il appartient aux cliniciens « médecins-chirurgiens vasculaires » de fixer aux explorations vasculaires la place qui leur revient.

Notre deuxième « recommandation » provient du constat de l’évolution des technologies médicales.

Les techniques ne sont pas figées, leurs performances, donc leur intérêt évoluent.

Donc, leur niveau d’intervention dans les stratégies de diagnostic ou de traitement peut, éventuellement, se déplacer.

Ceux qui peuvent craindre une remise en question de nos métiers s’identifient trop à la technique qu’ils utilisent.

Le médecin vasculaire doit poursuivre sa fonction de prise en charge des maladies vasculaires, quelles que soient les techniques de diagnostic ou de traitement.

Diagnostic guidé par la probabilité clinique :

Quel triomphe pour le clinicien et quelle leçon d’humilité pour le technicien que le constat du diagnostic actuel de l’embolie pulmonaire (EP).

Cette pathologie est responsable de 5 à 10% de la mortalité hospitalière.

La nécessité d’en effectuer le diagnostic de façon précoce et exacte s’impose à tous.

Le risque de mortalité est de 30 % lorsque le diagnostic d’EP n’a pas été correct ; il est de 8 % lorsque le diagnostic et donc le traitement sont adaptés.

Un tel constat explique l’intensité du débat concernant la stratégie du diagnostic de l’EP.

Les stratégies ne s’accordent pas lorsque l’on passe en revue les différents tests : le dosage des D-Dimères, la scintigraphie de ventilation-perfusion, l’échodoppler veineux, l’angiographie pulmonaire, la tomodensitométrie (TDM) hélicoïdale.

De fait, un seul test ne possède pas en soi la vérité. Il doit être utilisé dans les conditions optimales pour qu’il participe à découvrir la vérité. Seul le clinicien peut établir ces conditions.

En utilisant ce raisonnement clinique, l’équipe du département de médecine de PS Wells associe certains paramètres du contexte (âge, immobilisation, chirurgie), des résultats d’électrocardigramme (ECG) et de radiographie du thorax pour aboutir à trois degrés de probabilité clinique d’EP : faible, modérée, élevée, correspondant respectivement à une prévalence de 3 %, 28 % et 78 % d’EP.

Les algorithmes décisionnels s’articulent en fonction de ces degrés de probabilité clinique, faisant intervenir, soit la scintigraphie pulmonaire, soit le dosage des D-Dimères, puis les autres tests.

L’utilisation d’une démarche consensuelle dans une équipe a permis d’améliorer l’utilité du traitement anticoagulant ; avant l’utilisation d’un algorithme, 55 % des patients présentant une scintigraphie pulmonaire anormale étaient traités, alors que le diagnostic d’EP n’était pas confirmé ; le diagnostic n’a pu ensuite être confirmé que chez 11 % des patients.

Grâce à l’application de l’algorithme, la proportion des patients traités du fait d’une scintigraphie pulmonaire anormale a chuté à 13 % ; à l’inverse, la proportion de patients où l’EP a été confirmée s’est élevée à 59 %.

Ces exemples, parmi tant d’autres, renforcent l’intérêt de l’examen clinique d’une part, la nécessité d’une démarche logique pour la réalisation de tests d’autre part.

Le médecin vasculaire doit être excellent pour ce qui concerne l’examen clinique vasculaire.

Ceci étant assuré, le médecin vasculaire doit être capable et libre d’avoir recours aux tests les plus utiles ; il ne doit pas être tributaire d’un seul test, celui qu’il pratique quotidiennement.

Évolution des explorations vasculaires :

L’aide au diagnostic des artériopathies, des thromboses veineuses, est toujours aussi précieuse.

Un second objectif est représenté par l’aide à la décision thérapeutique ; le clinicien, médecin ou chirurgien vasculaire, peut déclencher sa décision sur le seul résultat ultrasonographique au moment de la consultation.

La surveillance des effets d’un traitement représente le troisième intérêt des explorations vasculaires ; le test du tapis roulant, la mesure de la pression artérielle, permettent de s’assurer du maintien de la perméabilité d’une revascularisation sinon de décider d’une imagerie.

Parmi les techniques à notre disposition, ce sont les techniques d’imagerie vasculaire qui passionnent les acteurs et stimulent la recherche et la production industrielle.

L’image est importante au moment de la décision thérapeutique ; pourtant, elle ne doit pas rester isolée.

Les créateurs ou utilisateurs d’images le savent bien puisque, lorsque la technique d’imagerie y autorise, ils associent la possibilité d’étude de l’hémodynamique, parfois du métabolisme tissulaire.

De façon beaucoup plus pragmatique, prenant en compte le métier de médecin vasculaire et la pratique des explorations vasculaires, il convient de distinguer les explorations réalisables lors d’une consultation par le médecin vasculaire et les explorations non réalisées par le médecin vasculaire.

A - EXPLORATIONS EFFECTUÉES PAR LE MÉDECIN VASCULAIRE LORS D’UNE CONSULTATION :

Elles sont et resteront essentielles quelle que soit la stratégie de prise en charge d’une pathologie vasculaire.

Elles doivent être assimilées à ce que l’on appelle l’« examen clinique ».

C’est le clinicien qui les pratique, les interprète et les utilise au sein de l’algorithme décisionnel qu’il a adopté.

Chacun des éléments possède ici son importance et participe à l’équilibre d’un « examen clinique ».

Il ne faut pas sacrifier l’interrogatoire, l’inspection, la palpation et l’auscultation au bénéfice du seul échodoppler ; il ne faut pas ignorer la mesure de la pression artérielle distale ou le test de marche.

À l’inverse, l’examen clinique conventionnel non argumenté des tests de consultation (pressions, ultrasons, DDimères...) ne doit plus conduire directement à une méthode d’opacification vasculaire.

Nous avons précédemment choisi l’exemple du diagnostic de l’EP.

Les éléments permettant de déterminer la probabilité clinique incluent l’ECG, la gazométrie artérielle, la radiographie thoracique.

De la même façon, la synthèse clinique d’une artériopathie des membres inférieurs doit associer la valeur de pression distale, le test de marche au stade de claudication, la tcPO2 lors d’une ischémie permanente, la cartographie lésionnelle établie par ultrasonographie dans tous les cas.

La gestion d’une thrombose veineuse profonde suppose que l’étape clinique de prise en charge inclut l’échodoppler.

La discussion thérapeutique dans le cas de varices doit nécessairement prendre en compte la présence ou non d’un reflux valvulaire, ce qui intègre la technique de détection du reflux.

Cette inclusion de certains actes de diagnostic vasculaire au sein de l’étape « examen clinique » n’est pas sans conséquences. Elle pose la question immédiate de la revalorisation de l’examen clinique.

Du même coup, elle assure la reconnaissance du métier de médecin vasculaire, celui qui doit posséder tous les arguments de prise en charge des maladies vasculaires.

Partant de cette base, l’intérêt à intégrer les explorations vasculaires autres dans les algorithmes peut être discuté selon les arguments apportés par chacune des explorations.

C’est ainsi que l’on doit réfléchir à la place de l’ultrasonographie des artères cervicales chez le patient asymptomatique mais artériopathe par ailleurs, à l’intérêt de la mesure de l’épaisseur intima média, de la vitesse de l’onde de pouls dans le cadre de pathologies à risque artériel.

Il faut retenir le fait que les études de l’état hémodynamique permettent de détecter précocement le retentissement de certains facteurs de risque tel que le diabète.

Une étude récente aboutit à des conclusions que nous avions mises en avant durant les années 1990, à savoir la diminution du débit artériel au niveau des jambes chez le sujet diabétique supposé exempt d’artériopathie selon l’examen clinique et la mesure de pression artérielle de cheville.

Donc, pour ce qui concerne les protocoles de détection précoce de la maladie artérielle, de suivi thérapeutique à ce stade de début, les techniques d’étude de la paroi vasculaire et les études de l’hémodynamique sont à retenir et encourager.

Les explorations vasculaires non réalisées pendant la consultation de médecine vasculaire sont essentiellement représentées par l’imagerie.

Une récente réflexion de G Frija fait état avec raison du rôle inévitable de l’« imagerie au coeur de la médecine moderne... devenue un passage obligé, un outil indispensable à tout traitement ». Nous devons en effet intégrer l’imagerie au sens très large dans chacune de nos démarches.

Cependant, l’imagerie non ultrasonographique ravive le débat du fait des évolutions technologiques récentes et concrètes.

De fait, l’artériographie conventionnelle réputée « acte agressif », va-t-elle ou est-elle déjà remplacée par l’artériographie par résonance magnétique (ARM) ; cet examen peut-il aboutir à rendre caduques les tests ultrasonographiques ?

Notre réponse est non si le schéma exposé précédemment est appliqué.

Quels sont les arguments observés dans la littérature récente faisant état de l’application concrète de ces nouveaux procédés d’imagerie vasculaire ?

L’ARM est comparée à l’angiographie numérisée avec soustraction.

Un groupe de 24 artériopathes des membres inférieurs est examiné par chacune des deux techniques.

La sensibilité de l’ARM (par rapport à l’angiographie numérisée) est de 100 % tant pour les occlusions que les sténoses ; la spécificité varie entre 98 % et 94 % selon les lésions et leur niveau. Un autre travail compare les résultats de l’ARM tridimensionnelle à l’angiographie numérisée avec soustraction chez six patients artériopathes.

La sensibilité à la détection de lésions inférieures à 50 % est de 91 % et 94 % (pour deux observateurs), la spécificité de 93 et 90 %, sachant que tous les territoires artériels ont été pris en compte (supra-aortiques et membres inférieurs).

Ces deux travaux valident la place de l’ARM comparée à l’angiographie numérisée.

Une étude compare l’ARM à l’artériographie (avec ou sans soustraction) chez 48 artériopathes des membres inférieurs ; elle conclut à la supériorité de l’ARM pour ce qui est de la bonne lisibilité du réseau artériel distal.

Une méta-analyse reprend les études publiées entre 1984 et 1998, comparant les résultats de l’artériographie conventionnelle (prise pour référence) à celles de l’ARM d’une part et du doppler couleur d’autre part, chez des patients présentant une artériopathie des membres inférieurs.

La conclusion en est que l’ARM possède un pouvoir de discrimination, une sensibilité et une spécificité supérieurs à ceux du doppler couleur.

La supériorité de l’ARM tridimensionnelle par rapport à l’ARM bidimensionnelle est prouvée grâce à deux méta-analyses.

L’une reprend les études publiées entre 1985 et 2000, l’autre les études publiées depuis 1991.

Les résultats les plus intéressants apparaissent dans le domaine thérapeutique.

Un travail compare les possibilités offertes par l’ARM tridimensionnelle et par l’angiographie numérisée avec soustraction dans le cas de diabétiques au stade d’ischémie permanente (24 patients) ; chez neuf patients parmi les 24 (38 %), l’ARM opacifie mieux le réseau distal et notamment l’artère pédieuse, permettant de modifier la stratégie thérapeutique chez sept d’entre eux dans le sens de l’indication d’un pontage distal.

Un autre travail évalue les résultats de l’ARM tridimensionnelle par rapport à ceux de l’angiographie numérisée avec soustraction dans le cas du contrôle de pontages (38 pontages).

La conclusion est de proposer l’ARM en tant que méthode de surveillance des pontages.

Nous constatons donc une évolution concrète de la technologie.

Nous avons accès à une méthode d’artériographie non agressive.

Est-ce pour autant que nous allons assister à une remise en question de nos stratégies de prise en charge des patients ?

Cela est possible si le clinicien ne contrôle pas la stratégie de prise en charge de départ.

Le principe qui doit demeurer est qu’une angiographie, quel qu’en soit le procédé, n’est utile que si elle est indiquée ; elle n’est indiquée, dans la majorité des cas, que si la revascularisation a déjà été envisagée.

Si nous reprenons la réflexion citée précédemment, nous allons assister à une imagerie non seulement morphologique mais traduisant l’intelligence ou la panne du fonctionnement des tissus.

Grâce à l’utilisation de capteurs de plus en plus sensibles, nous aurons accès à la biologie moléculaire et l’ingéniérie des protéines, à l’imagerie métabolique. Les processus pathologiques sont détectés avant que ne s’installent les manifestations morphologiques.

Le message qu’il convient de retenir est que l’imagerie et ses progrès resteront passionnants aussi longtemps que le diagnostic et le traitement passent par l’analyse et la correction d’une anomalie de l’image.

Ce n’est plus le cas dans plusieurs attitudes de dépistage et de prévention en médecine vasculaire.

B - STRUCTURES D’EXPLORATIONS VASCULAIRES À L’AVENIR :

– Des protocoles de prise en charge de chacune des maladies vasculaires doivent être adaptés, fixant notamment la place des explorations.

Plusieurs conférences de consensus, des recommandations de sociétés scientifiques, des recommandations de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) permettent d’aboutir à ces protocoles.

Il convient cependant d’en obtenir l’application, pour le moins, au niveau national.

Les déclinaisons peuvent être retenues en fonction du contexte de tel endroit, de son plateau technique.

Cela existe pour le diagnostic des thromboses veineuses, moins pour leur surveillance.

Il convient d’améliorer notre stratégie en ce qui concerne la prise en charge de l’EP. Si le diagnostic d’une artériopathie des membres devient standardisé, nous devons aboutir à une attitude consensuelle et faisable en ce qui concerne l’artériopathie multifocale.

Il faut impliquer tous les spécialistes concernés.

Une stratégie connue et effectivement appliquée doit également concerner les ulcères vasculaires, l’insuffisance veineuse.

Cette clarté de fonctionnement ne peut que mettre à l’aise les médecins concernés par ces pathologies, et bien sûr participer à l’amélioration de la prise en charge des patients, quel que soit leur lieu d’origine.

Ces discussions et les accords qui doivent en découler doivent trouver leur mode d’application sous deux formes : les réseaux d’une part et les centres vasculaires d’autre part.

– Exemple de l’artériopathie des membres inférieurs.

Il ne doit plus être question de répondre uniquement au problème local (claudication artérielle par exemple).

Le problème essentiel est que l’atteinte artérielle périphérique augmente le risque de mortalité.

En 1993, la Cardiovascular Health Study démontre que le risque relatif d’atteinte cardiaque ou vasculaire cérébrale est supérieur si l’indice de pression distale est inférieur à 0,9.

En 1995, la Malmo Study démontre que le taux de survie dans une population présentant une sténose carotide est altéré si la pression distale de jambe est abaissée.

En 1996, l’Edinburgh Artery Study démontre que la mortalité totale et notamment d’origine cardiovasculaire est augmentée chez les patients atteints d’artériopathie asymptomatique des membres inférieurs comparativement aux sujets sains.

En 1999, la Cardiovascular Health Study publie ses résultats de mortalité après un suivi de 5, 1 ans ; chez les sujets présentant un indice de pression distale inférieur à 0,9, comparativement à ceux où la pression est normale, le risque relatif de mortalité totale est de 1,62 et de mortalité de cause cardiovasculaire de 2,03.

Nous devons réagir en proposant des protocoles d’explorations incontournables pour des cibles de population bien déterminées.

Doit être considéré comme une obligation médicale le fait de mesurer la valeur de la pression artérielle de cheville chez tout patient coronarien, chez tout patient diabétique et ou tabagique à partir de 45 ans.

Partant de là, des stratégies sont élaborées si la pression distale est pathologique, si un anévrisme est suspecté ou si une hypertension artérielle (HTA) est découverte.

Hors du champ de l’artériopathie des membres inférieurs, les explorations vasculaires trouvent leur place, par exemple dans trois secteurs.

Lorsque nous nous préoccupons du risque de maladie athérothrombotique diffuse face à un ou plusieurs facteurs de risque, nous nous situons dans l’exercice de notre métier, à savoir la pratique de la prévention.

Nous observons que cinq études de cohorte dans la population générale, réalisées entre 1991 et 1999, démontrent que l’augmentation de l’épaisseur intima média au niveau de la carotide commune ou interne est significativement associée à une augmentation de la survenue d’infarctus et d’accident vasculaire cérébral.

Des protocoles de recherche clinique ayant un fort impact sur la prise en charge des patients à risque athérothrombotique doivent être appliqués, incluant notamment la mesure de l’épaisseur intima média.

– Nous devons proposer une structuration de notre pratique médicale : réseaux de soins, centres vasculaires.

Les réseaux de soins aboutissent à formaliser la reconnaissance de protocoles de prise en charge de pathologies vasculaires.

Ces protocoles ont pour intérêt d’imposer le point de vue médical par rapport à la gestion que nous subissons ; ils ont également pour but d’impliquer notre métier lors de l’élaboration consensuelle de recommandations.

Ces réseaux de soins associent tous les professionnels de santé concernés par la prise en charge des maladies vasculaires : médicaux, paramédicaux, partenaires sociaux.

Les centres vasculaires apparaissent au sein du schéma de prise en charge du malade vasculaire lorsqu’est justifié le recours à une discussion multidisciplinaire.

Ils doivent également être à la base de programmes de prévention, d’éducation, de recherche clinique et d’enseignement.

Une discussion dans ce sens est engagée au sein de l’union internationale d’angiologie pour ce qui concerne l’Europe.

Il est apparu que, selon le contexte et l’histoire de chaque pays ou région, deux cercles de spécialités peuvent être proposés.

Un premier cercle inclut la médecine vasculaire, la chirurgie vasculaire, la radiologie vasculaire, l’éducation pour la santé.

Il doit donner lieu à des unités de concertation pluridisciplinaires hebdomadaires, à des décisions de gestion commune des patients de façon très pratique.

De ce fait, les protocoles fixant le recours aux explorations vasculaires, à l’imagerie vasculaire, sont établis en concertation.

Un deuxième cercle de spécialités inclut la cardiologie, la prise en charge de l’HTA, des dyslipidémies, l’hématologie/hémostase, la diabétologie, la neurovasculaire, la rééducation...

La notion de premier cercle et deuxième cercle ne doit être que virtuelle et très malléable.

Conclusion :

Les explorations vasculaires ont été situées trop longtemps comme étant le support d’un métier unique (dopplériste).

Elles doivent être partie intégrante du métier de médecin vasculaire, car elles n’ont de sens que liées à la démarche clinique.

C’est le clinicien qui les fait vivre et qui indique celles qui doivent être activées ou disparaître.

Le champ d’application des explorations vasculaires doit être beaucoup plus étendu qu’il ne l’est actuellement.

L’application de protocoles consensuels permettra de déplacer certaines indications d’explorations des domaines classiques actuels vers des applications concernant la détection précoce (objectif prévention primaire), l’exploration multifocale (prévention tertiaire dans le cas d’artériopathie). Notre utilité en sera encore plus renforcée.

Le schéma suivant illustre, pour le cas de la maladie artérielle athéroscléreuse, les niveaux auxquels nous pouvons nous situer quant à l’indication des explorations vasculaires.

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