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Ophtalmologie
Explorations immunologiques de l’oeil
Cours d'Ophtalmologie
 
 
 

Introduction :

Le bilan diagnostique d’une affection inflammatoire oculaire doit être adapté à la présentation clinique.

Les moindres détails de l’interrogatoire et de l’examen sémiologique doivent être minutieusement analysés.

Une étiologie peut être associée à une uvéite dans 50 à 70 % des cas selon les différentes séries de la littérature.

L’ophtalmologiste dispose de nombreux examens complémentaires, mais l’élimination d’une étiologie infectieuse ou tumorale doit rester sa première préoccupation.

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Toute uvéite, surtout lorsqu’elle est atypique, doit bénéficier d’un bilan minimal afin d’éliminer une affection systémique associée.

Le bilan ne peut être effectué que par étapes.

Il est affiné au fur et à mesure pour aboutir in fine à un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et radiologiques en faveur d’un diagnostic précis.

Un examen biologique pris isolément n’a aucune valeur particulière.

Ce bilan ne peut être organisé qu’avec l’aide d’autres praticiens, généralistes, internistes, rhumatologues, pédiatres.

La sensibilité et la spécificité des différents tests se sont considérablement améliorées.

Certaines investigations purement immunologiques ont été abandonnées au profit d’analyses basées sur l’identification moléculaire d’agents pathogènes responsables de dysrégulation immunitaire à long terme.

L’exploration de la surface oculaire, mais également celle des annexes et des constituants intraoculaires ont bénéficié des progrès les plus récents des méthodes d’analyse immunologique et des techniques de biologie moléculaire.

La bonne connaissance des examens complémentaires permet à l’ophtalmologiste de mieux adapter sa stratégie diagnostique.

L’efficacité thérapeutique dépend étroitement de cette étape.

Les explorations radiologiques, ainsi que l’angiographie à la fluorescéine et au vert d’indocyanine, la tomographie en cohérence optique et l’échographie à haute fréquence ne sont pas abordées dans ce chapitre.

Rappels d’immunologie :

À quelques exceptions près, l’immunologie oculaire obéit aux lois de l’immunologie systémique. Les effecteurs de l’immunité cellulaire et humorale sont tous représentés.

La rupture de tolérance vis-à-vis des antigènes oculaires aboutissant à des phénomènes d’immunisation a été largement étudiée.

Le concept d’« antigènes séquestrés » basé sur la méconnaissance des protéines oculaires par les lymphocytes T, a été progressivement abandonné au profit de l’hypothèse plus réaliste d’une tolérance périphérique encore appelée anergie.

Il s’agit d’un équilibre instable pouvant être rompu en cas d’agression dans un contexte donné, par un facteur déclenchant toxique, environnemental ou infectieux.

La cornée reste un tissu immunologiquement privilégié par son caractère avasculaire et sa pauvreté en cellules présentatrices d’antigènes lorsque l’on s’éloigne du limbe.

Le privilège immunitaire associé à la chambre antérieure fait également couler beaucoup d’encre.

L’arc camérulosplénique, tel qu’il a été défini, n’a jamais été mis en évidence chez l’homme.

Cependant, le concept de privilège immunitaire est probablement fondé si l’on considère l’absence de circulation lymphatique intraoculaire et la présence des différentes barrières hémato-oculaires.

Ce privilège dépend de mécanismes moléculaires qui demeurent pour la plupart méconnus.

Le nombre d’affections inflammatoires oculaires, dont le mécanisme physiopathologique serait purement immunologique, est en décroissance constante.

Ceci témoigne du fait que de nombreux agents pathogènes intervenant au cours de ces affections véritablement multifactorielles sont régulièrement identifiés.

Il pourrait s’agir de facteurs déclenchants responsables d’une rupture de tolérance secondaire vis-à-vis des antigènes oculaires.

Ce phénomène surviendrait dans un contexte immunogénétique particulier.

Ceci explique l’incidence relativement faible de ces affections par rapport aux maladies infectieuses plus classiques.

Après l’agression initiale, l’ophtalmologiste est confronté à un cercle vicieux où les mécanismes immunologiques seraient au premier plan.

L’analyse des conséquences de la maladie ne doit en aucun cas occulter la recherche du ou des facteurs déclenchants.

Ainsi, certains tests immunologiques spécialisés comme le test de dégranulation des basophiles humains, la recherche de complexes immuns circulants ou le test de sensibilité à l’antigène S ont laissé la place à des recherches de génomes d’agents pathogènes par les techniques d’amplification génique.

Marqueurs indirects de l’inflammation oculaire :

A - NUMÉRATION FORMULE SANGUINE :

Elle fait partie du bilan initial de toute inflammation oculaire et doit être toujours pratiquée avant l’instauration d’un traitement antiparasitaire, une corticothérapie ou un traitement immunosuppresseur.

Elle est répétée dans le cadre de la surveillance tout au long du traitement afin de dépister une éventuelle toxicité.

1- Anémies :

Plus fréquentes que les polyglobulies, elles peuvent être liées à une augmentation des pertes ou à une inflammation.

On parle d’anémie lorsque le taux d’hémoglobine est inférieur à 13 g/100 mL de sang chez l’homme adulte et 12 g/100 mL chez la femme ou l’enfant.

Les hémorragies à bas bruit et à point de départ digestif sont responsables d’anémie régénérative.

En revanche, l’inflammation provoque une anémie arégénérative.

Cependant, les anémies hémolytiques immunologiques sont de type régénératif.

2- Anomalies leucocytaires :

L’augmentation des polynucléaires neutrophiles (supérieurs à 6 500-7 000/mm3) correspond à un processus réactionnel transitoire ou à une prolifération maligne.

Les polynucléoses neutrophiles pathologiques doivent faire rechercher une infection bactérienne localisée, une maladie inflammatoire, une corticothérapie générale ou un tabagisme.

Les neutropénies (inférieures à 1 700/mm3) doivent faire rechercher une infection bactérienne, un lupus érythémateux disséminé (LED) ou une étiologie toxique médicamenteuse.

Les lymphocytoses (supérieures à 4 500/mm3) s’intégrant dans le cadre d’un syndrome mononucléosique sont associées aux infections virales (groupe des herpès virus) et à la toxoplasmose acquise.

Les lymphocytoses sanguines franches doivent faire rechercher une leucémie lymphoïde chronique, anomalie le plus fréquemment retrouvée chez les personnes âgées.

Les lymphopénies témoignent d’une infection virale évolutive ou récente.

Lorsqu’elle est franche, elle fait rechercher un déficit immunitaire dans le cadre d’une infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH).

Enfin, l’hyperéosinophilie (supérieure à 300/mm3) doit orienter le diagnostic vers une parasitose (toxocarose), un processus allergique ou une vasculite systémique comme la périartérite noueuse et le syndrome de Churg et Strauss.

3- Anomalies plaquettaires :

Elles sont plus rarement observées au cours de l’inflammation oculaire.

La thrombocytose (supérieure à 500 000/mL) peut être associée à un rhumatisme inflammatoire et la thrombopénie (inférieure à 100 000/mL) accompagne un LED ou une infection virale.

B - VITESSE DE SÉDIMENTATION ET PROTÉINE C RÉACTIVE :

La vitesse de sédimentation (VS) est un marqueur non spécifique du taux de globulines et de fibrinogène plasmatiques.

Son élévation témoigne d’un processus infectieux, inflammatoire ou tumoral.

En ophtalmologie, elle prend une valeur particulière en cas de suspicion d’artérite de Horton, mais également lors des sclérites associées à une polyarthrite rhumatoïde et à la plupart des maladies de système.

La VS est faussement augmentée lors d’une anémie et au cours de la grossesse.

Elle peut être abaissée au cours d’une polyglobulie, d’une cryoglobulinémie ou d’une drépanocytose.

Un marqueur plus sensible et spécifique est actuellement disponible.

Il s’agit de la protéine C réactive (CRP).

Étant donné son métabolisme rapide, la CRP est l’examen de choix pour le suivi des affections inflammatoires car la VS peut prendre plusieurs semaines avant de se normaliser.

C - ÉLECTROPHORÈSE DES PROTÉINES :

Elle permet de séparer les différents composants protéiques du liquide à étudier.

Les syndromes inflammatoires provoquent une augmentation globale du pic des immunoglobulines mais également celle des bêta- et alpha-2-globulines.

En cas d’anomalie, cet examen est complété par une immunoélectrophorèse qui permet de séparer les différentes immunoglobulines (IgM, IgG et IgA).

Il s’agit de résultats qualitatifs et le dosage pondéral des immunoglobulines permet de fournir la concentration des immunoglobulines de chaque isotype.

D - ENZYME DE CONVERSION DE L’ANGIOTENSINE :

L’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) clive deux acides aminés de la partie C terminale du décapeptide qu’est l’angiotensine I pour donner naissance à l’angiotensine II.

Elle est principalement présente au niveau des cellules endothéliales capillaires, en particulier pulmonaires et hépatiques, mais aussi des macrophages.

Les taux circulants de l’enzyme sont particulièrement élevés au cours de la sarcoïdose chez deux tiers des patients.

L’association de cette anomalie à une uvéite et une anergie tuberculinique est un bon argument en faveur du diagnostic.

Les taux enzymatiques peuvent être élevés au cours de la lèpre, de la maladie de Gaucher et de la cirrhose biliaire primitive.

Il faut interpréter le résultat en fonction des normes qui sont différentes selon l’âge et le sexe.

Enfin, la corticothérapie et les traitements antihypertenseurs inhibiteurs de l’ECA rendent ce dosage ininterprétable.

Certains ont proposé un dosage de l’ECA dans l’humeur aqueuse et les larmes, mais son intérêt reste limité.

E - TYPAGE HLA :

Les antigènes d’histocompatibilité (HLA) sont divisés en trois classes.

Les molécules de classe I (HLA A, B et C) sont présentes à la surface de toutes les cellules nucléées de l’organisme, alors que les molécules de classe II (HLA DP, DQ et DR) sont restreintes aux cellules présentatrices de l’antigène et aux lymphocytes B.

Nous ne détaillerons pas le groupe HLA de classe III qui comprend quelques facteurs du complément.

Les affections inflammatoires oculaires sont parfois associées à un groupe HLA particulier.

Il s’agit fréquemment de molécules de classe I du système majeur d’histocompatibilité.

L’hypothèse physiopathologique la plus moderne porte sur la présentation de certains antigènes aux lymphocytes T permettant ainsi leur activation dans un contexte HLA particulier.

Les individus les plus à risque sont ceux porteurs de ces haplotypes.

La présentation antigénique serait alors plus efficace.

D’autres haplotypes seraient protecteurs. Le rôle des molécules de classe II est plus complexe.

En première approximation, elles activeraient les lymphocytes T auxiliaires après présentation antigénique.

1- Uvéites associées aux spondylarthropathies :

La présence de l’antigène HLA-B27 est l’un des critères diagnostiques de la classification des spondylarthropathies, mis au point par Amor en 1990.

Ce marqueur est présent chez 6 % de la population française mais également dans 90 % des cas de spondylarthrite ankylosante, 76 % des cas d’arthrite réactionnelle, 60 % des cas d’entérocolopathie inflammatoire et 50 % des cas de rhumatisme psoriasique.

Cet examen ne doit pas être demandé si le diagnostic de spondylarthropathie est déjà confirmé chez un patient avec une uvéite antérieure de type B27.

Cependant, pour certains auteurs, il s’agirait d’un critère pronostique.

Sa présence serait plus volontiers associée aux formes sévères d’uvéite. Près de 12 sousgroupes d’HLA-B27 ont été identifiés.

L’analyse plus précise par sous-groupe permettrait une meilleure classification de ces affections d’expression polymorphe.

Le groupe B27 est un facteur de risque chez les

Caucasiens et non pas chez les patients de race noire ou les Asiates.

Des études sont actuellement en cours dans le cadre de protocoles de recherche afin d’identifier d’autres facteurs génétiques associés à la maladie.

Il s’agit en particulier du gène MICA (gène A, lié à la molécule du complexe majeur d’histocompatibilité de classe I).

2- Rétinochoroïdopathie de type Birdshot :

La liaison entre l’antigène HLA-A29 et la rétinochoroïdopathie de type Birdshot (RCB) est l’association la plus forte connue à ce jour en pathologie humaine.

Cet antigène est présent chez 7 % de la population française mais il est retrouvé chez approximativement 80-98 % des patients atteints de RCB.

Le risque de développer la maladie lorsqu’on est porteur du HLA-A29 est majoré d’un facteur 50-224.

La maladie est particulièrement liée à la présence de l’antigène HLA-A29.2.

Les formes séronégatives sont exceptionnelles et doivent faire rechercher une autre pathologie comme la tuberculose ou la sarcoïdose.

Étant donné sa grande distribution dans la population générale, la présence de ce typage particulier n’est en aucun cas pathognomonique de l’affection.

La présence de l’antigène HLA-DR4 ou DR5 serait respectivement un facteur protecteur ou un facteur de risque pour l’uvéite associée à l’arthrite juvénile idiopathique (AJI, anciennement appelée arthrite chronique juvénile).

Le HLA-DR15 serait plutôt corrélé aux uvéites intermédiaires.

D’autres affections systémiques sont liées à cet antigène.

Il s’agit de la sclérose en plaques, de la névrite optique et de la narcolepsie.

Au Japon, les groupes HLA-DR4 et HLA-Dw53 sont plus particulièrement associés au syndrome de Vogt-Koyanagi- Harada.

La présence de l’antigène B51 n’est ni un critère diagnostique ni un critère pronostique de la maladie de Behçet.

Elle ne fait pas partie des critères de la classification internationale.

En l’état actuel des connaissances, cet examen n’a pas de valeur.

F - ANTICORPS ANTINUCLÉAIRES :

Les anticorps antinucléaires (AAN) sont des autoanticorps non spécifiques dirigés contre les constituants du noyau cellulaire.

La recherche des AAN s’effectue en deux temps.

La première partie permet un dépistage en utilisant l’immunofluorescence indirecte pratiquée sur coupe de foie de rat ou sur cellules humaines de type Hep-2.

Si un anticorps est dépisté, son titre est déterminé et son aspect de fluorescence est alors précisé.

Il faut se méfier des positivités à titre inférieur au 1/100e qui sont des faux positifs.

La présence d’AAN est en faveur d’une connectivite chez l’adulte et d’une AJI chez l’enfant.

L’immunofluorescence indirecte sur Crithidia luciliæ, les tests immunoenzymatiques en phase solide (Elisa) et les tests radio-immunologiques (test de Farr) en phase liquide permettent de préciser la spécificité des AAN.

Les anticorps antiacide désoxyribonucléique (anti-ADN) natifs orientent vers un LED chez l’adulte.

Le syndrome sec est considéré comme un symptôme clinique hétérogène situé à l’interface des maladies systémiques, des infections virales et des pathologies malignes.

Le facteur rhumatoïde est positif dans 50-75 % des cas. Les AAN sont retrouvés par immunofluorescence dans plus de 50 % des cas mais les anticorps anti-ADN natifs sont généralement négatifs.

En revanche, les anticorps anti-Ro (anti-SSA) et anti-La (anti-SSB) sont particulièrement intéressants.

Ils bénéficient d’une bonne sensibilité et d’une bonne spécificité au cours de cette affection.

L’anti-SSB semble plus spécifique que l’anti-SSA.

D’autres anticorps peuvent également être retrouvés comme les anticorps anticanaux excréteurs, antitissu et anticardiolipine.

G - ANTICORPS ANTICYTOPLASMES DES POLYNUCLÉAIRES NEUTROPHILES :

Ces anticorps anticytoplasmes des polynucléaires neutrophiles (ANCA), autoanticorps, sont devenus les marqueurs de la granulomatose de Wegener qui fait actuellement figure de maladie auto-immune à part entière.

La technique de référence utilisée est une immunofluorescence indirecte mettant en évidence deux aspects principaux définis par une fluorescence cytoplasmique (c-ANCA) diffuse, finement granuleuse avec renforcement périnucléaire d’une part, et par une fluorescence purement périnucléaire (p-ANCA) ou nucléaire d’autre part.

Les c-ANCA reconnaissent la protéinase-3 dans 80 % des cas alors que les p-ANCA sont plutôt dirigés contre la myéloperoxydase.

H - SÉROLOGIES INFECTIEUSES :

Les analyses sérologiques occupent une place majeure dans l’exploration de l’immunité oculaire.

Ces examens mettent en évidence les anticorps sériques dirigés contre différents agents pathogènes.

Une sérologie négative permet a priori d’innocenter un organisme donné, même si cette règle souffre de quelques exceptions.

En effet, la sérologie de la toxocarose peut rester assez longtemps négative.

Il faut répéter une sérologie après quelques semaines pour ne pas ignorer une séroconversion.

Trois techniques sont utilisées en routine : l’immunofluorescence indirecte, la technique immunoenzymatique (Elisa) et le Western blot.

L’immunofluorescence nécessite une analyse microscopique et par conséquent un technicien entraîné.

En revanche, le test Elisa peut être automatisé et informatisé.

Enfin, le Western blot associe une électrophorèse à un transfert sur filtre de nitrocellulose puis une immunodétection spécifique.

Ce dernier peut être utilisé pour confirmer un test Elisa.

L’exemple le plus courant est celui de la sérologie VIH.

Le rendement de certaines sérologies comme celle de la syphilis, de la toxoplasmose (Elisa) et des infections virales est particulièrement satisfaisant.

Celui des rickettsioses, des leptospiroses et de la maladie de Lyme dépend étroitement du laboratoire d’analyse.

L’exemple de la maladie de Lyme mérite une attention particulière. L’oeil peut être touché au cours de toutes les phases de la maladie, même si l’uvéite est volontiers tardive.

La réalisation du test sérologique en l’absence d’orientation clinique a un mauvais rendement.

Plusieurs sérotypes de Borrelia burgdorferi ont été identifiés.

Il existe une distribution différente des sérotypes en fonction de la localisation géographique.

Il est actuellement difficile de savoir si les tests utilisés sont assez sensibles pour détecter la bactérie responsable de la maladie en France.

Il faut noter que dans toutes les maladies transmises par une tique, celle-ci doit être récupérée et adressée au laboratoire pour analyse microbiologique.

L’agent pathogène peut être ainsi isolé à partir de la source, alors même que la sérologie est négative par manque de sensibilité.

En cas de doute diagnostique, il ne faut pas hésiter à adresser un second prélèvement à un laboratoire de référence.

La présence d’anticorps de type IgG n’a aucune valeur diagnostique, en particulier dans le cadre des sérologies herpétiques et zostériennes, même si les taux sont très élevés.

En effet, plus de 70 % de la population française est séropositive pour ces virus.

En revanche, les IgM ont une grande valeur diagnostique même si elle n’est pas formelle.

Lorsqu’il existe une suspicion diagnostique majeure à l’examen clinique, il faut savoir répéter l’examen après 2 semaines.

Une sérologie négative a parfois une grande valeur lorsqu’elle est contrôlée.

Elle permet d’éliminer l’affection suspectée.

Un chapitre spécial est réservé à la sérologie syphilitique. Plusieurs examens sont disponibles.

Il est conseillé d’associer un test tréponémique (treponema pallidum hemagglutination [TPHA], fluorescent treponema antibody absorption [FTA-ABS]) à un test non tréponémique (venereal disease research laboratory [VDRL]).

Cette sérologie fait partie de tout bilan initial d’uvéite.

En effet, il s’agit d’une affection fréquemment trompeuse responsable d’une symptomatologie polymorphe et variée.

La positivité du test tréponémique signifie une infection sans préjuger de son activité.

Cette dernière ne peut être définie que par un VDRL positif.

Toute uvéite postérieure de type syphilitique doit être considérée comme une syphilis tertiaire et nécessite donc une ponction lombaire avec demande de TPHA-VDRL dans le liquide céphalorachidien (LCR).

Enfin, il faut connaître les sérologies faussement positives au cours du diabète, des dysglobulinémies, d’autres tréponématoses (Pinto, béjel) et la maladie de Lyme.

I - INTRADERMORÉACTION À LA TUBERCULINE :

L’injection de dix unités de tuberculine en intradermique évalue l’intensité de l’immunité cellulaire dans le cadre d’une réaction d’hypersensibilité retardée.

L’injection est pratiquée au niveau de l’avant-bras et la lecture est effectuée après 72 heures.

Une induration de diamètre supérieur à 6 mm correspond à une positivité.

Le caractère phlycténulaire de la réaction oriente vers une tuberculose.

En revanche, l’anergie tuberculinique est en faveur d’une sarcoïdose.

Elle est retrouvée dans 40-70 % des cas. L’interprétation de cet examen dépend de l’état de vaccination du sujet par le bacille bilié Calmette-Guérin (BCG).

Il est également important de connaître l’état antérieur de l’intradermoréaction (IDR).

Une IDR phlycténulaire chez un sujet vacciné par le BCG mais ayant eu auparavant un test simplement positif est un argument majeur en faveur d’une tuberculose.

De même, une IDR positive chez un patient qui n’a jamais été vacciné témoigne d’un contage antérieur. Un traitement corticoïde par voie générale peut perturber cet examen.

Il ne faut pas oublier qu’une IDR à la tuberculine peut à elle seule aggraver une uvéite associée à la tuberculose.

J - BIOPSIE D’ARTÈRE TEMPORALE :

Il s’agit de l’examen de référence pour confirmer le diagnostic de maladie de Horton.

La sensibilité d’une biopsie d’artère temporale (BAT) unilatérale guidée par la clinique est de 75 % à condition que le prélèvement porte au moins sur 3 cm.

Certains préconisent une biopsie d’emblée bilatérale, avec une sensibilité avoisinant alors 100 %.

L’histologie retrouve un aspect d’artérite prédominant au niveau de la média avec destruction de la limitante élastique interne et infiltrats inflammatoires lympho-histioplasmocytaires.

Les lésions anatomiques persistent plusieurs semaines sous traitement et l’examen ne doit en aucun cas retarder la mise en route de la corticothérapie.

L’aspect anatomopathologique est différent de celui observé au cours d’autres artérites comme la maladie de Takayasu.

L’inflammation est alors plus externe au niveau de la tunique artérielle.

K - PONCTION LOMBAIRE :

Elle est nécessaire en cas d’uvéoméningite.

Elle est pratiquée après examen neurologique et permet de mettre en évidence une méningite lymphocytaire au cours d’un syndrome de Vogt- Koyanagi-Harada ou d’une ophtalmie sympathique, d’une infection virale, d’une tuberculose, d’une syphilis ou d’un lymphome oculocérébral.

Certains examens plus spécialisés comme la recherche de génomes bactériens ou viraux, l’électrophorèse des protéines du LCR, le dosage de l’ECA nécessitent des laboratoires plus spécialisés.

La ponction lombaire doit être couplée à une imagerie cérébrale et orbitaire afin de permettre une interprétation optimale.

L - AUTRES PRÉLÈVEMENTS :

D’autres prélèvements comme le lavage bronchoalvéolaire, les biopsies ganglionnaires, les ponctions biopsies hépatiques et rénales permettent une analyse cytologique et anatomopathologique ainsi qu’un typage lymphocytaire.

Ces examens sont orientés par l’imagerie radiologique et, le cas échéant, la scintigraphie au gallium.

Analyse des prélèvements oculaires :

Lorsque l’ensemble du bilan systémique n’a pas permis d’obtenir une orientation étiologique particulière, les prélèvements oculaires pourraient fournir des informations inestimables.

Une biopsie de glande lacrymale permettrait de mettre en évidence un granulome sarcoïdosique, une biopsie sclérale permettrait d’analyser les infiltrats inflammatoires au cours d’une sclérite atypique et une biopsie conjonctivale confirmerait le diagnostic de lymphome associé aux muqueuses (mucosa-associated lymphoid tissue [MALT]).

Le développement des techniques d’immunohistochimie et d’hybridation in situ a amélioré la sensibilité diagnostique à partir de ce type de prélèvements.

Seule la polymerase chain reaction (PCR) in situ, destinée à identifier avec une grande sensibilité le génome d’un agent pathogène au sein d’une cellule ou d’un tissu reste actuellement réservée à quelques laboratoires de recherche à travers le monde.

A - PRÉLÈVEMENTS INTRAOCULAIRES :

Trois types de prélèvement sont classiquement effectués : la ponction de chambre antérieure, la vitrectomie diagnostique et la biopsie rétinienne.

1- Ponction de chambre antérieure :

* Évaluation de la synthèse intraoculaire d’immunoglobulines :

Il s’agit de l’un des procédés les plus performants pour confirmer le diagnostic d’une uvéite d’origine infectieuse.

Sa réalisation systématique devant toute uvéite présumée toxoplasmique ou virale reste encore discutée sur le plan international.

Même si le risque théorique de cet acte semble faible, il doit toujours être réalisé à bon escient et dans de bonnes conditions techniques.

La quantité d’humeur aqueuse ou de vitré obtenue est directement proportionnelle au nombre d’examens possibles.

La détermination du coefficient de charge immunitaire demeure une étape capitale en cas de suspicion de rétinochoroïdite toxoplasmique ou d’uvéite virale.

La présence d’Ig dans les liquides intraoculaires peut être due à une synthèse locale ou à un transfert passif d’anticorps sériques à travers une barrière hémato-oculaire rompue.

Il faut donc toujours rapporter le taux d’anticorps spécifiques au taux d’Ig totales.

Le coefficient de Goldmann et Witmer compare les taux d’anticorps intraoculaires et sériques.

Un coefficient C supérieur à trois est considéré comme significativement positif.

La négativité de cet examen est non interprétable chez le sujet immunodéprimé.

La synthèse intraoculaire d’IgA dirigées contre le toxoplasme semble être un test intéressant en l’absence d’IgG, dans 15 % des cas.

Ainsi, la sensibilité du test sérologique intraoculaire couplé à l’amplification génique passerait de 77 à 91 % si l’on prenait en compte le dosage des IgA.

* Dosage intraoculaire de cytokines :

La concentration de nombreuses cytokines et chimiokines est évaluée dans le cadre de protocoles de recherche fondamentale appliqués aux différents modèles expérimentaux d’uvéite, mais également chez l’homme.

L’interleukine 6 (IL6) semble être élevée au cours des processus immunologiques alors que l’augmentation de l’IL10 témoignerait plutôt d’un processus lymphomateux intraoculaire.

Ce dernier examen est un élément d’orientation particulièrement sensible bénéficiant également d’une grande spécificité.

Le dosage est effectué par test Elisa.

Il pourrait s’agir d’un examen d’orientation dont l’anomalie serait un argument supplémentaire pour effectuer une vitrectomie diagnostique.

En effet, le diagnostic de lymphome ne peut en aucun cas être posé sur un taux anormalement élevé d’IL10 dans l’humeur aqueuse ou dans le vitré.

Cet examen pourrait également être utilisé dans le cadre de la surveillance de ces affections, dépistant précocement une rechute.

2- Vitrectomie diagnostique :

Elle doit être pratiquée en dernier recours et après l’arrêt de toute corticothérapie par voie générale.

La suspicion de lymphome intraoculaire confortée par un taux d’IL10 élevé dans l’humeur aqueuse est une exception à cette règle et justifie un prélèvement rapide.

Le rendement de l’examen est intéressant si les échantillons sont rapidement acheminés vers des laboratoires spécialisés.

* Analyse cytologique :

Elle permet d’orienter le diagnostic étiologique.

Il est indispensable d’acheminer immédiatement le prélèvement vitréen au laboratoire d’analyse qui doit être à proximité.

Ces échantillons sont très peu cellulaires et les éléments sont fragiles.

Après centrifugation à faible vitesse (cytospin), les lames sont fixées et l’analyse peut débuter.

La présence de cellules anormales affirme l’origine lymphomateuse.

En revanche, la découverte d’un granulome oriente vers une sarcoïdose ou une tuberculose, et celle de macrophages portant des inclusions PAS-positif vers un processus infectieux comme la maladie de Whipple.

Il ne s’agit en aucun cas d’un diagnostic pathognomonique.

Ce type de présentation cytologique est également possible au cours de parasitoses comme l’aspergillose oculaire et des infections à mycobactéries atypiques.

En présence de cellules anormales, l’immunophénotypage permet de différencier les lymphomes T et B.

* Analyse moléculaire :

Étant donné la pauvreté cellulaire du prélèvement, les analyses en biologie moléculaire seraient une aide au diagnostic.

L’immunomarquage nécessite plus de matériel pour conclure à une clonalité et définir le caractère B ou T du lymphome.

Les cellules malignes ont des caractéristiques particulières comme le réarrangement des chaînes lourdes des gènes des Ig et différents types de translocation.

Le développement de nouveaux protocoles d’amplification génique a permis d’améliorer le rendement diagnostique.

L’amplification du deuxième ou troisième segment de la région variable de la chaîne lourde des Ig (FR2, FR3) permet d’identifier des réarrangements dans la majorité des cas de lymphomes systémiques et oculaires.

De plus, le gène bcl-2, localisé sur le chromosome 18, code pour une protéine antiapoptotique.

Sa dérégulation après translocation est due à la stimulation par le promoteur du gène des chaînes lourdes d’Ig.

Cette surexpression explique le caractère immortel des cellules et intervient au cours de l’oncogenèse.

Shen et al ont appliqué la technique de microdissection à l’aiguille ou au laser aux différents prélèvements inclus en paraffine.

Cette dissection est réalisée après examen microscopique de la coupe et identification des cellules suspectes.

Ce procédé permet d’aboutir à des diagnostics rétrospectifs sur des prélèvements effectués dans le passé sans résultat contributif.

* Réaction en chaîne à la polymérase :

Il s’agit certainement de la technique la plus précise pour identifier un agent pathogène ou mettre en évidence un réarrangement de gènes dans le cadre d’hémopathies malignes.

La réaction biochimique est initiée à l’aide d’amorces nucléotidiques dirigées contre les agents infectieux dont nous connaissons la carte d’identité génétique.

La spécificité de cette étape dépend du choix rigoureux des amorces.

Ce dernier est fréquemment assisté par ordinateur. Une polymérase permet alors de répliquer chaque brin d’ADN.

Au décours du premier cycle d’amplification, deux molécules identiques d’ADN sont disponibles.

Ce nombre augmente exponentiellement après 30 cycles pour aboutir à 230 copies.

Cette quantité de matériel génétique peut être aisément mise en évidence sur gradient d’agarose.

Les protocoles modernes permettent de régler le problème des inhibiteurs de la polymérase qui seraient présents dans l’humeur aqueuse et plus rarement dans le vitré.

Les deux indications majeures de la PCR sont les suspicions d’infections oculaires herpétiques et toxoplasmiques.

Il faut toujours coupler la PCR à l’évaluation du coefficient de charge immunitaire.

Le rendement de la PCR est faible dans l’humeur aqueuse lorsqu’elle concerne la toxoplasmose, celui de la PCR pratiquée à partir du vitré est meilleur, même si l’examen est réservé aux présentations atypiques.

Concernant les rétinites herpétiques, la PCR couplée à l’évaluation du coefficient de charge immunitaire permet de confirmer le diagnostic dans près de 70 % des cas.

Le diagnostic de rétinochoroïdite toxoplasmique est un diagnostic présumé clinique.

L’analyse est effectuée en cas de doute diagnostique.

Le rendement du dosage d’anticorps intraoculaires est supérieur à celui de la PCR. Certaines uvéites sont associées à des infections bactériennes.

Il s’agit de la tuberculose, la syphilis, les bartonelloses, les leptospiroses, les rickettsioses et la maladie de Whipple.

Deux mécanismes physiopathologiques distincts pourraient être à l’origine de l’uvéite associée à la tuberculose, l’hypersensibilité retardée ou l’infection bactérienne active.

Récemment, l’analyse par PCR a permis d’identifier le génome du bacille tuberculeux à partir de prélèvements intraoculaires de plusieurs patients.

L’analyse par PCR des prélèvements vitréens comprenant des macrophages PASpositifs est l’une des dernières possibilités lorsque l’on suspecte une étiologie infectieuse comme la maladie de Whipple.

L’agent de la maladie, Tropheryma whippelii, est une bactérie à Gram positif.

Le bacille n’a pas pu être aisément isolé jusqu’à présent.

La PCR est effectuée en deux temps.

La première étape permet d’identifier toute bactérie à Gram positif de la branche alpha grâce à des amorces dirigées contre le gène de l’acide ribonucléique (ARN) 16S.

En cas de positivité, il est alors possible d’effectuer une seconde amplification pour identifier Tropheryma whippelii.

En cas de positivité de la première étape et négativité de la seconde, le séquençage du premier fragment d’amplification permettrait de mettre en évidence un Arthrobacter au cours d’une uvéite associée à un syndrome de Whipple.

Rappelons qu’une analyse du vitré en microscopie électronique peut être couplée à l’amplification génique mettant directement en évidence l’agent pathogène.

* Analyse histologique :

Elle est pratiquée sur les biopsies rétiniennes ou sur des coupes de globes oculaires obtenues après énucléation.

La technique histologique standard évalue l’architecture rétinienne et choroïdienne.

La présence d’un granulome gigantocellulaire avec ou sans nécrose caséeuse oriente le diagnostic respectivement vers une sarcoïdose ou une tuberculose.

La recherche de nodules de Dalén-Fuchs est en faveur d’une ophtalmie sympathique ou d’un syndrome de Vogt-Koyanagi-Harada.

Le diagnostic de lymphome intraoculaire peut également être précisé.

L’immunohistochimie permet la détection de protéines cellulaires, mais également d’antigènes appartenant aux agents pathogènes au sein même du tissu.

Le matériel génétique d’un agent pathogène peut également être identifié après hybridation in situ et bientôt par PCR in situ. L’analyse d’infiltrats sous-rétiniens peut révéler un lymphome intraoculaire.

Il est également possible de mettre en culture les fragments biopsiques ou les liquides intraoculaires afin d’isoler des agents pathogènes comme le virus herpès simplex 1, le cytomégalovirus (CMV) ou le virus de la varicelle, tous responsables de rétinites.

Les biopsies rétiniennes sont souvent réalisées lors d’une chirurgie de décollement de rétine nécessitant une rétinotomie.

Il est indispensable d’adresser les prélèvements dans du milieu de transport virologique vers un laboratoire spécialisé.

Particularités chez l’immunodéprimé :

Les patients qui ont des facteurs de risque de maladies sexuellement transmissibles et ceux atteints de rétinite nécrosante aiguë ou progressive doivent bénéficier d’une sérologie VIH.

Cet examen comprend un test Elisa couplé à un western blot.

La valeur prédictive de l’ensemble dépasse 99 %. Il n’est pratiqué qu’avec le consentement du patient.

Le typage lymphocytaire est indispensable chez les patients immunodéprimés.

Grâce aux anticorps monoclonaux dirigés contre les antigènes spécifiques de tel ou tel groupe lymphocytaire, il est possible d’identifier les populations cellulaires du sang circulant mais également des différents tissus analysés.

Il est possible d’évaluer le nombre de lymphocytes T auxiliaires (CD4+) et cytotoxiques (CD8+). Des taux de LT CD4+ inférieurs à 500/mm3 sont pathologiques.

La rétinite à CMV, manifestation ophtalmologique la plus fréquente chez ces patients, survient lorsque ce taux est inférieur à 50/mm3.

La réplication virale peut être évaluée dans les cellules rétiniennes.

Chez l’immunodéprimé, en particulier, chez les patients atteints du sida, les nouveaux protocoles thérapeutiques ont permis d’obtenir une reconstitution immunitaire et par conséquent une réduction significative des infections oculaires opportunistes.

Les prophylaxies antivirales secondaires ont pu être stoppées lorsque le taux de lymphocytes T CD4+ était supérieur à 100/mm3 et la charge virale VIH indétectable.

Ces deux marqueurs sont régulièrement évalués chez les patients.

En effet, l’augmentation de la charge virale VIH associée à la décroissance des CD4+ est un facteur de risque de rechute de rétinite à CMV.

Des marqueurs viraux peuvent également prédire la survenue d’une rétinite à CMV.

Le meilleur marqueur semble être actuellement la présence du génome viral dans le sang.

La recherche de l’ADN du CMV dans l’humeur aqueuse semble être également un excellent facteur prédictif de la maladie.

Il est également possible d’évaluer, dans un cadre spécialisé, les fonctions lymphocytaires T et leurs réponses à des antigènes viraux chez les patients bénéficiant d’un traitement antirétroviral intensif.

D’autres examens permettent de mieux analyser les mécanismes physiopathologiques de la rétinite à CMV.

Les cytokines comme l’interféron (IFN) gamma et l’IL1-bêta semblent jouer un rôle majeur dans la défense antivirale de la rétine.

En cas d’immunodépression profonde, l’immunité humorale est également déficiente et la production d’anticorps est altérée.

Les dosages d’Ig au niveau de l’humeur aqueuse n’ont donc qu’un intérêt relatif et leur négativité ne permet aucune conclusion.

L’amplification génique reste donc l’outil de choix au cours des uvéites virales et parasitaires chez le patient immunodéprimé.

L’exploration de la surface oculaire par la technique des empreintes conjonctivales a également permis de montrer une expression anormale de molécules HLA et une réduction importante de cellules de Langerhans chez les patients atteints du sida.

Méthodes d’exploration de l’inflammation cornéoconjonctivale :

Nous n’abordons pas le diagnostic microbiologique ou virologique des conjonctivites aiguës ou chroniques pour évoquer les affections inflammatoires pures.

A - DOSAGE DES IMMUNOGLOBULINES E DANS LES LARMES :

Deux techniques sont disponibles au cours des conjonctivites supposées allergiques.

La première est basée sur le recueil des larmes par une micropipette et la seconde permet une évaluation à l’aide d’une bandelette de cellulose (Stallerdiagt-IgE test, laboratoires des Stallergènes, Fresnes, France) placée dans le cul-desac conjonctival inférieur.

Il semble exister une différence entre les deux méthodes en ce qui concerne les protéines sériques dont le taux serait plus élevé en rapport avec l’irritation relative provoquée par la bandelette.

La corrélation entre les deux méthodes semble proche de 82 %.

Le dosage immunologique des IgE lacrymales est également possible.

Il utilise un anticorps monoclonal anti-IgE couplé à un marqueur radioactif (PRIST) ou enzymatique (Elisa) (Stallerdiagt).

Le test semi-quantitatif de type Stallerdiagt semble être le plus simple à réaliser.

Les seules difficultés rencontrées concernent les très jeunes enfants et les patients atteints de syndrome sec sévère.

Ces tests permettent de redresser le diagnostic devant des conjonctivites chroniques dont la symptomatologie clinique n’est pas évocatrice au premier abord d’une étiologie allergique.

L’examen clinique n’est donc pas un bon élément diagnostique au cours de ces affections.

Il faut noter que la négativité de ces tests ne permet en aucun cas d’éliminer une origine allergique car aucun examen allergologique n’est réellement spécifique.

D’autres examens plus spécialisés comme l’électrophorèse des larmes, le dosage de l’histamine, de la tryptase, de l’IL4 ou des IgE spécifiques ne sont réservés qu’à quelques centres spécialisés.

Les tests cutanés sont également disponibles. Ils peuvent permettre d’identifier le ou les allergènes impliqués.

L’interrogatoire joue bien sûr une place importante avant de pratiquer ce bilan.

Le prick test est utilisé pour identifier un allergène impliqué dans un phénomène d’hypersensibilité immédiate faisant intervenir une dégranulation mastocytaire.

L’allergène est placé sur la face antérieure de l’avantbras et la peau est piquée au moyen d’une lancette ou d’une aiguille intradermique, jusqu’à une profondeur inférieure à 1 mm.

Les ID sont pratiquées quand un mécanisme d’hypersensibilité immédiate est suspecté et que les prick tests sont restés négatifs.

Enfin, les tests épicutanés ou patch tests évaluent une hypersensibilité retardée.

Les tests de provocation conjonctivale ne doivent être pratiqués que sur un oeil calme depuis au moins 7 jours.

Ils induisent une conjonctivite aiguë, habituellement résolutive en 12 à 18 heures.

Ils permettent le diagnostic de conjonctivite allergique dans 42 % des cas.

B - EMPREINTES CONJONCTIVALES :

Elles constituent un moyen simple de réaliser une véritable cytologie épithéliale, exsangue et atraumatique.

Contrairement au grattage conjonctival, ce test anodin et pratiquement indolore, effectué sous anesthésie topique à l’aide de filtres opaques (type Milliporet ou Gelmant, diamètre de 13 mm, pores de 0,2 ím) ou transparents (type Bioporet) offre à l’étude histologique un tapis cellulaire homogène, gardant son architecture et ses liaisons intercellulaires.

Néanmoins, l’empreinte conjonctivale ne peut remplacer la biopsie conjonctivale qui permet d’apprécier l’architecture conjonctivale (épithélium et chorion) dans toute son épaisseur.

L’empreinte conjonctivale permet l’analyse de la couche la plus superficielle de l’épithélium conjonctival où les trois populations cellulaires principales y sont facilement identifiables : les cellules épithéliales proprement dites, les cellules à mucus et les cellules dendritiques, effectrices de la réponse immunitaire locale.

Les empreintes conjonctivales sont habituellement utilisées dans le cadre des syndromes secs.

Elles permettent d’évaluer le degré de souffrance cellulaire dont la traduction principale est la diminution du nombre de cellules à mucus, puis la diminution progressive du rapport nucléocytoplasmique des cellules épithéliales, jusqu’à un état de kératinisation étendue.

L’utilisation de cette technique dans un but purement morphologique reste cependant limitée aux affections responsables d’importantes altérations cellulaires et ne va guère au-delà de l’étude des syndromes secs.

Pour dépasser la seule étude morphologique et obtenir des renseignements complémentaires sur la structure et le fonctionnement cellulaires, il est nécessaire d’utiliser des techniques immunocytologiques permettant de rechercher et de quantifier certains marqueurs d’activation présents sur la membrane cellulaire ou dans le cytoplasme.

Ce type de test trouve tout son intérêt dans des pathologies cliniquement non inflammatoires, comme les yeux secs résistant aux traitements substitutifs ou les yeux glaucomateux multitraités.

Dans ces pathologies, l’empreinte conjonctivale permet de détecter la présence de réactions inflammatoires infracliniques, impossibles à identifier sans recourir à la biologie, mais dont le traitement et l’élimination sont indispensables pour soulager le patient.

Le comptage des cellules dendritiques, augmentées en cas d’inflammation conjonctivale, et surtout la quantification du pourcentage de cellules épithéliales exprimant des antigènes de classe II HLA-DR, sous l’effet de la sécrétion d’IFN-gamma, sont des indicateurs très fins et très précieux de l’état inflammatoire local.

Normalement, seules les cellules dendritiques expriment l’antigène HLA-DR.

En cas d’inflammation, même très faible, un contingent de cellules épithéliales va exprimer à son tour ce marqueur.

Il s’agit probablement d’un mode de recrutement supplémentaire de cellules inflammatoires en cas d’agression de la surface oculaire.

Le comptage des cellules épithéliales exprimant ce marqueur permet un diagnostic précis de l’inflammation locale et constitue surtout un mode privilégié de surveillance, notamment après traitement ou lors de l’arrêt d’une thérapeutique irritante.

Par la même méthode, les aspects dégénératifs et/ou toxiques de la surface oculaire peuvent être aisément évalués, avec, par exemple, des marqueurs d’apoptose cellulaire.

Une variante technique de l’empreinte conjonctivale consiste à extraire les cellules prélevées en les mettant en suspension dans une solution liquide, contenant ou non un fixateur.

Les cellules en suspension, marquées par des anticorps monoclonaux destinés à rechercher et quantifier des marqueurs cellulaires d’identification, d’activation ou d’apoptose, peuvent être analysées par cytofluorimétrie en flux.

Cette technique d’analyse permet une quantification objective et rapide des marqueurs membranaires ou intracellulaires, sur une grande population de cellules.

L’empreinte conjonctivale permet enfin des techniques de biologie moléculaire, hybridation in situ ou RT-PCR, à la recherche d’ARN messager correspondant à des protéines d’activation cellulaire ou des agents infectieux.

Ces méthodes, encore limitées à la recherche, seront certainement, dans un proche avenir, des techniques de diagnostic courant.

C - CONJONCTIVITES AUTO-IMMUNES FIBROSANTES :

Les autoanticorps sériques dirigés contre les antigènes conjonctivaux (lame basale, substance intercellulaire épithéliale) peuvent être détectés par la technique d’immunofluorescence indirecte à partir de sérum du patient.

La cible utilisée in vitro est la peau humaine normale ou clivée et l’oesophage de rat.

L’aspect du marquage permet de différencier la pemphigoïde bulleuse (marquage du toit du clivage) de l’épidermolyse bulleuse acquise (marquage du plancher), mais reste peu contributive au cours de la pemphigoïde cicatricielle.

Les analyses en western blot et l’immunomicroscopie électronique indirecte sont encore réservées à certains laboratoires de recherche.

La biopsie conjonctivale prend toute sa valeur au cours de ces affections.

Elle est pratiquée sous anesthésie locale après injection sous-conjonctivale de lidocaïne (Xylocaïnet 1 % adrénalinée) et de préférence au niveau de la conjonctive bulbaire près du limbe, dans une zone inflammatoire.

La biopsie au fornix pourrait favoriser la formation de symblépharons.

En général, le prélèvement est divisé en plusieurs fragments en fonction des examens souhaités.

Une partie des prélèvements est fixée dans le liquide de Bouin.

L’utilisation de formol tamponné est conseillée, surtout si l’on envisage des examens immunoenzymatiques.

La congélation permet une analyse immunohistochimique ou par hybridation in situ.

Enfin, la fixation dans la glutaraldéhyde permet l’étude ultrastructurale et immunologique en microscopie électronique.

L’histologie classique est peu contributive au diagnostic car elle manque de spécificité.

Au cours de la pemphigoïde oculaire cicatricielle, il existe moins de cellules à mucus et une métaplasie malpighienne.

Un aspect d’inflammation non spécifique parfois associée à des vasculites est présent au niveau du chorion.

Il est également possible d’identifier une fibrose au stade avancé de la maladie.

L’immunomarquage par immunofluorescence directe permet de localiser des dépôts immuns composés d’autoanticorps fixés aux antigènes cibles de la lame basale.

Les maladies auto-immunes cicatrisantes s’accompagnent de dépôts d’Ig au niveau de la lame basale épithéliale, mais cet examen ne permet pas de les différencier les unes par rapport aux autres.

Au cours des conjonctivites autoimmunes intraépithéliales comme le pemphigus, les dépôts immuns sont détectés au niveau des jonctions intercellulaires et donnent un aspect en « résille ».

Le marquage immunoenzymatique, plus complexe et plus coûteux que l’immunofluorescence directe, est plus sensible que celle-ci.

Il permet de préciser les populations lymphocytaires présentes au niveau du site lésionnel.

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