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Chirurgie
Exérèse des tumeurs périampullaires
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

L’exérèse des tumeurs périampullaires peut se faire par duodénopancréatectomie céphalique qui constitue le traitement de choix.

Le taux de résécabilité de ces tumeurs se situe entre 60 et 90 %, alors qu’il ne dépasse guère 20 % pour les cancers céphaliques.

Le rapport de Marchal et Hureau présenté au 80e Congrès français de chirurgie (1978) rapporte 556 cas de tumeurs oddiennes.

La duodénopancréatectomie céphalique avec conservation du pylore est particulièrement indiquée dans ces tumeurs périampullaires car elle permet de respecter les critères d’une exérèse carcinologique à visée curative.

Les taux de survie sont nettement supérieurs à ceux observés pour les cancers à point de départ pancréatique, puisqu’ils atteignent 30 à 50 % à 5 ans.

La résection des tumeurs ampullaires peut se faire également par une exérèse locale.

Celle-ci est alors effectuée par une duodénotomie sur la deuxième portion du duodénum.

Elle permet de réséquer les structures concernées par le processus tumoral ampullaire : paroi duodénale, bas cholédoque, terminaison du Wirsung.

Ces exérèses locales peuvent être distinguées en deux groupes :

– les papillectomies qui s’adressent aux tumeurs à développement muqueux et faciles à pédiculiser ;

– les duodénopapillectomies ou ampullectomies qui consistent en une résection nettement plus large emportant une portion de la paroi duodénale, la totalité de la zone sphinctérienne oddienne, sectionnant cholédoque et Wirsung en amont des fibres sphinctériennes et conduisant à une réinsertion des canaux biliaire et pancréatique dans le duodénum.

Papillectomie ou papillectomie muqueuse :

L’abord se fait par une laparotomie sous-costale droite.

Un premier temps exploratoire permet le plus souvent de palper la tumeur à travers la paroi duodénale, d’apprécier le degré de dilatation des voies biliaires et de prélever des ganglions dans le pédicule hépatique pour vérifier leur intégrité.

Dans le cas contraire, un geste d’exérèse plus large doit alors être envisagé.

Une manoeuvre de Kocher permet de mobiliser largement les deuxième et troisième portions duodénales.

Dès lors, la palpation de la tumeur entre le pouce en avant et l’index en arrière permet d’en apprécier la consistance et les limites.

Si la lésion mesure plus de 2 ou 3 cm de diamètre ou si elle infiltre la tête pancréatique, le geste d’exérèse locale ne peut plus être retenu. Une duodénotomie habituellement transversale sur le deuxième duodénum, après avoir bien repéré la papille, est réalisée.

L’hémostase de la sous-muqueuse doit être très soigneuse afin de ne pas être gêné par un suintement hémorragique.

La paroi duodénale, toujours fragile, est manipulée avec beaucoup de douceur.

Des fils repères permettent de maintenir la duodénotomie largement béante.

La pression douce de la vésicule biliaire permet généralement de repérer la papille par l’émission d’un jet de bile.

Nous préférons avoir recours à une cholécystectomie première qui a l’avantage de permettre l’introduction d’un explorateur dans la voie biliaire principale, soit par le canal cystique, soit par une courte cholédochotomie sus-duodénale.

Un dilatateur de Bakès fin, une sonde de Fogarthy facilitent alors le repérage et l’exposition de la papille.

Certains proposent d’infiltrer la sous-muqueuse duodénale autour de la papille avec quelques centimètres cubes de sérum adrénaliné avant de procéder à la résection de la papille.

La tumeur est attirée par deux ou trois fils tracteurs placés à sa base, puis la muqueuse duodénale est incisée à 1 cmau moins des limites de la lésion ; l’exérèse est réalisée de façon elliptique à l’aide d’un bistouri simple ou d’un bistouri électrique à pointe fine, la musculeuse étant respectée.

Le plan de clivage sous-muqueux conduit sur le canal commun ou éventuellement sur l’extrémité distale du cholédoque et duWirsung qui sont sectionnés sans être désinsérés de la paroi duodénale, en l’occurrence de la musculeuse duodénale.

Un examen histologique extemporané vérifie que l’exérèse est passée en tissu sain.

Cet examen est plus facile à réaliser si la section a été réalisée à l’aide d’un bistouri simple qui évite le traumatisme thermique des tissus. Enfin, la duodénotomie est fermée à l’aide d’un surjet extramuqueux en un plan de fil lentement résorbable.

Un drainage biliaire transcystique peut être maintenu en place pendant quelques jours.

Il a l’avantage de décomprimer les voies biliaires en cas d’oedème au niveau de la zone de résection et de permettre une opacification de contrôle ultérieure.

Papilloduodénectomie :

La papilloduodénectomie ou ampullectomie a été décrite par Halsted en 1899.

Elle consiste à réséquer la région oddienne en emportant une portion de paroi duodénale, la totalité de la zone sphinctérienne, sectionnant cholédoque et Wirsung en amont des fibres sphinctériennes, obligeant souvent à réséquer une petite zone de parenchyme pancréatique au voisinage des canaux et de leur confluence.

Chatelin a bien décrit cette technique en donnant la préférence à une exérèse réglée, anatomique, plutôt qu’à l’ablation aveugle au bistouri électrique.

Un décollement duodénopancréatique large selon la manoeuvre de Kocher facilite cette exérèse.

Une duodénotomie transversale est effectuée ; elle est guidée par le repérage de la papille comme décrit ci-dessus pour la papillectomie.

Quatre fils tracteurs maintiennent la duodénotomie largement ouverte et deux fils tracteurs permettent d’exercer une traction sur la base de la tumeur.

La muqueuse duodénale est incisée au bistouri électrique, de manière elliptique, passant au moins à 2 cm de la tumeur.

La paroi duodénale est alors sectionnée en zone saine.

Il vaut mieux, chaque fois que cela est carcinologiquement réalisable, éviter de sectionner le tissu pancréatique. Néanmoins, en cas de section pancréatique, l’hémostase est réalisée à l’aide de points de monofilament 5-0, résorbable.

La tumeur n’est plus retenue alors que par les deux canaux qui sont sectionnés à 1 cm environ en amont de la lésion : cholédoque d’abord puis Wirsung.

Des fils repères sont placés sur le cholédoque et le Wirsung en vue de leur réimplantation. Un examen histologique extemporané vérifie que l’exérèse est passée en tissu sain.

Là encore, la section au bistouri froid facilite cet examen par rapport à l’utilisation du bistouri électrique qui brûle les tranches de section et rend leur analyse plus difficile.

La réimplantation cholédocienne est généralement aisée à l’aide de points séparés totaux affrontant bien muqueuse duodénale et lumière cholédocienne, celle-ci étant souvent dilatée en raison de l’obstacle tumoral.

Le temps le plus délicat est celui de la réimplantation du Wirsung.

Son identification peut être rendue plus aisée en l’intubant à l’aide d’un fin cathéter ; et si nécessaire après injection intraveineuse de sécrétine.

Des points de monofilament 5-0 résorbable affrontent la lumière du Wirsung et la muqueuse duodénale.

Les fils sont passés puis tous noués à la fin.

Il est parfois possible de solidariser cholédoque et Wirsung pour reconstituer un canal commun.

Le drainage temporaire duWirsung peut se faire à l’aide d’un drain tuteur fin, soit perdu, soit extériorisé à la Voelcker.

En revanche, le drainage biliaire, soit par drain transcystique, soit par drain de Kehr, est pour nous la règle.

À son rôle décompressif s’ajoute la possibilitéde réaliser des contrôles radiographiques ultérieurs.

La duodénotomie est fermée transversalement par un surjet extramuqueux en un plan de fil lentement résorbable 3-0 ou encore par un agrafage par suture automatique.

Au moindre doute, il ne faut pas hésiter à soulager cette duodénotomie par une anastomose gastrojéjunale isopéristaltique, voire par une gastrojéjunostomie avec exclusion duodénale, généralement associée à une vagotomie tronculaire bilatérale.

Indications :

Une exérèse locale des tumeurs oddiennes est capable d’assurer leur contrôle à condition d’être réservée aux tumeurs non infiltrantes et dont le diamètre reste inférieur à 2 cm.

Cette technique s’adresse habituellement aux patients dont l’état général ou l’âge rend un geste d’exérèse plus large trop risqué.

Cependant, il ne faut pas perdre de vue que les tumeurs périampullaires bénéficient d’un pronostic nettement meilleur que celui des cancers du pancréas céphalique et que la duodénopancréatectomie céphalique constitue le traitement de choix, même en présence d’adénopathies métastatiques lorsque celles-ci ne concernent que les premiers relais péripancréatiques.

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