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Médecine Dentaire
Examen neurologique facial à l’usage de l’odontologiste et du chirurgien maxillofacial (Suite)
Cours de Médecine Dentaire
 
 
 

* Troubles de la phonation et de la déglutition :

Il ne nous appartient pas ici de décrire les mécanismes complexes impliqués dans la phonation et la déglutition mais plutôt de fournir, en cas d’atteinte de ces deux fonctions, des arguments cliniques en faveur d’une origine neurologique (et d’en déduire le niveau lésionnel).

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Outre le voile du palais, le pharynx et le larynx interviennent dans ces mécanismes.

+ Pharynx :

Le pharynx peut être assimilé à un conduit vertical tapissant en arrière la colonne vertébrale cervicale et ouvert en avant et en haut vers les fosses nasales (nasopharynx ou choane), en avant et en son tiers moyen vers la cavité buccale (oropharynx), en avant et en bas vers le larynx, partie supérieure de la trachée et de l’arbre bronchorespiratoire (hypopharynx).

Il se prolonge, à sa partie inférieure, par l’oesophage (bouche de l’oesophage).

Il est innervé par le X et accessoirement par le IX.

Les muscles du pharynx sont divisés en deux groupes : les muscles constricteurs (supérieur, moyen et inférieur) commandés par le nerf pneumogastrique et le muscle stylopharyngien, élévateur, essentiellement innervé par le nerf glossopharyngien.

Le déficit de la motricité du pharynx se traduit par un trouble de la phase finale de la déglutition (temps pharyngien : fermeture de l’épiglotte) et donc par un risque important de fausse-route.

Ce trouble apparaît d’autant plus volontiers que le bol alimentaire est suffisamment fissible pour passer l’étroite filière épiglottique, situation privilégiée lors de la déglutition des liquides et de la salive.

En pratique, il n’est pas possible, lors de l’examen boucheouverte du pharynx, de différencier une atteinte du groupe constricteur d’un déficit de l’élévateur.

À l’examen, la paroi postérieure du pharynx dévie du côté sain lors de l’émission du son [a] (signe du rideau).

Les fibres motrices du IX et du X ont une origine et un trajet contigus si bien que leur atteinte est en règle concomitante.

Leurs noyaux moteurs sont regroupés au sein du noyau ambigu, situé en position paramédiane postérieure bulbaire.

Les fibres efférentes sortent du bulbe en avant et en dehors de la lame dorsale de l’olive et traversent le crâne au niveau du trou déchiré postérieur (en compagnie de la racine bulbaire du nerf spinal).

Le nerf vague forme, avec le nerf spinal bulbaire, le ganglion plexiforme.

Les fibres motrices du X à destinée du pharynx (et du voile) sortent du ganglion plexiforme et rejoignent celle du IX dans le plexus pharyngien avant de faire synapse avec les muscles effecteurs.

Le premier motoneurone cortical à destination du noyau moteur du IX croise au niveau bulbaire tandis que le faisceau corticonucléaire faisant synapse avec le noyau moteur du X envoie non seulement des fibres qui décussent à l’étage bulbaire mais aussi des fibres homolatérales au premier motoneurone.

Ainsi, en termes de motricité pharyngée, on comprend que l’atteinte unilatérale du noyau ambigu entraîne un trouble de la déglutition tandis que l’atteinte d’un faisceau corticonucléaire ne compromet que la commande du muscle stylopharyngien, muscle accessoire, insuffisant à provoquer un trouble de la déglutition.

Il faut donc une atteinte des deux voies corticonucléaires à destination des noyaux ambigus pour provoquer une symptomatologie similaire à une lésion bulbaire : c’est le syndrome pseudobulbaire.

Celui-ci associe des troubles de déglutition de type bulbaire et des troubles de la phonation uniquement en cas d’atteinte des voies corticonucléaires droite et gauche à destination des noyaux ambigus et en particulier de leur zone médiane (noyau moteur du X).

Ce syndrome peut se compléter lorsque les voies corticonucléaires bilatérales sont atteintes de manière extensive.

Si les lésions touchent les voies de commande de la motricité faciale, le patient a au maximum une diplégie faciale, au minimum une amimie.

Enfin s’y associe souvent alors un rire et un pleurer spasmodique par dérégulation de la traduction par la mimique du ressenti émotionnel.

+ Larynx :

Le larynx constitue la partie initiale et supérieure du tractus respiratoire.

Il est composé de l’os hyoïde, d’éléments cartilagineux (cartilage cricoïde, thyroïde la pomme d’Adam, aryténoïdes, corniculés et de l’épiglotte), de ligaments et de membranes qui maintiennent ces cartilages entre eux et de muscles.

Ceux-ci se divisent en deux groupes : les muscles extrinsèques qui amarrent le larynx (et le pharynx) à la langue et à la colonne vertébrale, et les muscles intrinsèques qui assurent les mouvements de fermeture-ouverture du larynx et donc la phonation.

Ces derniers sont innervés par deux branches du X auquel s’adjoint le nerf spinal bulbaire (naissant à la partie inférieure du noyau ambigu, il suit le trajet du X du trou déchiré postérieur aux muscles laryngés intrinsèques) : le nerf laryngé inférieur ou nerf récurrent et, plus accessoirement, la branche inférieure (nerf laryngé externe) du nerf laryngé supérieur. Les deux nerfs récurrents ont des trajets très différents.

Le nerf récurrent droit se détache du nerf vague alors que celui-ci chemine verticalement en arrière du principal paquet artérioveineux cervical : carotide primitive en dedans et veine jugulaire interne en dehors.

Deux centimètres au-dessus de la division du tronc artériel brachiocéphalique, le nerf récurrent se détache donc et effectue une boucle de l’avant vers l’arrière autour de la portion initiale de l’artère sous-clavière droite (en regard du dôme pleuropulmonaire droit), puis rejoint, en un trajet oblique en haut et en dedans, l’angle trachéooesophagien droit et la loge thyroïdienne droite.

À cet étage, il est donc au contact en dehors avec la face postéro-interne du lobe thyroïdien droit (où il croise sur son trajet la glande parathyroïde inférieure), en dedans avec l’artère thyroïdienne inférieure, en avant avec la trachée et en arrière avec l’oesophage.

Il se termine au niveau du larynx où il émet des terminaisons vers tous les muscles intrinsèques hormis le muscle cricothyroïdien.

Le nerf récurrent gauche a un trajet encore plus long.

Il suit, comme son homologue, la face postérieure du paquet vasculaire artère carotide primitive-veine jugulaire interne, contourne d’avant en arrière la portion horizontale de la crosse de l’aorte, avant de remonter en un trajet globalement vertical dans l’angle trachéo-oesophagien gauche.

Son trajet, jusqu’à sa terminaison, est alors symétrique au nerf récurrent droit.

Les nerfs laryngés supérieurs ont des trajets identiques à droite et à gauche.

Le nerf laryngé supérieur naît du ganglion plexiforme et se dirige en bas et en dedans vers la paroi latérale du pharynx.

Il croise sur sa trajectoire la carotide interne, le ganglion cervical supérieur du sympathique et nerf hypoglosse.

Il émet ensuite une branche supérieure, sensitive et une branche inférieure, motrice, le nerf laryngé externe qui va innerver essentiellement le muscle cricothyroïdien du larynx.

Le déficit unilatéral de la motricité du larynx est à l’origine d’une voix bitonale caractéristique dont le grand pourvoyeur est la paralysie récurrentielle, en particulier après chirurgie thyroïdienne.

Mais, on l’a compris, bien d’autres étiologies peuvent être en cause : atteinte des nerfs laryngés supérieur ou externe, atteinte du nerf vague en amont de la division récurrentielle.

L’atteinte récurrentielle peut se voir lors de pathologies aussi variées qu’une dissection aortique (paralysie gauche), qu’une tumeur du dôme pleuropulmonaire droit (paralysie droite), qu’une tumeur oesophagienne ou trachéolaryngée.

En laryngoscopie, la corde vocale est en adduction mais parfois, elle est tout de même ouverte par persistance de la commande du muscle cricothyroïdien.

L’atteinte du nerf laryngé supérieur ou du nerf laryngé externe, à l’origine d’une paralysie du muscle cricothyroïdien, se traduit par une absence de bascule du cartilage thyroïde sur le cartilage cricoïde.

Il s’ensuit une diminution de la tension des cordes vocales que l’on observe au mieux en laryngoscopie.

Lorsque l’atteinte a son origine en amont de la naissance de la branche récurrentielle du nerf vague mais au-dessous du ganglion plexiforme, la symptomatologie s’enrichit de signes neurovégétatifs transmis par le X (tachycardie ou instabilité du rythme cardiaque, modification du rythme respiratoire, toux coqueluchoïde, troubles respiratoires en rapport avec l’atteinte de la motricité diaphragmatique homolatérale, transmise par le nerf phrénique).

Le tableau se complète encore lorsque l’atteinte concerne la portion allant du noyau ambigu au ganglion plexiforme : voix bitonale et nasonnée, fausses-routes aux liquides avec régurgitation nasale, signes végétatifs, paralysie de l’hémivoile et de l’hémipharynx (signes du voile et du rideau), signes sensitifs.

L’atteinte motrice bilatérale du larynx (syndromes bulbaires, pseudobulbaires ou lésions bilatérales sur le trajet des nerfs à destinée laryngée) s’accompagnent d’une aphonie.

L’épiglotte n’étant plus mobilisée, une dyspnée ne tarde pas à apparaître.

Les autres signes d’accompagnement dépendent du niveau lésionnel.

Sensibilité :

A - Sensibilité du visage :

Elle dépend essentiellement des branches sensitives du nerf trijumeau (V), au nombre de trois : le nerf ophtalmique de Willis (V1), le nerf maxillaire (V2) et le nerf mandibulaire (V3).

Ils se partagent la sensibilité du visage hormis une petite zone en regard de l’angle mandibulaire (encoche massétérienne dépendante des racines C2 et C3), le scalp occipito-pariéto-temporal (innervé par les racines C2-C3), et les deux tiers postérieurs de l’oreille (l’antitragus et la conque sont innervés par le nerf intermédiaire de Wrisberg et le nerf vague, la partie médiane et postérieure du pavillon dépendent des racines C2-C3 ; seuls le tragus et la partie antérieure de l’hélix dépendent du nerf auriculotemporal, branche du V3).

Le territoire du V1 comprend l’oeil, la paupière supérieure, le front, le scalp frontal et la racine du nez.

Le V1 est formé en dedans du nerf nasal ou nasociliaire qui innerve le dos du nez, la partie interne de la paupière supérieure et l’oeil.

Il représente la voie afférente du réflexe cornéen : la stimulation tactile de l’oeil par gaze stérile (nerf nasal) provoque la fermeture des paupières (nerf facial).

En situation médiane, on trouve le nerf frontal (interne et externe) qui innerve la portion médiane de la paupière supérieure, la partie interne et externe du front.

En dehors, le nerf lacrymal est responsable de la sensibilité de la région externe de l’orbite et de la paupière supérieure.

Les trois branches du nerf ophtalmique de Willis se rejoignent pour traverser la fente sphénoïdale en compagnie des nerfs oculomoteurs (III : nerf oculomoteur ; IV : nerf trochléaire ; VI : nerf abducens) puis chemine dans la paroi du sinus caverneux, au contact de l’artère carotide interne, avant d’atteindre la partie supérieure du ganglion de Gasser.

Ainsi, l’atteinte de l’apex orbitaire, de la fente sphénoïdale ou du sinus carverneux se traduisent, entre autres, par un déficit de la sensibilité dans le territoire du V1.

Le territoire du V2 comprend la partie juxtaorbitaire externe, l’ensemble de la joue, de la paupière inférieure à la lèvre supérieure et englobe l’aile du nez.

Il traverse l’os malaire par le canal sousorbitaire puis se regroupe avec les nerfs alvéolaires supérieurs et le ganglion sphénopalatin.

Le V2 traverse ensuite le crâne au niveau du trou grand rond et rejoint la partie médiane du ganglion de Gasser.

La région innervée par le V3 correspond au menton (jusqu’à la lèvre inférieure) et se projette globalement sur la mandibule à l’exception de l’encoche massétérienne d’innervation cervicale.

Le nerf mentonnier pénètre dans l’os maxillaire inférieur par le trou mentonnier puis est rejoint progressivement par les rameaux incisifs et dentaires inférieurs dans le canal dentaire (creusé dans la mandibule) où il prend le nom de nerf alvéolaire dentaire inférieur.

À son entrée dans le crâne par le trou ovale, il atteint, juste avant d’arriver à la partie inférieure du ganglion de Gasser, le nerf mandibulaire (V3).

Le V3 reçoit également les afférences du nerf lingual, nerf gustatif et sensitif des deux tiers antérieurs de la langue et nerf végétatif (le nerf auriculotemporal, qui assure la sensibilité cutanée en regard de la branche montante de la mandibule mais aussi une fonction végétative parotidienne et motrice sur les muscles temporaux ; des fibres végétatives provenant du ganglion otique).

Enfin, on rappelle que le nerf mandibulaire est le relais de la branche motrice du nerf trijumeau.

Le ganglion de Gasser est situé dans le cavum de Meckel puis rejoint la face antérolatérale du tiers médian de la protubérance ou pont.

Une partie des fibres sensitives atteignent le noyau sensitif principal du V homolatéral sur les berges du quatrième ventricule.

Contrairement aux autres noyaux des nerfs crâniens, le noyau du trijumeau est un noyau triple.

En effet les fibres afférentes, sensitives, rejoignent non seulement le noyau principal à l’étage pontique mais aussi le noyau mésencéphalique (en situation périaqueducale en dedans du pédoncule cérébelleux supérieur) et le noyau de la racine descendante (ou noyau spinal) qui s’étend sur toute la hauteur du bulbe et des trois premiers étages cervicaux.

Le noyau principal est le relais de la sensibilité tactile discriminative du visage.

Le noyau mésencéphalique concentre les informations sensitives proprioceptives médiées par les grosses fibres myélinisées en provenance des fuseaux neuromusculaires des muscles masticateurs.

Le noyau de la racine descendante, centre de la sensibilité thermoalgique, possède, au niveau cervical, une somatotopie précise : au niveau C1, terminaison des fibres du V3 ; à l’étage C2, terminaison des fibres du V2 ; à l’étage C3, terminaison des fibres du V1.

Pour Kunc (1970) la somatotopie du noyau spinal serait différente.

Le visage se diviserait en cercles centrés sur la bouche et discrètement excentrés vers le haut.

Au centre (région péribuccale) la sensibilité thermoalgique dépendrait de la partie supérieure du noyau spinal.

Le cercle le plus externe (partie inférieure du menton et de la branche horizontale de la mandibule, partie postérieure de la branche montante de la mandibule, tempe et partie supéroexterne du front) relaierait dans la portion la plus caudale du noyau spinal.

Enfin à un niveau supérieur, après leurs relais situés au niveau du tronc cérébral, les fibres sensitives du nerf trijumeau font synapse au niveau des différents noyaux avec un second neurone qui décusse immédiatement avant de remonter verticalement vers le noyau ventro-postéro-latéral du thalamus (où il existe aussi une somatotopie).

Le neurone thalamique (3e neurone sensitif) se projette au niveau de l’aire sensitive primaire (aire pariétale ascendante controlatérale à l’hémiface testée).

L’examen de la sensibilité du visage ne peut donc pas faire abstraction de ces données anatomophysiologiques complexes : territoires tronculaires (C2- C3, VII de Wrisberg, V), territoires des branches du nerf trijumeau, somatotopie des noyaux sensitifs du V, somatotopie thalamique et corticale.

Les troubles de la sensibilité sont divers : douleurs de type névralgique, paroxystiques allant de l’hyperesthésie à l’hyperpathie (retentissement affectif disproportionné à l’intensité de la stimulation), paresthésies, hypoesthésie. Ils sont testés par la piqûre, les tubes d’eau chaude (40-45 °C) et d’eau froide (5-15 °C), le contact avec le coton, la pulpe des doigts de l’examinateur, la sensation vibratoire d’un diapason maintenu sur une crête osseuse (pallesthésie), la discrimination de chiffres tracés sur la peau (graphesthésie), la localisation précise d’une stimulation (topoesthésie) ou d’une double stimulation (compas de Weber permettant de mesurer la distance à partir de laquelle deux stimulations cutanées concomitantes sont perçues séparément).

Deux situations pathologiques retiennent l’attention dans l’atteinte de la sensibilité du visage.

La névralgie du nerf trijumeau (névralgie faciale) dont on distingue classiquement deux types : la névralgie essentielle qui n’est pas accompagnée d’un déficit sensitif à l’examen et la névralgie symptomatique qui, par définition, est secondaire à une atteinte de tout ou partie des branches trigéminales et donc révèle un déficit à l’examen sensitif soigneux du visage (et de la cavité buccale).

La physiopathogénie de la névralgie essentielle est désormais mieux comprise.

Elle résulte d’une agression mécanique sur les grosses fibres sensitives myéliniques (intervenant dans le gate-contrôle exercé par ces fibres et jouant un rôle d’atténuation de la perception douloureuse transmise par les fibres sensitives amyéliniques).

Les lésions peuvent se situer sur une des branches du trijumeau ou au niveau du ganglion de Gasser.

Elles n’abolissent donc en rien la sensibilité mais libèrent seulement la traduction hyperesthésique du signal sensitif.

Des calcifications durales au niveau de l’orifice du cavum de Meckel, une simple surélévation du rocher due au vieillissement, un contact avec des artères athéromateuses ou sinueuses (boucle vasculaire) suffisent à déclencher une névralgie faciale essentielle.

Cela explique l’efficacité des techniques d’interposition de matériel (intervention utilisant la technique décrite par Janetta) qui abolissent les zones de contraintes mécaniques au contact des fibres myélinisées sensitives.

Des techniques plus radicales sont parfois utilisées au prix de séquelles anesthésiques définitives : destruction partielle du ganglion de Gasser ou du ganglion sphénopalatin en cas de névralgie du V2.

La deuxième pathologie fréquemment en cause est le zona ophtalmique qui touche l’ensemble du territoire du nerf ophtalmique où l’on peut observer une efflorescence bulleuse caractéristique, mettant parfois en jeu le pronostic fonctionnel de l’oeil atteint.

B - Sensibilité des fosses nasales, de la cavité buccale et goût :

1- Sensibilité des fosses nasales :

Le tiers antérieur des fosses nasales dépend du V1 (ainsi que la dure-mère, le sinus frontal et sphénoïdal), les deux tiers postérieurs des fosses nasales sont innervés par le V2 (ainsi que les cellules ethmoïdales postérieures et une partie du sinus sphénoïdal).

L’examen neurologique sensitif des fosses nasales n’est pas courant, mais ne comporte pas de difficultés insurmontables : il se fait à l’aide d’un coton-tige permettant d’explorer la zone antérieure et la partie avant de la zone postérieure.

Il n’apporte cependant que rarement des éléments supplémentaires contributifs aux conclusions de l’examen du voile et de la cavité buccale.

2- Sensibilité de la langue, des gencives et du palais :

La langue peut être divisée en deux parties distinctes séparées entre elles par une frontière matérialisée par le V lingual, à pointe médiane et postérieure, constituée de l’alignement en V de grosses papilles caliciformes.

En avant s’étendent les deux tiers antérieurs de la langue ou langue mobile, recouverts de fines papilles et innervés par le nerf maxillaire inférieur.

En arrière, la base de la langue, verticale, d’aspect goudronné est innervée par le nerf glossopharyngien.

La gencive inférieure, la partie interne de la lèvre inférieure et le pilier antérieur du palais sont innervés par le V3.

La muqueuse jugale, le palais, la gencive supérieure et la partie interne de la lèvre supérieure sont innervés par le V2.

La pointe de luette, le pilier postérieur et les amygdales sont sous la dépendance du IX.

La sensibilité du pharynx est sous la dépendance du nerf glossopharyngien, tandis que le nerf vague est responsable de l’innervation sensitive de l’épiglotte, du larynx et de la trachée.

Les voies de la sensibilité trigéminale sont développées dans le chapitre « Sensibilité du visage ».

Parmi les branches du V3 impliquées dans la sensibilité de la bouche, nous étudierons principalement le nerf lingual et le nerf dentaire (ou alvéolaire) inférieur.

Le nerf lingual qui rejoint le nerf dentaire inférieur juste avant de gagner le ganglion de

Gasser est le nerf sensitif (et gustatif) des deux tiers antérieurs de la langue. Au sortir de la face inférolatérale de la langue mobile, il entre en contact avec la glande sublinguale, le canal de Wharton, et avec la glande sous-maxillaire.

Puis, en regard de la racine de la dernière molaire, il décrit une boucle à convexité postéro-inférieure avant d’adopter un trajet ascendant vers le ganglion de Gasser.

L’extraction des « dents de sagesse » inférieures constitue donc un risque de léser le nerf lingual.

Le nerf dentaire inférieur a un trajet relativement parallèle au nerf lingual.

À son extrémité initiale, il reçoit le nerf mentonnier mais aussi le nerf incisif (innervation de la canine, des deux incisives et de la gencive adjacente).

Dans le canal dentaire intramandibulaire confluent vers lui trois ou quatre rameaux dentaires innervant les prémolaires, les molaires et la gencive adjacente.

La partie interne de la lèvre inférieure est innervée dans sa portion cutanée par le nerf mentonnier et dans sa portion muqueuse par le nerf incisif.

La partie supéroantérieure de la cavité buccale jusqu’au pilier antérieur et la base de la luette ont une innervation sensitive trigéminale dépendant du V2.

L’arcade dentaire supérieure et la muqueuse gingivale adjacente sont innervées par les trois nerfs dentaires antérieur, moyen et postérieur.

Ceux-ci décrivent un véritable plexus dentaire envoyant, pour chaque racine dentaire, des filets osseux et muqueux.

Ils rejoignent, en un trajet ascendant et discrètement oblique vers l’arrière, le nerf sous-orbitaire.

La muqueuse jugale et la face interne de la lèvre supérieure sont innervées par les branches jugolabiales qui gagnent le nerf sous–orbitaire juste après sa traversée de l’os malaire.

Les nerfs palatins antérieur, moyen et inférieur, en charge de la sensibilité du palais et des piliers antérieurs, gagnent le ganglion sphénopalatin, appendu à la partie inférieure du tronc du nerf maxillaire, 2 cm en avant du ganglion de Gasser.

Enfin, l’anatomie du nerf glossopharyngien doit être brièvement rappelée.

La 9e paire crânienne est un nerf mixte neurovégétatif et sensitif (et gustatif).

Un contingent moteur, limité, provenant de la partie supérieure du noyau ambigu, projette ses fibres à destination du muscle stylopharyngien, élévateur du pharynx, et du styloglosse, muscle accessoire et rétracteur de la langue.

Les fibres sensitives proviennent de la partie postérieure du voile du palais, du tiers postérieur de la langue et du pharynx.

Les différents filets nerveux pharyngiens et linguaux se regroupent, dans l’espace sous-parotidien postérieur, en un tronc ascendant et oblique vers l’arrière, qui longe le muscle styloglosse.

Puis le tronc du IX contourne la carotide interne, passe en arrière et rejoint le ganglion d’Andersch, paracarotidien, pour ensuite pénétrer dans le crâne par le trou déchiré postérieur.

Il se trouve donc dans sa portion exocrânienne initiale en contact étroit avec le X, le XI bulbaire, la carotide interne mais aussi la veine jugulaire interne.

Il traverse ensuite la citerne pontocérébelleuse avant de rejoindre le bulbe au niveau de la partie supérieure du sillon collatéral supérieur.

Les fibres sensitives tactiles du nerf glossopharyngien terminent leur trajet dans le noyau principal du nerf trijumeau, tandis que les fibres conduisant la sensibilité thermoalgique atteignent le noyau spinal du trijumeau.

Le contingent sensitif du nerf glossopharyngien représente la voie afférente du réflexe nauséeux qui est donc aboli en cas d’atteinte du IX.

Lorsqu’il existe un phénomène irritatif de ce nerf, on assiste à une névralgie du glossopharyngien dont les caractéristiques cliniques ressemblent à celles de la névralgie essentielle du V mais pour un territoire sensitif différent lingual postérieur et pharyngolaryngé.

La névralgie du IX est donc électivement déclenchée par la stimulation de ces régions (trigger-zone), par exemple lors de la phonation et de la déglutition.

En cas de syringomyélie atteignant les premiers étages médullaires cervicaux, on comprend dès lors la fréquente intrication de névralgies du V et du IX par lésion directe du noyau spinal du trijumeau.

3- Fonctions gustatives :

Le goût est étroitement dépendant de l’olfaction. Sans olfaction (sans retour rétronasal d’air), pas de goût.

Il n’existe que quatre critères gustatifs « primaires » à partir desquels se décline à l’infini la palette des goûts des aliments : sucré, salé, amer, acide.

À l’aide de substances sapides plus ou moins concentrées, on peut déterminer un seuil de détection, un seuil de reconnaissance mais aussi une localisation linguale des sensibilités gustatives.

En terme neuroanatomique, les fonctions gustatives sont prises en charge, nous l’avons dit, par le V3 pour les deux tiers antérieurs de la langue et par le IX pour le tiers postérieur de la langue.

Les papilles gustatives linguales sont de différentes sortes : papilles caliciformes de gros calibre, constituant le V lingual, papilles fungiformes sur les bords latéraux et la pointe de la langue, papilles foliées en avant du V lingual et sur les bords de la langue.

Chaque papille est tapissée, en profondeur, par des bourgeons gustatifs, pièces centrales du dispositif sensoriel gustatif.

Il existe des bourgeons du goût non seulement sur la langue mais sur les piliers, l’épiglotte et la paroi postérieure du pharynx.

Les zones les plus sensibles n’en demeurent pas moins les bords latéraux et la pointe de langue.

Les filets nerveux gustatifs de la langue mobile empruntent le nerf lingual. Juste avant d’atteindre le ganglion de Gasser, les fibres gustatives quittent le tronc du nerf lingual et gagnent par un filet nerveux d’anastomose (la corde du tympan), le VII bis.

Celui-ci rejoint le bulbe et se termine dans la partie rostrale du noyau du faisceau solitaire. Les fibres gustatives de la langue verticale empruntent le même trajet que les neurones sensitifs du nerf glossopharyngien.

Dans leur trajet terminal, elles rejoignent la partie médiane du noyau du faisceau solitaire.

La partie caudale de ce noyau est également le relais de quelques fibres gustatives provenant de la partie postérieure de l’épiglotte dont le trajet suit celui du nerf pneumogastrique.

Le deuxième neurone, dont le corps est situé dans le noyau du faisceau solitaire, envoie un axone qui croise au même étage et rejoint le ruban de Reil médian qui fait relais dans le noyau ventro-postérolatéral du thalamus.

Le troisième neurone thalamocortical parvient à la partie inférieure de l’aire pariétale ascendante.

Fonctions neurovégétatives :

Elles comprennent la régulation des sécrétions des glandes lacrymales, de la muqueuse nasale et des glandes salivaires. Les nerfs efférents ont pour point commun de prendre leur origine dans des formations végétatives bulboprotubérantielles paramédianes indépendantes, de suivre le trajet du VII (ou VII bis) ou du IX, puis de s’anastomoser et de rejoindre les fibres des branches du trijumeau avant d’atteindre leur cible.

À la lumière de ce schéma, on comprend la fréquente association, comme dans l’algie vasculaire de la face par exemple, d’un larmoiement d’un oeil et d’une rhinorrhée de la narine homolatérale.

Les fibres régulant ces deux fonctions se rejoignent en effet sur une grande partie de leur trajet (noyau muco-lacrymo-nasal puis nerf grand pétreux).

De même, les fibres médiant la sensibilité, la gustation et la salivation (pour les glandes sous-maxillaires et sublinguales) passent toutes par le nerf lingual, expliquant la synergie de ces fonctions.

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