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Réanimation-Urgences
États de choc
Cours de réanimation - urgences
 


 

Définition :

Syndrome regroupant l'ensemble des symptômes cliniques dus à une insuffisance aiguë et durable, d'origine circulatoire, de la perfusion des tissus.

Les échanges gazeux et énergétiques au niveau cellulaire sont compromis.

Déficit en oxygène.

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Diagnostic clinique et biologique :

A - CLINIQUE :

•Pression artérielle abaissée < 80 mmHg

•Troubles du comportement : angoisse, délire

•Pâleur, sueurs

•Cyanose périphérique

•Tachycardie

•Pouls filant

•Dyspnée

•Extrémités froides

•Marbrures cutanées prédominant au-dessous des genoux

•Oligurie, éventuellement confirmée par un sondage vésical

Tous ces symptômes signent une souffrance viscérale diffuse.

B - BIOLOGIQUE :

a) Acidose métabolique d'origine lactique :

Production importante d'acide lactique liée à la souffrance cellulaire

•Gaz du sang

•Réserve alcalines abaissées

•pH < 7,4

•Taux de lactates artériels +++

b) Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle :

•Ionogramme sanguin : K élevé

•Ionogramme urinaire

c) Cytolyse :

•Surveillance des transaminases

d) CIVD :

•Hémostase complète

•NFS : plaquettes diminuées

Physiopathologie :

Trois éléments :

-> Une pompe : le myocarde (infarctus : choc cardiogénique)

-> Un circuit : les vaisseaux

•Choc par obstacle : embolie

•Choc hypovolémique relatif è Un volume circulant : le sang (hémorragie : choc hypovolémique vrai)

Mécanismes responsable du choc :

Pompe

î

è

è

è

Volume circulant

è

î vraie

î relative

è

Circuit

è

Fuite

Dilatation

Obstacle

Type de choc

Cardiogénique

Hypovolémie vrai

Hypovolémique relative

Embolie pulmonaire

Le monitorage :

1) PRESSION ARTERIELLE SANGLANTE :

On mesure la pression par un cathéter.

2) PRESSION VEINEUSE CENTRALE :

Par un cathéter.

3) CATHETERISME CARDIAQUE DROIT :

Sonde de Swann-Gantz montée par une veine jugulaire ou sous-clavière.

Passe par la veine cave supérieure, l’oreillette droite, le ventricule droit, l’artère pulmonaire.

Donne :

•Pression dans l'oreillette droite

•Pression artère pulmonaire

•Pression dans les capillaires pulmonaires

•Débit cardiaque

•Résistances périphériques

4) ECHOGRAPHIE TRANSŒSOPHAGIENNE :

Monitorage non invasif.

Etiologie :

A - CHOC HYPOVOLEMIQUE :

1) HYPOVOLEMIE VRAIE :

a) Hémorragie :

Externe ou interne.

b) Brûlures étendues :

Excavation importante de liquide, en particulier dans les phlyctènes.

Pertes volémiques importantes

c) Déshydratation :

Pertes liquidiennes importantes :

•Vomissements

•Diarrhées

2) HYPOVOLEMIE RELATIVE :

a) Choc anaphylactique :

Vasoplégie importante liée à la prise du produit allergisant.

b) Choc neurogénique :

c) Intoxication médicamenteuse :

Vasoplégie.

B - CHOC CARDIOGENIQUE :

1) DEFAILLANCE PRIMITIVE :

a) Infarctus du myocarde :

Choc aigu.

b) Cardiomyopathie dilatée :

2) D'ORIGINE MECANIQUE :

a) Valve :

b) Paroi ventriculaire :

C - CHOC OBSTRUCTIF EXTRACARDIAQUE :

a) Péricardite :

Tamponnade.

b) Embolie pulmonaire :

D - CHOC SEPTIQUE :

Infection généralisée qui déclenche l'état de choc.

Associe un peu du choc hypovolémique et du choc cardiogénique.

Signes cliniques :

A - CHOC HYPOVOLEMIQUE :

Présence de signes cliniques.

Effondrement de la pression veineuse centrale (PVC).

a) Hypovolémie vraie :

•Hémorragie

•Brûlures étendues

•Déshydratation

b) Hypovolémie relative : vasoplégie

•Choc anaphylactique : lié à l’injection ou prise du produit allergisant

•Choc neurogénique

•Intoxication médicamenteuse

B - CHOC CARDIOGÉNIQUE :

Défaillance primitive du myocarde ou d'une valve.

Signes de choc + signes d'IVG, IVD.

C - CHOC SEPTIQUE :

Complication d'une infection bactérienne sévère, principalement bacilles Gramm –.

Signes :

•Hyperthermie : > 38,5°

•Hypothermie : < 36,5°

•Frissons

On fait une hémoculture.

Évolution en 2 phases hémodynamique :

1) PHASE INITIALE HYPERKINETIQUE :

De débit cardiaque est conservé.

Mais la pression est diminuée

2) PHASE HYPOKINETIQUE :

Effondrement du débit cardiaque.

Élévation des pressions de remplissage.

3) SDRAA ASSOCIE (SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUË DE L'ADULTE) :

a) Identification du germe :

•Hémocultures

•Prélèvements multiples

b) Recherche de la porte d'entrée :

•Cathéter

•Sonde urinaire

•Manœuvre endoscopique

•Péritonite

•Angiocholite

•Foyer septique intra-abdominal postopératoire

Échographie abdominale.

Scanner.

D - EMBOLIE PULMONAIRE :

État de choc.

Recherche de signes d'embolie pulmonaire :

•Gaz du sang : hypoxie + hypocapnie

•Dosage des D-dimères par la méthode Elisa

• Angioscanner

•ECG

Traitement :

Deux actions à mener de façon conjointe :

•Traitement symptomatique

•Traitement de la cause

A - MESURES D'URGENCE :

a) Abord veineux :

b) Cathéter central :

c) Swann-Gantz :

d) Apport d'oxygène :

•Oxygène nasal par une sonde

•Dans les cas plus graves : ventilation artificielle

B - TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE :

1) RETABLISSEMENT D'UNE VOLEMIE EFFICACE :

•Sang et dérivés

•Colloïdes : gélatines artificielles

•Cristalloïdes : solutés iso ou hypertoniques

2) CORRECTION DE L'ACIDOSE METABOLIQUE :

L'acidose aggrave la souffrance cellulaire.

Elle limite l'action des catécholamines.

On injecte du bicarbonate de sodium molaire ou semi-molaire.

C - CHOC HYPOVOLEMIQUE RELATIF :

1) CHOC ANAPHYLACTIQUE :

a) Adrénaline IV en PSE

b) On remplit par des cristalloïdes Ringer-lactate.

2) INTOXICATIONS MEDICAMENTEUSES

a) Remplissage par gélatines

b) Composante cardiogénique

DOBUTREX.

D - CHOC SEPTIQUE :

Traitement en fonction du profil hémodynamique.

Intérêt de la noradrénaline : LÉVOPHED.

Traitement de la cause :

•Antibiothérapie empirique ou adaptée

•Éradication de la porte d'entrée

E - LE CHOC CARDIOGÉNIQUE :

1) INFARCTUS DU MYOCARDE :

Dobutamine : DOBUTREX.

Traitement des troubles du rythme. Vasodilatateur.

2) EMBOLIE PULMONAIRE :

DOBUTAMINE.

Traitement fibrinolytique

• Embolectomie en urgence.

3) INTOXICATIONS :

DOBUTAMINE.

Élimination du toxique

* Antidote.

4) TAMPONNAGE CARDIAQUE :

Ponction péricardique en urgence.

Correction d'une hypovolémie.

F - LES MEDICAMENTS :

Les médicaments cardio et vasoactifs (Catécholamines)

Cathétérisme :

1) MESURE DE LA PVC :

Mesure de la pression par un cathéter veineux central dont l'extrémité est située dans la veine cave.

Donne un bon reflet de la volémie du patient : pression juste à l'entrée du cœur.

Hypovolémie :

•Chute de la tension artérielle

•PVC basse

Si la PVC reste élevée, il s'agit d'un problème de pompe ; pas de volume.

Le cathéter est introduit par la veine sous-clavière ou la jugulaire interne.

Il est relié à un flacon de perfusion et à une colonne dont les graduations sont en cm.

Quand on veut mesurer la pression, on clampe et on lit la pression en cm d'eau.

Le patient en hypovolémie va être à 0.

Une volémie normale est entre 8 et 10.

Le patient allongé en décubitus dorsal, le 0 est donné par le niveau de l'oreillette droite.

Jonction tiers supérieur, 2/3 inférieurs de l'épaisseur du thorax.

2) SONDE DE SWANN-GANTZ :

Sonde à 4 embouts :

•Lumière proximale : pression dans l'oreillette

•Lumière distale : artère pulmonaire

•Thermistance : mesure du débit cardiaque

•Lumière du ballonnet

a) Mesure du débit cardiaque :

Injection d'un embole glacé de 10 cc dans l'oreillette droite par l'orifice proximal.

Mesure à l'arrivée de l'embole dans l'artère pulmonaire.

b) Mesure de la pression capillaire :

On gonfle le ballon (ne surtout pas oublier de le dégonfler).

La sonde reste de 24 à 48 heures.

Si le patient n'est pas sorti d'affaire après 72 h, mauvais pronostic.

3) COMPLICATIONS :

a) Liées à la ponction veineuse :

Geste pas évident : configurations anatomiques particulières.

Erreurs de technique :

•Ponction artérielle accidentelle

•Pneumothorax

•Embolie gazeuse : appel d'air à l'introduction de l'aiguille

•Hémothorax et hémomédiastin

•Chylothorax

•Hémorragie rétropéritonéale

•Complications nerveuses

•Perforation trachéale

b) Liée au passage du cathéter :

•Arythmie : extrasystoles ventriculaires

•Perforation de la paroi : tamponnade

•Bloc de branche droit transitoire : rare

•Nœuds de la sonde, impossible à retirer : chirurgie

c) Liées à la présence du cathéter :

•Infection : porte d'entrée importante

•Thrombose veine d'accès : d’autant plus de risque que le cathéter reste longtemps

•Infarctus pulmonaire

•Rupture de l'artère pulmonaire

•Lésion endocardiaque droite

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