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Psychiatrie
État délirant aigu
Cours de psychiatrie
 


 

Diagnostic :

A - Sémiologie :

1- Forme typique : la bouffée délirante aiguë

• Terrain : ce type de trouble s’observe habituellement chez les adolescents ou les adultes jeunes de 20 à 30 ans, avec une légère prédominance féminine.

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• Début : d’après Magnan, c’est un « délire d’emblée, un coup de tonnerre dans un ciel serein ».

Le début est soudain et brutal parfois précédé de prodromes aspécifiques : une bizarrerie de conduite, une insomnie, une irritabilité, une anxiété.

La demande de soins émane la plupart du temps de l’entourage du patient du fait de troubles du comportement.

• Phase d’état : le tableau clinique est constitué d’emblée avec une sémiologie intense associant plusieurs éléments.

Le syndrome délirant présente un délire intensément vécu, caractérisé par sa richesse, son polymorphisme au niveau des thèmes et des mécanismes, son absence de systématisation et sa grande variabilité dans le temps.

Les thèmes délirants sont multiples, plus ou moins bien différenciés, les plus fréquents sont la persécution et l’influence ; on retrouve également des idées mystiques, érotiques et de grandeur.

Tous les mécanismes organisateurs du délire peuvent se rencontrer avec notamment des phénomènes hallucinatoires (le plus souvent avec un haut niveau de sensorialité) : hallucinations auditives acoustico-verbales, visuelles, plus rarement olfactives et tactiles, également imagination, intuition et interprétation.

L’automatisme mental est pratiquement constant, il correspond à la perte d’intimité de la pensée.

On observe soit un petit automatisme mental fait de phénomènes étrangers et subtils à base d’intuitions abstraites, d’arrêts de la pensée, de dévidage muet de souvenirs, de mentisme (rumination intellectuelle avec défilé rapide et incoercible des idées) ; soit un triple automatisme mental moteur, sensoriel, sensitif et idéoverbal avec articulations verbales forcées, mouvements imposés, visions ou images colorées, odeurs nauséabondes, goûts âcres, sensation d’attouchement, de prurit, commentaires des actes et de la pensée, écho de la pensée et de la lecture, vol et devinement de la pensée.

L’organisation du délire est mal structurée, non systématisée.

Il s’agit plus d’une expérience que d’une élaboration délirante, en effet les idées délirantes multiples se heurtent, s’intriquent avec de grandes variations dans le temps sans aucune logique ; le délire entraîne une conviction totale du sujet.

L’angoisse est toujours présente, habituellement intense avec agitation anxieuse et fréquemment associée à un syndrome de dépersonnalisation (trouble de la conscience de sa propre identité allant d’un sentiment d’étrangeté à la conviction d’un changement d’identité ou de transformations corporelles) et (ou) de déréalisation (impression de changement dans le monde extérieur, de perte de familiarité avec l’ambiance). La participation thymique est constante, rapidement fluctuante au cours de la journée (oscillation de l’exaltation euphorique à la prostration) ; le délire engage toute l’affectivité du sujet.

Le comportement verbal est variable (mutisme, réticence, logorrhée…), la perturbation de l’état psychomoteur est de règle (stupeur, excitation motrice, agressivité…).

Le niveau de conscience peut être altéré mais sans véritable confusion mentale (il n’y a pas de vraie désorientation temporo-spatiale, la vigilance et la mémoire de fixation sont préservées), l’attention est focalisée sur l’expérience délirante engendrant une grande distractivité.

Des symptômes somatiques sont présents telle l’insomnie qui est pratiquement constante.

En cas d’agitation durable, on observe une déshydratation avec oligurie et hypotension, rarement une hyperthermie.

• Évolution : d’après Magnan, la bouffée délirante est « sans conséquences sinon sans lendemain ».

À court terme, l’évolution spontanée se fait typiquement en quelques semaines vers la résolution complète avec critique de l’épisode ; elle est généralement hâtée par la prise en charge et le traitement neuroleptique d’autant plus qu’ils sont précoces.

À distance de l’épisode, peut survenir une dépression post-psychotique.

On observe rarement des épisodes délirants très brefs de quelques jours ou prolongés sur plusieurs mois.

À long terme, il existe 3 modalités évolutives.

L’épisode se résout complètement, sans récidive pour un tiers des cas.

Les bouffées délirantes sont à répétition dans un tiers des cas avec soit la survenue d’épisodes identiques, soit une organisation au sein de troubles thymiques. L’entrée dans une psychose chronique, généralement de type schizophrénique, constitue le dernier tiers.

Pour certains auteurs, dans un tiers des cas, c’est la rémission complète, les 2 autres tiers étant subdivisés en 3 tiers : les rechutes à l’identique d’autant plus fréquentes que le 1er épisode serait tardif, l’évolution vers la psychose maniaco-dépressive et l’entrée dans la schizophrénie.

• Facteurs pronostiques : le risque essentiel est celui d’une évolution schizophrénique au long cours.

On retient comme éléments de bon pronostic : la notion d’antécédents familiaux de troubles de l’humeur, l’absence de personnalité pathologique (notamment schizoïde) avec un bon fonctionnement socioprofessionnel prémorbide, le début brutal de l’épisode, la présence d’un facteur déclenchant notable, le caractère bref et bruyant du tableau clinique, le polymorphisme du délire, l’intensité de la participation thymique et anxieuse, la bonne réponse au traitement, la critique de l’épisode délirant à distance.

La survenue d’une bouffée délirante aiguë avant l’âge de 15 ans est un facteur de mauvais pronostic.

2- Formes cliniques :

• Les bouffées imaginatives sont caractérisées par des flambées imaginatives, avec souvent une thématique mystique ou érotique.

• Les formes interprétatives sont plus ou moins centrées sur un thème (persécution, préjudice ou jalousie) avec une importante exaltation passionnelle.

• Les bouffées hallucinatoires sont dominées par les troubles psychosensoriels, les hallucinations acousticoverbales, le syndrome d’influence.

• Les formes atypiques sont à début insidieux, d’allure subaiguë, le délire est moins riche, focalisé sur peu de thèmes voire un seul, les variations thymiques sont peu marquées.

B - Diagnostic différentiel :

1- Syndromes confuso-oniriques :

La présentation clinique est celle d’une confusion mentale (altération de la vigilance, désorientation temporospatiale, troubles mnésiques antérogrades, fluctuation nycthémérale des performances et perplexité anxieuse) avec onirisme et signes physiques en fonction de l’étiologie.

• Organiques : de nombreuses pathologies organiques peuvent engendrer un tableau clinique qu’il est important de distinguer de la bouffée délirante aiguë.

Ce sont les syndromes infectieux (encéphalite), métaboliques (hypoglycémie), endocriniens (hyperthyroïdie) et neurologiques (traumatisme crânien, affection vasculaire ou tumorale, épilepsie).

• Toxiques iatrogènes : on parle de « pharmacopsychoses ».

On retient en particulier, parmi les toxiques, les amphétamines et la cocaïne qui donnent des formes confuso-délirantes interprétatives ; les intoxications par le LSD, la phencyclidine, le cannabis, la mescaline et les anticholinergiques (antiparkinsoniens de synthèse en particulier) qui provoquent des syndromes confusooniriques dominés par les phénomènes hallucinatoires ; l’alcool dont le sevrage mal conduit peut aboutir au delirium tremens.

• Post-émotionnels : le syndrome confusionnel postémotionnel est plus fréquent chez le sujet âgé à l’occasion de la survenue d’un traumatisme psychique.

2- État crépusculaire hystérique (inclus dans la stupeur dissociative par le DSM IV [Diagnostic and statistical manual 4th edition]) :

Il s’agit de troubles de la vigilance avec altération de la vie de relation, survenant de façon réactionnelle en lien avec un facteur de stress intolérable ou un événement traumatisant, sans argument pour une organicité, d’installation et de résolution brusques.

3- Psychose du post-partum :

Cet état délirant aigu apparaît entre le 5e et le 25e jour après l’accouchement, associant des éléments confusionnels et thymiques, une symptomatologie variable, polymorphe, un délire centré sur l’enfant (négation de l’accouchement, idée de substitution de l’enfant, crainte ambivalente de sa mort).

L’angoisse est majeure. L’évolution est habituellement favorable avec la prise en charge mais des rechutes à court terme peuvent s’observer.

4- Troubles de l’humeur :

Dans la mélancolie délirante, il existe une stabilité de l’humeur dépressive avec ralentissement psychomoteur, les thèmes rencontrés sont la ruine, la culpabilité, l’incurabilité.

Dans la manie, l’humeur est euphorique avec sentiment d’allégresse, hyperexcitation psychomotrice désordonnée, le délire est congruent à l’humeur.

5- Poussée processuelle d’une psychose chronique :

L’épisode délirant inaugural d’une psychose chronique de type schizophrénique constitue le problème pronostique essentiel des états délirants aigus.

Le tableau est d’installation plus progressive, moins polymorphe, d’allure subaiguë, plus durable ; les troubles thymiques sont moins marqués ; on note une bizarrerie, des éléments dissociatifs ; par ailleurs un trouble de la personnalité (schizoïde) peut préexister.

Traitement :

« S’il est un champ où l’association de ces deux méthodes (la chimiothérapie et la psychothérapie) a produit les effets les plus spectaculaires, c’est bien celui des psychoses aiguës. » (Israel)

C’est une urgence psychiatrique.

Une prise en charge rapide et adaptée est indispensable afin d’enrayer tout processus désorganisateur.

A - Hospitalisation :

L’hospitalisation en milieu spécialisé est toujours nécessaire.

Elle procure un encadrement rassurant pour le patient et pour son entourage.

Elle permet de réaliser un bilan et de mettre en route le traitement, qui doit être régulièrement réadapté et qui nécessite habituellement de fortes doses de neuroleptiques impliquant une surveillance rapprochée.

Une mesure de placement (hospitalisation à la demande d’un tiers ou exceptionnellement hospitalisation d’office en cas de dangerosité ou de perturbation de l’ordre public demandée par l’autorité administrative) peut être nécessaire.

Pour l’adolescent mineur, l’accord de la famille ou des représentants légaux est indispensable, si l’on ne peut pas l’obtenir, on procède à un signalement auprès du juge des enfants qui prend les dispositions nécessaires.

En cas de dépenses inconsidérées, une sauvegarde de justice peut être demandée.

Le bilan clinique est indispensable. Il permet tout d’abord de calmer l’angoisse et d’établir une relation.

Complété par des examens paracliniques (ionogramme sanguin avec glycémie, alcoolémie, électroencéphalogramme, scanner cérébral et examens complémentaires en fonction de la clinique), il élimine une affection organique et évalue le retentissement somatique du trouble, notamment sur le plan hydroélectrolytique.

Il est important d’interroger la famille quant aux antécédents, à une éventuelle prise de toxique, aux voyages récents, à l’existence de facteurs déclenchants éventuels.

B - Traitement médicamenteux :

Le traitement médicamenteux fait appel aux neuroleptiques dont le choix est fonction des habitudes du thérapeute et des modalités d’administration en préférant la voie orale, si possible ou dès que possible, par rapport à la voie intramusculaire.

On peut proposer un neuroleptique antiproductif type halopéridol (Haldol, 15 à 30 mg/j).

En présence d’une grande agitation, on peut lui adjoindre de façon transitoire un neuroleptique sédatif anxiolytique type lévomépromazine (Nozinan, 100 à 300 mg/j) ou une benzodiazépine.

On peut aussi préférer utiliser des neuroleptiques d’apparition plus récente.

Aucun correcteur des effets extrapyramidaux, de la sécheresse de la bouche ou de l’hypotension orthostatique n’est prescrit d’emblée mais seulement en cas de besoin et cette prescription est réévaluée notamment en cas de diminution du traitement neuroleptique ou de changement de forme galénique.

En cas d’inefficacité du traitement médicamenteux, on peut tout d’abord en adapter la posologie puis envisager un changement de neuroleptique pour un produit d’une autre classe chimique.

Un traitement thymorégulateur peut parfois se discuter quand la symptomatologie thymique est au premier plan.

Enfin, on peut discuter le recours à la sismothérapie.

C - Aspects institutionnels et psychothérapiques :

Les entretiens réguliers visent à rassurer le sujet, à instituer un climat de confiance, à le recadrer par rapport à la réalité et à évoquer le sens de l’épisode actuel par rapport à son histoire.

Il s’agit davantage d’un soutien que d’une véritable psychothérapie structurée. L’espace du patient peut être initialement limité, en particulier du fait des risques de fugue et de troubles du comportement.

La surveillance pluriquotidienne clinique, psychiatrique et somatique, ainsi que paraclinique évalue l’efficacité du traitement prescrit, l’évolution du trouble, la survenue d’effets indésirables ou de contre-indications au traitement.

La surveillance de la température du fait du traitement médicamenteux neuroleptique est nécessaire (syndrome malin des neuroleptiques).

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