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Psychiatrie
État d’agitation
Cours de psychiatrie
 


 

Diagnostic positif :

L’agitation correspond à un trouble du comportement psychomoteur, caractérisé par une hyperactivité motrice associée à une perte de contrôle des actes, de la parole et de la pensée.

L’agitation est symptomatique de nombreuses affections organiques et psychiatriques.

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Elle se présente sous des formes diverses, continue ou intermittente avec apparition d’accès imprévisibles, peu violente ou furieuse, incoercible ou fluctuante, dont l’évolution spontanée est souvent en relation avec l’attitude de l’entourage.

• L’examen physique est systématique : il se situe de préférence avant l’examen psychiatrique proprement dit, sachant que l’approche du malade est souvent possible qu’après un traitement médicamenteux sédatif.

Il recherche avant tout les éléments symptomatiques d’une cause organique.

Il est complété par des examens complémentaires, biologiques et (ou) radiologiques orientés par la clinique, dès qu’ils seront rendus possibles.

En raison de la grande fréquence des intrications médico-psychiatriques, de la difficulté contextuelle d’affirmer un diagnostic psychiatrique ou somatique, la prudence est de règle.

• L’interrogatoire de l’entourage, puis du patient, chaque fois que cela sera possible, renseigne sur les circonstances exactes de survenue de l’agitation.

Il recherche des facteurs déclenchants d’ordre psychologique, l’existence d’une intoxication médicamenteuse volontaire ou accidentelle, la consommation d’alcool ou d’autres toxiques, un traumatisme physique, une pathologie organique sous-jacente chronique ou aiguë.

La recherche des antécédents psychiatriques et organiques mettra en lumière la notion de premier épisode ou de récurrence, d’affections prédisposantes à ce type de manifestation aiguë (psychose chronique, alcoolo-dépendance…) ou de pathologies organiques limitant ou contre-indiquant certaines mesures thérapeutiques (injection intramusculaire contre-indiquée lors de troubles de la coagulation par exemple).

• L’entretien clinique psychiatrique consiste à observer et à écouter attentivement afin d’apprécier au mieux :

– les caractéristiques de l’agitation : intensité, permanence, récurrence, qualité du contact ;

– l’état de la conscience : désorientation temporelle et spatiale, obnubilation ;

– l’existence d’altération de l’humeur, l’orientation, la lucidité, l’attention, l’affectivité ;

– la présence de phénomènes hallucinatoires et délirants.

L’existence de symptômes psychiatriques orientera le diagnostic étiologique.

L’évaluation initiale permet de déterminer le degré de l’urgence et l’existence de critères de gravité sera systématiquement recherchée, déterminant la conduite thérapeutique ultérieure.

Diagnostic étiologique :

1- Agitations névrotiques :

Brève et compréhensible en raison d’un contexte (familial ou conjugal) particulier, l’agitation met en avant l’expression du corps qui se substitue à la parole.

Cette agitation caractérielle est d’intensité parfois bruyante, associée à une anxiété importante.

Cet état, contrôlable par le sujet, est particulièrement sensible à l’approche relationnelle.

L’expression de l’agitation est symptomatique de l’organisation sous-jacente de la personnalité.

Les formes dégradées de la véritable attaque hystérique, telle qu’elle a été décrite par Charcot (crise pseudo-convulsive), se limite bien souvent à une classique crise de nerf. Le contexte émotionnel intense oriente le diagnostic.

2- Agitation maniaque :

L’exaltation euphorique de l’humeur ou hyperthymie expansive, caractéristique de l’accès maniaque, s’accompagne d’une excitation psychique et physique caractérisée par une logorrhée avec tachypsychie, hyperactivité ludique voire agitation désordonnée et stérile, ainsi qu’une désinhibition globale.

L’humeur est souvent versatile, le contact est faible, superficiel. Aux moments d’élation et d’optimisme général peuvent succéder irritation et colère associées à une agitation marquée et difficilement contrôlable.

Dans les formes les plus sévères, les symptômes généraux associent hyperthermie, déshydratation, amaigrissement précoce et troubles neurovégétatifs.

Les actes médicolégaux sont symptomatiques du débordement pulsionnel.

La fureur maniaque met en avant les troubles moteurs avec une agitation incoercible.

Cette forme clinique suraiguë est retenue après avoir éliminé le diagnostic d’épilepsie (fureur épileptique), d’ivresse pathologique (fureur alcoolique) et de schizophrénie (fureur catatonique).

Cette évolution rend nécessaire le recours à une thérapeutique sédative.

A minima, l’hypomanie se limite à une hyperactivité physique et (ou) intellectuelle associée à une subexcitation.

Le diagnostic d’accès maniaque repose sur les éléments sémiologiques précédemment décrits, la notion d’antécédents d’épisodes maniaques ou mélancoliques.

En l’absence d’antécédent, le diagnostic est essentiellement fondé sur des arguments évolutifs.

3- Agitation des syndromes dépressifs :

Le ralentissement psychomoteur est inconstant au cours des épisodes dépressifs.

Il peut être remplacé par une agitation motrice déclenchée par une angoisse importante.

L’aspect clinique des troubles moteurs est ainsi polymorphe, allant de l’inhibition à l’hyperactivité anxieuse et à l’état d’agitation qui peuvent alimenter et précipiter le passage à l’acte suicidaire.

Les formes cliniques unipolaires de la maladie maniaco-dépressive s’accompagnant plus volontiers d’une agitation anxieuse.

Dans le cadre nosographique des mélancolies, les états d’agitation sont rares, associés généralement à une angoisse massive et à un vécu délirant intense, pouvant évoluer vers une véritable fureur autodestructrice. Le suicide altruiste est redouté dans ces formes cliniques.

4- Agitation des bouffées délirantes aiguës :

Comme dans toutes les psychoses aiguës, l’agitation est toujours retrouvée. Elle est secondaire à l’adhésion au délire. Cette agitation est désordonnée, fluctuante et peu prévisible.

Le délire est mal systématisé, constamment remanié par une instabilité intrinsèque et une fluctuation des thèmes, le plus souvent polymorphes.

L’angoisse psychotique constante, variable dans son intensité, vient moduler le niveau d’agitation.

La recherche d’une cause organique ou toxique est une priorité.

Dans les formes primitives, l’examen somatique est généralement négatif, à l’exception d’une déshydratation et d’une hyperthermie.

Certaines bouffées délirantes aiguës sont secondaires, lors de maladies infectieuses par atteinte du système nerveux central, lors de traumatismes crâniens, sachant que la confusion mentale est plus fréquente, lors d’intoxications, notamment au décours d’une toxicomanie (LSD, mescaline, psilocybine, haschich, plus rarement alcool).

Les antécédents rapportés par la famille orienteront le diagnostic différentiel d’un moment fécond d’une psychose chronique.

Le niveau de vigilance n’est pas altéré et la désorientation reste exceptionnelle, séparant cliniquement les bouffées délirantes aiguës des confusions mentales.

L’agitation de la bouffée délirante aiguë se distingue de celle de l’accès maniaque par une plus grande labilité de l’humeur sans véritable euphorie, de fréquentes hallucinations et des thèmes délirants variés et nombreux. Une sédation de l’agitation s’impose.

5- Agitation des schizophrénies :

Les crises clastiques catatoniques et états d’agitation incompréhensibles peuvent émailler l’évolution d’une schizophrénie. Les antécédents et les symptômes schizophréniques associés sont évocateurs du diagnostic.

L’état d’agitation au cours des schizophrénies dysthymiques (ou troubles schizo-affectifs), affections qui associent des symptômes du champ de la schizophrénie et de la maladie maniaco-dépressive, n’est pas rare.

L’héboïdophrénie associe aux symptômes fondamentaux des conduites antisociales avec, de façon répétée et fréquente, agitation et agressivité.

Les états d’agitation atypiques associés à des interprétations délirantes, un syndrome d’influence, un syndrome dissociatif, peuvent constituer un mode d’entrée dans la schizophrénie.

Ils se caractérisent par une excitation psychomotrice d’allure maniaque sans euphorie, avec tachypsychie, incohérence, agressivité, bizarrerie, négativisme voire indifférence.

L’absence de syntonie, la froideur, l’hermétisme, le retrait affectif et l’ambivalence orientent le diagnostic.

Parfois, il s’agit d’une agitation furieuse, entrecoupée de phases de mutisme, avec impulsions agressives et stéréotypies.

Les impulsions meurtrières sont rares.

L’état de stupeur catatonique rencontré au cours de l’hébéphrénie notamment, peut être brusquement interrompu par des accès d’agitation paroxystiques et intenses, constituant une véritable fureur catatonique, susceptible d’évoluer vers une extrême violence sans participation affective.

Il s’agit d’une forme clinique devenue rare.

Difficilement contrôlables par le sujet, ces états d’agitation requièrent au même titre que les états d’agitation des autres troubles psychotiques, une prise en charge thérapeutique appropriée.

6- Agitation des paranoïas :

L’agitation paranoïaque, rare, est principalement induite par la problématique délirante, sous la forme de passages à l’acte hétéro-agressifs, le plus souvent médico-légaux.

Le risque apparaît majeur lorsqu’il existe un persécuteur désigné, typiquement lors d’épisodes féconds où le délire se systématise et s’enrichit.

L’agitation concerne autant les formes cliniques des délires passionnels que d’interprétation.

7- Agitation et confusion mentale :

La confusion mentale constitue un état pathologique de la conscience caractérisé par une obnubilation et une désorientation temporelle et spatiale, fluctuantes dans le temps.

Le diagnostic de confusion mentale oriente immédiatement vers une pathologie organique sous-jacente.

L’agitation peut inaugurer le tableau clinique.

Elle est marquée au cours des syndromes confusionnels suraigus.

La symptomatologie associe aux troubles du sommeil et à l’obnubilation, une agitation anxieuse désordonnée secondaire à l’onirisme intense et à l’anxiété.

Le patient est rarement violent et agressif.

Les signes généraux sont présents, dont la nature et l’intensité dépendent de la cause. Quelques symptômes sont toujours observés : déshydratation, troubles neurovégétatifs, hyperthermie, insomnie.

La première cause reste l’alcoolisme (voir délire alcoolique subaigu et delirium tremens).

Les états confusionnels et confuso-oniriques soudains, avec une importante fluctuation du niveau de conscience, une agitation allant jusqu’à l’accès de fureur et une amnésie partielle ou totale orientent vers le diagnostic d’épilepsie, une véritable crise comitiale pouvant terminer l’épisode.

Les tumeurs cérébrales, les traumatismes crâniens, les atteintes vasculaires cérébrales (accidents vasculaires, cérébraux, hémorragies méningées, hématomes sous-duraux), les encéphalites, constituent les autres causes neurologiques les plus fréquentes.

Parfois la confusion accompagne une pathologie générale : maladies infectieuses, encéphalopathies métaboliques (insuffisance rénale, insuffisance surrénale, hypoglycémies, porphyries aiguës intermittentes, hyperparathyroïdies, anémies importantes, certaines avitaminoses), intoxications médicamenteuses (polyintoxications lors de gestes suicidaires), intoxications alimentaires et professionnelles (oxyde de carbone, chlorure et méthyle de vinyle, arsenic, plomb…).

La prise en charge thérapeutique est spécifique, d’abord symptomatique puis étiologique.

8- Agitation et démence :

L’agitation illustre parfois les prémices d’une détérioration mentale, en lien avec une anxiété massive du fait de la prise de conscience des troubles.

L’agitation peut émailler l’évolution d’une démence constituée.

La symptomatologie est souvent polymorphe, associée à des modifications du caractère, des épisodes de turbulence nocturne, des troubles de la conscience d’aspect oniroïde, et peut être ponctuée d’un acte agressif dont les motivations paraissent obscures.

Il est impératif d’éliminer une étiologie organique pouvant être à l’origine ou associée à l’état d’agitation.

9- Agitation et alcoolisme :

Les états d’agitation liés à l’alcoolisme constituent une urgence très fréquente.

L’ivresse aiguë, indépendamment de la quantité d’alcool ingérée, est caractérisée par une excitation psychomotrice qui peut aboutir au déchaînement brutal d’une agressivité aussi imprévue que redoutable, accompagnée d’une violence verbale et comportementale, constituant parfois un véritable raptus impulsif avec passage à l’acte agressif.

L’accès de fureur paroxystique est symptomatique de l’ivresse pathologique de type excitomoteur.

Les bouffées confuso-aniriques ou confuso-délirantes ne sont pas exceptionnelles.

En dehors des intoxications aiguës, les accidents de l’alcoolisme chronique, liés à un accès éthylique massif ou au contraire une suspension brutale de l’intoxication constituent une cause fréquente d’agitation confuse.

Le délire alcoolique aigu ou delirium tremens est actuellement moins fréquent que la forme subaiguë, en raison notamment du diagnostic et des traitements précoces.

L’agitation et l’onirisme sont associés à des signes neurologiques et à une altération de l’état général. Le diagnostic est généralement facile.

Il faudra rechercher les autres causes d’agitation confuso-onirique, notamment les encéphalopathies alcooliques (syndrome de Korsakoff, encéphalopathie de Gayet-Wernicke).

10- Agitation et toxicomanie :

La consommation de toxiques, drogues et médicaments, peut être à l’origine d’un état d’agitation secondaire à une décompensation psychiatrique aiguë : délire, confusion, angoisse massive.

Le syndrome de sevrage, psychique et (ou) physique en fonction des toxiques régulièrement consommés, constitue également un risque de survenue d’une agitation, selon des modalités comparables à celles de l’intoxication aiguë.

L’interrogatoire et l’examen clinique orienteront le diagnostic. Une complication organique n’est pas exclue et sera systématiquement recherchée.

11- Agitation et troubles de la personnalité :

L’organisation de la personnalité sur un mode antisocial (personnalité dite psychopathique) expose au risque d’agitation « caractérielle » en raison de l’incapacité à mentaliser les conflits et de l’intolérance à la frustration.

L’impulsivité est à l’origine des troubles comportementaux conduisant à des passages à l’acte médico-légal.

L’absence d’anxiété et d’anticipation à l’égard des conséquences de leurs actes est classique chez ces personnalités.

Conduite à tenir :

1- Approche relationnelle du patient agité :

Cette approche vise à assurer une écoute et à rétablir le contact et le dialogue, ce qui favorise souvent l’apaisement émotionnel.

Cette action thérapeutique s’exerce dans le calme, sans précipitation ni hésitation, afin de permettre les investigations médicales et psychiatriques et d’engager les soins nécessaires.

Il importe de percevoir les limites de cette approche simple, notamment lors des états d’agitation incoercibles et dangereux où la sédation par un traitement médicamenteux adapté est le premier geste à réaliser.

Cette prescription va de pair avec certaines attitudes permettant de rassurer le malade et de l’aider à surmonter de façon moins dramatique une phase pénible.

Cela implique de rassurer sans porter de jugement, de dédramatiser la situation, de démystifier l’angoisse tout en évitant des réactions personnelles hostiles nuisibles à la prise en charge thérapeutique.

2- Contention physique :

La contention physique est un acte médical à part entière, qui répond à certaines règles précises lorsqu’il s’agit de la mettre en place, sachant qu’elle ne peut être que provisoire.

L’indication est posée dans des circonstances précises.

En général, elle est évitée, sauf lors d’agitation très intense, de la nécessité d’un transport, d’effet retardé de la thérapeutique médicamenteuse entreprise.

Lorsque la prescription est décidée, la contention doit être appliquée sans discussion ni marchandage, tout en maintenant le dialogue avec le patient.

Elle oblige à une surveillance médicale stricte et régulière qui porte sur l’état de conscience, les constantes hémodynamiques et respiratoires, l’état circulatoire sanguin périphérique.

L’évolution sur le plan psychiatrique, notamment la sédation de l’agitation et la cohérence des propos du patient, l’efficacité des thérapeutiques médicamenteuses, l’absence de risque de récurrence, permettront la levée de la contention.

Traitements médicamenteux :

Quelle que soit la forme clinique de l’agitation, un recours médicamenteux est indispensable dans la plupart des cas, notamment lorsque celle-ci est incoercible ou préfigure une dangerosité.

Dans les formes cliniques mineures, le traitement médicamenteux, qui prolonge l’approche relationnelle, se limiter à un anxiolytique sédatif administré par voie intramusculaire : Tranxène (clorazépam) : 10 à 50 mg, Valium (diazépam) : 10 mg. Dans les formes sévères le traitement médicamenteux est une nécessité urgente.

Les neuroleptiques sont préférés dans ces indications en raison de leur propriété sédative puissante et antiproductive.

L’action sédative est massive et le délai d’action des plus rapides.

La voie d’administration, choisie en fonction de l’état du sujet, est préférentiellement intramusculaire.

Le choix portera sur un produit d’action rapide, puissante, de durée limitée dans le temps, administré à une posologie adéquate en tenant compte des contre-indications et des précautions d’emploi.

La monothérapie est toujours préférée : Loxapac ou Barnétil par exemple.

Certains préconisent une association de deux neuroleptiques, l’un à potentialité sédative, l’autre antiproductif : Haldol et Nozinan ou Haldol et Tercian, notamment au cours des états d’agitation de l’accès maniaque, des bouffées délirantes aiguës et des psychoses chroniques.

Le recours aux neuroleptiques implique une surveillance particulière portant sur la vigilance, les constantes hémodynamiques, tension artérielle et fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire.

Les neuroleptiques doivent être utilisés avec précaution chez le sujet âgé en raison des risques de surdosage et des conséquences pouvant en résulter.

Les neuroleptiques sédatifs et anxiolytiques d’action prolongée administrés par voie orale seront préférés (Neuleptil, propériciazine : 5 à 30 mg, Melleril, thioridazine : 10 à 40 mg ou Dipipéron, pipampérone : 10 à 20 mg).

Le traitement en urgence des agitations confuses et confuso-oniriques associe une hospitalisation en chambre calme, éclairée et sans contention, à une chimiothérapie utilisée avec une grande précaution, sachant que les psychotropes sont confusogènes et altèrent la vigilance.

On utilisera par voie intramusculaire une benzodiazépine (Valium : 10 mg ; Tranxène : 50 mg ; Equanil (méprobamate) : 400 mg) ou un neuroleptique (Tiapridal : 100 à 200 mg).

Le delirium tremens impose une sédation rapide (Equanil : 400 à 800 mg toutes les 3 à 6 h) avec correction des troubles hydroélectrolytiques et vitaminothérapie en milieu médical spécialisé.

Orientation :

L’orientation est fonction de différents critères : origine, type, degré de l’agitation et efficacité du traitement prescrit.

La suspicion d’une organicité impose une hospitalisation en milieu médical, notamment les agitations confuses, certaines détériorations mentales et bouffées délirantes aiguës.

Lorsque la cause est purement psychiatrique, l’hospitalisation est discutée pour les états d’agitation mineure qui cèdent rapidement.

À l’inverse, les états d’agitation majeurs imposent une prise en charge en milieu spécialisé.

Certains cas, en particulier les états d’agitation des psychoses chroniques et aiguës où il existe une dangerosité pour le patient ou son entourage, nécessiteront le recours aux hospitalisations sous contrainte, hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT) ou hospitalisation d’office (HO).

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