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Oto-rhino-laryngologie
Épistaxis
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
 

 

Diagnostic :

Reconnaître l’épistaxis est en règle facile devant un saignement nasal extériorisé.

Cela est plus difficile lorsque le saignement a été dégluti et qu’on se trouve confronté à un tableau de perte sanguine, sans saignement actif au niveau des fosses nasales, éventuellement associé à une hématémèse.

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A - Étapes diagnostiques :

L’anamnèse est faite par l’interrogatoire détaillé du patient, tant du point de vue oto-rhino-laryngé (ORL) que du point de vue général, précisant les prises médicamenteuses.

L’examen est effectué après un mouchage vigoureux évacuant les caillots.

Ceux-ci entretiennent en effet une fibrinolyse locale.

Ce mouchage est ensuite suivi de la mise en place de cotonoïdes imbibés de Xylocaïne à la naphazoline.

Cette étape est essentielle et réalise une anesthésie de la fosse nasale.

Elle contribue à l’arrêt du saignement et surtout elle rétracte les corps caverneux des cornets, qui sont de véritables éponges vasculaires, permettant ainsi un examen dans de bonnes conditions et un tamponnement efficace.

Les modalités de l’examen clinique dépendent de l’environnement technique.

La rhinoscopie antérieure au miroir de Clar, examen le plus classique utilisant un spéculum nasal, ne peut identifier que les lésions très antérieures.

En cas de « saignement postérieur » (terrain hypertendu, fracture, tumeur), elle ne permet pas d’identifier, voire d’agir sur l’origine du saignement.

Le saignement postérieur n’est alors parfois visualisé qu’à l’examen de l’oropharynx avec l’abaisse-langue.

En revanche, le nasofibroscope ou l’endoscope rigide de 2,7 ou 4 mm de diamètre, éventuellement couplés à une vidéo, permettent un examen approfondi et localisent le plus souvent l’origine du saignement.

B - Étiologie :

1- Causes locales :

Parmi les causes locales, on retrouve :

• des causes idiopathiques : rupture capillaire au niveau de la tache vasculaire, spontanée, probablement liée à un étirement excessif de vaisseaux reposant sur un support déformable

– cartilage septal

– ou consécutive à un grattage ;

• une rhinite atrophique

– une perforation de cloison ;

• un traumatisme : fracture des os propres du nez, fracture du squelette facial, fracture de l’étage antérieur de la base du crâne, voire exceptionnel traumatisme de la carotide interne ;

• un corps étranger ;

• un polype saignant de la cloison ;

• une tumeur maligne du nez et des sinus : leurs types histologiques sont variés, qu’il s’agisse d’un adénocarcinome de l’ethmoïde (travailleur du bois), d’un carcinome épidermoïde du sinus maxillaire, d’une tumeur de la placode olfactive, d’un mélanome, d’un cylindrome ou carcinome adénoïde kystique…

Quoi qu’il en soit, l’association de symptômes associés à type d’obstruction nasale ou de rhinorrhée unilatérales, d’hypo- ou d’anosmie doit faire rechercher cette étiologie.

Le bilan paraclinique repose alors sur la biopsie avec examen anatomo-pathologique et sur l’imagerie du massif facial (scanner avec injection et imagerie par résonance magnétique [IRM]) ;

• une tumeur du nasopharynx : angiofibrome nasopharyngé. Surnommé « polype saignant de la puberté masculine », le fibrome nasopharyngien est une tumeur rare qui survient électivement chez les hommes, habituellement au stade pubertaire.

Elle se développe habituellement au pourtour du trou sphénopalatin.

La découverte de cette tumeur violacée parcourue par un lacis vasculaire évoque le diagnostic et proscrit toute biopsie en dehors d’un milieu spécialisé. Il s’agit en effet d’un angiofibrome, masse hypervascularisée dont l’effraction est très hémorragique.

Le diagnostic repose sur l’examen de la partie postérieure de la fosse nasale à l’optique ou au fibroscope, et sur le scanner avec injection de produit de contraste, qui met en évidence une lésion hypervascularisée dont il précise l’extension.

Le traitement repose sur l’exérèse chirurgicale précédée d’une embolisation endovasculaire.

2- Causes secondaires :

Ces causes sont :

• une infection : banale rhinite, grippe, oreillons ;

• une maladie vasculaire : hypertension artérielle, artériosclérose ;

• des troubles de la coagulation ou de l’agrégation plaquettaire, congénitaux ou acquis ;

• une prise médicamenteuse (antivitamine K, aspirine et antiagrégeant plaquettaire) ;

• la maladie de Rendu-Osler qui est une angiomatose familiale de transmission autosomique dominante.

La maladie s’installe à l’âge adulte et se traduit par l’apparition de télangiectasies touchant en premier lieu les fosses nasales, responsables d’épistaxis très sévères, mais pouvant aussi se développer sur les téguments de la face et le long du tractus digestif.

Des localisations hépatiques, pulmonaires voire cérébrales sont possibles. L’aspect des télangiectasies est celui d’angiomes stellaires avec présence de fistules artérioveineuses dans le chorion. Le diagnostic est d’autant plus aisé qu’il existe des localisations superficielles (langue, lèvres).

C - Diagnostic différentiel :

C’est bien sûr celui des saignements extériorisés par les narines et n’étant pas issus des fosses nasales, qu’il s’agisse d’hémoptysie, d’hématémèse ou de saignement à partir de la base du crâne.

Conduite à tenir :

Il est essentiel de ne pas méconnaître le retentissement de l’épistaxis : déglobulisation et exceptionnellement inhalation de sang. Les examens complémentaires à visée diagnostique ne sont le plus souvent pas utiles en urgence.

En revanche, certains examens sont nécessaires compte tenu du retentissement possible de l’épistaxis (numération formule sanguine, électrocardiogramme, groupe Rhésus avec recherche d’agglutinines irrégulières) ou encore des facteurs aggravants possibles (recherche de troubles de l’hémostase : plaquettes, taux de prothrombine, temps de céphaline kaolin, voire dosage de facteurs de la coagulation, temps de saignement).

Elle est en fait guidée par l’anamnèse et l’importance du saignement.

La plupart des épistaxis sont minimes et les patients ont volontiers tendance à surestimer la perte sanguine. Néanmoins, il ne faut jamais méconnaître l’éventuel retentissement hémodynamique du saignement, en particulier lors de saignements répétitifs.

L’interrogatoire évalue l’importance du saignement, la notion de répétition des épistaxis, le passé médical du patient, en particulier les facteurs susceptibles de générer une intolérance à la déglobulisation (pathologie coronaire, etc.).

Dans le cas des épistaxis importantes, 2 types de complications doivent être recherchées, liées à la déglobulisation et à son retentissement hémodynamique : pâleur, sueurs, tachycardie, polypnée, hypotension ; plus rare mais non moins sévère, survenant en cas d’hémorragie importante chez un patient affaibli, la détresse respiratoire liée à l’inhalation de sang : polypnée, encombrement bronchique, désaturation, etc. Ce bilan est éventuellement complété par une numération formule sanguine (NFS)

– pour évaluer la déperdition sanguine (en sachant qu’en cas de saignement abondant la baisse de l’hémoglobine est retardée), l’hémostase, le groupe Rhésus avec recherche d’agglutinines irrégulières

– et, enfin, exceptionnellement, un bilan radiologique en cas de traumatisme ou de tumeur.

Ce bilan ne doit pas retarder le geste d’hémostase ; a priori le geste local peut toujours assurer l’hémostase, au moins temporairement.

A - Mesures générales :

Le patient doit être installé en position demi-assise pour éviter les fausses routes et l’inhalation de sang, rassuré car l’épistaxis est par elle-même angoissante (prescription d’anxiolytiques).

Le mouchage jusqu’à évacuation des caillots qui entretiennent une fibrinolyse locale est effectué.

Les anticoagulants et antiagrégeants sont interrompus.

Il s’agit là d’une mesure essentielle à envisager en collaboration avec le médecin traitant ou le cardiologue suivant le cas.

Lors de prise d’aspirine, il faut savoir que l’effet antiagrégeant se maintient pendant une dizaine de jours (il n’existe guère de solution de remplacement).

Dans le cas des antivitamines K, une enquête précisera la justification de ce traitement et si une anticoagulation doit impérativement être maintenue.

Il est pratiquement toujours possible d’arrêter les antivitamines K sous couvert, le cas échéant, d’héparine de bas poids moléculaire.

En cas d’hémorragie massive, ou encore s’il existe un surdosage, la prescription de vitamine K, voire en urgence de PPSB (facteurs vitamine K-dépendants : prothrombine, proconvertine, facteur Stuart, facteur antihémophilique B) permet de restaurer une hémostase efficace en quelques heures.

Une exceptionnelle détresse respiratoire liée à l’inhalation de sang nécessitera une broncho-aspiration après contrôle de l’épistaxis ; une éventuelle hypovolémie sera corrigée.

B - Moyens :

Seule l’épistaxis minime issue de la tache vasculaire (cause la plus fréquente) peut être arrêtée par la compression locale : l’index appuie sur l’aile narinaire, juste sous les os propres du nez, afin d’appliquer celle-ci contre la cloison.

Cette compression doit être maintenue 5 à 10 min.

Dans les autres cas, c’est le plus souvent une manoeuvre de tamponnement qui est utilisée, toujours après une anesthésie locale avec rétraction de la muqueuse.

Les techniques de coagulation sous vidéo-endoscopie ne sont pas détaillées ici.

1- Technique d’anesthésie locale et de rétraction :

Le principe est le suivant : l’hémostase est obtenue par compression, laquelle est maintenue plus de 24 h pour obtenir une thrombose du ou des vaisseaux en cause.

Elle est toujours effectuée après une anesthésie locale avec vasoconstricteurs aussi prolongée que possible (supérieure à 10 min).

En effet, celle-ci permet de rétracter la muqueuse des cornets ; on peut alors mettre en place un méchage efficace sans lésion muqueuse (nombre de tamponnements entraînent des lésions iatrogéniques importantes), réaliser le geste sans douleur, ce qui est indispensable pour le confort du patient et aussi parce que la douleur entraîne une augmentation réflexe de la pression artérielle, et enfin souvent arrêter le saignement.

En pratique, on utilise un mélange de Xylocaïne et de vasoconstricteurs (Xylocaïne à la naphazoline).

D’étroites bandes de coton d’environ 6 cm de long sont trempées dans le mélange puis introduites de façon atraumatique le long du plancher de la fosse nasale, selon un plan parallèle au palais, à l’aide d’une pince de Politzer dont la forme angulée permet d’éviter de blesser le rhinopharynx en arrière.

Deux, voire trois mèches sont ainsi introduites de chaque côté, de bas en haut, la suivante repoussant la précédente vers le haut.

2- Cautérisation – Coagulation :

Les saignements dont l’origine est visible peuvent, lorsqu’ils sont peu abondants, être traités après anesthésie locale par cautérisation chimique ou thermique, voire coagulation à l’aide d’une pince bipolaire.

Cette manoeuvre est relativement aisée sur la partie antérieure de la cloison.

Dans le cas des saignements postérieurs, elle requiert en revanche un matériel sophistiqué.

Les deux faces du septum ne doivent pas être cautérisées simultanément pour éviter une perforation.

La surface cautérisée doit être petite.

3- Tamponnement antérieur :

C’est la qualité de l’anesthésie locale et de la rétraction qui fait l’efficacité du tamponnement.

Pour être compressif et donc efficace, le tamponnement est le plus souvent réalisé de façon bilatérale en raison de la compliance de la cloison qui se déforme aisément et diminue d’autant la pression exercée par le tamponnement.

Après ablation des cotonnets, on introduit une mèche grasse qui est tassée d’arrière en avant dans la fosse nasale.

De grandes feuilles de Vitagaze ou Tulle gras (20 x 20) sont utilisées.

Afin d’éviter de traumatiser la muqueuse, la gaze est découpée en serpentin pour obtenir un ruban de 2 à 3 cm de large.

Si plusieurs mèches sont successivement mises en place dans la même fosse nasale, cela doit être colligé dans l’observation en vue du déméchage.

De nombreux matériels de tamponnement peuvent être utilisés.

À la mèche grasse peuvent ainsi être substitués certains produits ayant une activité hémostatique (Algosteril), un pouvoir d’expansion (Mérocel), etc. Le méchage est ensuite retiré 48 h plus tard en consultation.

Son retrait est souvent un peu traumatique.

Aussi, lorsqu’il existe des troubles de l’hémostase connus, les mèches de type non résorbable sont proscrites au profit de matériaux pouvant être laissés en place et qui se déliteront avec quelques irrigations des fosses nasales au sérum physiologique (produits de type Surgicel).

4- Tamponnement postérieur :

Réalisé selon la technique princeps, il s’agit d’une manoeuvre délicate et douloureuse requérant un opérateur expérimenté.

Elle est au mieux réalisée après une très bonne anesthésie locale ou sous anesthésie générale en sachant que l’induction anesthésique à estomac plein (épistaxis déglutie) ou en présence d’un saignement actif comporte un risque non négligeable d’inhalation.

Dans chaque narine est introduite une sonde de Foley ou d’aspiration bronchique jusqu’à ce qu’elle soit visible dans l’oropharynx.

Elle est alors récupérée par la bouche et un tampon de mèche grasse de 2 x 2 x 2 cm, solidarisé par 2 fils de 20 cm, est amarré à son extrémité.

Le second fil de rappel sort par la bouche à la fin de la manoeuvre. Par une traction douce sur la sonde à partir de l’orifice nasal, les tampons sont alors introduits dans la bouche puis glissés derrière le voile pour bloquer l’isthme nasopharyngé.

Le doigt vient alors bloquer les tampons dans le rhinopharynx. Puis, tandis que l’aide exerce une traction douce mais ferme sur les fils, un tamponnement antérieur est réalisé.

Les fils sont ensuite noués en tension en évitant une pression excessive sur la columelle.

La durée maximale d’un tamponnement postérieur est de 5 jours.

En pratique, cette manoeuvre est exceptionnellement réalisée.

On lui préfère au mieux la mise en place de sondes à double ballonnet, ou à défaut l’introduction dans la fosse nasale d’une sonde de Foley glissée jusqu’au cavum.

Le ballonnet est ensuite gonflé à l’eau pour bloquer le rhinopharynx et empêcher tout saignement postérieur.

Un tamponnement antérieur est alors réalisé et la sonde de Foley maintenue en place.

Ni la sonde de Foley, ni les fils de traction ne doivent comprimer la columelle ou les cartilages alaires car une nécrose peut alors survenir rapidement et entraîner des séquelles esthétiques.

Une déviation septale majeure peut empêcher la réalisation d’un tamponnement efficace.

Ce peut être l’indication d’une septoplastie afin de pouvoir réaliser l’hémostase.

5- Gestes vasculaires :

Il existe 2 façons de diminuer l’afflux de sang vers les fosses nasales : la ligature artérielle et l’embolisation. Les fosses nasales sont richement vascularisées à partir des branches de l’artère carotide externe : l’artère sphénopalatine en arrière et l’artère faciale en avant.

Il existe également une participation vasculaire de l’artère carotide interne par les artères ethmoïdales issues de l’artère ophtalmique.

• La ligature artérielle diminue brutalement le flux sanguin et peut être salvatrice.

Cependant, elle n’a qu’une action transitoire puisqu’une circulation collatérale se développe ; de plus, elle empêche tout geste ultérieur d’embolisation puisqu’elle interrompt la continuité vasculaire.

En cas de saignement postérieur rebelle, l’artère maxillaire interne peut être liée derrière le sinus maxillaire par un abord de la fosse canine, ou encore entre les mains d’opérateurs entraînés, en abordant et clipant par voie nasale sous guidage endoscopique, sa branche terminale, l’artère sphéno-palatine.

En cas de saignement antérieur rebelle, les artères ethmoïdales peuvent être liées entre l’orbite et l’ethmoïde, au prix d’un abord paracanthal, c’est-à-dire d’une incision juste en dedans de l’angle interne de l’orbite.

• L’embolisation ne concerne jamais les artères ethmoïdales du fait des risques oculaires.

En revanche, les branches de l’artère carotide externe, en particulier la sphéno-palatine et la faciale, sont accessibles à l’embolisation supersélective.

En pratique, des particules ou des matériaux résorbables sont administrés par un microcathéter. L’effet de cette embolisation étant transitoire, un éventuel déméchage doit être réalisé rapidement après l’embolisation.

C - Indications :

Les saignements minimes et antérieurs sont accessibles soit à la simple compression, soit à une cautérisation ou coagulation.

La plupart des saignements, même abondants, sont contrôlés par un tamponnement antérieur correctement mis en place.

Cette technique pourrait être supplantée en l’absence de troubles de l’hémostase par une exploration des fosses nasales sous anesthésie locale à l’aide d’un endoscope avec coagulation élective de l’origine du saignement.

En cas d’échec, en particulier dans le cadre des saignements postérieurs, on recourt aux tamponnements postérieurs ou aux sondes à double ballonnet.

Ce n’est qu’en cas de récidive importante de l’épistaxis, après ablation du tamponnement, qu’un geste complémentaire est envisagé.

En fonction de la déglobulisation et d’une éventuelle origine spécifique, seront pratiqués, selon les cas et en fonction des compétences et disponibilités techniques :

• un examen endoscopique des fosses nasales sous anesthésie locale ou, mieux, générale, avec coagulation sélective, voire clipage de l’artère sphénopalatine (matériel de chirurgie naso-sinusienne endoscopique) ;

• une embolisation des branches de la carotide externe ;

• voire une ligature des artères ethmoïdales, en cas d’échec des mesures précédentes, ou lorsque l’origine antérieure du saignement est évidente.

Les indications de l’hospitalisation sont assez larges.

Elle est nécessaire en cas de trouble de l’hémostase et donc de risque accru de récidive, chez un patient isolé, en cas de notion de récidive, si le terrain est fragile et, enfin, s’il existe une déglobulisation importante.

Une antibiothérapie type amoxicilline, en l’absence d’allergie à la pénicilline, est classiquement prescrite pendant la durée du méchage du fait de l’obstruction des ostiums des sinus et de la trompe d’Eustache.

Enfin, des transfusions sont pratiquées si nécessaire, avec les précautions habituelles (hémovigilance).

D - Traitements étiologiques :

• Traumatisme et chirurgie maxillo-faciale: embolisation ou ligature des artères ethmoïdales sont souvent en cause.

À part, la rupture carotidienne dont le pronostic est sombre.

• Tumeur : l’embolisation peut permettre de compléter le bilan avant d’envisager un traitement spécifique, le plus souvent chirurgical.

• Fibrome naso-pharyngien : le traitement repose sur l’exérèse chirurgicale, précédée par l’embolisation des pédicules artériels nourriciers par voie endovasculaire.

• Maladie de Rendu-Osler : le traitement est difficile, ce qui explique la diversité des traitements employés : coagulation, tamponnement au pansement résorbable, dermoplastie, embolisations répétées, ligature des artères ethmoïdales, curithérapie (abandonnée), embolisations par ponction directe…

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