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Pneumologie
Épanchement liquidien de la plèvre
Cours de pneumologie
 


 

Une pleurésie est définie par la présence d’une quantité anormale de liquide dans la cavité pleurale.

Elle signe un état physiopathologique qui résulte d’un déséquilibre entre la formation et l’évacuation (résorption) du liquide dans la cavité pleurale normalement virtuelle.

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Elle a valeur de symptôme et lorsqu’un patient est vu avec un épanchement pleural, 3 questions doivent être posées :

Faut-il réaliser une ponction ?

Si elle est pratiquée, le liquide est-il un transsudat (origine mécanique, le plus souvent pleurésie qui a valeur de symptôme, noyée dans un tableau clinique en rapport avec une maladie qu’il faut traiter par elle-même) ou un exsudat (origine inflammatoire, véritable « maladie » de la plèvre), ce qui conditionne la démarche diagnostique ?

Si le liquide est un exsudat, quelle en est la cause ?

Les causes des pleurésies sont multiples.

Cependant les pleurésies cardiaques, cancéreuses, et infectieuses (tuberculose et pleurésie parapneumonique) représentent 90 % des épanchements pleuraux.

Si le diagnostic de pleurésie est simple, et le plus souvent basé sur l’examen clinique et la radiographie thoracique, l’enquête étiologique lorsque le contexte n’est pas évocateur d’une pleurésie « symptôme », commence dans tous les cas par la réalisation d’une ponction pleurale pour analyse biochimique, cytologique et bactériologique.

Celle-ci sera réalisée avec un trocart de plèvre spécialement adapté à cet usage, de préférence à tout autre instrument (aiguille intramusculaire, intraveineuse ; aiguille de ponction lombaire).

Cette simple ponction permet de faire un diagnostic dans plus de 75 % des cas. Le rendement de cette technique, à l’exception de la tuberculose pleurale, lorsqu’elle est couplée à la réalisation d’une biopsie pleurale transcutanée avec une aiguille adaptée à cet usage, n’augmente pas.

Pour les pleurésies cancéreuses (mésothéliome malin, pleurésies métastatiques), le rendement de ces techniques augmente avec l’évolution de la maladie.

L’introduction récente de la thoracoscopie dans l’arsenal diagnostique des maladies de la plèvre permet de réduire la proportion des pleurésies dites idiopathiques à 4-5 %.

La thoracoscopie permet en outre une exploration précise des plèvres pariétale (costale et diaphragmatique) et viscérale, ce qui a un intérêt pronostique dans certains processus cancéreux et permet de traiter une maladie à un stade plus précoce.

Démarche diagnostique non invasive :

A - Diagnostic facile :

1- Clinique :

Que le mode d’apparition soit aigu ou subaigu, le plus souvent la symptomatologie est marquée par une douleur thoracique (quasi constante), une toux sèche, pénible, accentuée par les changements de position, ou l’installation progressive d’une gêne respiratoire ou une dyspnée, proportionnelle à l’importance de l’épanchement en cas d’épanchement libre de la grande cavité, qui permet de découvrir un syndrome pleural (abolition ou diminution des vibrations vocales ; matité franche déclive ; diminution ou abolition du murmure vésiculaire).

Plus rarement, c’est à l’occasion d’une altération de l’état général, du bilan d’une autre maladie, voire d’une radiographie thoracique systématique, que l’on met en évidence l’épanchement pleural.

L’interrogatoire et l’examen clinique doivent être complets, et conduisent à la réalisation d’une radiographie thoracique qui est l’examen clé du diagnostic positif.

2- Radiographie thoracique :

Elle doit être réalisée en position debout, avec des incidences de face et de profil.

Le cliché du thorax de face montre une opacité déclive comblant le cul-de-sac pleural et remontant plus ou moins haut dans le thorax, courbe à concavité interne et à sommet axillaire.

La radiographie thoracique de profil met en évidence un effacement homolatéral (signe de la silhouette) de la coupole diaphragmatique.

Dans les épanchements de faible abondance, on observe un comblement du cul-de-sac avec à droite ascension apparente de la coupole, et à gauche augmentation de 15 mm ou plus de la distance entre la poche à air gastrique et la limite supérieure de l’opacité diaphragmatique.

Dans certaines situations, la radiographie thoracique peut être réalisée sur un malade couché sur le côté atteint, rayons horizontaux : le liquide remonte alors dans l’aisselle et donne une opacité à limite horizontale tandis que les pleurésies enkystées ou minimes peuvent nécessiter la réalisation d’une échographie pleurale ou d’un scanner thoracique.

3- Tomodensitométrie thoracique :

Cet examen ne doit être réalisé qu’après évacuation complète de l’épanchement.

Il permet d’étudier la plèvre pariétale, les scissures et la plèvre médiastinale, et les autres structures thoraciques et extrathoraciques.

B - Diagnostic plus difficile :

Le tableau clinique peut être atténué, voire torpide dans le cas d’épanchement minime, lentement constitué, ou dans les formes localisées. Des épanchements minimes ou de grande abondance, des épanchements de siège localisé (interlobaire, médiastinal, diaphragmatique), ou des épanchements « organisés » (la cavité pleurale n’est alors plus libre) peuvent constituer des difficultés radiologiques.

C - Orientation étiologique :

À ce stade de la démarche diagnostique, l’imagerie thoracique peut déjà orienter vers une cause.

Démarche diagnostique invasive :

Le diagnostic étiologique d’un épanchement pleural repose sur l’analyse du liquide pleural recueilli par ponction réalisée avec un trocart de plèvre.

La ponction pleurale est systématique, mais doit être réalisée avec précaution pour qu’elle soit efficace et anodine.

A - Quand réaliser une ponction pleurale ?

Tous les patients présentant une pleurésie doivent bénéficier d’une ponction pleurale exploratrice.

1- Ponction sans urgence :

Si l’épanchement est minime, le rapport risque-bénéfice de l’examen augmente.

La quantification de l’épanchement pleural est donc nécessaire ainsi que son repérage par un cliché en décubitus latéral ou un repérage par échographie.

En cas de décompensation cardiaque à l’origine de l’épanchement pleural, une ponction pleurale n’est recommandée que si l’épanchement n’est pas bilatéral ou symétrique, si l’épanchement est douloureux ou si le patient est fébrile.

Si l’épanchement pleural n’a pas disparu avec un traitement adapté, la ponction pleurale s’impose sachant qu’un traitement diurétique peut transformer un transsudat en exsudat.

2- Ponction sans délai :

Si un épanchement pleural évolue dans un contexte fébrile, la ponction pleurale exploratrice permet de mettre en évidence un liquide trouble, ou franchement purulent en cas de pleurésie purulente.

Elle nécessite une prise en charge spécifique en milieu spécialisé.

L’évolution est en rapport sur le plan général avec le sepsis et sur le plan local avec le développement d’adhérence secondaire, responsable à terme de séquelles restrictives importantes.

Un épanchement pleural peut être révélateur d’une embolie pulmonaire qui, dès qu’elle est suspectée, doit être traitée par anticoagulant et confirmée par des examens spécifiques.

L’épanchement survient dans un contexte de traumatisme thoracique et doit entraîner une hospitalisation en secteur médical ou chirurgical spécialisé.

Comment réaliser une ponction pleurale ?

Il faut insister sur la nécessité d’utiliser un trocart de plèvre, à l’exclusion de toute autre aiguille, pour pénétrer dans la cavité pleurale.

Les contre-indications, toujours relatives, à la ponction pleurale exploratrice sont une anticoagulation efficace, un faible volume de l’épanchement, une ventilation mécanique, une infection cutanée.

Le malade, préalablement rassuré, est assis sur un tabouret tournant le dos à l’opérateur.

On ponctionne vers la partie inférieure de l’épanchement en pleine matité, au bord supérieur de la côte inférieure.

Après désinfection cutanée et anesthésie locale traçante avec de la Xylocaïne 1 %, on pique le « vide à la main », en créant une pression négative dans la seringue montée par traction sur le piston.

Lorsque le trocart entre en contact avec la plèvre pariétale, ce qui est ressenti aisément à la main, on retire le mandrin pointu que l’on remplace par le mandrin mousse et on traverse la plèvre pariétale.

La progression du trocart est alors stoppée afin d’éviter de blesser le poumon sous-jacent.

On adapte ensuite une seringue au trocart afin d’effectuer les prélèvements.

En fin de ponction, on retire la seringue et le trocart d’un geste rapide, puis on dissocie soigneusement les plans pour éviter tout saignement et entrée d’air (puis pansement simple ou spray ; pas de suture cutanée).

Les complications de la ponction pleurale comportent les douleurs au point de ponction, les saignements, le pneumothorax, l’empyème et la ponction « atypique » (foie, rate).

Elles sont rares lorsque l’opérateur est entraîné et le matériel adapté.

B - Qu’attendre des résultats de la ponction pleurale ?

• L’aspect macroscopique retient d’emblée l’attention :

– aspect sanglant, coagulant spontanément, caractéristique d’un hémothorax (souvent traumatique) ;

– aspect purulent ou puriforme évocateur d’une pleurésie purulente ;

– aspect lactescent signant un chylothorax ;

– aspect hémorragique avec liquide rosé ou rouge teinté uniformément ne coagulant pas à l’air, évocateur d’une pleurésie néoplasique ;

– aspect citrin le plus souvent sérofibrineux, correspondant aux épanchements les plus fréquents qui se divisent en transsudats et exsudats.

• L’analyse biochimique permet la différenciation entre transsudat et exsudat.

Il est d’emblée important de faire la distinction entre ces 2 mécanismes car la mise en évidence d’un transsudat (protides < 20 g/L ; si le reste du bilan, notamment l’imagerie, est normal) ne nécessite pas d’investigation pleurale complémentaire mais bien le traitement de la maladie sous-jacente (insuffisance cardiaque congestive, cirrhose, syndrome néphrotique, etc.).

En cas d’exsudat (protides > 30 g/L), l’enquête diagnostique doit être poursuivie.

• L’analyse cytologique complète le bilan pleural.

Les frottis et culture du liquide pleural peuvent être utiles dans le diagnostic des pleurésies purulentes.

Ils n’apportent rien dans la recherche d’infections à mycobactérie (sauf dans le cas d’un empyème tuberculeux).

La formule des cellules pleurales peut être utile dans certains cas.

Lorsque les polynucléaires sont prédominants et lorsqu’il existe un infiltrat parenchymateux concomitant, on peut être orienté le plus souvent vers une pleurésie parapneumonique et plus rarement, une embolie pulmonaire ou un cancer bronchique.

En l’absence d’infiltrat, il existe probablement un processus aigu à déterminer.

La présence de monocytes est plutôt en faveur d’un processus chronique intéressant la plèvre, tandis que les éosinophiles signent la présence d’air ou de sang dans la plèvre.

La prédominance d’une lymphocytose pleurale n’est pas pathognomonique d’une pleurésie tuberculeuse (dont le diagnostic est le plus souvent obtenu par biopsie percutanée) mais peut se retrouver dans les cancers, certaines parasitoses, maladie systémique ou épanchement d’origine médicamenteuse.

Le cytodiagnostic pleural demande une grande habitude du cytologiste.

La sensibilité de cet examen simple et peu agressif est élevée et selon les séries varie de 40 à 90 % environ pour le diagnostic des cancers pleuraux.

Son rendement est dans tous les cas supérieur à la biopsie pleurale percutanée.

Celui-ci est cependant influencé par plusieurs facteurs : mécanisme de l’épanchement qui peut ne pas être directement néoplasique (pleurésie « paramaligne »), type de tumeur (rentabilité combinée de la cytologie et de la biopsie : 30 % environ pour les cancers bronchiques, 95 % environ pour les cancers de l’ovaire très exfoliants).

L’utilisation d’examens plus sophistiqués comme la cytométrie de flux, l’immunocytométrie, la microscopie électronique et les études immunohistochimiques, de même que le dosage pleural de l’adénosine déaminase ne peut être recommandée en routine.

C - Quand doit-on réaliser une biopsie pleurale ?

1- Biopsie à l’aiguille (transcutanée) :

Son rendement est élevé pour le diagnostic des pleurésies tuberculeuses, à condition qu’elle soit réalisée précocement (au bout de quelques semaines, les granulomes spécifiques disparaissent pour laisser place à une inflammation non spécifique).

Elle est positive dans 50 à 70 % des cas lorsque l’examen microscopique est couplé à la culture du fragment biopsique.

En cas de prélèvement initial négatif, une seconde biopsie est positive dans 10 à 40 % des cas.

Le caractère « aveugle » des biopsies pleurales transcutanées rend ses résultats moins favorables dans le diagnostic des pleurésies néoplasiques.

2- Biopsie par thoracoscopie :

Au terme de ce bilan, 40 à 50 % des cas de pleurésies ne sont pas résolus.

L’indication d’une thoracoscopie diagnostique, précédée par l’évacuation totale du liquide et la réalisation d’une pneumoséreuse (pneumothorax artificiellement induit) s’impose.

• Technique : elle est réalisée sous anesthésie locale ou générale, et requiert le plus souvent un drainage thoracique de courte durée (< 24 h).

La thoracoscopie est sûre tant que les précautions identiques à celle de la biopsie pleurale percutanée sont respectées et que l’état respiratoire du patient est compatible avec la réalisation d’un pneumothorax.

Elle consiste, sur un malade en décubitus latéral (du côté opposé à la pleurésie), à réaliser une courte incision (moins de 1 cm), le plus souvent au niveau du 4e, 5e, 6e ou 7e espace intercostal au niveau de la ligne axillaire moyenne.

Après dissection du trajet jusqu’à l’espace pleural, un trocart (7 mm de diamètre) est introduit afin de recevoir une optique.

Celle-ci va permettre de réaliser l’examen des plèvres et de la surface du poumon, et des prélèvements biopsiques (pince « porte-optique » ou pince à électrocoagulation par une deuxième porte d’entrée de 5 mm).

En fin d’examen, un drain thoracique est introduit dans la cavité pleurale par un des 2 orifices afin de réexpandre le poumon.

Lorsque celui-ci est à la paroi, son retrait est possible .

• Résultats : le rendement diagnostique concernant la tuberculose et surtout les cancers pleuraux est très élevé.

Avec la thoracoscopie, 5 % seulement des pleurésies restent inexpliquées dont les deux tiers n’évolueront pas vers une cause définie.

L’évolution vers une atteinte néoplasique, ou très rarement tuberculeuse, survient dans 20 % des cas.

Avant de renoncer à découvrir une cause, il faut un recul de 12 à 18 mois pour éliminer un cancer passé inaperçu.

Les traitements « d’épreuve » ne se justifient qu’exceptionnellement.

La thoracoscopie permet en outre pour les pleurésies cancéreuses un bilan lésionnel précis, la réalisation de certains prélèvements exploitables pour des analyses spécifiques (récepteurs hormonaux dans les cancers du sein métastasés), et dans le même temps un geste thérapeutique (talcage pleural pour symphyse dans le cas des pleurésies néoplasiques récidivantes).

Diagnostic étiologique des exsudats :

Chez le sujet jeune, les diagnostics à évoquer, après avoir éliminé une maladie thrombo-embolique, sont les pleurésies infectieuses.

Un retard diagnostique expose à des conséquences parfois graves.

Chez le sujet de plus de 50 ans, les causes des pleurésies sont dominées par le cancer.

A - Chez le sujet jeune :

1- Embolie pulmonaire :

L’embolie pulmonaire est évoquée systématiquement, même devant un épanchement de faible abondance.

La notion de terrain favorisant (intervention chirurgicale récente, post-partum, plâtre, antécédents de phlébite, cardiopathie), un liquide de formule panachée riche en cellules mésothéliales et éosinophiles, souvent sérohématique, font rechercher une embolie.

La radiographie thoracique peut être évocatrice, montrant un épanchement d’abondance variable avec ascension de l’hémicoupole homolatérale, atélectasie ronde ou en bande, parfois grosses artères pulmonaires ou images nodulaires d’infarctus.

Le diagnostic de certitude doit être établi par les examens complémentaires adéquats.

2- Causes infectieuses bactériennes :

Elles peuvent donner des épanchements franchement purulents (la ponction à l’aide d’une aiguille de gros calibre ramène un liquide purulent jaunâtre ou verdâtre parfois hémorragique, généralement fétide, nécessitant une analyse microbiologique rapide avec coloration de Gram et mise en culture sur milieu aéro- et anaérobie pour un traitement adapté).

En cas de traitement préalable par antibiothérapie, le liquide est louche voire clair, riche en polynucléaires.

Une pleurésie bactérienne nécessite un bilan à la recherche d’un facteur favorisant.

3- Tuberculose pleurale :

Elle survient classiquement en phase post-primaire précoce (quelques mois) mais peut ne s’extérioriser que plusieurs années après.

Le contexte évocateur (notion de contage, de transplantation récente, d’absence de vaccination par le BCG) n’est pas toujours retrouvé.

Le début est variable, le plus souvent brutal, associant fièvre et douleur thoracique, en rapport avec un épanchement le plus souvent abondant, sans que l’état général ne soit très altéré.

La radiographie thoracique montre rarement une tuberculose pulmonaire évolutive et l’intradermoréaction est variable.

La ponction pleurale met en évidence :

– un liquide inflammatoire (protéines > 30 g /L) ;

– pauvre en glucose (< 0,60 g /L) ;

– riche en lymphocytes (> 80 % ) ;

– pauvre en cellules mésothéliales.

La recherche de bacilles de Koch est presque toujours négative à l’examen direct, et la culture positive dans 25 % des cas.

La biopsie pleurale à l’aiguille doit être effectuée, et est positive dans plus de 70 % des cas.

B - Chez le sujet de plus de 50 ans :

Les pleurésies peuvent avoir les mêmes causes que chez le sujet jeune, cependant les causes tumorales sont beaucoup plus fréquentes.

1- Pleurésies malignes :

• Les pleurésies métastatiques (envahissement des feuillets pleuraux par le processus tumoral) sont les plus fréquentes, et leur pronostic très sombre.

Elles sont révélatrices du cancer primitif dans 50 % des cas.

L’enquête étiologique à la recherche du cancer primitif ne s’impose que pour des tumeurs chimio- ou hormonosensibles.

Sont évocateurs de pleurésie tumorale :

– un début insidieux avec pesanteur thoracique et altération de l’état général ;

– l’absence de fièvre ;

– la reproduction rapide de l’épanchement après ponction évacuatrice ;

– une radiographie montrant des nodules ou une lymphangite ;

– un aspect d’épaississement pleural ajouté à l’épanchement liquidien, avec nodules.

Le diagnostic repose sur la mise en évidence de cellules néoplasiques dans le liquide pleural ou l’analyse histologique d’un fragment biopsique.

• Le mésothéliome malin doit faire systématiquement rechercher un contact (souvent très ancien) avec l’amiante.

Certains signes radiologiques ou tomodensitométriques sont évocateurs, à type d’épaississements nodulaires circonférenciels, mamelonnés, plus ou moins associés à la présence de plaques pleurales fibro-hyalines calcifiées (toujours bénignes, marqueur de l’exposition) ou de fibrose parenchymateuse débutante.

Le recours à la thoracoscopie pour biopsies dirigées s’impose le plus souvent pour recueillir des fragments pleuraux de bonnes tailles (difficulté du diagnostic différentiel avec certains adénocarcinomes malgré les techniques immunohistochimiques) et évaluer le degré d’envahissement pleural qui a une importance pronostique.

2- Pleurésies bénignes :

• Les pleurésies asbestosiques, bilatérales ou à bascule, s’observent 10 à 15 ans après le début de l’exposition.

Elles deviennent rares car témoin d’une exposition très intense. Elles ont tendance à récidiver.

Elles posent le problème du diagnostic différentiel avec un mésothéliome, voire de l’évolution vers cette maladie.

Une thoracoscopie s’impose dans tous les cas pour l’éliminer.

• Les pleurésies des connectivites d’évolution aiguë ou subaiguë en rapport avec les poussées de la maladie, sont rarement révélatrices.

L’analyse du liquide pleural est le plus souvent décevante ainsi que la biopsie pleurale.

• Les pleurésies survenant au cours d’affections sousdiaphragmatiques comprennent les pleurésies des pancréatites (contexte clinique extrathoracique le plus souvent évocateur) et les épanchements satellites d’un foyer infectieux sous-diaphragmatique (abcès sous-phrénique, amibiase hépatique, kyste hydatique).

• Les pleurésies post-traumatiques sont responsables d’épanchements évoluant de manière subaiguë avec à la ponction un liquide séro-hémorragique ou franchement hématique riche en éosinophiles.

La recherche d’un traumatisme même minime et des séquelles de fractures de côtes est systématique.

• Les autres causes plus rares de pleurésies exsudatives comprennent les pleurésies iatrogéniques médicamenteuses, post-radiothérapie, ainsi que les chylothorax évoqués devant le caractère lactescent du liquide de ponction et reposant sur le dosage pleural du cholestérol (faible taux) et des triglycérides (taux > 1 g/L).

On recherchera dans ce cas un traumatisme ayant entraîné une plaie du canal thoracique.

Les causes malignes dominent cependant (cancer, lymphome).

Chez la femme en période d’activité génitale on peut penser à la lymphangioléiomyomatose.

• Les pleurésies idiopathiques représentent 5 à 8 % des cas.

Elles ne peuvent être admises comme telles qu’après une surveillance de 18 mois après un examen pleural par thoracoscopie.

Conclusion :

La prise en charge des épanchements pleuraux repose essentiellement sur la réalisation d’une ponction pleurale pour déterminer le mécanisme à type de transsudat ou d’exsudat de l’épanchement.

Le contexte clinique d’un transsudat est le plus souvent évocateur et dominé par l’insuffisance cardiaque gauche ou globale.

La découverte d’un exsudat nécessite une enquête étiologique soigneuse dont le résultat est le plus souvent une cause infectieuse et tumorale.

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