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Ophtalmologie
Entropion, trichiasis et distichiasis
Cours d'Ophtalmologie
 
 
 

Définitions :

Entropion, trichiasis et distichiasis ont en commun d’entraîner un frottement des cils sur la surface oculaire, par trois mécanismes différents :

– dans le distichiasis, il existe une deuxième rangée de cils anormale, postérieure, en contact avec le globe.

C’est une anomalie congénitale, relativement rare ;

– dans le trichiasis, le bord libre est en position normale, mais la direction des cils est affectée, ceux-ci tournant en dedans vers le globe.

Il se rencontre principalement dans les affections cicatricielles de la surface oculaire, en particulier dans le trachome où il se combine avec l’entropion.

– l’entropion est lié au retournement en dedans du bord libre de la paupière, qui vient s’appliquer sur le globe, avec frottement des cils sur l’épithélium cornéoconjonctival.

On divise les entropions selon le mécanisme en cause : entropion congénital, spasmodique, sénile, cicatriciel, mécanique.

Physiologie et étiologie :

Dans l’entropion, l’insertion des cils est normale mais la position de la paupière est anormale.

A - FORCES EN PRÉSENCE :

L’équilibre statique de la paupière est assuré par un équilibre entre des forces favorisant l’entropion et des forces favorisant l’ectropion.

L’analyse des forces en présence est un préalable indispensable à la prise en charge des patients, en particulier dans l’optique d’une intervention chirurgicale.

B - RAPPEL ANATOMIQUE :

L’anatomie des paupières se décrit en deux parties d’avant en arrière.

La lamelle antérieure correspond au plan cutanéoorbiculaire, la lamelle postérieure est constituée de la conjonctive, du tarse et des muscles rétracteurs (releveur en paupière supérieure, rétracteurs en paupière inférieure).

1- Lamelle antérieure : plan cutanéo-orbiculaire

L’orbiculaire est divisé en portions prétarsale et préseptale, situées juste devant le septum orbitaire.

Son action est la fermeture des paupières, et sa situation antérieure lui confère une action également entropionnante pour sa portion prétarsale qui lui fait jouer un rôle de premier plan dans l’entropion spasmodique.

La peau palpébrale est la plus fine de l’organisme, mais peut participer à un trouble de la statique palpébrale lors de situations pathologiques (rétraction cicatricielle ou excès de peau).

2- Lamelle postérieure : tarse, rétracteurs et conjonctive

Le tarse est une structure cartilagineuse qui donne à la paupière sa structure et sa forme harmonieuse.

Il participe également aux forces passives d’abaissement par son élasticité et par sa connexion aux rebords orbitaires interne et externe par les ligaments palpébraux médial et latéral.

Le relâchement de cette « bande tarsoligamentaire » joue un rôle important dans la genèse des troubles statiques de la paupière chez le sujet âgé.

Le tarse de la paupière inférieure, qui est étroit, peut facilement se retourner dans l’entropion sénile tandis que celui de la paupière supérieure est large, peut se rétracter sur la face conjonctivale et générer un entropion cicatriciel.

Sur la paupière supérieure, on trouve, en arrière du plan de l’orbiculaire, le releveur de la paupière supérieure qui perfore le septum et s’insère à la face supérieure et antérieure du tarse, certaines fibres traversant les faisceaux de l’orbiculaire.

Le muscle de Müller, plus en arrière, est composé de fibres lisses se détachant de la face inférieure du releveur et s’insérant sur le bord supérieur du tarse juste en arrière de l’aponévrose du releveur.

Sur la paupière inférieure, on trouve en arrière de l’orbiculaire le septum, puis l’expansion capsulopalpébrale du petit oblique (équivalente à l’aponévrose du releveur dans la paupière supérieure) qui provient de la gaine du petit oblique.

Elle s’insère avec le septum orbitaire au bord antéro-inférieur du tarse ; l’ensemble de ces fibres réalise le rétracteur de la paupière inférieure.

Classification :

L’entropion peut être congénital, spasmodique, sénile, cicatriciel ou mécanique.

A - ENTROPION CONGÉNITAL :

L’entropion congénital peut être primaire ou secondaire.

Le type primaire est rare et peut résulter de l’absence ou de l’atrophie du tarse, d’une brièveté de la conjonctive ou plus souvent d’une hypertrophie prétarsale et préseptale dans les deux tiers externes de la paupière.

Une désinsertion des rétracteurs de la paupière inférieure a pu être mise en évidence par certains auteurs.

Le type secondaire est moins rare et est habituellement associé soit à une anophtalmie, soit à une énophtalmie ou une microphtalmie.

L’entropion congénital peut également être lié à une désinsertion de l’aponévrose du releveur.

L’entropion congénital est à différencier de l’épiblépharon racial, qui est un pli cutané surplombant la marge ciliaire et pressant les cils contre la cornée alors que le bord libre est en place.

B - ENTROPION SPASMODIQUE :

Toute irritation de la surface oculaire entraîne un clignement réflexe, qui peut prendre une forme spasmodique dans certaines circonstances, en particulier lorsque l’équilibre des forces statiques est perturbé chez le sujet âgé.

L’entropion spasmodique est lié à un spasme des fibres marginales de l’orbiculaire et peut survenir spontanément par migration des fibres de l’orbiculaire (cf entropion sénile), ou brutalement après une inflammation de la surface oculaire, ou en postopératoire d’une chirurgie du globe.

Il n’existe pratiquement qu’à la paupière inférieure.

Chez le sujet atteint, la rotation interne du bord libre palpébral résulte de l’association de trois éléments : laxité verticale (relâchement des rétracteurs et du septum), laxité horizontale (tarsoligamentaire) et énophtalmie (par atrophie de la graisse orbitaire) réduisant la pression du globe contre le tarse.

L’irritation chronique cornéoconjonctivale due au frottement des cils entraîne un spasme de l’orbiculaire avec glissement de l’orbiculaire préseptal vers le haut en position prétarsale, accentuant la rotation interne.

Il s’agit donc d’un véritable cercle vicieux aboutissant à un entropion irréversible.

C - ENTROPION SÉNILE :

L’entropion sénile n’existe qu’en paupière inférieure. En paupière supérieure, le relâchement des forces verticales entraîne le ptôsis sénile par désinsertion de l’aponévrose du releveur.

Les mécanismes de l’entropion sénile sont variés et imbriqués :

– un relâchement horizontal et/ou vertical, lié à une laxité de la peau, de l’orbiculaire, du tarse et des ligaments latéraux.

Cliniquement, la laxité horizontale peut se mesurer par une traction antérieure du bord libre, qui écarte la paupière du globe de plus de 6 mm, ou quand on peut réduire l’entropion en étirant la paupière latéralement.

La laxité verticale entraîne l’absence d’abaissement de la paupière inférieure lors du regard vers le bas, et est également mesurable par traction verticale directe ;

– des anomalies liées à la position de la graisse orbitaire.

Chez le sujet âgé, la graisse orbitaire s’atrophie, entraînant une relative énophtalmie et réduisant la pression du globe contre le tarse.

Cependant, le lien statistique entre l’énophtalmie et l’entropion n’a pas été montré.

Par ailleurs, chez les sujets asiatiques, la graisse orbitaire descend beaucoup plus bas sur le tarse, et l’entropion sénile est plus fréquent chez l’Asiatique que chez le non-Asiatique ;

– une diminution des forces verticales par atrophie ou relâchement des rétracteurs et du septum qui entraîne la rotation interne du bord libre ;

– un glissement de l’orbiculaire préseptal vers le haut en position prétarsale.

Cherubini pense que c’est l’orbiculaire prétarsal qui, perdant ses attaches postérieures avec le tarse, migre vers le haut entraînant la rotation interne du bord libre ;

– des remaniements du tissu tarsal.

Les patients qui développent un entropion ont en moyenne un tarse plus court que des patients de même âge, et ceux qui développent un ectropion ont un tarse plus long.

D - ENTROPION CICATRICIEL :

Il est secondaire à une rétraction de la lamelle postérieure (tarse et conjonctive).

La contraction cicatricielle de la lamelle postérieure entraîne une concavité postérieure de la paupière qui retourne les cils.

Dans ce cas, l’étirement latéral ne peut ramener la paupière en position normale.

Les étiologies possibles sont multiples : brûlures chimiques (souvent compliquées de symblépharon), brûlures thermiques, tumeurs conjonctivales opérées avec rétraction cicatricielle, inflammation chronique (trachome, blépharites chroniques), conjonctivites mucosynéchiantes (pemphigoïde cicatricielle, syndrome de Stevens-Johnson).

Un entropion cicatriciel a même été décrit dans les formes d’allergie à la Iopidinet.

Ce type d’entropion concerne aussi bien la paupière supérieure que la paupière inférieure.

L’entropion des conjonctivites mucosynéchiantes est de traitement difficile car toute intervention chirurgicale risque d’accélérer l’évolution locale de la maladie.

L’utilisation des greffes de membrane amniotique est en cours d’évaluation.

Dans le trachome, l’entropion-trichiasis précipite l’évolution vers la cécité.

Il survient avec une fréquence très irrégulière chez les trachomateux. Histologiquement, l’entropion du trachome est associé à la présence d’une membrane fibreuse sous-épithéliale située entre la conjonctive et le tarse.

Le trachome est plus fréquent chez la femme, probablement pour des raisons sociales : dans les pays d’endémie, les femmes ont un accès plus difficile aux soins.

Par ailleurs, certains patients développent un entropion-trichiasis très tôt dans la maladie, et d’autres pas du tout.

Ce constat est probablement lié au rôle variable des fibroblastes d’un sujet à l’autre.

Les patients atteints de lagophtalmie, en particulier, ne développent pas d’entropion.

Le rôle de l’orbiculaire peut donc être déterminant, d’autant que des modifications de structure du muscle orbiculaire sont observées dans le trachome (dégénérescence des fibres, infiltration par du tissu conjonctif, oedème, atrophie).

E - ENTROPION MÉCANIQUE :

Il est défini par une bascule en dedans de la paupière sous le poids mécanique d’une lésion : excès de peau de la paupière supérieure (dermachalasis), tumeur, ou en raison d’une bride postérieure.

De plus, certains facteurs favorisants comme la paralysie faciale entraînent une ptôse des cils qui, par effet mécanique du poids, peuvent venir frotter sur la cornée.

L’entropion mécanique peut être de diagnostic facile lorsque la découverte de la lésion primitive est antérieure à celle de l’entropion.

Mais il existe des tumeurs conjonctivales infiltrantes (lymphomes par exemple) qui entraînent peu d’inflammation locale et peuvent être révélées par une malposition palpébrale.

Il est donc primordial de réaliser un examen approfondi pour tout trouble de la position palpébrale.

Examen clinique :

On analyse :

– la laxité horizontale par élasticité du tarse et du bord libre.

Une laxité horizontale existe lorsque la traction antérieure du bord libre palpébral permet d’écarter celui-ci du globe oculaire de plus de 6 mm.

Le diagnostic peut également être fait si une anomalie de position du bord libre peut être réduite en étirant la paupière latéralement ;

– la laxité verticale, la position et la forme des paupières dans les différentes positions du regard.

Lors du regard en bas, la paupière inférieure s’abaisse normalement d’environ 3 mm.

Si un abaissement est moins important, un relâchement des forces verticales s’exerçant sur la paupière est probable.

On analyse l’ascension de la paupière inférieure vers le haut.

On peut aussi tirer la paupière vers le bas et apprécier sa capacité à reprendre une position normale ;

– la forme et la situation des sillons palpébraux supérieur et inférieur dans les différentes positions du regard : un effacement du sillon palpébral inférieur peut orienter vers une faiblesse du rétracteur de la paupière inférieure (atteinte de l’expansion cutanée de celui-ci).

Le volume du contenu orbitaire est évalué à la recherche d’une éventuelle énophtalmie à l’exophtalmomètre de Hertel ;

– les culs-de-sac conjonctivaux : la présence d’un prolapsus du cul-de-sac inférieur peut orienter vers une faiblesse du rétracteur de la paupière inférieure (atteinte de l’expansion conjonctivale de celui-ci) ;

– la position des angles interne et externe, et la solidité des attaches canthales interne et externe en essayant de mobiliser l’angle externe et/ou interne des paupières sur un plan horizontal.

En cas d’hyperlaxité canthale, la traction sur l’angle peut amener celui-ci très à distance du rebord orbitaire en direction de la pupille ;

– la taille de la fente palpébrale, dans le sens horizontal et vertical ;

– l’importance du trichiasis et ses conséquences cornéennes ;

– pour l’entropion cicatriciel, l’importance de la rétraction tarsale.

On s’efforce pour cela d’examiner la conjonctive tarsale pour apprécier l’importance et l’étendue de la réaction cicatricielle postérieure, et on évalue les possibilités de fermeture palpébrale ;

– l’état de l’épithélium cornéen.

Traitement :

A - TRAITEMENT DE L’ENTROPION CONGÉNITAL :

La cornée des enfants tolère très facilement les cils anormaux, qui en général sont très fins. Par ailleurs, lors de la croissance, l’excès cutanéomuqueux se résorbe presque toujours et une intervention est rarement nécessaire.

La plupart des auteurs sont donc partisans de n’opérer que si le patient est symptomatique, ou à l’âge de 1 an, si l’entropion n’a pas régressé.

On réalise soit des sutures éversantes de Wies, soit une résection cutanéo-orbiculaire prétarsale avec association éventuelle de sutures éversantes.

La quantité de tissu à exciser est évaluée en pinçant celui-ci de manière à remettre le bord libre en place.

Les sutures cutanées résorbables doivent charger la face antérieure du tarse.

Une légère surcorrection doit être obtenue en fin d’intervention.

B - TRAITEMENT DE L’ENTROPION SÉNILE :

Dans l’entropion sénile, les mécanismes sont dominés par le relâchement des tissus.

Les indications des différentes techniques chirurgicales dépendent de l’analyse des forces en présence, du retentissement clinique et de l’état général du patient.

1- Traitement médical :

La priorité du traitement de l’entropion sénile doit être de rompre le cercle vicieux.

Le traitement médical a donc pour but de protéger la cornée (cicatrisants, substituts lacrymaux, gels, lentilles-pansements), d’éloigner les cils de la surface oculaire (Steri-Stript, épilations) et d’éviter les spasmes de l’orbiculaire par clignement réflexe (traitement de toute infection ou inflammation aiguë ou chronique de la surface oculaire).

2- Traitement chirurgical :

* En cas d’hyperlaxité verticale portant sur la portion palpébrale :

+ Sutures éversantes :

Une technique rapide : les sutures éversantes (interventions de Feldstein ou de Wies).

Cette technique de réalisation très simple a un effet temporaire (environ 18 mois).

Elle est réalisable au lit du malade chez les patients non mobilisables.

Elle traite également la composante spasmodique éventuelle, en évitant la migration de l’orbiculaire préseptal en position prétarsale, par création d’une cicatrice entre les deux faisceaux.

Les sutures éversantes de Wies sont placées plus obliquement à travers la paupière pour raccourcir les rétracteurs et transmettre leur traction au bord supérieur du tarse.

Partant du cul-de-sac conjonctival, elles traversent la paupière d’arrière en avant et obliquement vers le haut.

Elles traversent l’orbiculaire prétarsal avant de ressortir au niveau de la peau.

On utilise pour cela des sutures résorbables afin d’éviter leur ablation : par exemple, des sutures de polyglactine 4/0 (Vicrylt).

+ Technique de Celse :

Il s’agit d’une technique avec une résection cutanée médiane, de forme semi-lunaire.

Cette technique permet une ablation d’un excès de peau associé.

Les sutures éversantes sont placées par voie antérieure après l’ablation cutanée.

+ Technique de Callahan :

La résection cutanée est faite dans l’angle externe.

On réalise une résection des parties inférieures de l’orbiculaire prétarsal, et supérieure de l’orbiculaire préseptal.

La partie supérieure de l’orbiculaire prétarsal doit être respectée pour maintenir une bonne pompe lacrymale.

Lorsqu’il existe un excès cutané, on peut également associer une résection cutanée triangulaire à base supérieure.

+ Technique de Jones :

Si les sutures prennent en profondeur le septum et les rétracteurs, on réalise « avant l’heure » une chirurgie des rétracteurs telle la technique de Jones.

+ Sutures éversantes et résection cutanée :

En cas d’excès cutané, on utilise les sutures éversantes associées à une résection cutanée : incision transverse avec sutures éversantes ou technique de Wies. L’effet est ici plus long (plus de 18 mois).

Une incision horizontale toute épaisseur est faite juste sous le tarse, au niveau des deux tiers externes de la paupière.

Elle reste horizontale en se prolongeant sous le canthus externe et ne rejoint donc pas le bord palpébral afin de ne pas atteindre l’arcade vasculaire.

Ensuite, toute la paupière est sectionnée horizontalement en regard de l’incision cutanée sous le bord inférieur du tarse.

La conjonctive et la peau doivent être sectionnées à la même hauteur.

Trois sutures résorbables 4/0 doublement serties sont ensuite passées.

Chaque suture traverse la conjonctive, les rétracteurs, l’orbiculaire, et sort à la peau 2 mm sous la bordure ciliaire.

Ceci empêche mécaniquement l’enroulement en dedans de la paupière, et crée une barrière cicatricielle entre les faisceaux préseptal et prétarsal de l’orbiculaire.

Les rétracteurs sont également raccourcis et leur traction transmise plus antérieurement.

La peau est ensuite suturée et les sutures sont juste assez serrées pour éverser la marge palpébrale.

On commence à serrer les sutures latérales et il faut éviter l’ectropion du point lacrymal lors du serrage de la suture médiane.

Les sutures cutanées sont retirées au cinquième jour, les sutures éversantes au dixième jour, ou plus tôt en cas de surcorrection.

Si cette dernière persiste, un raccourcissement horizontal est nécessaire.

Un ectropion peut également survenir par rotation externe du tarse, nécessitant de suturer le bord conjonctival de celui-ci au cul-de-sac inférieur.

Enfin, un petit granulome peut se constituer au niveau de la face interne de la cicatrice, les tissus suturés ensemble n’étant pas homologues (conjonctive contre peau).

Celui-ci est facilement excisé sous anesthésie locale.

Dans une série rétrospective, le taux de récidives après technique de Wies était de 17 % (11 cas sur 65).

* En cas d’hyperlaxité horizontale :

+ Résection pentagonale :

On commence dans un premier temps à séparer la lamelle antérieure myocutanée de la lamelle postérieure tarsomarginale après une incision cutanée horizontale à 3-4 mm de la bordure ciliaire.

Pour avoir un effet ectropionnant sur la paupière inférieure, on réalise une résection pentagonale à sommet inférieur, plus large en bas qu’en haut.

La suture de la partie basse du pentagone entraîne une éversion de la paupière.

Le traitement de l’entropion de la paupière supérieure par hyperlaxité obéit aux mêmes principes : on réalise une résection pentagonale à sommet supérieur, plus large en haut qu’en bas.

La suture du bord libre rapproche alors le bord libre du globe. Pour des raisons esthétiques, cependant, il est recommandé de dissocier la suture de la lamelle antérieure de la suture de la lamelle postérieure, contrairement à la technique de Bick.

+ Technique de Kuhnt-Szymanovski :

Les techniques de résection cutanée de la lamelle postérieure et de la lamelle antérieure sont indiquées à chaque fois qu’il existe une hyperlaxité horizontale avec un excès de peau.

La technique de Kuhnt-Szymanovski est dévolue avant tout au traitement de l’ectropion.

Les principes que nous venons d’exposer concernant les résections de la lamelle postérieure peuvent parfaitement être adaptés à la technique de Kuhnt-Szymanovski.

Après dissection cutanée sous le bord libre se prolongeant dans la commissure externe, les lamelles antérieure et postérieure sont séparées, puis une résection est pratiquée sur chacune des deux lamelles, à distance l’une de l’autre.

Pour avoir un effet ectropionnant en paupière inférieure, il faut réaliser sur la lamelle postérieure une résection non pas triangulaire mais pentagonale, plus large en bas qu’en haut.

La peau en excès est étalée puis réséquée dans l’angle externe.

+ Technique de Quickert :

C’est la technique de Wies, associée à un raccourcissement horizontal de la paupière (technique du four-snip).

Ceci permet à la fois d’éviter l’ascension de l’orbiculaire préseptal en position prétarsale, de raccourcir les rétracteurs et de transmettre leur traction au bord supérieur du tarse, et enfin de traiter l’excès de longueur du bord libre.

Une incision verticale du bord libre traversant le tarse est faite à 5 mm du canthus externe.

L’incision transverse transfixiante est ensuite réalisée comme dans la technique de Wies.

Les deux lambeaux horizontaux sont placés l’un sur l’autre pour évaluer la quantité de tissu à réséquer.

Cette quantité est réséquée sur le lambeau interne.

Si cette excision déplace excessivement le point lacrymal, le tendon canthal interne doit d’abord être plicaturé.

Ensuite, les deux lambeaux horizontaux sont suturés, ce qui détermine un excès cutanéomusculaire sous l’incision horizontale : celui-ci est pincé, puis excisé verticalement dans la zone inférolatérale de cette incision, puis le déficit cutanéomusculaire est suturé.

Les sutures éversantes sont ensuite placées sur l’incision horizontale.

Si le point lacrymal est éversé, Quickert conseille de relâcher un peu les sutures ou de faire un one-snip sur la paroi postérieure de celui-ci.

* En cas d’hyperlaxité portant sur la portion palpébrale et sur le ligament palpébral latéral :

+ Technique de la bande tarsale ou « tarsal strip » d’Anderson :

C’est la technique la plus courante qui permet de traiter les hyperlaxités mixtes palpébrales et du ligament latéral.

Dans un premier temp, on réalise une incision cutanée dans le pli médian de la patte-d’oie que l’on prolonge sur 10 à 12 mm sous la bordure ciliaire de la paupière inférieure.

On sépare ensuite la lamelle antérieure de la lamelle tarsoconjonctivale.

On réalise une canthotomie.

On sectionne le chef inférieur au ligament latéral, puis on réalise la bande tarsale sur la partie externe de la paupière restante en enlevant la bordure ciliaire et la conjonctive.

Cette bande tarsale est réinsérée sur le bord interne du rebord orbitaire sur l’attache la plus interne du chef inférieur du ligament latéral restant.

La bandelette est ensuite suturée au chef supérieur du ligament et la peau est suturée.

C - ENTROPION SÉNILE SPASMODIQUE :

1- Traitements médicaux :

* Alcool absolu :

Le traitement médical de l’entropion spasmodique consiste en l’induction d’une faiblesse musculaire de l’orbiculaire.

Le traitement est le plus souvent temporaire et doit être réservé aux cas de contreindication à la chirurgie.

L’une des solutions pour ce type d’entropion est l’injection souscutanée, en regard de l’orbiculaire, d’alcool absolu.

On commence par injecter un mélange de Marcaïnet et de Xylocaïnet adrénalinée, puis, après avoir laissé l’anesthésique agir, 1 mL d’alcool absolu.

Les seules complications sont une flaccidité de la paupière pendant 3 ou 4 semaines, un discret oedème et une dysesthésie.

Des succès durables ont été obtenus avec cette technique.

En cas de récidive, l’entropion doit être traité chirurgicalement par les mêmes techniques que l’entropion sénile.

* Toxine botulique :

On peut aussi injecter de la toxine botulique. Les spasmes de l’orbiculaire répondent généralement bien à une injection de 10 à 15 unités de Botoxt ou 30 à 40 unités de Dysportt, des doses légèrement inférieures à celles utilisées dans le blépharospasme.

L’effet est une paralysie temporaire du muscle, maximale au bout de 2 à 3 semaines, et qui s’estompe en 3 à 4 mois.

La répétition nécessaire des injections en fait une solution d’attente à la chirurgie.

L’injection de toxine botulique ne compromet en rien un geste chirurgical futur.

Dans une étude prospective de 30 patients, un taux de succès de 95 % a été publié.

La durée d’action moyenne est de 15 semaines.

La laxité de la paupière est inversement proportionnelle à la durée d’action de la toxine.

Parmi les complications, la diplopie transitoire par paralysie du muscle petit oblique peut être partiellement prévenue par une injection évitant la portion médiane de la paupière inférieure.

Les autres complications sont négligeables (hématome au point d’injection).

2- Traitements chirurgicaux :

* Sutures éversantes :

Les techniques de sutures éversantes permettent partiellement un traitement de l’entropion spasmodique en créant une cicatrice fibreuse entre les faisceaux préseptal et prétarsal de l’orbiculaire, évitant ainsi la migration des faisceaux.

* Plicature des rétracteurs :

Jones, Reeh et Tsujimura avaient décrit en 1963 une technique de plicature du septum orbitaire.

La technique de plicature des rétracteurs de la paupière inférieure fut décrite plus tard (Jones, Reeh, Wobig 1972).

Cette technique est équivalente à celle de la réinsertion du releveur de la paupière supérieure dans les ptôsis aponévrotiques séniles.

Une incision est pratiquée en sous-ciliaire, puis les rétracteurs sont abordés après dissection de l’orbiculaire préseptal.

Il est alors possible de suturer les rétracteurs à la façon d’une suture éversante, en ramenant les fils dans l’incision cutanée.

Les plans profonds et cutanés sont suturés séparément.

On utilise un fil résorbable pour suturer les rétracteurs et non résorbable pour les points séparés cutanés.

La chirurgie des rétracteurs donne des taux de rédicives très bas.

Dans une étude rétrospective sur 102 cas d’entropion sénile de la paupière inférieure sans raccourcissement, les taux de récidive à 6 mois étaient significativement plus bas après plicature des rétracteurs (deux cas sur 37) qu’après intervention de Wies (11 cas sur 65).

Dans une autre étude, 96 % de succès ont été rapportés.

* Transplantation de l’orbiculaire (Wheeler, Stasior, Sisler) :

Callahan et Smith conseillent cette technique pour un entropion important.

Elle consiste à désinsérer latéralement une bande d’orbiculaire et à la réinsérer plus bas, ce qui empêche le mouvement d’enroulement du bord libre.

L’incision cutanée est faite à 4 ou 5 mm du bord libre, en partant du tiers moyen de la paupière.

Une bande d’orbiculaire de 7 à 10mm de large pour inclure les portions préseptale et prétarsale est individualisée et sectionnée latéralement.

S’il existe un excès de longueur horizontale, un triangle tarsoconjonctival est en outre réséqué latéralement et les bords de la perte de substance suturés : technique de Stasior.

Ensuite, l’extrémité de la bande d’orbiculaire est suturée avec un fil résorbable 4/0 au périoste du rebord orbitaire inférieur qui a préalablement été exposé par dissection de l’orbiculaire.

Quelques sutures supplémentaires sont placées sur les bords de la bande, pour la maintenir solidement contre le bord inférieur du tarse.

* Autres techniques :

Hill et Fox proposent des modifications de la transplantation de l’orbiculaire.

+ Technique de Hill :

À la transposition musculaire, on ajoute un raccourcissement du bord libre, comme dans la technique de résection toute épaisseur de la paupière près de l’angle selon Bick.

La technique de Beyer- Machule en est très proche, mais réalise un raccourcissement plus central de la paupière et une dissection d’un lambeau cutané comme dans une blépharoplastie. Cette technique est possible en cas d’entropion récidivant après une technique de Bick.

+ Technique de Fox :

Elle renforce la transposition de l’orbiculaire en insérant la bandelette musculaire au bord inférieur du tarse, procurant ainsi un meilleur appui à ce niveau pour le maintenir contre le globe. Par ailleurs, toutes les sutures sont passées avant de sectionner le muscle ; car, après section, celui-ci se contracte, rendant difficile l’estimation de la quantité à réséquer.

Enfin, Fox conseille une bandelette musculaire de 8 mm au lieu de 4 mm pour donner un meilleur support.

D - RÉPARATION DE L’ENTROPION CICATRICIEL :

Le traitement de l’entropion cicatriciel est souvent difficile, par oppposition aux entropions par hyperlaxité où les éléments anatomiques ont gardé une forme normale.

La lamelle postérieure se déforme en « gouttière concave » difficile à redresser.

Alors que l’entropion spasmodique et l’entropion sénile touchent presque exclusivement la paupière inférieure, l’entropion cicatriciel touche indifféremment la paupière supérieure et la paupière inférieure.

Enfin, l’entropion cicatriciel survient parfois sur un terrain difficile (conjonctivites mucosynéchiantes, cicatrices de brûlures, patients multiopérés) qui peut compliquer l’acte chirurgical.

Les solutions chirurgicales sont néanmoins multiples et schématisées dans un diagramme.

1- Technique plus rapide : « fracture du tarse »

Collin propose cette technique pour un entropion peu important.

L’incision est faite en transconjonctival sur toute la largeur du tarse, un peu en dessous de son centre, sans atteindre l’orbiculaire (pour éviter une nécrose du bord libre).

Trois sutures éversantes, au fil résorbable 4/0, doublement serties, sont ensuite passées de la partie inférieure du fragment inférieur du tarse à la peau sous le bord ciliaire.

Elles sont retirées au bout de 10 jours.

2- Reposition simple de la lamelle antérieure :

S’il s’agit d’un entropion peu important sans frottement des cils sur la cornée, il n’existe pas de raccourcissement de la lamelle postérieure et on peut faire une reposition simple de la lamelle antérieure.

L’incision cutanée est faite à 2-3 mm de la ligne ciliaire, l’orbiculaire prétarsal est libéré et des sutures éversantes placées : celles-ci passent dans la peau juste au-dessus des cils, dans le tarse à un niveau plus haut, et à nouveau dans la peau à la même hauteur.

Le degré d’éversion créé est d’autant plus important que la fixation est plus proche du bord supérieur du tarse.

Si l’on ne peut obtenir une éversion suffisante par cette manoeuvre, celle-ci peut être accrue par une incision marginale profonde de 1-2 mm juste en avant de l’orifice des glandes de Meibomius (fracture du tarse associée). On laisse cette incision se combler par tissu de granulation.

L’excès cutanéo-orbiculaire est ensuite réséqué, ce qui permet de raccourcir la lamelle antérieure, et la peau est suturée avec du fil 6/0, en chargeant l’aponévrose.

Collin laisse en place les sutures éversantes 6 semaines.

3- Technique personnelle d’excision de la lamelle postérieure :

Dans les cas où la cicatrice postérieure est limitée à un ou deux tiers de la longueur du bord libre, on peut faire une simple résection pentagonale toute épaisseur de la paupière, avec une plastie de glissement de Tenzel au niveau de l’angle externe si la cicatrice s’étend sur la moitié ou les deux tiers de la paupière.

Selon le même principe exposé pour l’entropion sénile, l’effet ectropionnant est obtenu en dessinant la base du pentagone un peu moins large que la zone du sommet situé dans le cul-de-sac.

Cette technique est donc inspirée de la technique de Fox pour les entropions séniles avec une résection pentagonale.

La résection est effectuée au milieu, car la cicatrice est le plus souvent médiane, contrairement aux résections toute épaisseur de l’entropion sénile qui sont le plus souvent effectuées dans l’angle externe pour masquer la cicatrice.

En réalisant une résection pentagonale sur la lamelle postérieure après avoir séparé les deux lamelles par incision sous la bordure ciliaire, on améliore l’aspect cosmétique en laissant (après sutures) une cicatrice cutanée horizontale par rapport à la résection toute épaisseur de Fox qui laisse une cicatrice cutanée verticale beaucoup plus visible.

4- Greffe de lamelle postérieure :

En cas de cicatrice rétractile majeure, si l’état cornéen est tel qu’une greffe cornéenne est envisagée, Collin conseille une greffe au niveau de la lamelle postérieure.

La pathologie inflammatoire ne doit pas être en phase évolutive.

Une greffe de lamelle postérieure peut aussi bien être réalisée en paupière supérieure qu’en paupière inférieure.

Après incision transconjonctivale du tarse commençant à 2-3 mm du point lacrymal, on libère les fragments supérieur et inférieur des plans sous-jacents pour dérouler la paupière et redonner à celle-ci la longueur nécessaire à sa fermeture (on remonte le plus loin possible au-dessus du tarse pour libérer la conjonctive du releveur en paupière supérieure, des rétracteurs en paupière inférieure).

Le greffon peut être un fragment de cartilage auriculaire ou chondromuqueux nasal, ou de tarse controlatéral ou de cartilage palatin.

La sclère de donneur lyophilisée n’est plus autorisée en raison du risque de contamination par les prions.

Le greffon ne doit pas dépasser 4 mm de large et doit être épais.

Il est suturé entre les deux fragments de tarse avec du fil résorbable 6/0.

Callahan suture par des surjets de Nylont 6/0 intramuqueux dont les extrémités ne sont pas nouées mais transfixient la paupière en nasal et temporal, puis sont fixées à l’aide de Steri-Stript.

Ils sont laissés 15 jours.

Cet auteur conseille également de laisser un peu de muqueuse du greffon dépasser et envelopper le bord libre.

Des sutures supplémentaires transpalpébrales serrées sur des bourdonnets cutanés peuvent maintenir le bord libre éversé et le greffon appliqué.

En période postopératoire, il faut surveiller l’apparition d’un hématome, qui doit être rapidement évacué pour éviter la nécrose du greffon.

Si l’entropion récidive, une autre greffe n’est pas possible.

Seule une technique de Wies est alors envisageable, en respectant un intervalle de plusieurs mois après la greffe.

Quant à une éventuelle greffe cornéenne, elle ne peut de toute façon pas être envisagée avant correction complète de l’entropion.

5- Greffes marginales : marginoplastie

Elle s’adresse à l’entropion cicatriciel prédominant au niveau du bord libre.

Les indications respectives des différentes techniques dépendent de l’état du bord libre : frottement des cils sur la cornée, kératinisation du bord libre, épaississement du tarse.

L’épaisseur du tarse est fonction de la pathologie : augmentée dans le trachome, diminuée dans certaines conjonctivites mucosynéchiantes telles le syndrome de Stevens-Johnson.

* Technique de Van Milligen :

Un greffon de muqueuse buccale est placé au niveau d’une incision intermarginale pratiquée le long de la ligne grise.

* Marginoplastie avec glissement :

Le principe est de relever la lamelle antérieure avec la ligne ciliaire par rapport à la lamelle postérieure, pour l’éloigner du globe oculaire.

Avec le même abord marginal que dans l’intervention précédente, la paupière est disséquée sur toute sa longueur en lamelle antérieure cutanéo-orbiculaire et postérieure tarsoconjonctivale.

La dissection est poussée jusqu’en avant de la conjonctive du fornix.

Trois sutures au fil résorbable 4/0, doublement serties, sont passées du cul-de-sac conjonctival à la peau, obliques en bas et en avant de manière à abaisser la lamelle postérieure sous l’antérieure d’environ 4 mm.

Il reste alors à suturer le greffon muqueux sur la face antérieure du tarse ainsi découvert avec un fil résorbable 6/0.

Les sutures en fil résorbable 4/0 peuvent éventuellement être retirées à 10 jours.

On peut également laisser le tarse à nu et simplement suturer à celui-ci le bord de la lamelle antérieure.

Il cicatrise par tissu de bourgeonnement avec un résultat esthétique bien sûr moins bon.

Steinkogler considère en revanche qu’en laissant le tarse à nu, on augmente le risque de récidive par accentuation de la contraction de celui-ci.

Il propose donc une technique similaire, où le greffon est maintenu en place à la surface du tarse par une colle biologique type Tissucolt.

Il fait deux incisions : l’une antérieure au niveau des orifices des glandes de Meibomius, l’autre au niveau du pli palpébral supérieur.

Il sépare alors la paupière en deux lamelles entre ces deux incisions et remonte l’antérieure par rapport à la postérieure (à l’inverse de Collin) de 5 mm.

La peau en excès est alors excisée et c’est elle qui servira de greffon.

La peau est alors suturée au fil non résorbable 6/0, en chargeant l’aponévrose du releveur, pour former un nouveau pli palpébral.

Le greffon est enfin appliqué à la face antérieure du tarse enduite de Tissucolt, l’adhésion se faisant en 20 secondes.

* Technique de Thommy :

Thommy propose pour l’une ou l’autre des paupières une technique de greffe marginale postérieure associée à un affaiblissement de l’orbiculaire prétarsal.

L’incision est faite sur toute la longueur de la ligne grise jusqu’à quelques millimètres du point lacrymal, et verticalisée à chaque extrémité sur 3 à 5mm, ce qui sectionne des fibres de l’orbiculaire prétarsal et l’affaiblit.

Elle est ensuite approfondie en fonction de la sévérité de l’entropion ; on vérifie l’absence de cils restant sur la berge postérieure.

On excise les zones épaissies et déformées du tarse, puis une greffe de 1,5 à 2 mm est placée dans l’incision, ses extrémités reposant dans les parties verticalisées de l’incision afin de prévenir la cicatrisation des fibres d’orbiculaire sectionnées.

Thommy a décrit cette intervention avec de la sclère lyophilisée, mais il est possible de la pratiquer avec d’autres matériels (greffe de cartilage par exemple).

Le greffon se trouve au niveau de la partie postérieure du bord libre, repoussant en avant la marge antérieure et les cils.

Les sutures sont faites à la soie 5/0, fixées à la face antérieure palpébrale, à distance du bord libre pour obtenir un effet d’éversion.

Les sutures sont laissées en place 1 semaine.

Des greffes limitées peuvent être pratiquées par cette technique en cas d’entropion n’atteignant qu’une partie du bord libre.

* Greffes dans les culs-de-sac :

Les greffes de membrane amniotique représentent une solution chirurgicale élégante pour tous les déficits épithéliaux persistants de la surface oculaire.

Dévolue d’abord aux troubles de la cicatrisation de l’épithélium cornéen, elles trouvent également des indications dans le traitement des symblépharons et des pertes de substance conjonctivales.

La membrane est prélevée chez une donneuse séronégative après césarienne par simple décollement de la membrane.

Elle est ensuite placée sur une feuille de nitrocellulose et conservée à -80 °C.

Un délai de quarantaine est observé pour une deuxième vérification sérologique, puis la membrane est disponible à la greffe.

La membrane amniotique apporte un support conjonctif et des facteurs de croissance à haut pouvoir cicatrisant.

De nombreuses études montrent des résultats prometteurs dans la reconstruction des culs-de-sac conjonctivaux et dans la reposition du bord libre lors de chirurgie des symblépharons.

* Technique de Wies :

Montandon propose cette technique en cas d’échec des interventions précédentes (incision avec sutures éversantes, vue pour l’entropion sénile sans relâchement horizontal).

Callahan la pratique pour un entropion modéré, aussi bien à la paupière supérieure qu’à la paupière inférieure.

Toutefois, à la paupière supérieure, l’incision doit traverser le tarse et la suture inférieure doit charger celui-ci.

Une légère surcorrection doit être obtenue en fin d’intervention.

Cette technique permet de transporter les forces de traction verticales, importantes au niveau de la lamelle postérieure, au niveau de la marge ciliaire antérieure.

Callahan propose également d’y adjoindre le raccourcissement horizontal de la technique de Quickert en cas d’entropion récidivant.

* Techniques diverses pour la paupière supérieure :

+ Tarsotomies :

En cas d’épaississement tarsal, il faut faire une résection tarsale en coin.

On pratique une incision marginale de 2 mm de profondeur juste en avant des orifices des glandes de Meibomius, puis une incision cutanée au-dessus du bord libre.

On décolle le plan cutanéomusculaire de la surface antérieure du tarse jusqu’à l’apparition des bulbes ciliaires.

Un coin tarsal antérieur est ensuite excisé au niveau de l’épaississement maximal de celui-ci.

Le tissu fibreux et le muscle de Müller sont enfin disséqués vers le haut du tarse et de la conjonctive pour pouvoir avancer la lamelle postérieure.

Quatre sutures de 6/0 doublement serties ferment le coin et éversent les cils en ouvrant l’incision du bord libre : les deux aiguilles passent dans le tarse sous, puis au-dessus du coin, puis dans la berge inférieure cutanée.

La peau est suturée en chargeant l’aponévrose.

Smith excise un coin tarsal postérieur sur la paupière controlatérale si elle est saine, et le greffe au niveau d’une incision tarsale postérieure de la paupière atteinte, à 2 mm du bord libre.

Pour le suturer, il place d’abord deux soies 6/0 doublement serties à chaque extrémité du sommet du coin à greffer et, une fois celui-ci placé, la paupière est transfixiée par ces sutures à partir du fond de l’incision ; elles sont nouées sur la face cutanée.

La fixation du greffon est enfin terminée par des points séparés d’un fil résorbable.

Les techniques de tarsotomie de la paupière supérieure peuvent entraîner des répercussions cornéennes.

La reconstruction doit donc s’attacher à obtenir la meilleure adhérence entre le tarse supérieur et la surface cornéenne.

Des « dellen » ont été rapportées suite à des irrégularités dans le contact paupière supérieure-surface oculaire.

+ Technique de Trabut :

Elle est très pratiquée.

La technique de Trabut est la plus pratiquée dans les zones d’endémie du trachome.

Elle est particulièrement utile lorsqu’il existe une kératinisation du bord libre.

Le tarse est incisé audessus de la zone de métaplasie marginale, c’est-à-dire à 2-3 mm du bord libre, et sa partie supérieure libérée du plan sus-jacent pour pouvoir l’abaisser vers le bord libre.

Une petite incision pleine épaisseur du bord libre est faite au niveau du canthus latéral et juste en dehors du point lacrymal, puis la partie inférieure du tarse incisée est également libérée et éversée pour former un nouveau bord libre ; des sutures résorbables doublement serties sont ensuite passées en transpalpébral en partant de la conjonctive du fornix supérieur, pour maintenir avancée la lamelle postérieure et réclinée la lamelle antérieure avec le fragment de tarse inversé de manière que l’incision initiale transtarsale devienne le nouveau bord libre.

Le fragment de tarse éversé est enfin suturé à la face antérieure de l’autre fragment.

+ Excision tarsale :

En cas d’entropion sévère avec rétraction palpébrale importante et fermeture palpébrale impossible, si l’on n’envisage pas de greffe cornéenne ultérieure, une simple excision tarsale est possible selon Collin.

On sépare alors la lamelle antérieure (cutanéomusculaire) de la postérieure (tarsoconjonctivale), on libère le plus loin possible au-dessus du tarse la conjonctive et le muscle de Müller des plans sous-jacents pour dérouler la paupière au maximum ; on excise enfin le tarse et on passe des sutures résorbables transpalpébrales qui maintiennent la conjonctive et le muscle de Müller.

Iliff pratique l’incision le long du bord supérieur du tarse, à travers la conjonctive et le muscle de Müller, sépare par cette incision le tarse de l’aponévrose du releveur, jusqu’à son insertion à la face antérieure du tarse.

Il n’excise alors que la partie supérieure du tarse, respectant cette insertion.

Il suture la conjonctive et le muscle de Müller à l’aponévrose du releveur.

+ Au cours du trachome :

Les faibles moyens parfois disponibles en zone d’endémie ont conduit à proposer des solutions chirurgicales minimales pour traiter les séquelles du trachome.

Au stade de trichiasis, la surface oculaire du patient peut bénéficier d’une simple épilation des cils, ce qui n’a qu’un effet protecteur provisoire sur la surface oculaire.

La possibilité de remettre provisoirement la bordure ciliaire en situation plus physiologique a été étudiée avec une simple apposition d’un papier collant sur la paupière, qui tire la bordure ciliaire vers le haut : l’état de la surface oculaire à 3 mois est meilleur qu’après épilation des cils.

L’intervention le plus couramment pratiquée dans la chirurgie du trachome est l’intervention de Trabut, et le principal facteur limitant n’est pas le type de chirurgie pratiqué mais l’accès à la chirurgie, pour raisons sociales et financières. Dans un bilan financier de 30 ans de campagne en Birmanie, Evans estime à 193 $US le prix de la chirurgie par individu épargné par la cécité.

+ Allongement du releveur :

En cas de récidive, Montandon propose un allongement du releveur par une ténotomie marginale.

Il y associe des sutures éversantes en fixant les deux lèvres de l’incision cutanée contre le bord supérieur du tarse.

E - ENTROPION CICATRICIEL DES DEUX PAUPIÈRES :

1- Technique de Smith :

Pour un entropion des deux paupières, supérieure et inférieure, Smith propose une technique d’avancée des deux lamelles postérieures par rapport aux antérieures : après avoir séparé les deux paupières en deux lamelles, il avance 5 mm de chaque lamelle postérieure qu’il suture ensemble par un fil résorbable, constituant ainsi une tarsorraphie provisoire.

Les bords ciliaires sont reculés et suturés à la face antérieure de chaque tarse.

Un greffon de muqueuse buccale est alors suturé à la partie antérieure des deux tarses.

La tarsorraphie est ensuite ouverte au bout de 2 mois.

2- Technique de Goldberg :

Goldberg propose une intervention du même type, en interposant entre lamelle antérieure et postérieure sur les deux paupières une greffe de cartilage palatin ou de cornet nasal, qui relie entre elles les deux paupières.

Elle est sectionnée 3 semaines plus tard. Les taux de succès sont intéressants, les principales complications étant liées au frottement de la greffe sur la cornée.

La muqueuse de cornet nasal serait meilleure dans cette indication, car elle est mieux tolérée par la cornée et produit du mucus.

F - TRICHIASIS :

Il est lié à une direction anormale ou à une position anormale des cils entraînant l’existence d’un frottement des cils sur la conjonctive et la cornée.

Il peut être congénital ou secondaire (trachome, conjonctivites mucosynéchiantes, mauvais alignement du bord libre après une chirurgie réparatrice palpébrale, suites de traumatisme).

1- Traitements des formes localisées :

Lorsque les cils anormaux sont regroupés sur une zone localisée, le plus simple est de réaliser une résection pentagonale toute épaisseur de la paupière avec ou sans plastie de glissement au niveau de l’angle externe.

Lorsque les cils anormaux s’étendent à toute la longueur du bord libre, on peut faire une cryothérapie avec l’inconvénient de récidives possibles et de dépigmentation chez le sujet noir.

On peut alors, dans ce dernier cas, combiner électrolyse localisée et chirurgie de l’entropion.

Pour la cryothérapie, on doit utiliser un thermocouple dont la température descend à -20 °C.

Une température plus haute risque de ne pas détruire les follicules pileux et, plus basse, elle pourrait entraîner des nécroses palpébrales localisées.

Un double cycle de congélation doit être utilisé, l’idéal étant une congélation rapide suivie d’un dégel lent.

Les cils sont ensuite facilement épilés 1 à 2 semaines après le traitement.

Pour l’électrolyse, l’aiguille est introduite dans le follicule en direction du bulbe, puis la puissance est progressivement augmentée jusqu’à l’apparition du bulbe à l’entrée du follicule.

Le cil est ensuite facilement extrait du follicule.

Ce traitement peut cependant produire des remaniements cicatriciels du bord libre en cas de surdosage.

On peut également pratiquer l’excision, sous microscope opératoire, de la ligne ciliaire pathologique en contrôlant l’ablation des bulbes pileux.

La reconstruction du déficit se fait ensuite par une greffe de muqueuse labiale.

2- Autres techniques en plus de celles décrites pour l’entropion cicatriciel :

* Ablation sélective des bulbes ciliaires :

Elle peut être réalisée par voie interpalpébrale après avoir réalisé une incision dans le pli palpébral et cheminé entre orbiculaire et tarse jusqu’à la racine de bulbe.

À ce niveau, grâce à un cautère bipolaire, on nécrose la racine des cils responsables du trichiasis.

Les cils peuvent ensuite être facilement enlevés à la pince.

* Plastie en « Z » de Watson :

Elle est réalisable lorsqu’il n’existe pas de déformation tarsale.

Une incision intermarginale est pratiquée au niveau de la zone à traiter, puis deux autres incisions cutanées sont faites parallèlement à celleci, à 3 mm de distance chacune.

Les extrémités des incisions sont ensuite rejointes de manière à avoir deux pédicules de 3 mm de large, l’un inférieur, à charnière proximale contenant la ligne ciliaire pathologique, l’autre supérieur à charnière distale, uniquement cutané.

Ces deux lambeaux vont ensuite être échangés afin de relever la ligne ciliaire pathologique et la remplacer par le lambeau cutané.

* Technique de Dianoux :

Elle est utilisable lorsque le trichiasis affecte l’ensemble de la marge ciliaire et, là encore, sans déformation tarsale.

Une incision intermarginale est pratiquée sur toute la longueur, puis deux incisions cutanées horizontales parallèles à la première.

Les lambeaux ainsi individualisés sont ensuite décollés, puis échangés. Le lambeau cutané se retrouve donc au niveau du bord libre, surplombé par le lambeau ciliaire.

* Technique de Van Milligen :

Collin et Mustardé proposent ici la technique de Van Milligen, mais Mustardé conseille d’utiliser plutôt un greffon chondromuqueux, la muqueuse labiale manquant de rigidité.

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