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Ophtalmologie
Endoscopie oculaire
Cours d'Ophtalmologie
 
 
 

Introduction :

L’examen direct des structures internes de l’oeil, du fait de la transparence des milieux, s’effectue généralement par des moyens externes, tels le biomicroscope, le microscope opératoire, le verre à trois miroirs ou l’ophtalmoscope.

La totalité des structures ne peut cependant pas être observée, dont la chambre postérieure dans sa portion rétro-irienne, la couronne ciliaire, la pars plana et l’ora serrata.

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L’endoscopie ab externo, non invasive, pratiquée actuellement avec des moyens externes, doit donc être différenciée de l’endoscopie ab interno, invasive, correspondant à l’utilisation de moyens internes (sonde endoscopique) pénétrant à l’intérieur de l’organe.

Le terme d’endoscopie, du fait de son utilisation habituelle multidisciplinaire, précise à lui seul la méthodologie ab interno.

Par extension, l’endoscopie permet également l’examen global de l’oeil.

Cette observation est intéressante en ce sens qu’elle s’effectue in situ, au sein des milieux, à proximité des tissus.

L’endoscopie s’individualise aussi par :

– l’ensemble du matériel spécifique qui la compose (sondes endoscopiques, câbles et sources de lumière froide, instruments associés, laser...) ;

– les protocoles d’utilisation du matériel et les applications diagnostiques et thérapeutiques qui en découlent.

L’endoscopie rentre ainsi dans le cadre des technologies minimalement invasives.

Matériel endoscopique :

A - Généralités :

Les endoscopes, en optique géométrique, appartiennent à la famille des instruments périscopiques et des téléscopes.

Le milieu liquidien intraoculaire et la nécessité pour l’endoscopie oculaire d’examiner, par rotation, un espace sphérique endoculaire, rendent cette classification encore plus justifiée. De l’objet examiné par l’endoscope à l’image formée sur la rétine de l’observateur, la lumière s’est propagée très diversement.

Exiger une excellente réception de l’image et permettre son transport avec des pertes minimales correspondent aux deux qualités essentielles d’un microendoscope.

À la différence d’autres spécialités, l’ophtalmologie a besoin d’un micro- ou miniendoscope : la petite taille de l’appareil devra cependant permettre une qualité et un grandissement suffisants de l’image captée sans entraîner trop d’aberrations du signal.

Complément utile du microscope opératoire, l’endoscope, à condition qu’il lui soit parfaitement associé, trouve une place de choix dans l’éventail technologique microchirurgical : il est le seul à permettre un examen sagittal et panoramique aussi complet.

Il doit cependant répondre aux exigences ergonomiques de l’environnement microchirurgical et de sécurité, en conformité avec les dernières recommandations européennes.

Ainsi, aucun compromis ne peut être accepté au regard des consignes de stérilisation et d’inactivation des agents infectieux.

Les précautions concernant la phototoxicité cumulée doivent également être respectées.

B - Systèmes optiques :

Trois systèmes optiques rivalisent dans le transport de l’image et de l’éclairage :

– système non guidé : transport optique, composé d’éléments comme les lentilles, les miroirs, le diviseur de faisceau.

Ce groupe obéit aux lois de l’optique classique ;

– système guidé : transport se faisant par fibres optiques amalgamées ;

– système électronique : transformation d’une intensité lumineuse en impulsion électrique (CCD : charged couple device).

Les sondes endoscopiques, ou microendoscopes oculaires, compte tenu de leur exigence de petit diamètre (environ 1 mm), sont actuellement toutes constituées de fibres optiques.

L’utilisation de microlentilles additionnelles n’a pas suivi les mêmes progrès de miniaturisation que les fibres optiques et de tels systèmes optiques peuvent difficilement, actuellement, être envisagés pour un diamètre inférieur à 1,7 mm.

Par ailleurs, du fait de l’absorption successive de la lumière au niveau de chaque face de chaque microlentille traversée, l’éclairage est souvent insuffisant.

Ce constat n’est cependant pas définitif.

Actuellement, le microfibroscope (contenant jusqu’à 15 000 fibres optiques pour 1 mm) pallie ces inconvénients, sachant cependant que le rendu image sera d’un peu moins bonne qualité.

Éclairage :

En ce qui concerne la conduction de l’éclairage, câbles et générateurs de lumière froide proposés sont essentiellement à lampe au xénon (de 175 à 300 W).

L’émission du xénon permet d’avoir un gain incomparable d’éclairage, du double de luminosité par rapport aux autres sources existantes, comme l’halogène.

La conduction du générateur à l’endoscope s’effectue par câble souple, soit constitué de fibres optiques, soit préférentiellement contenant un fluide conducteur permettant de gagner 25 à 30 %supplémentaires d’éclairage.

Les paramètres liés à la photoxicité tissulaire doivent être pris en compte, d’autant plus que l’on se trouve dans un milieu fermé, court-circuitant le plus souvent les filtres physiologiques, et cumulant l’énergie lumineuse de plusieurs sources (microscope, laser, endoscope...).

Des solutions techniques et méthodologiques permettent de diminuer, voire d’éliminer pratiquement ces facteurs d’accumulation énergétique, lumineux et calorique.

C - Autres instruments :

D’autres matériels sont associés à la pratique endoscopique, dont les lasers et les instruments adaptés.

Pour les lasers, sans rentrer dans un choix de longueur d’ondes particulière, on peut individualiser deux sytèmes :

– soit la fibre laser est intégrée dans le maillage des fibres de la sonde endoscopique et connectée directement au générateur laser choisi et imposé (le plus souvent laser diode de 810 nm).

Cette approche rend le système compact, prêt à l’utilisation.

L’inconvénient majeur d’un tel système vient du fait qu’il n’y a aucun autre choix de longueur d’onde, que la stérilisation est aléatoire et que la durée de vie est limitée (due à l’altération des fibres laser, et celles d’éclairage et d’image) oblige à remplacer la totalité de la sonde ;

– soit l’endoscope est muni d’une chemise avec canal annexe, coaxial laser, d’un diamètre d’environ 200 ím.

La fibre laser choisie par l’utilisateur pour une action spécifique est alors glissée et fixée dans ce canal.

Ce système a l’avantage de pouvoir être appliqué à tous les types de laser existants (déjà présents dans le bloc opératoire) et d’avoir ainsi une liberté totale et évolutive de choix de la longueur d’onde.

Cela nécessite la manipulation préalable de la fibre laser et l’augmentation légère du diamètre total de l’extrémité utile de la pièce à main.

Les instruments spécifiquement endoscopiques sont associés selon l’action souhaitée, comme par exemple l’extension « couteau goniotomie » dans l’approche de l’angle iridocornéen obturé.

Avec les fibroscopes, un apprentissage instrumental préalable est indispensable du fait du guidage positionnel de l’instrument.

Liquide, substance viscoélastique, air et gaz trouvent également leur place, associés à l’endoscopie.

Méthode endoscopique :

A - Contrôle de l’image endoscopique :

Il peut s’effectuer par vidéoendoscopie.

Le contrôle de l’image endoscopique sur un moniteur vidéo oblige l’opérateur à quitter la surveillance du binoculaire du microscope opératoire et la surveillance du champ opératoire pour regarder ailleurs.

Les microdéplacements des instruments dans un espace très limité et les actions effectuées sur une surface de quelques dixièmes de millimètres rendent cet exercice de contrôle vidéo difficile et dangereux.

Pour éviter tous ces inconvénients, l’endomicroscopie (endoscopie sous microscope opératoire) autorise le contrôle de l’image endoscopique directement dans le binoculaire du microscope opératoire.

Les conditions optimales de sécurité microchirurgicale sont ainsi parfaitement respectées.

Par ailleurs, cette convergence de l’endoscopie dans le microscope opératoire, par l’intermédiaire d’un système optique de couplage (dénommé endomicroscope), permet à l’endoscopie de bénéficier de toutes les possibilités de stéréoscopie, de zoom, de magnification et d’ergonomie générale du microscope opératoire.

B - Voies d’abord, modalités pratiques :

La sonde endoscopique emprunte les voies d’abord chirurgicales classiques des segments antérieur et postérieur.

Les précautions sont les mêmes que lors de toute introduction ou mobilisation d’un instrument dans l’organe, c’est-à-dire éviter tout traumatisme tissulaire direct (contact instrumental avec une structure tissulaire comme le bord pupillaire, le cristallin ou l’iris), ou indirect (phototraumatisme).

Des protocoles préconisés permettent de limiter l’éclairage cumulé.

Les risques seront ainsi minimisés en effectuant des pauses d’éclairage (éclairage endoscope seul ; éclairage microscope seul), une hydratation régulière et en respectant les milieux traversés.

1- Segment antérieur :

Après pénétration cornéenne ou cornéosclérale (voie d’abord habituelle du segment antérieur), l’extrémité de l’endoscope (objectif) est positionnée dans l’aire pupillaire.

Il est aisé alors, par une légère inclinaison antérieure ou postérieure, de visiter l’angle iridocornéen ou la partie rétro-irienne de la chambre postérieure.

2- Segment postérieur :

Le passage à la pars plana peut être soit préalablement contrôlé, soit d’abord direct.

La pars plana peut être parfaitement identifiée, en particulier dans sa partie extrême antérieure, zonulaire, qui correspond à la voie d’entrée chirurgicale.

Cela permet d’éviter un abord trop antérieur sur le mur postérieur de la couronne ciliaire et le ligament annulaire de Salzmann (risques hémorragiques), ou trop postérieur sur la zone vitréenne et le bord antérieur de la base du vitré, bande circulaire orbiculaire postérieure ou ligne blanche médiane (risques de décollements secondaires).

3- Chirurgie lacrymonasale :

La rhinoendoscopie (ou endoscopie basse) s’effectue après passage de l’endoscope dans les fosses nasales et permet l’abord du méat et cornet inférieur, et du cornet moyen.

Pour l’ophtalmologiste, c’est essentiellement l’endoscopie préméatique moyenne et méatique inférieure qui est la plus importante.

Il n’est donc pas nécessaire de pénétrer au fond du méat moyen dans les régions infundibulaire, bullaire et ostiales sinusiennes.

La microendoscopie endolacrymale (ou endoscopie haute) consiste, après introduction par les voies naturelles lacrymales (points lacrymaux et canalicules lacrymaux inférieurs et/ou supérieurs), de franchir le canal d’union et d’objectiver la face médiale lacrymale du sac lacrymal, de même que d’enquêter sur le lieu exact et les causes d’une obstruction des voies lacrymales (canal lacrymonasal...).

4- Orbite :

En ce qui concerne l’orbitoscopie, la voie d’abord est supéronasale, intraorbitaire, en évitant de léser la branche sus-orbitaire de la veine angulaire.

Entre le droit supérieur et le droit interne, on peut aisément introduire l’endoscope, d’autant plus que cette zone est peu vascularisée, et il n’y a pas de passage de l’artère ophtalmique qui a déjà croisé le nerf optique bien plus loin.

Bien sûr, la voie d’abord idéale de l’orbite dépendra du lieu exact que l’on veut atteindre et de l’indication posée.

Lorsqu’il s’agit d’une décompression orbitaire, la voie nasale par endoscopie peut être proposée.

Bases anatomoendoscopiques :

L’entité anatomoendoscopique de référence est, bien évidemment, l’ensemble cornéociliaire s’étendant de la périphérie de la cornée jusqu’au corps ciliaire : l’axe sagittal de séparation correspond au rideau irien, dont la racine s’implante sur le tendon ciliaire en le séparant en bande ciliaire (en avant) et en sulcus ciliaire (en arrière).

Plusieurs plans horizontaux se superposent au cours de l’examen frontal sous microscope opératoire et masquent ainsi les régions angulaires extrêmes.

La gonioscopie antérieure ou postérieure ne permet pas d’examiner l’angle cornéociliaire dans sa totalité, et cela d’autant plus que les structures (cornée) ou les milieux (inflammation, hémorragie) ont perdu leur transparence.

De même la difficulté, dans certains cas, à obtenir une dilatation parfaite complique encore ces investigations.

Ces régions sont par ailleurs très souvent concernées dans de nombreux mécanismes physiopathologiques (réactions inflammatoires, rupture de la barrière hématoaqueuse, cataracte, hypertonie...).

Ainsi l’espace cornéociliaire apparaît, malgré la diversité des éléments qui le composent, comme une entité anatomoendoscopique limitée précisément par, en avant, la ligne de Schwalbe, en arrière, l’ora serrata.

Il chevauche les deux chambres antérieure et postérieure (segment antérieur), les deux segments antérieur et postérieur (en jonction ciliorétinienne) et les deux portions antérieures uvéales (corps ciliaire et iris).

L’espace cornéociliaire est centré sur le bord pupillaire.

Le rideau irien flottant sagittalement dans l’humeur aqueuse sépare ainsi les deux chambres.

Examinée sous une perspective endoscopique, sagittale, chaque entité anatomique est parfaitement individualisée :

– espace pré-irien en chambre antérieure ;

– espace rétro-irien, en chambre postérieure, avec, d’avant en arrière :

– la région iridociliaire ou espace précoronaire, situé en avant de la couronne ciliaire ;

– l’espace rétrocoronaire (en arrière de la couronne ciliaire, avec le bord antérieur de la base du vitré, séparant la pars plana en une zone antérieure zonulaire et une zone postérieure vitréenne) ;

– la couronne ciliaire (région centrée sur la tête des procès).

Hormis cette région camérulaire postérieure, privilégiée pour l’endoscopie, l’ensemble des structures et milieux intraoculaires peuvent également bénéficier du même type d’investigation, sous un angle particulier, différent de l’examen frontal du microscope opératoire.

La sonde endoscopique effectue, en effet, l’ensemble de ses actions in situ, directement en regard de la structure examinée et de la cible choisie.

De même, pour les milieux endolacrymaux, l’endoscopie en pénétrant par les voies naturelles (méthode non invasive) rend possible la visualisation directe de l’intérieur des canalicules, du canal d’union, du sac lacrymal et de sa face médiale, ainsi que du canal lacrymonasal.

Indications thérapeutiques endoscopiques :

A - Glaucomatologie :

1- Goniotomie ab interno endoscopique :

Dans le cadre du glaucome congénital avec mégalocornée et perte de la transparence de la cornée, il est difficile, voire impossible, d’avoir une action précise après pose d’un verre cornéoscléral.

L’endoscope, couplé à une pièce à main répondant à un couteau à goniotomie, permet de lever ces difficultés.

Les structures angulaires sont ainsi bien visualisées, la progression instrumentale parfaitement surveillée et suivie au fur et à mesure de son approche de l’angle iridocornéen.

La densification membraneuse peut être disséquée prudemment et la néovascularisation angulaire notée sur l’iris et dans l’angle.

La coupe de la membrane de Barkan peut également être effectuée à l’aide d’un laser holmium-YAG couplé à l’endoscope.

Il semble cependant que cette utilisation mérite encore quelques améliorations à cause d’effets secondaires sur l’endothélium cornéen.

2- Endocyclophotocoagulation endoscopique (ou cyclophotocoagulation endoscopique) :

La possibilité de visualiser par endoscopie, en permanence, la couronne ciliaire, permet d’apprécier le lieu précis des impacts laser et de doser leur intensité.

Les techniques de cyclodestruction sont connues et pratiquées, mais par voie externe sclérale, sans aucun contrôle précis (cyclodestruction transclérale).

Les risques de traumatismes sur les tissus voisins de la couronne ciliaire par des impacts laser non contrôlés rendent cette approche externe moins sélective.

En abord antérieur, la cyclophotocoagulation endoscopique est pratiquée, soit à travers le défilé iridocapsulaire antérieur, soit en intercapsulaire en regard de l’équateur cristallinien.

L’abord des procès peut également s’effectuer par voie d’abord postérieure à la pars plana.

Le choix du type de laser s’oriente soit vers un diode laser, soit vers un Nd- YAG à fréquence doublée, 0,532 nm.

L’absence de contraintes de filtres des lasers diodes (proches infrarouges [IR]) ne compromettant pas l’image endoscopique, fait préférer les lasers semiconducteurs aux lasers du spectre visible.

Les indications concernent soit le traitement des glaucomes réfractaires, surtout de l’aphaque et du pseudophaque, soit les interventions combinées cataracte-glaucome à angle ouvert (voie d’abord antérieure) ou glaucomechirurgie rétinovitréenne, comme dans le cas du glaucome néovasculaire du diabétique (voie d’abord postérieure).

Une indication intéressante concerne l’endocyclophotocoagulation associée une kératoplastie perforante, car dans ce cas, à globe ouvert, la capacité de visualisation de la couronne ciliaire est aisée sur 360°.

B - Cataracte :

1- Phacoendoscopie :

Les confins angulaires de la chambre postérieure, faute de moyens techniques, ne sont jamais visités alors qu’ils revêtent une grande importance dans la genèse de la cataracte.

L’observation frontale du microscope opératoire apporte surtout des éléments indirects :

– la dilatation pupillaire (dans la mesure où elle est suffisante et stable à tous les temps opératoires) ;

– le capsulorhéxis antérieur (entraînant une perte de l’intégrité du sac cristallinien et des modifications de ses rapports avec l’environnement antérieur aqueux, postérieur vitréen et latéral uvéal) ;

– enfin, l’irruption de l’implant dans ou hors du sac, dans le meilleur des cas (sans contrôle du positionnement de la périphérie du biomatériel, et des rapports exacts des haptiques avec les structures uvéales environnantes).

Cet ensemble d’événements va également bouleverser la largeur de l’angle iridociliaire (athalamie postérieure, accolement cilio-irien et iridocapsulaire) et la distance entre l’équateur cristallinien et le sommet de la couronne ciliaire (évaluée à 500 ím environ), avec relâchement du sac (par vacuité) et accolement ciliocapsulaire.

L’endoscopie s’avère utile dans chacune de ces étapes pour constater et réparer.

Ainsi, la technique de phacoextraction sous contrôle endoscopique peut intéresser tous les types d’extraction cristallinienne, manuelle, ultrasonique ou laser. Son rôle est double :

– d’une part, observer in situ, dans le sac cristallinien, les différentes actions instrumentales à toutes les étapes de l’intervention ;

– par ailleurs, éviter en permanence de léser la frontière capsulaire postérieure, en particulier lorsque l’action dépasse le bord pupillaire, en assurant les microdéplacements rétro-iriens.

C’est dans cet espace rétro-irien que s’effectue l’aspiration des fragments cristalliniens restants ou du cortex résiduel au niveau équatorial. De même, on retrouve cet intérêt lorsqu’il s’agit d’analyser la situation exacte de la périphérie du biomatériel (haptique ou bord d’implant navette).

Le constat de contact uvéal (direct ou indirect) presque permanent entre le biomatériel et le tissu uvéal, permet d’y remédier, si nécessaire sous endoscopie, en modifiant les modalités de ce contact.

2- Implant postérieur suturé sous endoscopie :

En cas de rupture du plan capsulohyaloïdien, si l’indication d’implant postérieur suturé est envisagée, la suture doit s’effectuer dans le sillon iridociliaire (sulcus).

La suture peut se pratiquer soit en intramural, soit en transmural.

La situation rétro-irienne des confins angulaires impossibles à localiser avec précision par le seul repérage externe scléral, rend aléatoire et dangereux toute tentative de suture aveugle.

Sous endoscopie, le contrôle du lieu exact de l’implantation ciliaire apporte une sécurité optimale.

C - Chirurgie rétinovitréenne :

1- Complications postérieures de la chirurgie de la cataracte :

Le passage de fragments cristalliniens (noyau, masses corticales) ou de l’implant de chambre postérieure dans le corps vitré, parfois mélangés à du sang ou de la substance viscoélastique, est souvent l’élément déclenchant de complications graves postopératoires.

La rupture de la barrière capsulohyaloïdienne et la luxation de matériel cristallinien dans le corps vitré doivent être réparés.

La gestion de ces complications reste délicate pour un chirurgien du segment antérieur.

L’utilisation de l’endoscopie dans de telles situations (oedème de cornée, trouble vitréen...) évite l’emploi de verres à prismes et permet la réalisation d’un nettoyage vitréen complet contrôlé (abord à la pars plana, trois voies : irrigation/vitréotome/endoscope).

Ce contrôle in situ s’avère d’autant plus utile lorsqu’il y a nécessité d’explorer la base du vitré et le rideau capsulaire postérieur, car souvent il y existe des adhérences entre capsule postérieure et cortex antérieur vitréen.

2- Contrôle de la voie d’entrée à la pars plana :

Le repérage externe de la pars plana, avec les paramètres actuellement retenus, est aléatoire compte tenu de l’extrême variabilité des structures anatomiques.

Un repère trop antérieur entraîne une blessure du mur postérieur de la couronne ciliaire et une hémorragie ; en revanche, trop postérieure, la sclérotomie fait irruption en arrière de la ligne blanche (bord antérieur de la base du vitré), avec les risques de décollements de rétine secondaires.

L’endoscopie antérieure permet de bien visualiser la zone précise d’abord instrumentale à la pars plana : cette zone doit correspondre précisément à la moitié antérieure de la pars plana, de la limite de la couronne ciliaire à la ligne blanche médiane.

Cette partie anatomique spécifique ne dépasse pas 1,5 mm de largeur, d’où l’importance d’effectuer de telles manoeuvres sous contrôle précis, surtout dans des indications à risques (myopie forte, antécédents chirurgicaux rétinovitréens, diabète...).

3- Vitrectomie endoscopique :

La vitrectomie sous endoscopie est intéressante dans de nombreuses situations, tout particulièrement dans le secteur rétro-irien et pré-équatorial du segment postérieur :

– surveillance du bon positionnement du terminal d’infusion et des microdéplacements instrumentaux intravitréens ;

– cure d’une prolifération vitréorétinienne antérieure ;

– trouble des milieux intraoculaires aqueux et/ou vitréens ;

– dilatation pupillaire réduite.

4- Autres applications endoscopiques en segment postérieur :

– Abord de la base du vitré et de la rétine pré-équatoriale (sans nécessité d’indentation), indiquée chez le diabétique.

– Repérage d’un corps étranger intravitréen et extraction.

– Possibilité d’endophotocoagulation contrôlée in situ de déhiscences prééquatoriales (diminuant les risques inflammatoires postopératoires retrouvés après cryoapplication).

– Décollement rétinien, surtout dans le cadre d’une pseudophaquie et/ou d’une prolifération vitréorétinienne antérieure.

– Rétinopathie diabétique proliférante : le pelage de la base du vitré, prévenant la prolifération fibrovasculaire antérieure, avec rubéose, peut s’effectuer avec une grande sécurité, sans indentation.

– Hémorragies intravitréennes, milieux troubles.

– Ablation d’huile de silicone (gouttelettes de silicone résiduelles enclavées à la base du vitré dans les fibres zonulaires et derrière l’iris, génératrices d’hypertonie).

– Traumatisme du segment postérieur (perte de transparence).

– Chirurgie pré- ou sous-rétinienne au pôle postérieur.

D - Lacrymonasal :

La photodacryorhinostomie, ou dacryorhinostomie par laser sous contrôle endoscopique, réalise une fistule lacrymonasale, le plus souvent en utilisant un laser de longueur d’onde dans le visible (Nd-YAGdoublé 532 nm) ou dans l’infrarouge (holmium-YAG 2,10 nm), et évite l’abord chirurgical externe.

L’abord endoscopique est canaliculaire. La fistule s’effectue par un double contrôle :

– endonasal, avec la surveillance du cornet moyen et de la zone qui correspond précisément à la fosse lacrymale (région préméatique moyenne) ;

– endolacrymal, après passage du microendoscope par le point lacrymal inférieur, puis le canalicule lacrymal inférieur et enfin le canal d’union, avant d’aboutir dans le sac lacrymal en regard de la face médiale.

C’est sur cette face que s’effectuent les impacts laser, surveillés en nombre, en surface et en intensité lors de la création de la fistule fibreuse et osseuse.

La fibre laser est introduite conjointement ou séparément au microendoscope dans le sac lacrymal, par abord canaliculaire.

Le calibre réduit de la sonde permet également d’envisager une utilisation diagnostique dans l’obstruction des voies lacrymales.

Le laser, couplé à l’endoscope, autorise le traitement dans le même temps des obstructions canaliculaires et des sténoses basses.

Esthétique

L’endoscopie frontale, par trois petites incisions masquées par la racine des cheveux, permet d’effectuer un lissage sous endoscopie, en agissant directement sur les muscles abaisseurs des sourcils en particulier, mais en évitant soigneusement vaisseaux et nerfs.

Cette approche va remplacer la large voie bicoronale.

Elle a une autre ambition : pratiquer une chirurgie fonctionnelle frontoorbitaire, en recherchant un nouvel équilibre musculaire par la résection des abaisseurs du sourcil et la libération des élévateurs (muscle occipitofrontal).

L’endoscopie en ophtalmologie, dans les différents secteurs chirurgicaux, répond au constat de certaines insuffisances d’observation des milieux intraoculaires par les moyens classiques existants.

Elle est aussi motivée par les difficultés à effectuer certaines actions chirurgicales parfaitement contrôlées.

Si l’endoscopie trouve, dans la partie rétro-irienne de la chambre postérieure et au-delà jusqu’à l’ora serrata, une zone élective d’investigation, car elle est la seule à pouvoir y accéder directement en peropératoire, l’ensemble des autres secteurs anatomiques intraoculaires n’y échappe pas, qu’il s’agisse de la chambre antérieure, de la rétine, du corps vitré ou des voies lacrymales.

Ce passage en revue de toutes les possibilités d’applications de l’endoscopie en ophtalmologie doit permettre de trouver matière à développement et d’ouvrir des pans entiers de notre spécialité à de nouvelles investigations et actions contrôlées.

Cependant, l’endoscopie ne doit pas se concevoir comme une nouvelle spécialité utilisée uniquement par des hyperspécialistes, mais comme une donnée supplémentaire et complémentaire, intégrée harmonieusement aux actions déjà menées sous microscope opératoire, accessible à tous dans la plupart des secteurs chirurgicaux ophtalmologiques.

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