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Ophtalmologie
Endophtalmies
Cours d'Ophtalmologie
 
 
 

Introduction :

Les endophtalmies, de par leur gravité potentielle, suscitent toujours un intérêt soutenu de la part des ophtalmologistes et des infectiologues.

Ainsi, une recherche bibliographique dans la base de données Medline sur les 5 dernières années permet de retrouver environ 1 000 références pour une recherche sur le simple mot « endophtalmies ».

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Depuis 5 ans les présentations cliniques de cette maladie redoutable et redoutée sont demeurées à peu près constantes.

Un progrès appréciable est venu de la publication des résultats d’une grande étude américaine Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS) qui nous permettent de mieux prendre en charge les endophtalmies et de mieux préciser les modalités thérapeutiques.

Malgré tout, les précautions visant à respecter les règles d’hygiène élémentaires sont les meilleurs garants contre cette terrible maladie qui touche plusieurs centaines de patients par an dans notre pays.

Les progrès réalisés en matière de détection des germes par biologie moléculaire, de nouvelles substances modulant la toxicité des microorganismes, le raffinement continuel de nos techniques chirurgicales ainsi que la mise en place de protocoles et de procédures dans le cadre de l’accréditation des établissements de santé permettront sans doute de diminuer le nombre des endophtalmies.

Définition et classification :

Les endophtalmies constituent des présentations cliniques différentes et répondent à des étiologies variées.

En pratique clinique, le terme endophtalmie est souvent synonyme d’infection oculaire profonde survenant principalement en postopératoire et menaçant gravement la fonction visuelle et parfois l’anatomie du globe oculaire.

Ces catégories ne sont pas étanches et les présentations cliniques et les étiologies peuvent se superposer ; l’essentiel étant qu’en cas de doute l’on ne passe pas à côté d’une infection profonde dans la période postopératoire.

Les endophtalmies endogènes ou encore métastatiques sont dues à la dissémination par voie hématogène des agents infectieux : elles surviennent dans des circonstances particulières en dehors de la chirurgie oculaire.

Dans les endophtalmies exogènes, la date d’apparition des signes permet de situer l’endophtalmie aiguë pendant la première semaine postopératoire, la forme subaiguë allant de la deuxième à la fin de la quatrième semaine postopératoire alors que la forme chronique débute après le premier mois.

Cette classification, outre qu’elle n’est pas partagée par tous les auteurs, est un peu arbitraire car l’intensité des signes cliniques est également à prendre en compte.

D’autre part, le caractère infectieux des endophtalmies repose souvent sur la clinique plutôt que sur la bactériologie puisque, avec les moyens actuels de détection, il n’est pas retrouvé de germe dans plus d’un tiers des endophtalmies présumées infectieuses.

Incidence :

Elle dépend essentiellement de la date des études prises en compte, du pays considéré et du type de chirurgie.

La fréquence globale de l’endophtalmie postopératoire est passée de 10 % au début du XXe siècle à un peu moins de 1 ‰ aujourd’hui.

Une enquête prospective réalisée en France en 1989 a permis d’établir un taux d’endophtalmie après chirurgie réglée de 32 pour 10 000 interventions.

Pour la chirurgie réglée, la fréquence de l’endophtalmie varie suivant le type de chirurgie réalisé.

Agents responsables :

A - ORIGINE :

Les sources de contamination sont nombreuses mais les plus fréquentes sont la contamination aérienne, celle en rapport avec les solutés et les médications utilisées pendant la chirurgie, les tissus du patient et du chirurgien, et enfin la contamination des instruments utilisés pendant la chirurgie.

B - NATURE :

1- Flore conjonctivale du sujet sain :

Comme pour la peau, la flore microbienne à la surface oculaire est extrêmement riche.

Ces germes appelés saprophytes vont en fait coloniser les milieux intraoculaires à la faveur d’une chirurgie à globe ouvert ou d’un traumatisme perforant.

Les germes à Gram positif sont de très loin prédominants, et l’on note la fréquence des germes saprophytes tels que corynébactéries et Propionibacterium acnes.

Les champignons représentent sur la conjonctive saine un faible pourcentage global, de l’ordre de 2 % chez le sujet jeune à 5 % chez le sujet âgé.

Chez les jeunes enfants, les germes respiratoires et oto-rhinolaryngologiques tels que streptocoques et Haemophilus influenzae sont beaucoup plus fréquents que chez l’adulte.

2- Germes retrouvés dans les endophtalmies :

Les prélèvements endoculaires ont permis de dresser l’épidémiologie des agents responsables.

Dans les endophtalmies postchirurgicales, les germes à Gram positif viennent en tête avec une fréquence d’environ 70 %, partagés en 40 % pour Staphylococcus epidermidis, 10 % pour les staphylocoques dorés, 10 % pour les streptocoques et 10 % pour les autres germes à Gram positif.

Les germes à Gram négatif représentent environ un tiers et même moins des étiologies avec Pseudomonas, Proteus et les klebsielles, pour ne citer que les plus fréquents.

Les mycoses sont exceptionnellement rencontrées après chirurgie de la cataracte.

Le caractère relativement spécifique de la flore pour une intervention donnée a été souligné ces dernières années.

Ainsi, dans la chirurgie de la cataracte, les staphylocoques à coagulase négative sont retrouvés dans près de 50 à 60 % des cas d’endophtalmie aiguë.

Ils sont également cultivés dans les endophtalmies dites chroniques mais à un degré moindre que Propionibacterium acnes.

Dans la chirurgie des glaucomes et de la greffe de cornée, les streptocoques sont les germes le plus souvent isolés.

Enfin, il faut savoir que dans le domaine oculaire, comme dans bien d’autres spécialités, de nombreux Staphylococcus epidermidis habituellement peu virulents sont maintenant résistants aux thérapeutiques classiques.

B - FACTEURS FAVORISANTS :

La virulence et l’importance de l’inoculum, la qualité des tissus et l’altération des défenses de l’opéré (immunosuppression) sont difficiles à apprécier en pratique.

La qualité de la cicatrice joue un rôle prépondérant, des anomalies à ce niveau dans les endophtalmies du pseudophaque sont souvent rapportées.

Il faut y rattacher les endophtalmies survenant après ablation de sutures cornéennes.

L’issue de vitré multiplierait le taux d’endophtalmie par quatre selon une étude rétrospective.

Elle peut être associée à l’incarcération de vitré dans la cicatrice.

Le diabète, qu’il soit insulinodépendant ou non, a été retenu comme un facteur de risque avec un taux d’endophtalmie également multiplié par quatre.

La chirurgie de seconde intention dans la cataracte s’accompagnerait d’un taux plus élevé d’infection, 0,30 % contre 0,072 % dans la chirurgie de première intention.

Les implants intraoculaires à anses en prolène conduiraient quatre fois plus souvent à une endophtalmie que les implants monobloc en PMMA, l’adhérence des staphylocoques aux anses en prolène étant deux fois plus importante que pour les anses en PMMA.

Diagnostic :

A - CLINIQUE :

Ils sont plus ou moins bruyants et associés entre eux.

Aucun n’est pathognomonique et ils peuvent manquer, notamment la douleur.

Le problème est en fait d’établir un diagnostic très précoce pour mettre en route le traitement adéquat, gage d’un pronostic acceptable.

Dans l’EVS, une tentative de corrélation entre les signes cliniques et les germes a montré que les diabétiques étaient plus volontiers infectés par Staphylococcus epidermidis alors que les infiltrats cornéens, les anomalies de la cicatrice, la perte du reflet pupillaire, l’acuité visuelle initiale égale aux perceptions lumineuses et le début des signes dans les 2 jours après la chirurgie répondaient plutôt à des germes à Gram négatif ainsi qu’à Gram positif autres que les staphylocoques à coagulase négative.

L’hypopion était plus marqué pour les germes à Gram négatif que pour les staphylocoques à coagulase négative.

Ces associations sont intéressantes à connaître mais ne permettent pas de guider un traitement spécifique d’emblée.

B - PRÉLÈVEMENTS :

Ils sont réalisés avant tout traitement mais ne doivent en aucun cas différer sa mise en route. Ils supposent une excellente collaboration avec le laboratoire.

L’examen direct (humeur aqueuse et vitré) est réalisé sur deux lames après avoir mis une goutte du prélèvement sur chacune d’elles.

Les colorations le plus souvent employées sont le Gram et le Giemsa.

Dans l’EVS, un résultat positif a été obtenu dans 18,9 % des cas.

La culture est réalisée après avoir inoculé les milieux suivants : gélose au sang, gélose chocolat et Sabouraud pour les milieux solides.

Les milieux anaérobies sont propres à chaque laboratoire.

Les prélèvements conjonctivaux et au niveau de la plaie sont de peu de valeur, de même que ceux de la cicatrice.

La ponction de chambre antérieure est négative une fois sur deux.

Le prélèvement vitréen est le plus contributif et peut revenir positif dans plus de 75 % des cas.

Dans l’EVS, l’humeur aqueuse a permis une culture positive et non équivoque dans 22,5 % des cas contre 54,9 % pour le vitré pur.

Il doit être réalisé par une voie d’abord à la pars plana au vitréotome pour éviter les tractions vitréennes.

Cependant, le prélèvement à l’aiguille ne conduit pas forcément à des complications rétiniennes.

En cas de vitrectomie, il est nécessaire de filtrer le liquide de perfusion endovitréen.

En pratique, il faut souvent reconnaître un taux de culture positive beaucoup plus bas, voisin de 37 %.

La polymerase chain reaction est de plus en plus utilisée mais demande des moyens en temps et en argent.

Elle peut identifier jusqu’à 100 % de germes contre 0 % avec les cultures traditionnelles, ce qui est fort utile dans les endophtalmies chroniques.

En revanche, il est difficile actuellement d’obtenir un antibiogramme ou son équivalent avec cette technique.

C - EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :

L’échographie oculaire est utile pour apprécier des condensations vitréennes, un épaississement de la choroïde et des débris cristalliniens dans le vitré.

Elle peut mettre en évidence un éventuel décollement de rétine avant la vitrectomie.

Formes cliniques :

A - ENDOPHTALMIES ENDOGÈNES :

La présentation clinique de ces endophtalmies, dites aussi métastatiques, est assez semblable aux autres endophtalmies.

En revanche, c’est surtout le terrain sur lequel elles surviennent qui est différent.

Suivant les études, la fréquence varie de 2 à 8% de toutes les endophtalmies.

On retiendra la plus grande fréquence sur l’oeil droit et les formes bilatérales.

Les arguments en faveur sont :

– l’absence de chirurgie ou de traumatisme oculaire antérieurs ;

– un foyer septique tel que endocardite, infection gastro-intestinale, septicémie ;

– une intervention récente sur les voies intestinales ou urinaires (lithotripsie) ;

– une diminution des défenses chez le diabétique, par exemple, ou l’immunodéprimé par les traitements administrés ou la maladie ellemême, enfin chez les drogués.

Les germes le plus souvent retrouvés sont Staphylococcus aureus, les streptocoques, Bacillus cereus, Escherichia coli et Klebsiella.

Les mycoses sont plus fréquentes dans ce groupe que dans les endophtalmies exogènes, notamment chez les héroïnomanes.

Les hémocultures et le prélèvement du foyer infectieux initial s’ajoutent aux prélèvements endoculaires.

Les modalités thérapeutiques sont les mêmes que pour les autres types d’endophtalmie.

Le fluconazole par voie systémique a montré son intérêt.

En Asie, les infections hépatobiliaires à Klebsiella pneumoniae survenant chez le diabétique en sont la principale source, alors que les bactéries à Gram positif d’origine cardiaque, cutanée ou articulaire frappent plutôt la population occidentale.

Le pronostic est le plus souvent très sévère.

B - ENDOPHTALMIES CHRONIQUES SEPTIQUES :

Ici, les manifestations inflammatoires débutent après un intervalle libre postopératoire d’au moins 1 mois et se prolongent bien audelà, évoluant sur un mode torpide, égarant ainsi le diagnostic et retardant d’autant le traitement.

Elle surviennent essentiellement après chirurgie de cataracte et de glaucome, et sont parfois favorisées par la discision de la capsule postérieure au laser YAG, libérant ainsi le contenu capsulaire.

1- Endophtalmies chroniques et germes anaérobies :

Si environ dix cas d’endophtalmie seulement étaient attribués à des bactéries anaérobies jusqu’en 1977, pendant l’année 1987 environ 22 cas ont été rapportés. Depuis, la littérature n’a cessé de s’enrichir de nouvelles descriptions.

Les germes anaérobies à Gram positif, comme ceux du genre Propionibacterium, correspondent à une symptomatologie le plus souvent torpide sur le plan clinique chez le pseudophaque.

Néanmoins, plusieurs cas survenant après des traumatismes oculaires, au décours d’une chirurgie filtrante ou de kératoplasties, ont pu se présenter sous le masque d’une endophtalmie bactérienne aiguë.

Peptostreptococcus, autre germe anaérobie, mais cette fois non obligatoire, a été également rapporté.

Propionibacterium acnes est une bactérie anaérobie obligatoire à Gram positif pléomorphe non sporulée, dont la virulence est faible, et qui appartient à la flore commensale de la peau et des muqueuses.

Lors de l’implantation, le cristallin artificiel est très facilement contaminé par les germes conjonctivaux résiduels.

Or, le milieu anaérobie que représentent la capsule postérieure et le vitré est très propice au développement de ces germes.

Ce germe pourrait agir comme un adjuvant lors de certaines réactions immunitaires.

Sa présence, alliée à la conjonction de masses cristalliniennes négligées, permettrait alors à la réaction inflammatoire de s’amorcer sur le mode d’une uvéite phacoantigénique.

Le tableau clinique est celui d’une inflammation torpide survenant après une période postopératoire tout à fait calme, sous la forme d’une iridocyclite granulomateuse.

La douleur, la rougeur, la photophobie sont modérées et on peut alors observer des précipités blanchâtres à la face postérieure de la cornée, de même que sur la capsule postérieure du cristallin, qui peut être biopsiée.

L’hypopion est fréquent.

La bonne réponse aux corticoïdes locaux donnés pour ce que l’on pense être un problème aseptique est la règle et retarde d’autant le traitement.

L’examen direct à la coloration de Gram et de Giemsa est le plus souvent négatif.

Les résultats anatomopathologiques de débris capsulaires enlevés ont montré des macrophages, des cellules géantes et épithélioïdes qui ne sont pas caractéristiques de cette affection mais que l’on trouve aussi bien dans l’uvéite phacoantigénique.

Il faut avertir les bactériologistes de cette recherche de germes anaérobies pour qu’ils conservent les cultures au moins 2 semaines car Propionobacterium acnes met souvent 7 à 8 jours pour commencer à pousser.

Les prélèvements vitréens, contrairement aux endophtalmies septiques aiguës, sont le plus souvent négatifs par rapport aux prélèvements aqueux, cette infection étant localisée à la capsule postérieure et au sac capsulaire.

2- Autres endophtalmies septiques chroniques :

De nombreux germes on été isolés depuis ces dernières années.

Ce sont des bactéries saprophytes à faible virulence comme Staphylococcus epidermidis, les corynébactéries, et certains champignons comme Candida torulopsis ou Candida parapsilosis, mais également des germes à Gram négatif.

Récemment une épidémie d’endophtalmies chroniques a été rapportée après l’utilisation de viscoélastique contaminé par Bacillus, germe plus fréquemment rencontré après traumatisme avec une évolution fulminante.

La clinique et l’évolution sont semblables, mais la variété des germes mis en cause rend compte de l’intérêt de l’identification de l’agent pathogène, bien que souvent très difficile à cause du faible inoculum et des multiples traitements déjà reçus.

C - ENDOPHTALMIES APRÈS CHIRURGIE CORNÉENNE :

1- Chirurgie réfractive :

Si les infections de surface peuvent poser des problèmes thérapeutiques difficiles, les cas d’endophtalmie après chirurgie réfractive et notamment la kératotomie radiaire sont exceptionnels.

Après LASIK (kératomileusis in situ) et PKR (photokératectomie réfractive), l’endophtalmie est encore plus rare.

Cependant, la chirurgie à globe ouvert comme dans les implants myopiques expose au risque d’endophtalmie.

2- Kératoplasties :

Les endophtalmies après greffe de cornée peuvent survenir très rapidement après la chirurgie ou plus à distance.

* Incidence :

Elle est évaluée classiquement entre 0,2 et 0,4 %.

En analysant de façon rétrospective le taux de réhospitalisation pour endophtalmie après kératoplastie transfixiante, Javitt, sur une cohorte de plus de 40 000 cas sur 3 ans, a mis en évidence un taux d’endophtalmie de 0,77 % dans les 6 mois après la chirurgie.

Ce taux monte à 1,03 % quand une vitrectomie antérieure est associée.

Les anomalies de la surface oculaire sont des facteurs favorisants, de même que les sutures et leur ablation.

* Nature et origine des germes :

Les bactéries retrouvées sont souvent des germes à Gram positif : parmi celles-ci, les streptocoques posent des problèmes thérapeutiques difficiles avec un mauvais pronostic.

Certains germes à Gram négatif comme Pseudomonas et Klebsiella, de même que des champignons comme Candida albicans sont également cultivés.

Dans un peu plus de la moitié des cas, le même germe est retrouvé sur le donneur et le receveur, ce qui permet d’affirmer une contamination par le greffon.

Le risque de développer une endophtalmie est de l’ordre de 12 à 22 fois plus grand quand la culture de l’anneau cornéoscléral est positive.

* Conséquences pratiques :

La décontamination du globe donneur demeure essentielle et la culture systématique de l’anneau cornéoscléral du greffon permet d’identifier les sujets greffés à risque de contamination.

La conservation en culture d’organe est actuellement le moyen le plus sûr pour diminuer ce risque infectieux.

D - ENDOPHTALMIES APRÈS CHIRURGIE DE GLAUCOME :

1- Facteurs favorisants :

La bulle de filtration pourrait être une voie d’entrée des germes.

Une conjonctive fine, ischémique, dont les systèmes de défenses sont modifiés par les instillations répétées d’antiglaucomateux est vulnérable aux agressions des micro-organismes.

De plus, la fuite de la bulle augmente par 26 le risque d’infection de la bulle de filtration.

Les conjonctivites : elles sont potentiellement dangereuses et plusieurs cas d’endophtalmies ont été rapportés après des épisodes de conjonctivite.

Le patient doit en être averti.

Les lentilles de contact : l’irritation chronique locale que peut provoquer la lentille et les risques de surinfection font déconseiller ce mode de correction chez les patients porteurs d’une bulle de filtration.

Les antimétabolites : leur utilisation de plus en plus intensive ces dernières années a contribué à la formation de bulles exubérantes, avec un risque de surinfection non négligeable, aussi bien avec le 5 fluoro-uracile (5FU) qu’avec la mitomycine C.

Si des rapports ont montré que l’incidence de l’endophtalmie n’augmente pas avec l’usage des antimétabolites, la plupart des auteurs signalent un taux plus élevé d’endophtalmies après usage de 5FU et de mitomycine C.

Pour Solomon, le taux d’endophtalmie en l’absence d’antimétabolites est de 0,3 %, pour atteindre 0,8 % avec le 5FU donné en postopératoire et 1,3 % pour la mitomycine administrée en peropératoire.

Ainsi, sur une période d’environ 5 ans, les patients ayant reçu du 5FU par voie sous-conjonctivale avaient un taux d’infection oculaire de 11,5 % contre 2,7 % chez ceux qui avaient bénéficié d’une trabéculectomie sans antimétabolites.

L’infection de la bulle, l’usage des antimétabolites et le diabète ont été reconnus comme les facteurs principaux des endophtalmies après chirurgie filtrante.

Les sutures relargables sont également une source potentielle d’endophtalmie.

Le site de la trabéculectomie : après l’utilisation de mitomycine, une trappe de trabéculectomie placée à 6 heures augmente le risque d’endophtalmie par 8 par rapport à une trappe située sur le méridien de 12 heures.

2- Germes en cause :

Dans les formes aiguës, Staphylococcus epidermidis, comme dans les endophtalmies après chirurgie de cataracte, est souvent identifié.

Les germes le plus fréquemment cultivés dans les formes à début retardé (parfois plusieurs dizaines d’années après la chirurgie initiale) sont le streptocoque et Haemophilus influenzae d’origine pulmonaire et de la sphère oto-rhino-laryngologique.

Ces streptocoques sont très virulents et produisent des dégâts tissulaires rapidement importants.

Le pronostic des endophtalmies à streptocoques est très mauvais.

3- Infections superficielles :

Les infections superficielles après chirurgie du glaucome se rencontrent sous la forme d’ulcères cornéens, notamment après l’injection de 5FU, et de conjonctivites qui n’ont rien de spécifique, mais qui peuvent conduire à une endophtalmie.

Une forme particulière est l’infection isolée de la bulle de filtration (blebite) qui peut alors contenir un liquide grisâtre, voire purulent.

Les antibiotiques fortifiés sont ici indiqués et l’évolution, si la prise en charge est rapide, est le plus souvent favorable.

4- Infections profondes :

* Endophtalmie aiguë et subaiguë :

Au décours de la chirurgie ou très à distance (plusieurs années), le point de départ est souvent la bulle infectée.

Rapidement, les signes sont bruyants et l’évolution très rapide.

* Endophtalmie chronique :

La présentation et l’évolution se manifestent sous un masque torpide, comme lors d’une intervention de cataracte.

Le pronostic est souvent très mauvais ; pourtant, dans la plupart des cas, des signes d’inflammation sont notés plusieurs jours, voire plusieurs semaines avant, et une meilleure attention de l’ophtalmologiste associée à une bonne éducation du patient permettraient d’intervenir plus tôt.

E - ENDOPHTALMIES APRÈS CHIRURGIE DE CATARACTE :

Malgré tous les raffinements de la chirurgie de la cataracte, l’endophtalmie après cette chirurgie à tort banalisée peut encore venir détruire les espoirs du patient et la crédibilité du chirurgien.

1- Contamination :

Depuis qu’une étude utilisant la biologie moléculaire a prouvé que dans plus de 80 % des cas les germes responsables des endophtalmies proviennent de la conjonctive du patient, il apparaît que la contamination conjonctivale joue un rôle prépondérant, bien que non exclusif, dans le développement d’une endophtalmie.

Ainsi, la chirurgie extracapsulaire s’accompagne forcément d’une contamination de l’humeur aqueuse, évaluée de 5 % à plus de 40 %, ce qui ne correspond pas évidemment à autant d’endophtalmies.

La chirurgie extracapsulaire manuelle avec pression négative par aspiration au niveau de la berge sur un globe non étanche est propice à cette contamination.

En revanche, la phacoémulsification qui utilise une pression positive autoriserait une contamination moindre.

Mais les machines utilisées peuvent constituer en elles-mêmes un réservoir de germes.

2- Incidence :

Elle est liée aux progrès des techniques d’asepsie et chirurgicales.

Il est intéressant de considérer cette incidence selon la technique employée.

En fait, à partir de publications sur un grand nombre de cas, la fréquence de l’endophtalmie après chirurgie de cataracte est à peu près la même après extraction intracapsulaire, extraction extracapsulaire manuelle ou en phacoémulsification.

Il est utile de rappeler que ce taux est multiplié par quatre après vitrectomie antérieure et après implant de seconde intention.

Sur une cohorte de plus de 120 000 patients ayant bénéficié de chirurgie de cataracte extracapsulaire manuelle ou en phacoémulsification avec hospitalisation classique, le taux de réhospitalisation pour endophtalmie à 1 an était de 0,12 %.

Pour le même type de chirurgie et pour la période de 1986 à 1987, ce taux passait à 0,08 % lorsque les interventions étaient réalisées en ambulatoire.

Cette différence statistiquement significative s’expliquerait par des progrès techniques et la soustraction des patients aux risques des infections nosocomiales liées à l’hospitalisation classique.

3- Facteurs de risque :

Le rôle du diabète, de l’issue de vitré et des anses en prolène a déjà été mentionné.

* Incisions sans sutures :

Plusieurs cas d’endophtalmies ont été rapportés sur certains types d’incision sans sutures utilisés en phacoémulsification.

La dissection d’un volet scléral trop fin accompagné de nécrose sclérale a pu favoriser ce type d’infection.

L’incision en cornée claire non suturée bien réalisée est sûre quant aux risques d’endophtalmie.

* Implants et adhésions des germes :

La mise en place des cristallins artificiels pose le problème de l’inoculation de germes de la conjonctive dans la chambre antérieure.

L’adhésion des bactéries constitue la première étape qui conduit ensuite à la formation d’un biofilm ; elle dépend des matériaux utilisés.

Cette première étape est médiée par des forces physicochimiques, des protéines de surface, notamment les adhésines.

La deuxième dépend d’un antigène appelé polysaccharide intercellular adhesin dont la production dépend d’un gène appelé ica.

Or, il a été montré que l’adhérence de germes habituellement retrouvés dans les endophtalmies est plus grande quand ce gène est présent.

* Prothèses :

Sur l’oeil non opéré, on aura soin de repérer l’existence d’une lentille à port permanent, par exemple, ou d’une prothèse oculaire, car les germes à Gram négatif colonisent avec élection ces corps étrangers et peuvent conduire à des contaminations controlatérales catastrophiques.

* Chirurgie simultanée des deux yeux :

La chirurgie des deux yeux dans le même temps n’augmente pas en elle-même le risque d’endophtalmie.

Néanmoins, si l’infection survient dans les deux yeux à la fois, la situation n’en est que plus dramatique. Il faut reconnaître que, grâce aux progrès de l’anesthésie, le nombre d’indications de chirurgie de cataracte bilatérale est rare ; il doit de toute façon être pesé face au risque majeur d’une infection bilatérale.

4- Germes :

* Bactéries :

La responsabilité de Staphylococcus epidermidis, germe dit saprophyte, dans les endophtalmies aiguës aussi bien que chroniques ne cesse d’augmenter.

Il est retrouvé dans plus de 50 % des cas, voire 90 %.

Dans l’EVS, sur 69,3 % de cultures positives, les germes à Gram positif représentent 94,2 % et ceux à Gram négatif 6,5 %.

Parmi les 323 germes isolés (flores mixtes y compris), les staphylocoques à coagulase négative comptent pour 70 %, Staphylococcus aureus pour 10 %, les streptocoques pour 9 %, les entérocoques pour 2,6 % et les autres germes à Gram positif pour 3 %.

Les germes à Gram négatif ne représentent que 5,9 %.

Tous les germes à Gram positif étaient sensibles à la vancomycine alors que 10 % des germes à Gram négatif étaient résistants à l’amikacine et à la ceftazidime.

* Mycoses :

Les endophtalmies mycotiques après chirurgie de cataracte sont exceptionnelles.

Ainsi, de 1969 à 1986, Plugfelder rapporte 19 cas d’endophtalmies exogènes mycotiques dont cinq cas après chirurgie réglée ; parmi ces cinq cas, trois sont survenus après chirurgie extracapsulaire en première intention et deux cas étaient dus à une contamination du liquide d’irrigation intraoculaire.

5- Présentation clinique :

S’il existe encore des endophtalmies aiguës dans les tout premiers jours postopératoires après chirurgie de cataracte, la plupart des cas se manifestent par des formes chroniques à début retardé.

Cette nouvelle présentation est étroitement liée à la chirurgie « dans le sac », et encore souvent mal connue des cliniciens.

Plus récemment, l’EVS a montré que les signes les plus fréquents après chirurgie de cataracte et implantation secondaire sont la vision trouble, la rougeur et l’infection conjonctivale, la douleur et l’oedème palpébral. Mais l’hypopion et la douleur manquaient chez un patient sur quatre.

F - ENDOPHTALMIES APRÈS TRAUMATISME PERFORANT :

La virulence des germes rencontrés, les dégâts tissulaires associés, font que le pronostic de ces endophtalmies est plus sombre qu’après chirurgie réglée.

Enfin, le diagnostic n’est pas aisé, notamment à cause de la douleur qui peut être liée au traumatisme lui-même.

La fréquence de l’infection endoculaire après traumatisme perforant est difficile à déterminer.

L’existence d’un corps étranger intraoculaire (CEIO) multiplie environ par deux le risque infectieux, de 5,2 à 10,7 %.

Pour d’autres auteurs, les chiffres retrouvés après CEIO varient de 4,7 à 13,3 %.

Le délai de prise en charge est à prendre en compte ; ainsi, dans les traumatismes oculaires avec CEIO, le risque de développer une endophtalmie est de 3,5 % si la réparation chirurgicale initiale est effectuée dans les 24 heures.

Ce taux passe à 13,4 % après 24 heures. Cependant, le délai idéal d’ablation du CEIO reste encore discuté.

Diagnostic :

L’interrogatoire peut orienter vers une mycose si des éléments végétaux sont en cause, alors que des souillures en provenance du sol ou des particules métalliques peuvent faire suspecter la présence de Bacillus.

Les prélèvements microbiologiques sont très utiles. Réalisés sur les berges de la plaie, ils peuvent déjà rechercher un germe, avec un rendement assez faible, de l’ordre de 26 % de cultures positives pour les CEIO.

Les germes à Gram positif représentent environ 75 % des germes.

Le plus fréquent parmi les germes à Gram positif est Staphylococcus epidermidis.

Ensuite vient Bacillus cereus dont la fréquence a considérablement augmenté ces dernières années dans les publications anglo-saxonnes, atteignant 25 à 30 % suivant les séries.

Rapidement se développe une douleur très importante avec des réactions inflammatoires marquées.

Un anneau oedémateux périphérique au niveau de la cornée serait assez caractéristique et entraînerait un abcès cornéen.

De plus, des signes généraux ont été décrits, avec fièvre modérée et hyperleucocytose, ce qui est très rare dans les endophtalmies.

L’association de ce germe à un CEIO métallique a été souvent mentionnée.

Les streptocoques sont notés dans la proportion d’environ 10 % et les germes à Gram négatif, tels que Pseudomonas, Proteus, Serratia, sont cultivés dans environ 10 à 20 % des cas.

Pour les mycoses après traumatisme, la fréquence oscille entre 2 et 15 %.

G - ENDOPHTALMIES APRÈS CHIRURGIE RÉTINOVITRÉENNE :

La chirurgie de la rétine et du vitré est généralement plus longue que la chirurgie du segment antérieur.

Elle utilise différents fluides (solutés, gaz expansifs, silicone, perfluorocarbones), et exige bien souvent l’introduction dans la cavité vitréenne de nombreux instruments spécifiques (notamment pour la chirurgie maculaire).

De plus, le vitré est quasiment dépourvu de moyens de défense contre l’infection.

Malgré tous ces éléments a priori favorables au déclenchement d’une endophtalmie, le taux d’infection après ce type de chirurgie est relativement bas.

L’emploi systématique de filtres millipores pour l’injection des gaz, de même que l’utilisation fréquente des antibiotiques ajoutés au liquide de perfusion endoculaire permettent peut-être d’expliquer ces faits.

Là encore, les patients diabétiques sont des sujets particulièrement à risque.

Le pronostic de ces endophtalmies est souvent mauvais, car le diagnostic est difficile à établir sur un oeil déjà inflammatoire, ce qui retarde souvent le traitement.

H - ENDOPHTALMIES CHEZ L’ENFANT :

L’endophtalmie sévit également après chirurgie du strabisme lors de points perforants. Les traumatismes à globe ouvert touchent surtout les jeunes garçons.

Enfin, l’utilisation des antimétabolites, nécessaires bien souvent dans les glaucomes congénitaux, fait peser un risque non négligeable bien qu’inévitable sur cette population à durée de vie longue.

I - ENDOPHTALMIES DE CONTIGUÏTÉ :

Des kératites bactériennes ou des anomalies de la surface oculaire (syndrome sec, dystrophie du pseudophaque) peuvent conduire, en l’absence de traitement adéquat, à d’authentiques endophtalmies.

J - ENDOPHTALMIES NON INFECTIEUSES :

Ici le terme uvéite remplace souvent le mot endophtalmie.

Le diagnostic de ces uvéites n’est pas facile, ce qui peut être lourd de conséquences.

En effet, passer à côté d’une endophtalmie infectieuse peut aboutir a une catastrophe tant le retard au diagnostic et au traitement est un facteur capital dans le pronostic des endophtalmies.

Il est classique de distinguer les inflammations dites toxiques (cristallin artificiel, rupture de la barrière hématorétinienne, solutés, substances intracamérulaires) et les inflammations liées au cristallin lui-même.

1- Inflammations toxiques :

Les signes cliniques rapportés sont classiquement plus modérés que dans une endophtalmie septique, avec notamment l’hypopion stérile du troisième jour.

Le traumatisme chirurgical, la réaction à corps étrangers due aux implants eux-mêmes, la toxicité éventuelle des monomères de PMMA, les haptiques, les procédés de manufacture et de stérilisation, ont été décrits comme la source de ce toxic lens syndrome il y a une vingtaine d’années.

Une forme particulière et ancienne associait une uvéite, un glaucome et un hyphéma (UGH syndrome) à l’époque des premiers implants de chambre antérieure.

Aujourd’hui, la qualité des procédés de fabrication et leurs contrôles ont grandement contribué à la quasi-disparition de toutes ces réactions.

Elles doivent de nos jours être considérées comme rares, après avoir éliminé toutes les autres causes d’inflammation postopératoire.

2- Inflammations dues au cristallin :

Elles seraient dues à une modification de la tolérance immunitaire aux protéines du cristallin.

Trois grands tableaux sont habituellement décrits : le glaucome phacolytique, l’uvéite phacotoxique et l’uvéite phacoanaphylactique, plus justement appelée uvéite phacoantigénique.

Les signes cliniques n’ont rien de spécifique et sont très peu corrélés à la définition histologique de la maladie, c’est-à-dire une réaction granulomateuse à corps étrangers avec des cellules géantes multinucléées bordées par une couche monocellulaire non spécifique.

L’uvéite phacoantigénique se présente sous le masque d’une uvéite granulomateuse qui peut survenir dès le premier jour postopératoire.

Une forme moderne de cette affection est représentée par les réactions inflammatoires observées après luxation de matériel cristallinien dans le vitré lors de la phacoémulsification.

Le traitement en est l’ablation des résidus cristalliniens et l’usage d’antiinflammatoires puissants.

Après un traumatisme perforant, elle est suspectée devant un oeil inflammatoire après rupture de la capsule antérieure.

L’uvéite phacotoxique en est une variante anatomopathologique.

Le glaucome phacolytique survient avec des cataractes hypermatures.

Cliniquement, le tableau est celui d’un glaucome aigu avec oeil rouge et pression oculaire élevée, mais l’angle iridocornéen est ouvert.

La chirurgie de la cataracte et les anti-inflammatoires ramènent le calme rapidement mais pas forcément le contrôle du tonus oculaire.

L’implication des germes comme adjuvants a été évoquée plus haut et il est possible que les progrès de la biologie moléculaire permettront d’attribuer une étiologie infectieuse à ce que l’on croyait aseptique.

La place restante pour ces uvéites présumées non infectieuses serait donc fortement diminuée au profit des endophtalmies chroniques.

La période postopératoire est donc riche en complications potentielles car les étiologies possibles de l’inflammation sont multiples.

Traitement :

Il comporte deux volets, l’aspect préventif et le traitement curatif.

A - TRAITEMENT PRÉVENTIF :

Le traitement le plus gratifiant des endophtalmies postopératoires demeure le traitement préventif, avec une attention particulière pour l’asepsie et l’antisepsie.

1- Asepsie :

C’est l’ensemble des moyens qui permettent de diminuer la contamination par les germes de façon non spécifique.

La vigilance est exigée de tout le personnel du bloc opératoire qui doit être idéalement réservé à la chirurgie oculaire (salles et personnels).

L’attention porte sur :

– les locaux : aménagement, circulation, contrôle de l’eau, de l’air ;

– la stérilisation des instruments : nettoyage, stérilisation ou décontamination dans le respect des procédures ;

– le matériel à usage unique : champs, drapage des cils, tubulures de machines utilisées pour la chirurgie.

2- Antisepsie :

C’est l’utilisation de substances toxiques non spécifiques pour les micro-organismes et nécessitant des concentrations locales importantes pour être efficaces.

La polyvidone iodée à 10 % permet une antisepsie soignée de la peau et la concentration à 5 % est utilisée sur les culs-de-sac conjonctivaux.

De nombreux travaux ont montré l’intérêt d’une telle pratique et son innocuité pour la surface oculaire.

Il a même été proposé une application oculaire après la chirurgie.

3- Antibioprophylaxie :

L’antibiothérapie prophylactique est encore largement utilisée par les ophtalmologistes avant, pendant ou après la chirurgie.

Néanmoins, les produits employés ainsi que les voies d’administration sont très variés, et ne répondent pas toujours à une approche rationnelle de ce problème complexe, dont l’efficacité n’a jamais été prouvée en ophtalmologie.

Pour la chirurgie réglée, il n’est pas raisonnable de proposer une prophylaxie antibiotique systématique si les conditions d’asepsie et d’antisepsie énoncées plus haut sont respectées.

Notamment, il n’est plus possible pour des raisons de résistances à l’échelon du pays et pour des notions de cinétique de proposer la vancomycine en perfusion oculaire qui a pourtant connu un grand succès ces dernières années.

En revanche, dans les traumatismes perforants, l’usage permet de recommander une prophylaxie antibiotique, le plus souvent réalisée par voie systémique.

Les produits utilisés sont identiques à ceux du traitement curatif (quinolone et imipenem), mais ils sont donnés en flash à dose unique ou pendant une très courte période.

B - TRAITEMENT CURATIF :

La rapidité de mise en oeuvre du traitement d’une endophtalmie garantit au patient ses meilleures chances de récupération.

Dans l’urgence, il n’est pas possible d’improviser à la hâte des dilutions d’antibiotiques, c’est pourquoi il est nécessaire que la conduite à tenir devant une endophtalmie aiguë soit consignée sous forme de procédure dans chaque établissement où se pratiquent des interventions à globe ouvert.

Si l’on doit référer le patient, il faut s’assurer que le correspondant pourra le traiter sans délai.

1- Moyens :

Ce sont par ordre d’importance les injections intraoculaires, la vitrectomie, les corticoïdes, les antibiotiques locaux fortifiés, les antibiotiques systémiques.

* Injections intraoculaires :

Sous anesthésie locorégionale ou sous simple anesthésie topique, les injections sont réalisées à la pars plana par voie transconjonctivale avec une aiguille 30 G montée sur une seringue à tuberculine sous un volume final de 0,1 mL ou de 0,05 mL, en utilisant une aiguille et une seringue différentes pour chaque produit, pour éviter des problèmes de précipitation dans la seringue.

Ces injections peuvent et doivent être répétées dans un certain nombre de cas.

L’unanimité est faite sur la nécessité de deux antibiotiques.

La vancomycine à la dose de 1 mg est le produit de référence sur les germes à Gram positif.

Pour lutter contre les germes à Gram négatif, la gentamicine était le produit recommandé mais des phénomènes toxiques ont été décrits, à type d’infarctus maculaire.

La ceftazidime (Fortumt), active contre les germes à Gram négatif à la dose de 2,25 mg, a remplacé les aminosides.

Dans les endophtalmies fongiques, l’amphotéricine B (Fungizonet), qui couvre à la fois les formes levuriques et filamenteuses, est utilisée par injection intravitréenne à la dose de 5 μg.

* Vitrectomie :

Précocement, il faut éviter un geste trop complet, car l’adhérence du vitré avec les vaisseaux rétiniens peut aboutir à des déchirures, pour préférer une vitrectomie centrale.

Des manoeuvres au niveau du segment antérieur, comme l’ablation d’une membrane pupillaire, la mise en place des écarteurs d’iris, sont souvent nécessaires.

Dans les endophtalmies aiguës, l’ablation de l’implant intraoculaire n’est pas recommandée et n’améliore pas le pronostic.

La vitrectomie à ciel ouvert peut être tentée dans les cas les plus graves avec opacification cornéenne majeure.

La vitrectomie permet d’obtenir un échantillon vitréen pour les cultures bactériologiques et elle supprime le cloisonnement de certains abcès vitréens, permettant ainsi la meilleure distribution des antibiotiques.

Cependant, le risque de décollement de rétine n’est pas négligeable.

* Corticoïdes :

Les travaux expérimentaux chez l’animal ont montré l’intérêt des corticoïdes dans les endophtalmies.

Chez l’homme, les données sont contradictoires, les corticoïdes étant favorables pour les uns et sans effet pour les autres.

Il est vrai que les différentes voies d’administration sont variées : topique, en injection sousconjonctivale ou rétrobulbaire ou sous-ténonienne, en injection intravitréenne (400 μg) et par voie systémique.

Les produits sont également différents tant dans leurs conservateurs, leur puissance anti-inflammatoire et leur galénique (formes retard).

Toutes ces différences rendent toute comparaison et évaluation fort difficiles.

Dans une étude récente prospective randomisée comparant la dexaméthasone en injection intravitréenne à un groupe contrôle, il n’y avait pas de différence pour l’acuité visuelle au troisième mois et, en ce qui concerne l’inflammation, il y avait une supériorité du groupe cortisoné à 1 semaine et à 1 mois, mais pas à 3 mois.

Une autre étude publiée à la même époque a même montré l’effet délétère des corticoïdes en injection intravitréenne dans les endophtalmies postopératoires.

L’intérêt des injections sous-conjonctivales de dexaméthasone est à retenir car cette voie permet d’atteindre des taux aqueux et vitréens tout à fait satisfaisants avec malgré tout un passage systémique non négligeable.

La dexaméthasone est proposée à la dose de 400 μg à 1 mg.

L’injection intravitréenne de corticoïdes, si elle est réalisée, doit être accompagnée de l’injection d’antibiotiques dans le même temps ; cette injection n’est généralement pas recommandée lors d’une endophtalmie mycotique.

* Antibiotiques systémiques :

Là encore, les résultats de l’EVS ont modifié nos pratiques.

Certes, le choix des antibiotiques est discutable dans cette étude sur le plan de la pénétration intraoculaire, cependant, si l’on utilise des antibiotiques systémiques dans le traitement d’une endophtalmie postopératoire il faut savoir qu’il s’agit seulement d’un adjuvant qui ne peut en aucun cas remplacer les injections intravitréennes d’antibiotiques.

Nous retiendrons les fluoroquinolones associées soit à l’imipenem, la pipéracilline, la fosfomycine, la ceftazidime et la ceftriaxone.

Les fluoroquinolones ne sont pas employées seules ; de plus en plus, les résistances de germes oculaires aux quinolones sont rapportées.

Ce traitement dure en moyenne 7 jours.

Il nécessite une hospitalisation puisqu’un au moins des deux antibiotiques est obligatoirement donné par voie veineuse.

* Antibiotiques fortifiés :

Les antibiotiques fortifiés sont capables de donner de bonnes concentrations en chambre antérieure et sont également à considérer comme des adjuvants des injections intravitréennes.

Les antibiotiques habituellement prescrits sont la vancomycine pour son excellente activité sur les germes à Gram positif à la concentration de 50 mg/mL et la ceftazidime active sur les germes à Gram négatif, à la concentration de 20 mg/mL.

D’autres préparations peuvent être effectuées suivant la nature du germe isolé.

La posologie est de 1 goutte toutes les 30 minutes, voire moins en alternance avec chacun des produits, au début du traitement puis 1 goutte 8 fois par jour.

La toxicité locale de ces préparations est bien réelle, ce qui limite leur usage à 2 ou 3 jours.

Ensuite, ces antibiotiques fortifiés, dont l’usage n’est pas démontré dans cette indication, sont remplacés par un collyre classique associant dexaméthasone et antibiotique.

Les cycloplégiques sont donnés dès le début du traitement.

2- Indications :

* Endophtalmies aiguës postopératoires :

Les injections intravitréennes d’antibiotiques sont indiquées dans tous les cas.

Avant 1995, les indications de la vitrectomie étaient fort discutées mais, depuis la publication des résultats de l’EVS, sa place dans l’arsenal thérapeutique est plus clairement établie.

Dans l’endophtalmie aiguë postopératoire après chirurgie de cataracte ou d’implantation secondaire, elle est bénéfique chez les patients dont l’acuité visuelle est égale mais pas supérieure à des perceptions lumineuses.

Les antibiotiques fortifiés et systémiques sont prescrits ou pas suivant les habitudes des ophtalmologistes.

Les corticoïdes par voie intravitréenne sont rarement injectés d’emblée, mais plus volontiers à la deuxième injection d’antibiotiques.

* Endophtalmies chroniques postopératoires :

Il s’agit d’une stratégie en fonction des signes cliniques observés plutôt que d’un traitement stéréotypé.

En effet, la baisse d’acuité visuelle et l’oedème maculaire sont les conséquences de cette uvéite chronique.

Si dans environ la moitié des cas un traitement local antibiotiques et corticoïdes au long cours (plusieurs mois) et dégressif permet de contenir l’inflammation, il faut bien souvent, sous peine de pérenniser l’oedème maculaire avec pour conséquence une baisse d’acuité visuelle irréversible, recourir à des manoeuvres chirurgicales.

Dans un premier temps, l’injection intravitréenne d’antibiotiques et particulièrement de vancomycine est indiquée.

Si le geste est insuffisant, on peut recourir à un lavage du sac capsulaire à la vancomycine à la concentration de 40 μg/mL.

En cas d’échec, il faut enlever la partie centrale de la capsule postérieure et faire une vitrectomie postérieure centrale, ce qui a l’intérêt de cultiver le vitré et surtout la capsule postérieure.

Dans les cas sévères, il faut y associer l’ablation de la capsule en entier et de l’implant, ce qui permet de venir à bout de cette inflammation chronique.

Un implant de chambre antérieure ou suturé à la sclère est alors une bonne alternative chez le patient devenu aphaque après l’explantation.

* Endophtalmies après traumatismes :

À l’infection s’ajoutent les dégâts tissulaires, ce qui fixe un pronostic beaucoup plus sombre que pour les endophtalmies après chirurgie réglée.

Le problème est centré sur la prophylaxie antibiotique qui est réalisée sur un consensus professionnel, alors qu’il a été montré que cette antibioprophylaxie n’évite pas une endophtalmie dans 7 % des cas de traumatismes perforants ; ce taux est identique sans antibiotiques.

Bien souvent, cette antibiothérapie est à cheval entre la prophylaxie et le curatif et se prolonge plusieurs jours, les réopérations dans un laps de temps rapproché étant très fréquentes.

3- Résultats :

Les facteurs essentiels de mauvais pronostic sont le délai de prise en charge, la virulence et le type du germe, la taille de l’inoculum, le type de chirurgie et ses complications, et les défenses du patient.

Ce dernier point est toujours difficile à évaluer ; par exemple, le diabète n’a pas été apprécié comme un facteur de risque dans une étude récente, ce qui a été pourtant bien décrit dans plusieurs études, alors que les immunosuppresseurs contribuaient à augmenter la fréquence de l’endophtalmie.

Globalement, en cas de cultures positives, l’acuité visuelle égale ou supérieure à 1/10 est retrouvée chez 22 à 77 % des patients suivant les séries.

Dans cette même étude, sur 27 cas d’endophtalmie postopératoire, 44 % ont pu retrouver une acuité visuelle égale ou supérieure à 2/10.

Une acuité visuelle finale à 1 an de 2/10 a été obtenue chez 84 % des patients présentant une endophtalmie à staphylocoques à coagulase négative, 50 % pour les staphylocoques dorés, 30 % pour les streptocoques, 14 % pour les entérocoques et 56 % pour les germes à Gram négatif.

Les causes de baisse d’acuité visuelle étaient surtout des oedèmes maculaires et des remaniements pigmentaires.

C’est surtout l’acuité visuelle initiale qui est le plus étroitement corrélée avec l’acuité visuelle finale, ce qui souligne encore l’importance de la prise en charge la plus précoce possible.

En effet, cette acuité visuelle initiale reflète la virulence des micro-organismes, la durée de l’infection et la qualité des réponses de l’hôte.

Conclusion :

Ces cinq dernières années ont été marquées par la publication des résultats de l’EVS.

Si les indications du traitement des endophtalmies après chirurgie de cataracte et d’implantation secondaire étaient respectées, cela permettrait d’économiser à l’échelle de notre pays de 1,5 à 8 millions d’euros par an.

La discussion sur le choix des antibiotiques systémiques demeure un problème ouvert.

De plus, l’extrapolation des résultats de cette étude à des endophtalmies survenant après traumatisme ou après d’autres chirurgies que la cataracte et l’implantation secondaire est pour l’instant difficile à réaliser [Sternberg P, Martin FM Arch Ophthalmol 2001 ; 119 : 754-755].

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