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Dermatologie
Ectoparasitoses cutanées : gale sarcoptique et pédiculose
Cours de dermatologie
 

 

Gale humaine :

La gale est due à un arthropode du genre acarien (Sarcoptes scabei, variété hominis).

L’acarien est spécifique de son hôte, c’est-à-dire que les acariens infestants des animaux ne peuvent survivre sur la peau humaine.

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La femelle est un peu plus volumineuse que le mâle (0,4 x 0,3 mm).

Le sarcopte est un parasite humain obligatoire ne pouvant survivre au-delà de 2 à 3 jours en dehors de la peau et accomplissant son cycle complet sur son hôte.

La femelle, après sa fécondation sur la surface cutanée, creuse un sillon dans la couche cornée pour y déposer une vingtaine d’oeufs avant de mourir.

Les larves éclosent après 3 ou 4 jours, sortent des sillons pour devenir matures en une quinzaine de jours. À peine 10 % des oeufs accomplissent cette évolution.

Le nombre de sarcoptes présents sur l’hôte va de 3 à 50 chez le sujet sain à plusieurs milliers dans les formes profuses du sujet immuno-déprimé donc hautement contagieuses.

A - Épidémiologie :

La prévalence de la gale est variable tout en étant mondiale.

Dans certains pays en voie de développement la prévalence atteindrait 6 à 27 % de la population, surtout chez les enfants.

Ailleurs, la prévalence est identique, quel que soit l’âge, mais subit des fluctuations en fonction des mouvements de populations, guerre ou d’autres causes moins bien expliquées.

La transmission se fait par contact humain direct (personnes vivant sous le même toit, collectivités) ou par partage de vêtements, linges, lits, etc.

À ce titre, la gale peut être inscrite dans la liste des maladies sexuellement transmissibles sans qu’il s’agisse du mode de contamination le plus habituel.

En institution, la transmission d’une chambre à l’autre se fait via les objets ou de façon manuportée, et ce d’autant plus qu’il existe une personne atteinte de façon profuse.

L’amélioration de l’hygiène ne protège pas de la contamination mais donne une sémiologie plus atypique. Une première infestation ne confère pas d’immunité ultérieure.

B - Diagnostic :

Les manifestations cutanées sont liées, soit directement à la présence du sarcopte (sillons), soit à une réaction immunologique de type IV à sa présence ou à celle de ses déchets. L’incubation est d’environ trois semaines, ou réduite à quelques jours en cas de réinfestation.

1- Les arguments du diagnostic sont :

• Le prurit, à renforcement nocturne, de topographie évocatrice.

Il siège aux emmanchures, sur le tronc antérieur, notamment sur la région mammaire chez la femme, la face interne des cuisses, la face antérieure des avant-bras et notamment les poignets ; il touche également la pointe des coudes, des fesses et les espaces inter-digitaux.

En revanche, le visage et le dos sont en règle épargnés.

Il est responsable de stries de grattage, papules excoriées, et favorise une eczématisation ou une surinfection (impétiginisation).

• Les lésions spécifiques de gale.

Il s’agit principalement des sillons visibles sous forme d’un fin trajet sinueux de moins de 1 cm, à peine saillant et grisâtre, qui peut être rehaussé par l’encre de Chine.

Il peut s’agir aussi de vésicules perlées et de nodules scabieux des emmanchures ou des organes génitaux externes.

Ces lésions spécifiques manquent très souvent.

• La recherche de sarcoptes à l’examen direct.

Cet examen parasitologique recueille les squames des zones suspectes, notamment au niveau des sillons, squames aussitôt examinées au microscope.

C’est un examen particulièrement performant dans les formes profuses et souvent utile dans les formes atypiques.

• La notion de contage : prurit familial ou de collectivité, pas toujours avoué, d’où nécessité d’un examen systématique des sujets contacts.

• Enfin efficacité d’un traitement d’épreuve à condition qu’il ait été réalisé dans les règles et vérifié.

2- Mais les formes trompeuses sont fréquentes :

• Localisation palmo-plantaire chez le nourrisson volontiers à type de lésions vésiculo-bulleuses.

• Prurit isolé chez les sujets propres ou intempestivement traités par dermocorticoïdes et avant que n’apparaisse une dissémination débordant les sites habituels.

• Atteinte diffuse par retard au diagnostic ou immunodépression et ce très volontiers chez le sujet âgé.

Ces formes réalisent au pire la gale norvégienne responsable d’une éruption maculo-papuleuse diffuse, puis érythrodermique associée à des lésions croûteuses ou hyperkératosiques notamment au niveau des extrémités (mains, oreilles).

La gale ne respecte alors plus ni le visage ni le cuir chevelu et atteint également les ongles avec une hyperkératose sous-unguéale.

Ces formes sont bien sûr l’apanage des malades immunodéprimés quelle qu’en soit la cause (thérapeutique notamment corticothérapie locale ou générale, infection par le VIH).

Elle touche également très volontiers les sujets âgés.

• Eczématisation ou impétiginisation masquant la gale responsable.

Traitement :

Le traitement comprend trois volets.

1- Traitement du malade :

La prescription nécessite un temps d’explication suffisamment prolongé, avec conviction et diplomatie, pour faire accepter le traitement, surtout s’il est d’épreuve, pour une ectoparasitose dont l’annonce du diagnostic n’est pas bien vécue.

• Le schéma de traitement est le suivant :

– à j 0, douche ou bain, puis première application du scabicide selon le mode d’emploi du produit utilisé. Le scabicide reste sur la peau tandis que le malade se rhabille avec des vêtements propres ;

– à j 1, au terme de 12 ou 24 heures d’application selon le scabicide, lavage pour éliminer le produit, et deuxième et dernier badigeon si le scabicide utilisé avait été du benzoate de benzyle ;

– à j 2, nouveau lavage définitif du benzoate de benzyle ;

– aucune application de scabicide ne doit être refaite avant la consultation de contrôle au 8-10e jour qui vérifie à cette date l’efficacité du traitement.

En effet, le prurit s’améliore très rapidement mais ne disparaît pas, même en cas de traitement efficace, avant une bonne huitaine de jours.

Quel que soit le produit utilisé dans les gales non compliquées, l’application doit se faire sur l’ensemble du corps, y compris la plante des pieds, les organes génitaux externes, les mains en évitant tout lavage intercurrent intempestif mais en respectant le visage et les muqueuses.

• Les scabicides utilisables sur le marché sont :

– benzoate de benzyle (Ascabiol) solution à 10 %, dont le flacon de 125 ml correspond au traitement d’une personne. Cette solution, responsable d’une sensation de cuisson, doit être appliquée à 2 reprises pendant 24 heures chez l’adulte, ou 12 heures chez le nourrisson de moins de 2 ans, (en diluant éventuellement ce produit à 50 % dans de l’eau), et chez la femme enceinte.

– pyréthrine (Sprégal aérosol) de manipulation aisée, d’application limitée à 12 heures mais contre-indiquée chez l’asthmatique.

Il est nettement plus onéreux que le benzoate de benzyle surtout s’il existe plusieurs membres de la même famille à traiter ;

– lindane (crème Scabecid, Élénol) peu utilisé en France par rapport aux pays anglo-saxons ;

– hexachlorocyclohexane (poudre Aphtiria) qui n’est utilisé que pour le déparasitage du linge.

• En cas de complications (eczématisation, surinfection), celles-ci doivent être traitées par les moyens habituels avant d’envisager un traitement de la gale.

• Schéma particulier des formes profuses ou norvégiennes : dans ces formes, le traitement court susdécrit est tout à fait insuffisant et nécessite, en règle, l’hospitalisation en milieu dermatologique avec isolement.

En effet, les traitements vont être itératifs à raison d’une application trois à cinq fois par semaine pendant une durée d’au moins trois semaines.

Il est évident que cette surveillance a pour but d’éradiquer la gale, tout en évitant les effets secondaires liés aux thérapeutiques.

Par ailleurs, l’application des antiscabieux doit être élargie au cuir chevelu, parfois au visage, et aux ongles (raccourcis, brossage sousunguéal avec la solution de scabicide).

Des prélèvements itératifs sont nécessaires dans cette forme profuse notamment dans les zones inhabituelles pour vérifier l’efficacité du traitement.

Dans ces formes de traitement difficile, des essais thérapeutiques par ivermectine (100 à 200 mg/kg en administration orale unique) ont été prometteurs.

Il n’existe toutefois aucune autorisation de mise sur le marché et une surmortalité a été rapportée par quelques auteurs.

Une telle prescription engage donc très directement la responsabilité personnelle du prescripteur.

Par ailleurs, d’autres auteurs ont rapporté des échecs, et ce traitement ne dispense ni de l’enquête épidémiologique à effectuer sur place, tant auprès des sujets contacts que du personnel soignant, ni de la désinfection du linge, de la literie, ni souvent d’un traitement classique associé.

2- Traitement du linge, de la literie :

Il convient de traiter tout le linge porté depuis 8 jours : vêtements personnels, de travail, linge de toilette, draps, etc.

Ce déparasitage doit se faire par lavage (60°C) ou à défaut par poudrage préalable dans de grands sacs, sur une durée d’environ 48 heures avant lavage plus ordinaire.

Il est inutile de désinfecter les locaux.

3- Traitement de l’entourage :

Tout sujet contact vivant sous le même toit ou le personnel soignant au contact, sans précaution, d’une gale norvégienne doit être examiné et traité selon le schéma habituel.

Pédiculoses :

Les poux sont des insectes hématophages, parasites stricts de l’homme.

Il existe trois espèces de poux : Pediculus humanus capitis, Pediculus corporis et Phtirius inguinalis.

Ces parasites de 1 à 3 mm, munis de trois paires de pattes griffues, vivent une trentaine de jours.

La femelle peut pondre jusqu’à 300 oeufs appelés lentes ; celles-ci sont pondues une à une, et sont collées sur les cheveux ou les poils.

A - Épidémiologie :

La répartition est mondiale, la transmission interhumaine directe ou indirecte.

La pédiculose du cuir chevelu est la plus fréquente, en recrudescence en France depuis les années 70.

Elle touche surtout les enfants en milieu scolaire, toutes origines sociales confondues, et les adultes d’hygiène médiocre.

La pédiculose corporelle touche essentiellement les sujets en état de précarité tandis que la pédiculose pubienne est sexuellement transmissible.

B - Diagnostic :

Le diagnostic de pédiculose repose sur :

• Le prurit, symptôme essentiel à l’origine de lésions de grattage pouvant se surinfecter.

La topographie du prurit est variable selon la pédiculose :

– cuir chevelu, nuque et décolleté postérieur pour Pediculis capitis ; prurit pubien pur la phtiriase inguinale et prurit plus diffus sur les régions couvertes, notamment emmanchures postérieures, régions scapulaires et lombaires.

• Découverte des poux, essentiellement au cours de la pédiculose de la tête ou inguinale, les poux de corps étant plus difficiles à voir ou trouvés seulement au niveau des doublures de vêtements.

En revanche les lentes des pédiculoses capitis et inguinalis sont faciles à découvrir par leur couleur blanchâtre, solidement collées aux cheveux ou aux poils, en règle à 1 cm de l’émergence, non détachables facilement ce qui les distingue des pellicules ou des gaines coulissantes péripilaires qui constituent le diagnostic différentiel de la pédiculose de tête.

Les poux pubiens peuvent migrer à d’autres régions pileuses : région thoracique et axillaires, voire barbe et cils.

• Dans les formes corporelles, lorsque l’infestation est chronique, il existe souvent une leucomélanodermie.

Le diagnostic entre pédiculose corporelle et scabiose n’est pas toujours aisé d’autant que les deux ectoparasitoses peuvent s’associer.

Chez ces sujets en situation précaire et infestés de façon régulière par poux et (ou) puces, des infections à Bartonella quintana ont été récemment décrites (septicémie plus ou moins endocardite), l’ectoparasite jouant le rôle de vecteur.

C - Traitement :

Il doit être pédiculicide et surtout lenticide.

1- Plusieurs classes pharmacologiques sont disponibles :

Elles sont non remboursées par la Sécurité sociale :

– organophosphoré, dont le chef de file est le malathion (Prioderm lotion) ;

– pyréthrine plus ou moins butoxyde de pypéronyle sous des présentations diverses (aérosol, lotion, shampooing, spray) dont la durée d’application est variable.

2- Schéma thérapeutique selon la pédiculose :

• Cuir chevelu : un essai contrôlé en 1992, en région parisienne, a montré la supériorité du malathion sur une spécialité à base de pyréthrine, les données de cette enquête ayant pu conclure à l’acquisition d’une résistance au pyréthrine dans cette région.

En fait, il peut exister des variations de la sensibilité des poux en fonction de la nature des produits utilisés selon les régions et (ou) les pays.

Il faut donc changer de classe pharmacologique en cas d’échec d’un traitement bien appliqué.

Les shampooings sont en règle mal appliqués (temps insuffisant, dilution), tandis que les aérosols sont contre-indiqués en cas d’antécédents d’asthme chez l’enfant ou chez la personne qui l’applique ; les lotions sont donc les formes galéniques les plus adaptées et doivent être appliquées à j0 selon le temps indiqué par le fabricant.

Cette lotion est ensuite rincée par un shampooing non traitant, tandis que les cheveux sont peignés avec un peigne très fin pour enlever les lentes.

Le traitement doit être refait tous les 8 jours tant qu’il persiste des lentes.

Parallèlement, la pédiculose doit être dépistée chez les autres membres de la famille ou de la collectivité.

Les objets, tels que bonnet, écharpe, peluche, literie doivent être désinfectés soit par lavage et (ou) poudrage à l’Aphtiria.

Les traitements préventifs n’ont pas fait la preuve de leur efficacité.

• Pédiculose inguinale : poudrage ou lotion sur l’ensemble des régions pileuses, tandis que les lentes sont facilement éliminées par le rasage.

En cas d’atteinte des cils, application d’une crème à la perméthrine à 1 % pendant 10 minutes. Traitement des sujets contacts.

• Pédiculose corporelle : badigeons de benzoate de benzyle selon le même schéma que la gale, et désinfection attentive du linge et des vêtements.

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