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Oto-rhino-laryngologie
Écoulement d’oreille, otalgie
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
 

 

L’écoulement d’oreille est l’issue, par l’entrée du conduit auditif externe, d’un liquide plus ou moins épais et plus ou moins abondant.

Ce liquide peut être : séreux, muqueux, purulent et l’on parle d’otorrhée, sanglant et l’on parle d’otorragie, fait de liquide céphalo-rachidien et l’on parle d’otoliquorrhée.

 

 

 

 

 

 

 

Otorrhée :

A - Critères d’orientation diagnostique :

1- Interrogatoire :

Il est en général suffisant pour faire un diagnostic positif et apporte des éléments en faveur d’une étiologie et précise :

• les caractères de l’otorrhée :

– unilatérale ou bilatérale survenant simultanément sur les 2 oreilles ou à bascule,

– apparition brutale au décours d’un épisode fébrile avec infection rhino-pharyngée, à la suite d’un accident,

– chronique s’exacerbant lors de poussées de réchauffement spontanées ou provoquées par des bains de piscine ou des rhino-pharyngites,

– épaisse, visqueuse, séreuse, franchement purulente parfois verdâtre (pouvant signer la présence d’un pyocyanique), fétide (pouvant faire évoquer une origine cholestéatomateuse) ;

• les signes d’accompagnement : otalgie, surdité, acouphènes, vertiges ;

• les antécédents auriculaires : otite aiguë, écoulement antérieur, paracentèse, intervention otologique, mise en place d’aérateur transtympanique ;

• les signes associés généraux : rhino-pharyngite, traumatisme, fièvre, bronchite.

2- Examen clinique :

Il comporte : une otoscopie, examen capital qui s’effectue avec un spéculum et un miroir de Clar mais généralement avec un otoscope à lumière grossissante, avec une optique ou un microscope.

L’importance de l’otorrhée peut gêner l’examen et nécessite, en milieu spécialisé, une aspiration à l’aide d’une petite sonde raccordée à une prise de vide, ce qui permet, sous contrôle de la vue, de nettoyer entièrement le conduit et d’avoir une vision satisfaisante sur le conduit auditif externe et la membrane tympanique.

En milieu non spécialisé, un nettoyage du conduit peut parfaitement être fait à l’aide d’un lavage à la poire ou à la seringue avec de l’eau bouillie tiède ou du sérum physiologique stérile réchauffé.

Cet examen otoscopique permet la visualisation du conduit auditif externe.

Il doit noter l’aspect de l’épiderme, son inflammation, son oedème, un aspect d’abcès, l’existence de filaments blanchâtres ou noirâtres, l’existence d’un corps étranger.

L’examen soigneux du tympan note son aspect infiltré, l’existence ou non d’un bombement ou d’une perforation dont il faut noter la localisation antérieure, postérieure ou au niveau de la membrane de Shrapnell.

En cas de perforation tympanique, du pus dans la caisse du tympan ou des squames épidermiques évoquant un cholestéatome sont présents.

3- Examens complémentaires :

Il est recommandé, en particulier en cas d’otorrhée rebelle ou traînante, de faire un prélèvement d’oreille soit à l’aide d’un coton-écouvillon, soit par aspiration des sécrétions dans un tube stérile.

Ce prélèvement est envoyé pour examen bactériologique et mycologique.

Un examen radiologique et en particulier un scanner ne sont indiqués qu’en cas de cholestéatome ou de mastoïdite majeure.

Un examen audiométrique ne se conçoit qu’en cas d’otite chronique.

B - Diagnostic différentiel :

1- Écoulement de cérumen :

Dans certains cas, il existe une production de cérumen importante, parfois assez fluide et les patients viennent consulter parce que leurs oreilles « coulent ».

2- Otorragie :

Certains otites purulentes peuvent s’accompagner, en particulier en cas de granulome de la membrane tympanique, de quelques stries de sang ; le diagnostic d’otorragie est évident en général.

3- Otoliquorrhée :

L’otoliquorrhée est généralement eau de roche mais il peut exister des surinfections évoquant une otorrhée purulente.

Le diagnostic peut dans certains cas être difficile.

Il est toutefois possible grâce à l’anamnèse et l’examen otoscopique sous microscope avec aspiration.

C - Diagnostic étiologique :

1- Otite externe :

Le diagnostic d’otite externe est en général facile.

L’oreille est très douloureuse soit spontanément, soit à la mobilisation du pavillon du tragus et surtout lors de l’examen otoscopique.

L’otorrhée est parfois pauvre mais souvent abondante. L’otite externe est volontiers récidivante, survenant après la baignade et c’est souvent une pathologie estivale.

Il existe une dermite eczémateuse préexistante du conduit et les lésions de grattage extrêmement fréquentes, parfois sous la forme de tics, sont à l’origine de surinfection.

Le diagnostic est fait par l’otoscopie qui trouve une atteinte de la peau du conduit auditif externe sans atteinte de l’oreille moyenne avec un tympan normal ou seulement légèrement inflammatoire.

L’otoscopie peut être rendue très difficile par la douleur provoquée par l’examen et surtout par un oedème majeur du conduit qui rétrécit ce dernier, nécessitant l’emploi de très fins spéculums.

L’examen otoscopique recherche des sécrétions mucopurulentes, des croûtes, parfois un aspect de furoncle du conduit qui siège essentiellement dans le tiers externe de celui-ci avec un aspect typique de surélévation à sommet purulent, avec des douleurs exquises au contact.

Ces aspects sont typiques d’une otite externe d’origine bactérienne.

Parfois, il existe des filaments tout à fait caractéristiques d’atteinte mycologique donnant un aspect cotonneux, blanchâtre ou parsemé de petits points noirs en cas de présence d’Aspergillus niger.

L’otorrhée mycosique est une otorrhée très abondante et grumeleuse.

• L’otite externe maligne est une forme redoutable d’otite externe qui est une entité clinique très particulière.

Il s’agit en fait d’une ostéite du tympanal survenant chez des malades fragilisés, souvent diabétiques, s’accompagnant de destruction osseuse, de paralysie faciale ou d’autres nerfs crâniens.

L’aspect otoscopique est spécifique montrant une nécrose du tympanal avec os à nu, sucre mouillé.

Il existe aussi des signes d’altération de l’état général.

• L’otite externe virale donne des otalgies extrêmement importantes, lancinantes.

Elles sont volontiers épidémiques ; l’aspect est celui d’une myringite bulleuse avec des phlyctènes séreuses ou souvent séro-sanglantes, parfois très volumineuses nécessitant leur incision au cours de l’otoscopie.

2- Otite moyenne :

C’est la cause la plus fréquente des otorrhées.

• L’otite moyenne aiguë survient essentiellement chez l’enfant. Le tableau clinique peut être variable.

L’otorrhée survient généralement au cours d’une rhinopharyngite après un épisode d’otalgie aiguë, fébrile. Parfois, l’otorrhée est le premier signe révélateur de l’otite et la fièvre est absente, parfois elle est peu importante survenant après un ou plusieurs traitements antibiotiques.

Les germes les plus fréquemment rencontrés sont l’Hæmophilus para-influenzæ, le pneumocoque, le streptocoque b-hémolytique, et le staphylocoque.

La paracentèse d’une otite moyenne aiguë purulente bombante s’accompagne généralement d’une otorrhée pendant quelques jours.

La surinfection peut survenir après mise en place d’aérateurs transtympaniques généralement bien supportés pendant de très nombreux mois par l’oreille moyenne.

Toutefois, il peut exister un écoulement mucopurulent par l’orifice de l’aérateur transtympanique en cas de surinfection de l’oreille moyenne survenant après une rhino-pharyngite ou une baignade.

La mastoïdite aiguë ou subaiguë peut survenir d’emblée dès le début de l’otite moyenne aiguë ou secondairement, spontanément ou après un traitement antibiotique mal ciblé.

Classiquement, l’otorrhée devient plus abondante et s’accompagne d’otalgies majeures, de fièvre très importante avec empâtement de la région mastoïdienne rétro-auriculaire, oedème et décollement du pavillon.

• L’otite moyenne chronique à tympan ouvert est caractérisée par une perforation tympanique simple parfaitement sèche qui peut se surinfecter soit spontanément, soit à la suite d’une baignade.

Cette perforation tympanique simple peut s’accompagner, lorsqu’elle est souvent antérieure, d’une otorrhée simplement muqueuse.

L’otite moyenne cholestéatomateuse s’accompagne volontiers dans sa forme classique d’une otorrhée désespérément chronique, abondante, fétide.

L’examen otoscopique fait le diagnostic montrant une perforation postéro-supérieure, marginale ou au niveau de la membrane de Shrapnell avec la présence de squames épidermiques au sein parfois d’un tissu granulomateux lorsque la surinfection est très importante.

Le diagnostic de certitude otoscopique peut être confirmé par un examen radiologique, en général le scanner.

3- Chirurgie otologique Une chirurgie otologique :

– en particulier une tympanoplastie

– peut s’accompagner dans les suites opératoires d’une otorrhée qui cédera en général rapidement avec un traitement antibiotique local et général.

D’anciennes cavités d’évidement pétro-mastoïdien non épidermisées, ou mal réalisées car mal aérées peuvent s’accompagner de surinfection fréquente.

4- Tumeurs de l’oreille moyenne :

Les tumeurs de l’oreille moyenne (chémodectome, carcinome…) sont des entités cliniques relativement rares.

Lorsqu’elles sont volumineuses, elles peuvent s’accompagner de surinfection entraînant, en cas de destruction tympanique, une surinfection avec otorrhée.

Otorragie :

A - Critères d’orientation diagnostique :

Le diagnostic d’otorragie, c’est-à-dire d’issue de sang par le conduit auditif externe, est en général facile sauf dans certains cas d’accident traumatique craniofacial où une plaie saignant abondamment vient inonder la région auriculaire.

1- Interrogatoire :

L’interrogatoire cherche si l’otorragie est provoquée et précise la notion de traumatisme, qu’il soit minime par plaie du conduit ou grave dans le cadre d’un traumatisme crânien ou cranio-facial, si l’otorragie est spontanée, unique ou récidivante et quelle a été son importance.

Il est important de savoir s’il y a des signes fonctionnels associés comme une otalgie, des vertiges, une surdité et s’il y a eu des notions d’intervention chirurgicale antérieure.

2- Examen clinique :

Il concerne essentiellement l’examen de l’oreille externe, du conduit auditif externe et du tympan.

Parfois, cet examen otologique ne vient qu’au second plan, l’otorragie n’étant qu’un symptôme d’un traumatisme craniofacial majeur où le pronostic vital est en jeu.

L’otoscopie recherche une plaie du pavillon, l’intégrité ou non du conduit auditif externe, précise l’aspect du tympan, sa normalité, l’existence d’une perforation, d’un hématome, d’une tumeur rétro-tympanique.

L’otoscopie est parfois difficile lorsque l’hémorragie est abondante, que le conduit est rempli de caillots et de sang séché et le nettoyage soigneux le plus aseptique possible doit précéder l’examen.

On recherche des signes associés : paralysie faciale qui peut passer inaperçue en cas de coma, surdité, vertiges, atteinte d’autres nerfs crâniens…

3- Examens complémentaires :

Ils sont indiqués en cas de traumatisme crânien avec suspicion de fracture et dans certaines otorragies spontanées où une pathologie tumorale est suspectée.

Outre un audiogramme, un vidéo-nystagmogramme, l’examen capital est l’examen radiologique par scanner et, selon les cas, imagerie par résonance magnétique (IRM) et angio-IRM.

B - Diagnostic différentiel :

1- Hémorragie péri-auriculaire :

Dans certains cas de plaie cranio-faciale, l’hémorragie peut inonder la région auriculaire semblant venir du conduit auditif externe mais celui-ci est intact.

2- L’otorrhée et l’otoliquorrhée :

En cas d’otorrhée ou d’otoliquorrhée, il peut y avoir un saignement plus ou moins important pouvant en imposer pour une otorragie vraie.

C - Diagnostic étiologique :

1- Causes traumatiques :

Ce sont :

• le traumatisme direct : plaie du conduit par grattage ou par instrument (Coton-Tige, aiguille…) ;

• la plaie du tympan par instrument perforant ou éclatement de celui-ci au cours d’un barotraumatisme (gifle, explosion) ;

• les traumatismes cranio-faciaux ;

• la fracture du rocher ou de l’os temporal qui est une des grandes causes d’otorragie.

Il faut toujours rechercher une paralysie faciale ou une surdité associée ;

• la fracture du tympanal, classique lors d’un traumatisme direct sur la mâchoire.

L’otoscopie retrouve l’enfoncement inférieur du conduit auditif externe.

• les grands traumatismes craniofaciaux complexes avec fracture majeure.

2- Causes non traumatiques :

• Otite moyenne aiguë essentiellement virale sous la forme de grosses phlyctènes hémorragiques se vidant dans le conduit.

• Cancer du conduit auditif externe, très rare.

• Cancer de l’oreille moyenne, diagnostic d’exception.

• Chémodectomes tympaniques ou tympano-jugulaires où l’otoscopie retrouve une tumeur rougeâtre, rétrotympanique mais pouvant envahir le tympan débordant dans le conduit.

L’examen otoscopique, le scanner et l’artériographie en cas de doute font le diagnostic.

Otoliquorrhée :

A - Critères d’orientation diagnostique :

Le diagnostic est souvent facile, montrant un écoulement d’oreille « eau de roche », mais cette otoliquorrhée peut être masquée par du sang ou du pus.

La certitude du diagnostic est apportée par l’étude biochimique du liquide recueillie (taux de glucose).

Les examens complémentaires sont essentiellement des examens radiologiques de l’oreille moyenne et de la région temporale par le scanner et l’imagerie par résonance magnétique.

Le diagnostic différentiel peut se poser avec l’otorrhée purulente et l’otorragie lorsque le liquide céphalo-rachidien est mélangé à du sang ou du pus.

B - Diagnostic étiologique :

1- Traumatisme crânien avec fracture du rocher :

Il s’agit d’une fracture importante avec trait de fracture unique ou multiple passant selon les cas par le tegmentum tympani ou le bloc labyrinthique.

Le diagnostic est évident par l’anamnèse, l’examen otoscopique, l’existence d’une paralysie faciale associée et l’étude scanographique.

2- Intervention chirurgicale otologique ou surtout oto-neuro-chirurgicale :

• La chirurgie du cholestéatome ou de certaines tumeurs ayant dénudé la dure-mère peut entraîner des liquorrhées postopératoires.

• La chirurgie du neurinome de l’acoustique et de la fosse cérébrale postérieure peut donner également des écoulements secondaires.

• La chirurgie de malformation de l’oreille interne.

• Une hernie méningée primitive ou secondaire.

Otalgie :

Les otalgies, symptômes fréquents, correspondent souvent à une cause auriculaire ou jouxtant l’oreille, comme la parotide ou l’articulation temporo-mandibulaire, mais elles peuvent être des douleurs réflexes et rapportées relevant de causes très diverses qu’il faut connaître.

A - Critères d’orientation diagnostique :

• L’interrogatoire précise : la date d’apparition de l’otalgie ; son caractère uni- ou bilatéral, permanent ou paroxystique ; les éléments déclenchants de la douleur : traction du pavillon, pression sur le tragus, mastication, déglutition ; les signes d’accompagnement : otorrhée, surdité, vertiges, craquement lors de la mastication, dysphagie, dysphonie, signes généraux ; les antécédents chirurgicaux, locaux ou régionaux.

• L’examen clinique comporte : un examen du pavillon de l’oreille et une otoscopie visualisant le conduit auditif externe, le tympan ; un examen de la région péri-auriculaire : parotide, articulation temporo-mandibulaire, région mastoïdienne, région cervicale sousdigastrique ; un examen de la cavité buccale : dents, gencive, plancher buccal et langue ; un examen de l’oro-pharynx ; un examen du larynx et de l’hypopharynx à l’aide d’une laryngoscopie indirecte au miroir ; un examen du cavum à l’aide d’une optique ou d’un petit miroir placé derrière le voile du palais ; un examen des aires ganglionnaires cervicales ; un examen des paires crâniennes.

• Les examens complémentaires comprendront, selon les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique : endoscopie, radiographie des sinus ou de la colonne vertébrale, orthopantomographie, scanner.

B - Diagnostic étiologique :

1- Otalgie symptomatique d’une atteinte de l’oreille :

• L’atteinte du pavillon est la conséquence d’une plaie, d’un othématome, de périchondrite, d’un nodule douloureux de l’hélix, d’un cancer, d’eczéma ou d’un kyste sébacé surinfecté.

• L’otite externe est une dermite du conduit d’origine bactérienne ou mycosique donnant des douleurs intenses, majorées par la traction du pavillon du tragus avec un aspect oedématié inflammatoire de la peau du conduit associé à du pus et des filaments en cas de mycose.

• L’otite externe maligne est une ostéite du tympanal survenant chez des sujets fragilisés, âgés, diabétiques, qui va gagner la base du crâne avec des paralysies crâniennes multiples.

• Le bouchon épidermique du conduit peut être surinfecté.

• Une piqûre d’insecte, un abcès du conduit ou un corps étranger peut être responsable d’otalgie.

• Une atteinte de l’oreille moyenne, otite aiguë purulente plus fréquente chez l’enfant que l’adulte, associe otalgies, fièvre et parfois otorrhée au décours d’une rhino-pharyngite.

Le diagnostic est fait par l’otoscopie qui retrouve un tympan infiltré, bombant ou perforé.

• Une mastoïdite aiguë est une complication de l’otite moyenne aiguë associant des otalgies extrêmement importantes, des signes généraux associant fièvre et parfois signes digestifs, un empâtement de la région auriculaire postérieure avec parfois décollement du pavillon et, à l’otoscopie, un tympan infiltré ou bombant.

• Une complication infectieuse ou veineuse d’une otite est caractérisée par des douleurs à l’émergence de l’hémisphère mastoïdien, symptomatique d’une thrombophlébite du sinus latéral, une otalgie associée à une névralgie du trijumeau, symptomatique d’une thrombophlébite du sinus pétreux (pétrosite).

• Un dysfonctionnement tubaire

– catarrhe tubaire ou otite séreuse

– peut être à l’origine d’une otalgie généralement modérée.

À l’inverse, un barotraumatisme au cours d’une plongée ou d’un voyage en avion peut être à l’origine d’une otalgie extrêmement violente s’accompagnant parfois d’un syndrome cochléo-vestibulaire.

• L’otite chronique est rarement douloureuse sauf en cas de réchauffement ou d’instillation de gouttes auriculaires.

• Le cancer de l’oreille moyenne est rare.

• Les atteintes nerveuses sont les suivantes :

– le zona du ganglion géniculé donnant une otalgie intense à type de brûlure. Il existe une éruption cutanée dans la zone de Ramsay Hunt et une paralysie faciale secondaire ;

– le zona du pneumogastrique (Xe paire crânienne) comporte une éruption dans le conduit auditif externe et une atteinte sensitive et motrice du nerf du pneumogastrique sans paralysie faciale ;

– la paralysie faciale a frigore où les otalgies sont inconstantes.

2- Otalgies par atteinte de la région péri-auriculaire :

• Les parotidites sont de diagnostic évident avec tuméfaction parotidienne sensible à la palpation.

• L’atteinte de l’articulation temporo-mandibulaire : soit arthrite, soit arthralgie à la mobilisation articulaire souvent provoquée par un trouble de l’articulé dentaire.

Il existe à l’examen clinique des craquements lors de la mobilisation de la mandibule, une otalgie associée à une sensation d’oreille bouchée, des vertiges, des acouphènes déclenchés par la mastication réalisant le classique syndrome de Costen.

• Une atteinte cervicale par adénopathie inflammatoire de la région sous-digastrique entraîne souvent une otalgie.

3- Otalgies réflexes :

Ici, l’examen de l’oreille et de la région péri-auriculaire est normal. Plusieurs causes devront être recherchées.

• Cavité buccale : angine, phlegmon, pharyngite, tumeur infiltrante de l’amygdale, du voile du palais, de la base de langue, du plancher buccal ou du carrefour amygdalo-glosse donnent des otalgies majorées lors de la déglutition.

• Dents : une cause dentaire infectieuse

– carie profonde ou dent de sagesse incluse

– peut donner une otalgie.

• Larynx et pharynx : un cancer du larynx ou plus souvent du pharynx, du sinus piriforme ou de la bouche oesophagienne peut entraîner une otalgie réflexe.

Ce diagnostic doit être évoqué en particulier chez l’homme de plus de 50 ans éthylo-tabagique, d’autant qu’existe une adénopathie.

• L’apophyse styloïde : certaines apophyses styloïdes longues peuvent donner une douleur dans la région péri-auriculaire. Ce diagnostic doit être retenu lorsque la styloïde est vraiment longue ; il est confirmé par un toucher endobuccal, le palper déclenchant une douleur exquise, et par l’examen radiographique.

• Le rachis cervical : certaines lésions rachidiennes (post-traumatique, l’uncodiscarthrose, syndrome d’insuffisance vertébro-basilaire, ostéo-arthrite infectieuse ou inflammatoire, métastases) peuvent être à l’origine d’otalgies.

• L’exceptionnelle otalgie du reflux gastro-oesophagien.

4- Névralgies de la région auriculaire par irritation d’un nerf à fibres sensitives :

L’otalgie s’intègre dans une névralgie caractérisée par des douleurs violentes paroxystiques de brève durée, de topographie en général précise avec l’existence de période réfractaire entre les crises, absence de signe neurologique déficitaire et parfois le caractère provoqué par la douleur (zone gâchette).

• Névralgie isolée du glosso-pharyngien où la douleur siège au niveau de la région amygdalienne et de la base de langue irradiant vers l’oreille.

• Névralgie du trijumeau où la douleur irradie vers l’oreille parce que la névralgie intéresse la branche mandibulaire du trijumeau.

• Névralgie du pneumogastrique.

5- Algies neurovasculaires de la face :

L’otalgie s’intègre dans une douleur violente, pulsatile d’une partie plus ou moins importante de la face durant plusieurs minutes ou plus longtemps.

La douleur s’accompagne volontiers de phénomènes vasomoteurs (douleurs de la face, larmoiement, rhinorrhée).

6- Algies auriculaires typiques :

Nous ne citons que des syndromes où l’otalgie peut exister :

• artérite temporale de Horton qui associe température, arthralgie, algie temporale à type de paresthésies, de picotements et de brûlures, induration battante de l’artère temporale, vitesse de sédimentation très augmentée. Le diagnostic est confirmé par la biopsie artérielle ;

• syndrome de l’artère temporale superficielle de Chavany avec douleurs centrées sur le trajet de l’artère temporale qui diminue lorsque l’on comprime la carotide ou lorsque le sujet se couche ;

• syndrome du nerf auriculo-temporal de Frey correspondant à des bouffées vasomotrices avec hypersudation de la région pré-auriculaire parotidienne survenant après une parotidectomie ou lors des repas ;

• otalgies par contraction prolongée des muscles du cou ;

• équivalents migraineux de la région péri-auriculaire.

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