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Oto-rhino-laryngologie
Dyspnée laryngée de l’enfant
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
 

 

Ce dysfonctionnement de l’appareil respiratoire appartient au groupe des dyspnées obstructives hautes liées à une pathologie des voies aériennes supérieures.

Situation fréquente chez l’enfant, elle comporte un risque d’hypoxémie susceptible d’entraîner de lourdes conséquences neurologiques, voire le décès.

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Ce peut être la plus urgente des détresses vitales chez un enfant mais, heureusement, il s’agit souvent d’une dyspnée modérée, simplement remarquable par son bruit.

Ce cornage ou ce stridor ne doit pas être pris pour des sifflements de crise d’asthme encore trop souvent confondue avec la dyspnée laryngée.

Le traitement, lié à un diagnostic étiologique difficile car souvent initialement imprécis, passe par le respect de principes qui ne peuvent être maîtrisés que par une bonne connaissance de l’anatomie des voies aériennes supérieures.

Orientation diagnostique :

A - Diagnostic positif :

La dyspnée laryngée est inspiratoire et lente.

C’est une bradypnée, c’est-à-dire que la respiration est ralentie, freinée en l’occurrence par le temps inspiratoire. Le rythme respiratoire s’abaisse par allongement de la durée de l’inspiration.

Celle-ci s’accompagne d’un tirage.

Il s’agit de la mise en jeu des muscles inspiratoires accessoires, tels que les intercostaux et les sterno-cléidomastoïdiens, associée à une élévation de la dépression endothoracique due à l’augmentation des résistances.

Une dépression des parties molles apparaît donc aux creux sus-sternal, sus-claviculaire et épigastrique ainsi que dans les espaces intercostaux.

L’expiration est normale en cas d’obstacle modéré. Elle peut devenir active, avec contraction des muscles abdominaux, et freinée également en cas d’obstacle très important.

Chez le nouveau-né ou le petit nourrisson, une polypnée peut être conservée mais c’est le ralentissement de l’inspiration qui permet le diagnostic.

Le tirage est généralement associé au bruit inspiratoire que l’on appelle stridor.

Ce terme est défini comme un bruit respiratoire anormal.

Survenant à l’inspiration, il signe son origine extrathoracique, supratrachéale. De tonalité aiguë, il évoque une vibration glottique ou supraglottique.

Rauque ou grave, il correspond à une lésion sous-glottique ou trachéale haute.

En fait, on appelle plus volontiers « cornage » un bruit de tonalité grave, caverneux, proche de celui d’une corne de brume.

Associé ou non à une toux rauque « aboyante », il signe la présence d’un obstacle jouxtant le bord inférieur des cordes vocales (glotte et sous-glotte), tel un oedème de laryngite aiguë.

A contrario, une toux de tonalité non modifiée sera liée à un obstacle supraglottique.

La voix peut être grave et rauque également dans les lésions sous-glottiques (laryngites) alors qu’elle est couverte mais de tonalité conservée dans les tuméfactions épiglottiques.

Dans ces derniers cas, comme dans une inflammation pharyngée, il existe aussi une dysphagie dont l’enfant peut se plaindre mais qui se manifeste uniquement par une hypersialorrhée (bave).

B - Diagnostic de gravité :

Chez un petit enfant, les autres signes de gravité sont à rechercher systématiquement.

Sueurs, tachycardie, hypertension artérielle, agitation sont des signes d’alerte qui précèdent l’épuisement de l’enfant en cas de persistance ou d’aggravation de l’obstacle.

Après une amélioration trompeuse de la dyspnée et du tirage apparaît une prostration.

Puis, la survenue d’irrégularités du rythme respiratoire (pauses ou gasps) annonce l’imminence de l’arrêt cardio-respiratoire.

En présence d’un de ces signes, il ne faut pas attendre, même pour réaliser un cliché.

Il faut intervenir d’urgence : oxygénation au masque éventuellement suivie d’une intubation.

C - Diagnostic différentiel :

• Toute polypnée ou tachypnée (rythme rapide) permet d’éliminer une dyspnée laryngée, sauf chez le nouveau-né.

Elle correspond à une pathologie pulmonaire ou cardiaque.

• Une bradypnée (rythme lent) avec freinage expiratoire signe un obstacle endothoracique (trachée, bronches ou bronchioles).

Le diagnostic peut être fait dès l’inspection, par contraction visible des muscles abdominaux à l’expiration alors que l’inspiration est libre et brève, tandis que l’auscultation permet de retrouver les sifflements ou râles bronchiques, toujours à l’expiration.

Une dyspnée asthmatiforme est donc une bradypnée avec sifflement expiratoire caractéristique.

• Un tirage sous-mandibulaire, associé au tirage cervico-thoracique, fait évoquer un obstacle sus-jacent au larynx, généralement pharyngé, choanal ou nasal.

C’est le cas des hypertrophies amygdaliennes rencontrées au cours d’une amygdalite, d’une mononucléose infectieuse ou bien d’un phlegmon péripharyngé.

Le cri est parfois nasonné, assourdi mais jamais rauque ni éteint.

Surtout, la ventilation est améliorée par l’ouverture de la bouche ou la mise en place d’une sonde nasopharyngée.

• Une dyspnée en deux temps accompagnée d’un stridor rauque, d’un sifflement et (ou) d’une toux « aboyante» (alors que la voix est normale) correspond le plus souvent à un obstacle trachéal (corps étranger, granulome).

Étiologie :

En l’absence de signe de gravité, l’examen clinique peut être approfondi et des radiographies réalisées mais il faut s’entourer de quelques précautions.

Le matériel d’intubation doit être prêt avant de manipuler l’enfant qui, s’il reste assis, ne doit pas être mis de force en décubitus dorsal.

Cela peut aggraver brutalement la dyspnée, de même que l’utilisation de l’abaisse-langue qui sera proscrite.

Si l’état de l’enfant l’autorise et que le diagnostic reste hésitant d’après la clinique (ce qui est rare), des radiographies du larynx de face et de profil, réalisées au cours d’une inspiration et d’une expiration, permettent parfois d’orienter le diagnostic tout en précisant les indications d’une endoscopie.

Rappelons qu’elles ne doivent pas retarder la mise en oeuvre du traitement et sont formellement contre-indiquées en cas de signe de gravité.

Hormis les difficultés d’extubation en réanimation qui peuvent survenir à tout âge, le diagnostic étiologique se pose différemment selon l’âge de l’enfant.

En effet, si les laryngites sont de très loin les causes les plus fréquentes de dyspnée laryngée, elles ne surviennent qu’exceptionnellement avant l’âge de 6 mois.

On envisagera donc l’origine d’une dyspnée laryngée selon 3 groupes d’âge.

A - Enfant de plus de 6 mois :

1- Laryngite sous-glottique :

C’est une inflammation de la sous-glotte le plus souvent d’origine infectieuse.

On l’appelle croup ou acute laryngotracheitis en anglais.

Dans sa forme bénigne, elle survient plus fréquemment la nuit et l’hiver, par temps humide, ainsi que lors de la pollinisation ce qui fait évoquer un lien avec l’allergie.

Elle survient exceptionnellement avant 6 mois (il faut alors penser à une malformation laryngée) mais peut atteindre tous les âges de l’enfance.

Son origine est réputée virale car elle est souvent contemporaine d’une rhinite et ne s’accompagne pas d’hyperleucocytose.

Il a été retrouvé davantage d’immunoglobuline E (IgE) dirigées contre un virus para-influenza et un taux plus élevé d’histamine dans les sécrétions pharyngées des enfants qui souffrent de laryngites ou de bronchopneumopathie sévère.

L’Influenzavirus, le virus respiratoire syncytial, l’herpesvirus, le virus de la rougeole, les adénovirus et les virus coxsackies ont également été retrouvés.

La laryngite morbilleuse survenant au cours de l’évolution peut être très grave, avec ulcérations profondes, nécrotiques, dénudant le cartilage.

Elles peuvent évoluer vers la sténose et, si nécessaire, l’enfant doit donc être intubé avec beaucoup de précautions (petite sonde).

Les atteintes bactériennes sont exceptionnelles.

La plus dangereuse est la laryngite diphtérique (ou croup en français) devenue rarissime grâce à la vaccination.

On doit y penser en cas d’angine associée, à fausses membranes, avec altération de l’état général et aspect « toxique » de l’enfant.

Mais elle peut être isolée et se manifester par une dyspnée progressive, avec toux rauque et voix éteinte.

L’existence d’une rhinorrhée séropurulente ou sanguinolente est aussi évocatrice.

Dans ces cas, il faut pratiquer une laryngo-fibroscopie prudente et essayer de ramener une fausse membrane à la recherche du bacille de Klebs-Loeffler avant d’entreprendre immédiatement une sérothérapie. Hormis la diphtérie, exceptionnelle, la gravité du tableau clinique de la laryngite sous-glottique ne semble pas dépendre du germe.

2- Laryngites striduleuses :

Ce sont des laryngites « spasmodiques » réalisant un accès brutal et bref de dyspnée laryngée avec tirage et cornage, parfois associée à une toux rauque.

La dyspnée disparaît en quelques minutes ou quelques heures.

L’accès peut se répéter mais de façon toujours brève.

Il s’agit très vraisemblablement d’un spasme glottique ou supraglottique du larynx.

La laryngofibroscopie, le plus souvent réalisée après l’accès dans cette forme d’évolution si rapide, ne montre qu’un érythème laryngé diffus.

On parle d’hyperréactivité laryngée, d’allergie et de reflux gastro-oesophagien pour expliquer partiellement cette affection encore un peu mystérieuse.

3- Laryngites récidivantes :

Il s’agit de laryngites dyspnéisantes répétées, tantôt rapidement résolutives, tantôt justiciables de corticoïdes per os et parfois même d’une hospitalisation.

Chez certains enfants, le coût social, psychologique et iatrogénique de l’affection est considérable du fait de la répétition des crises.

Le bilan étiologique de cette entité passe par l’élimination d’une malformation anatomique laryngée (sténose, hémangiome), d’un foyer infectieux pharyngé ou sinusien. Une allergie a également été souvent retrouvée de même que, surtout, un reflux gastro-oesophagien pathologique.

Il y a suffisamment d’arguments pH-métriques pour affirmer l’existence d’une association entre reflux gastro-oesophagien et laryngites répétées mais cela ne permet pas de préjuger d’une relation de cause à effet et les phénomènes d’allergie alimentaire sont évoqués.

4- Épiglottite aiguë :

C’est une infection bactérienne de la margelle et du vestibule laryngé. Le germe en cause est un Hæmophilus influenzæ de type B, retrouvé dans les hémocultures dans la quasi-totalité des cas.

Cela explique que cette pathologie, rare jusque dans les années 1990, a pratiquement disparu aujourd’hui grâce à la vaccination systématique des nourrissons contre ce germe.

Cependant, il n’est pas exclu qu’elle puisse être à nouveau observée à la faveur d’une baisse de la vigilance vaccinale ou chez un enfant étranger.

Cette laryngite exceptionnelle réalise une cellulite ou un abcès sous-muqueux qui peut obstruer complètement la filière laryngée supraglottique.

Elle peut survenir à tout âge, sous la forme d’une rhinopharyngite très fébrile qui évolue rapidement vers la dysphagie et la dyspnée d’intensité rapidement impressionnante.

On est frappé par l’attitude de l’enfant, pâle, qui reste assis, refuse de s’allonger et bave.

La toux est de tonalité normale mais la voix est étouffée.

L’examen doit être réduit au minimum : pas d’abaisselangue, pas de décubitus qui pourraient brutalement décompenser l’état respiratoire.

C’est la triade « dyspnée laryngée-fièvre élevée-dysphagie » qui suffit à faire évoquer le diagnostic. Les radiographies sont inutiles.

Il faut tout mettre en oeuvre pour assurer au plus vite la perméabilité des voies aériennes.

En cas de doute, si une laryngofibroscopie est jugée nécessaire, elle doit être réalisée en structure de soins intensifs avec le matériel d’intubation prêt et à l’aide d’un mini-fibroscope.

Le larynx apparaît globalement tuméfié, rougeâtre ou violacé ; l’épiglotte n’est souvent plus reconnaissable et il faut un réanimateur ou un oto-rhino-laryngologiste pédiatrique expérimenté pour intuber l’enfant, toujours en position assise ou demi-assise.

Ensuite, les prélèvements bactériologiques sont effectués par écouvillonnage et hémocultures, parfois même par ponction lombaire.

Une antibiothérapie est entreprise.

5- Laryngotrachéobronchite bactérienne :

On admet qu’il s’agit d’une forme sévère d’infection trachéale par des staphylocoques ou des streptocoques (le plus souvent) qui s’étend aux bronches et au larynx, pouvant entraîner une dyspnée inspiratoire prédominante.

Le tableau typique associe cependant une dyspnée aux 2 temps avec encombrement trachéobronchique et altération de l’état général chez un enfant très fébrile.

L’abondance des sécrétions purulentes avec nécrose épithéliale et le risque d’obstruction laryngotrachéale imposent l’intubation.

6- Corps étrangers :

Chez un enfant en bonne santé, apyrétique, c’est la survenue brutale d’une dyspnée laryngée en période diurne qui doit faire évoquer le diagnostic.

Alors que l’enfant était en train de jouer ou de manger, un « syndrome de pénétration » est survenu : accès brusque de suffocation avec apnée, cyanose ou érythème intense et quintes de toux avec reprises respiratoires bruyantes.

Il est essentiel de retrouver cet élément clinique à l’interrogatoire de l’entourage présent au moment du début des symptômes.

Si le corps étranger reste bloqué au niveau du larynx, il provoque le plus souvent une dyspnée modérée ou intense, parfois dramatique, avec dysphonie voire même aphonie.

À titre d’exemple, tout corps étranger végétal ou plastique plein, cylindrique ou arrondi, mais de surface irrégulière, de taille proche des dimensions de l’endolarynx de l’enfant (comprimés, cacahuète, bonbon, bille), peut provoquer une apnée obstructive catastrophique.

À l’opposé, les corps étrangers fins acérés (plastiques, os ou coquilles) entraînent une dyspnée modérée et une aphonie s’ils sont fichés sagittalement dans la glotte et la sous-glotte.

Il faut y penser devant un tableau de laryngite dont l’évolution n’est pas satisfaisante les premiers jours.

La laryngoscopie est donc ici systématique. Enfin, un corps étranger trachéal, surtout s’il est grossièrement sphérique, est généralement mobile et peut entraîner, par intermittence, une dyspnée laryngée lors de son positionnement dans la sous-glotte.

7- OEdèmes par brûlure ou allergie :

Citons les brûlures thermiques (liquides bouillants, gaz enflammés) ou caustiques (liquides corrosifs d’entretien ménager), les piqûres d’insectes et les oedèmes allergiques qui peuvent obstruer la margelle du larynx.

B - Nourrisson de moins de 6 mois :

Laryngites virales isolées et corps étrangers sont exceptionnels dans cette tranche d’âge.

Toute dyspnée laryngée, même si elle rétrocède sous vasoconstricteurs et (ou) corticothérapie, impose un bilan radiologique et endoscopique à la recherche d’une étiologie particulière.

• L’hémangiome sous-glottique se manifeste après un intervalle libre de plusieurs semaines, associé une fois sur deux à un angiome cutané cervicofacial.

La radiographie de face est évocatrice si elle montre une voussure sous-glottique asymétrique.

La laryngoscopie met en évidence une tuméfaction rougeâtre, dépressible, de la sous-glotte.

• La sténose sous-glottique congénitale devenant symptomatique au premier épisode inflammatoire des voies aériennes supérieures : là aussi, radiographies et endoscopie permettent le diagnostic en montrant un rétrécissement concentrique ou bilatéral de la sous-glotte.

C - Nouveau-né :

Alors que le tableau est généralement typique à cet âge, il faut penser à une obstruction laryngée devant des apnées sans prodromes, des accès de cyanose ou de bradycardie, des troubles de déglutition ou encore un arrêt cardiaque.

Les causes principales sont :

• les formes sévères de laryngomalacie réalisant un repli obstructif de toutes les structures supraglottiques ;

• les paralysies laryngées, essentiellement bilatérales, réalisant une fermeture partielle de la glotte ;

• les sténoses laryngées congénitales (ou acquises après intubation traumatique et prolongée) se manifestant dès les premières minutes de vie en cas de lésion sévère (atrésie laryngée) ;

• les malformations très rares comme les diastèmes (ou fentes laryngées) postérieurs, les kystes laryngés ou pharyngolaryngés ;

• les exceptionnelles laryngites néonatales pour lesquelles on incrimine des virus et le reflux gastrooesophagien.

Toutes ces affections ne peuvent être diagnostiquées que lors de la laryngoscopie, indispensable dans cette tranche d’âge.

Le traitement repose sur l’oxygénation au masque et sur l’intubation si nécessaire.

D - À tout âge :

Les processus tumoraux endolaryngés, exceptionnels, peuvent se voir quel que soit l’âge.

La dyspnée est généralement précédée par une dysphonie ou une aphonie prolongée.

Le nouveau-né comme le grand enfant peuvent avoir ces symptômes d’aggravation progressive et lente, jusqu’au moment de la décompensation respiratoire.

Rappelons que, dans ce cadre, les patients sont encore souvent suivis pour asthme avant qu’une endoscopie ne mette en évidence l’obstacle glottique ou supraglottique.

La papillomatose laryngée est la cause la plus fréquente, à côté de tumeurs musculaires ou nerveuses ou de carcinomes, exceptionnels.

Conduite à tenir en situation d’urgence :

Face à un enfant souffrant de dyspnée, rappelons que le traitement ne doit souffrir aucun retard, même pour examen complémentaire.

Bien entendu, il est en grande partie dépendant de la cause.

Toute survenue brutale de la dyspnée, sans fièvre, doit faire préparer une endoscopie à la recherche d’un corps étranger (enfant laissé à jeun, bloc opératoire, anesthésiste et oto-rhinolaryngologiste prévenus).

Mais une constante guide le thérapeute en urgence : la prévention ou la diminution de l’oedème du chorion, essentiellement sous-glottique.

A - Traitement de la laryngite aiguë sous-glottique :

Nous détaillerons le traitement de la laryngite aiguë sous-glottique, forme la plus classique mais aussi la plus courante de dyspnée laryngée.

Ce traitement est en effet applicable aux autres formes d’obstacle laryngé dès lors qu’une inflammation tissulaire locale s’est installée (traumatisme d’intubation, d’endoscopie, de brûlure) ou risque de survenir (corps étrangers, processus expansifs).

Ses principes sont : éviter le stress, les changements de position, rassurer enfant et parents, humidifier les voies aériennes, lutter contre l’oedème.

Sur ce dernier aspect, rappelons que les antiinflammatoires, même en injection et en inhalation, n’agissent qu’en quelques dizaines de minutes.

C’est la raison pour laquelle l’utilisation de vasoconstricteurs est fondamentale dans les premières minutes du traitement.

L’administration d’adrénaline en aérosol a été validée dans cette indication, sans effet secondaire connu aux posologies et rythme d’utilisation recommandés.

Les corticoïdes viennent en complément et en relais de l’adrénaline pour éviter un éventuel effet rebond lorsque l’effet de celle-ci est épuisé.

L’antibiothérapie n’est nécessaire qu’en présence d’une fièvre élevée et (ou) de troubles de la déglutition avec bave (risque théorique d’épiglottite ou, plus sûrement, de laryngotrachéite bactérienne).

On choisit une association active sur les cocci gram-positifs (y compris les staphylocoques résistants à la méticilline) et sur Hæmophilus influenzæ, par exemple fosfomycine et céfotaxime.

B - Traitement des corps étrangers laryngo-trachéaux :

En cas d’extrême urgence, avec obstruction laryngée complète (apnée), une manoeuvre de Heimlich doit être tentée.

Rappelons que celle-ci doit être faite par compression thoracique et épigastrique, à l’aide des bras et des poings.

Chez le nourrisson, on peut préférer la manoeuvre de Mofenson (brutale tape dans le dos de l’enfant penché en avant).

Cependant, ces manoeuvres ont peu de chances d’être efficaces du fait du manque d’air dans les voies aériennes inférieures (l’inhalation a souvent lieu en début d’inspiration).

L’idéal est une ponction (aiguille ou cathéter court) à travers la membrane crico-thyroïdienne afin de permettre d’admettre de l’air intrathoracique.

Alors, la manoeuvre de Heimlich sera plus efficace.

Il ne faut pas tenter une telle manoeuvre si l’enfant respire, même très difficilement.

En cas de dyspnée modérée, il faut éviter de mobiliser l’enfant et envisager rapidement (dans les 2 à 5 h) une laryngo-trachéo-bronchoscopie sous anesthésie générale.

Le traitement des kystes et des processus expansifs endolaryngés repose sur l’exérèse endoscopique, plus rarement par chirurgie cervicale externe.

C - Prévention :

La couverture vaccinale maximale contre Hæmophilus de type B doit être maintenue ainsi que les campagnes de prévention vis-à-vis des risques domestiques d’inhalation de corps étrangers.

Enfin, la prise en charge visant à prévenir les récidives en cas d’épisodes identiques dans les antécédents (bilan ou traitement du reflux gastro-oesophagien) doit être poursuivie.

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