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Oto-rhino-laryngologie
Dysphonie
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
 

 

Sur le plan physiologique, la voix est produite par le larynx au niveau des cordes vocales.

Le larynx possède aussi une fonction sphinctérienne lors de la déglutition ; il protège les voies aériennes inférieures. Enfin, il intervient dans la respiration et le réflexe de toux.

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L’émission de la voix est un phénomène neurophysiologique complexe.

Le vibrateur laryngé produit un son fondamental au niveau des cordes vocales par l’action de la soufflerie pulmonaire.

Il est ensuite modifié par les cavités de résonance situées audessus du larynx (les cavités pharyngées, buccales et nasosinusiennes), et les articulateurs (le voile du palais, la langue et les lèvres) pour acquérir les propriétés de la voix et de la parole.

La voix se traduit schématiquement selon 3 paramètres : la fréquence, le timbre et l’intensité.

Elle peut être évaluée par un jury d’écoute, et surtout par des logiciels informatiques analysant le signal acoustique et les différents paramètres de la parole enregistrés.

Diagnostic positif :

A - Interrogatoire :

Il peut à lui seul orienter vers une étiologie.

Il analyse dans un premier temps la dysphonie.

Il recherche son ancienneté.

Toute dysphonie se prolongeant plus de trois semaines doit être considérée comme une dysphonie chronique.

L’interrogatoire précise l’horaire et le caractère permanent ou transitoire de la dysphonie.

On évalue à l’écoute si l’altération de la voix porte sur le timbre, l’intensité ou la fréquence.

Dans un deuxième temps, on recherche systématiquement un contexte infectieux associé, et d’autres signes fonctionnels pouvant orienter vers une cause précise : une otalgie unilatérale évoquant un cancer pharyngo-laryngé, une dysphagie, une gêne pharyngée, une odynophagie, une expectoration sanglante, une douleur laryngée, une dyspnée laryngée.

Dans un troisième temps, l’interrogatoire recherche des antécédents laryngés et généraux : une intubation laryngotrachéale lors d’une anesthésie générale et une trachéotomie orientant vers une sténose laryngo-trachéale, une intervention chirurgicale cervicale (thyroïdectomie par exemple) ou thoracique orientant vers une paralysie laryngée, un traumatisme cervical ou laryngé, un traitement antérieur par radiothérapie cervicale évoquant un cancer de la glande thyroïde ou une ankylose crico-arytéroïdienne, un reflux gastro-oesophagien, une maladie générale : sarcoïdose, polyarthrite rhumatoïde, tuberculose, syphilis, endocrinopathie, maladie de Wegener.

L’interrogatoire recherche des facteurs de risque : intoxications tabagique et alcoolique évoquant un cancer du larynx, ou une laryngite précancéreuse.

On définit enfin si le patient appartient au groupe des professionnels de la voix : acteur, chanteur, enseignant, profession avec contact avec le public.

Cet élément interviendra dans le choix du traitement.

B - Examen du larynx :

1- Inspection cervicale :

Elle recherche une déformation, une cicatrice de trachéotomie, de thyroïdectomie, de cervicotomie ou d’abord du larynx.

2- Palpation cervicale :

La palpation cervicale avec mains protégées par des gants analyse : l’os hyoïde, les cartilages thyroïde et cricoïde, les membranes thyro-hyoïdienne et crico-thyroïdienne à la recherche d’une déformation et d’une douleur.

La palpation cervicale se termine toujours par la palpation de toutes les aires ganglionnaires à la recherche d’une adénopathie pouvant évoquer un cancer du larynx ou de la glande thyroïde.

La glande thyroïde est toujours palpée à la recherche d’une augmentation globale de volume de la glande et de nodules intraglandulaires.

3- Laryngoscopie :

La laryngoscopie peut être réalisée à l’aide d’un miroir laryngé nécessitant un bon éclairage frontal.

C’est la laryngoscopie indirecte, pratiquée au besoin après une anesthésie locale chez les sujets au réflexe nauséeux intense.

Elle peut aussi être réalisée avec un nasofibroscope introduit par la fosse nasale ou une optique rigide à 90° introduite par la bouche, et couplé avec un générateur de lumière froide.

Grâce à ces examens, il est toujours possible de visualiser le larynx. Ils permettent de réaliser un éventuel enregistrement vidéo.

On doit toujours réaliser un schéma, et au mieux prendre des photographies du larynx.

On étudie la morphologie laryngée à la recherche d’une anomalie au niveau des trois étages du larynx : supraglottique, glottique et sous-glottique.

On évalue la dynamique laryngée, et en particulier la mobilité des cordes vocales et des cartilages aryténoïdes.

C - Examen ORL :

L’examen ORL est toujours complet.

Il apporte des éléments orientant vers le diagnostic étiologique.

Il étudie systématiquement : la cavité buccale, le pharynx, les fosses nasales, les pavillons de l’oreille, les conduits auditifs externes, les tympans, les paires crâniennes.

Il est très rare qu’il soit impossible de visualiser le larynx par les différentes techniques de laryngoscopie en consultation.

Chez certains sujets pusillanimes ou au réflexe nauséeux important, la laryngoscopie est impossible en consultation.

En présence d’une dysphonie chronique chez les sujets à risque de cancer, il faut toujours réaliser une endoscopie (microlaryngoscopie directe en suspension) sous anesthésie générale pour visualiser l’ensemble du larynx et pratiquer une biopsie au moindre doute.

D - Examens complémentaires :

Ils sont demandés en fonction du caractère aigu ou chronique de la dysphonie et de l’étiologie.

Une laryngoscopie simple pratiquée en consultation est en règle suffisante dans les dysphonies aiguës inflammatoires de l’adulte s’intégrant dans le cadre d’une laryngite aiguë virale. Un bilan précis est par contre indispensable dans les dysphonies chroniques : vidéo-laryngo-stroboscopie analysant les vibrations et les ondulations de la muqueuse cordale, et analyse acoustique informatisée du signal vocal.

D’autres examens peuvent être demandés dans le cadre d’un bilan préthérapeutique ou d’une recherche étiologique particulière, ils ne sont pas systématiques : électroglottographie, électromyographie laryngée, mesures aérodynamiques laryngées, tomodensitométrie laryngée et cervicale, bilan pulmonaire.

Diagnostic différentiel :

Une dysphonie doit être distinguée d’une rhinolalie ouverte ou fermée, secondaire à une modification des cavités de résonance (oropharynx, cavité buccale, cavités rhino-sinusiennes, voile du palais).

La dysphonie doit être différenciée des modifications de la voix secondaires à un trouble des articulateurs (langue, voile du palais, lèvres).

Les dysarthries sont un trouble de la parole pouvant comporter un dysphonie.

Diagnostic étiologique :

1- Dysphonies aiguës :

La laryngite aiguë est l’étiologie la plus fréquente des dysphonies.

Elle est d’origine virale ou bactérienne.

Il s’agit d’une inflammation des cordes vocales.

La dysphonie persiste quelques jours puis disparaît totalement. Les autres dysphonies aiguës sont secondaires à un traumatisme du larynx, soit interne après une intubation laryngo-trachéale lors d’une anesthésie générale, soit externe par traumatisme laryngé avec ou sans plaie cervicale (hématome laryngé, fracture des cartilages du larynx, luxation crico-aryténoïdienne).

2- Dysphonies chroniques de l’adulte :

Les causes des dysphonies de l’adulte appartiennent à 4 groupes principaux : les atteintes morphologiques de la corde vocale, les immobilités laryngées secondaires à une paralysie laryngée, les immobilités laryngées d’origine mécanique, les dysphonies fonctionnelles en l’absence d’anomalie morphologique et de la mobilité laryngée.

Parmi ces causes, les laryngites chroniques précancéreuses, le cancer du larynx, et les paralysies laryngées sont les affections les plus importantes à connaître.

• Les laryngites précancéreuses leucoplasiques (dépôt blanc de kératine sur la corde vocale), et érythroplasiques (aspect inflammatoire rouge de la muqueuse cordale) surviennent chez les sujets à risque (tabac).

Elles imposent une endoscopie sous anesthésie générale avec biopsie pour éliminer un cancer.

L’arrêt du tabac doit être définitif et la surveillance régulière pour dépister précocement la survenue d’un cancer.

Le carcinome épidermoïde est le plus fréquent des cancers du larynx.

La dysphonie est le signal d’appel. Une endoscopie (micro-laryngoscopie en suspension) sous anesthésie générale est systématique.

Elle permet de préciser le siège de la tumeur et ses extensions. Les biopsies sont systématiques.

• Parmi les paralysies laryngées, les paralysies récurrentielles sont les plus fréquentes. Elles sont isolées ou s’intègrent dans le cadre d’une paralysie complète du nerf pneumogastrique.

La dysphonie de la paralysie récurrentielle est la classique voix bitonale.

La majorité des paralysies laryngées sont de cause périphérique.

Les causes les plus fréquentes des paralysies récurentielles unilatérales sont : le traumatisme chirurgical du nerf récurrent (thyroïdectomies, parathyroïdectomies, chirurgie de l’oesophage cervical, chirurgie thoracique), et les traumatismes cervicaux.

Les causes endothoraciques sont à l’origine d’une paralysie récurrentielle gauche.

Les paralysies récurrentielles idiopathiques représentent environ 30 % des causes ; elles sont souvent spontanément résolutives.

Les paralysies récurrentielles bilatérales sont plus rares (diplégie laryngée).

Le signe fonctionnel principal est une dyspnée laryngée dans les paralysies bilatérales en adduction (fermeture).

Le signe fonctionnel principal est une dysphonie sans dyspnée dans les paralysies bilatérales en adbuction (ouverture).

Les causes des paralysies récurrentielles bilatérales sont périphériques : cancer de la région cervicale (thyroïde, oesophage, trachée) ; chirurgicales (thyroïdectomie, parathyroïdectomie, chirurgie de l’oesophage ou de la trachée) ou centrales : inflammatoires (poliomyélite, syphilis, syndrome de Guillain et Barré, méningite) ; vasculaires ; tumorales ; dégénératives : syringobulbie et sclérose latérale amyotrophique malformatives : syndrome d’Arnold-Chari.

La dysphonie spasmodique est une entité clinique à différencier des paralysies laryngées.

Elle se caractérise par un trouble de la voix secondaire à un hyperfonctionnement des muscles adducteurs ou abducteurs.

Certaines modifient la morphologie de la corde vocale expliquant que l’on retrouve des pathologies communes aux deux groupes. Les dysphonies fonctionnelles sont un diagnostic d’élimination, le traitement est la rééducation vocale.

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