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Oto-rhino-laryngologie
Dysphagie
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
 

 

La déglutition est un processus actif à la fois volontaire et réflexe permettant le transfert des aliments de la bouche vers l’estomac tout en protégeant les voies respiratoires.

Elle est classiquement divisée en trois phases : orale, pharyngienne et oesophagienne.

 

 

 

 

 

 

 

Diagnostic positif :

A - Interrogatoire :

1- Caractériser le symptôme :

Il précise le niveau de la gêne : dysphagie haute ou basse, mode d’installation brutal ou progressif, mode d’évolution (aggravation continue progressive, initiale pour les solides et progressive pour les liquides, paradoxale pour la salive et non pour l’alimentation solide).

2- Préciser s’il existe des antécédents :

Ils permettent d’orienter le diagnostic étiologique en précisant l’existence d’une pathologie néoplasique ORL ou oesophagienne, ou d’une maladie neurologique.

3- Rechercher des signes associés :

• Une pathologie obstructive ORL est évoquée en cas de dysphonie, otalgie, odynophagie, gêne respiratoire, apparition d’une masse, d’une douleur, d’un hoquet).

• Une pathologie neurologique est évoquée en cas de maladresse linguale, ptôsis, fausses routes nasales ou trachéales avec toux à la déglutition, nasonnement.

4- Rechercher des facteurs de risques :

On retiendra une intoxication alcoolo-tabagique ; un reflux gastro-oesophagien.

5- Rechercher des signes de gravité :

Il s’agit d’un amaigrissement important, d’un antécédent de pneumopathies d’inhalation.

B - Examen clinique :

1- Appréciation du retentissement de la dysphagie sur l’état général :

C’est le premier temps de l’examen car il permet de préciser la sévérité du trouble.

• La perte de poids et la présence d’un pli cutané caractérisent les dysphagies graves.

À l’opposé, l’absence d’amaigrissement traduit la mise en place spontanée de processus compensateurs.

• Des infections pulmonaires récidivantes orientent vers des fausses routes trachéales. La pneumopathie d’inhalation est le plus souvent à droite. Elle peut aboutir au décès du patient.

2- Examen :

• L’inspection comprend l’analyse de la statique de la tête et du cou, la recherche d’une amyotrophie musculaire au niveau du sterno-cléido-mastoïdien et (ou) du trapèze, l’existence d’une cicatrice cervicale, la présence d’une masse cervicale.

• L’examen de la cavité buccale et de l’oropharynx, accessible à tout médecin, précise : la qualité de la fermeture labiale (bavages) ; l’état dentaire et éventuellement la qualité de l’adaptation prothétique ; les mouvements de l’articulation temporo-mandibulaire, de la langue, du voile du palais ; l’état de la muqueuse (trophicité, sécheresse, lésions de surfaces) ; l’existence d’une masse ou d’une ulcération suspectes au niveau de la langue, du plancher de la bouche, de la région amygdalienne ou du voile. La palpation de cette lésion note la dureté et le saignement au contact, signes évocateurs de malignité.

• L’examen du cou, outre l’existence de cicatrice, doit rechercher la présence de masses développées aux dépens des ganglions et (ou) de la glande thyroïde.

La qualité de l’ascension laryngée est appréciée lors d’une déglutition salivaire.

• L’examen ORL fait par un spécialiste à l’aide de moyens optiques adaptés (fibroscopie, optiques grossissantes) recherche l’existence d’une tumeur maligne de la cavité buccale ou de l’oropharynx ; évalue les praxies oro-bucco-faciales (mouvements et sensibilité des lèvres, des joues, de la langue et base de langue) et recherche des mouvements anormaux (tremblements, fasciculations) ; la dynamique du voile du palais et de la paroi postérieure du pharynx ; l’état du larynx et de l’hypopharynx tant dans leur morphologie (absence ou présence d’une masse) que dans leur dynamique (paralysie ou non d’une corde vocale, fermeture ou ouverture d’un sinus piriforme) ; la voix (timbre et intensité) ; l’importance d’une stase salivaire au niveau de la bouche, des vallécules ou des sinus piriformes ; le bon fonctionnement des différents muscles innervés par les dernières paires crâniennes, la qualité du réflexe nauséeux et du réflexe de toux ; la déglutition dans ses phases orale et pharyngée avec la prise d’aliments solides, pâteux et liquides contrôlée par nasofibroscopie.

C - Examens complémentaires :

La demande de ces examens est orientée par les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique.

1- Radiographies simples :

• Des parties molles du cou : recherche un corps étranger radio-opaque, une déviation de l’axe laryngotrachéal (gros goitre ou goitre plongeant), une image hydro-aérique d’un laryngo-pyocèle ou, plus bas situé, un diverticule volumineux.

• Du thorax de face et de profil : recherche d’un élargissement du médiastin, d’un déplacement trachéal, d’un gros hile ou d’une image de pneumopathie droite en particulier.

2- Transit pharyngo-oesophagien :

Examen fondamental pour les dysphagies dont la cause n’est pas accessible à l’examen ORL, il fait le diagnostic (diverticule de Zenker) ou l’oriente précisément (sténoses peptiques ou tumorales ; compressions extrinsèques ; spasmes étagés ou limités ; anomalies anatomiques).

Il objective des fausses routes laryngées imposant l’arrêt de l’examen ou d’autres anomalies associées (hernie hiatale).

Cet examen précède habituellement le bilan endoscopique.

3- Vidéoradioscopie :

C’est un examen radiologique, centré sur la cavité buccale et le cou.

Il est couplé à l’ingestion d’un produit baryté liquide, pâteux puis solide. C’est l’examen de référence pour étudier les dysphagies hautes.

Il est prescrit lorsqu’on suspecte un trouble de la déglutition oropharyngée sans pouvoir le mettre en évidence par l’examen clinique ou la fibroscopie.

Il détermine le mécanisme de la dysphagie et oriente la rééducation par l’étude des manoeuvres posturales (rotations et flexions cervicales).

4- Tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique nucléaire :

Elles ne seront demandées qu’en fonction du contexte clinique.

5- Manométries :

Une sonde souple introduite par voie nasale, munie de capteurs, enregistre les variations de pression au niveau du pharynx, du sphincter supérieur de l’oesophage (SSO) et de l’oesophage.

Un analyseur transforme les variations de pression en un signal électrique.

Ces mesures sont effectuées pour explorer les dysphagies d’origine neurologique, associées à une maladie systémique ou à une pathologie motrice de l’oesophage.

Le principal inconvénient de cette technique est l’imprécision de mesure des pressions au niveau du sphincter supérieur de l’oesophage.

Il est parfois intéressant de coupler la manométrie à la vidéo radioscopie.

6- Fibroscopie oesogastrique :

Premier examen complémentaire à réaliser en cas de dysphagie basse, la fibroscopie oesogastrique permet de situer avec précision la hauteur d’une sténose, son importance, franchissable ou non, sa nature en permettant la réalisation de biopsies.

Cet examen peut être couplé à une échoendoscopie, examen particulièrement intéressant pour le bilan d’extension pariétale et ganglionnaire médiastinale des cancers de l’oesophage.

7- Panendoscopie :

Examen obligatoire en cas de dysphagie liée à un cancer des voies aérodigestives supérieures ou de l’oesophage car les différentes endoscopies

– laryngoscopie directe, pharyngoscopie directe, trachéobronchoscopie et oeophagoscopie aux tubes rigides

– permettent un bilan complet du carrefour aérodigestif, de l’axe digestif pharyngo-oesophagien et de l’axe aérien laryngo-trachéo-bronchique.

Ce bilan est obligatoire compte tenu du risque élevé de doubles localisations cancéreuses simultanées.

Diagnostic différentiel :

Au terme de ce bilan clinique et paraclinique, le diagnostic s’oriente vers l’existence d’un dysfonctionnement qui peut être de type organique ou fonctionnel.

Sans aucune anomalie objectivée, le diagnostic de paresthésie pharyngé est évoqué.

La paresthésie pharyngée est une sensation de corps étranger du pharynx décrite le plus souvent comme une impression de « boule dans la gorge » lors de la déglutition salivaire.

Elle est paradoxalement soulagée par la prise d’aliments et ne s’accompagne d’aucun amaigrissement.

C’est une plainte extrêmement fréquente sans substratum anatomique où la somatisation d’une anxiété (cancérophobie) est souvent rencontrée.

La recherche d’un reflux gastro-oesophagien est conduite en fonction de la symptomatologie clinique.

Diagnostic étiologique :

La symptomatologie d’un malade atteint de dysphagie peut s’exprimer de façon différente selon que la cause est organique ou dysfonctionnelle.

Avant d’envisager les différentes causes, il nous a semblé important de préciser comment l’analyse de la symptomatologie peut aider à la recherche de la cause.

A - Analyse de la symptomatologie :

1- Blocage des aliments :

• Causes organiques : si ce blocage évolue de façon progressive et s’aggrave régulièrement, il oriente vers une lésion tumorale.

En cas de blocage aigu, il faut penser à une cause infectieuse ou à un corps étranger.

• Causes fonctionnelles : le plus souvent les blocages dysfonctionnels sont liés à une atteinte neuromusculaire entraînant au niveau du pharynx une diminution de la force de propulsion de la base de langue, des muscles constricteurs, une mauvaise ascension laryngée responsable d’une difficulté à l’ouverture du sphincter supérieur de l’oesophage et de stases salivaires sus-jacentes à l’origine de fausses routes trachéales.

2- Fausses routes :

• Les fausses routes nasales (encore appelées régurgitations) sont liées à un défaut de fermeture du voile lors de la phase orale et entraînent la pénétration des aliments dans le rhinopharynx et parfois jusque dans les fosses nasales.

Elles sont souvent associées à des fausses routes trachéales secondaires par vidange tardive du contenu du rhinopharynx dans le pharynx sous-jacent après la déglutition, alors que les mécanismes de protection des voies respiratoires sont levés.

• Les fausses routes trachéales (encore dénommées inhalations) correspondent au passage des aliments sous le plan glottique.

Plusieurs mécanismes sont possibles : avant la déglutition par mauvais contrôle du bolus dans la cavité buccale lors de la phase préparatoire et cela est particulièrement vrai pour les aliments liquides ; pendant la déglutition par défaut de fermeture du larynx ou par trouble de la coordination des différents temps de la déglutition ; après la déglutition par défaut d’ouverture du sphincter supérieur de l’oesophage responsable d’une accumulation alimentaire ou salivaire et pénétration laryngée lors de la reprise inspiratoire (ou par vidange du contenu du rhinopharynx lors de fausses routes nasales comme précédemment décrit).

3- Déglutition répétée :

Mécanisme mis en place spontanément par le patient : il traduit un défaut de propulsion de la base de langue avec mauvaise vidange valléculaire et doit faire rechercher un trouble neuromusculaire.

• La mastication prolongée dont l’origine est double : centrale, le temps masticatoire est allongé en cas de trouble de l’initiation du mouvement ; périphérique, il s’agit soit d’un trouble praxique oro-bucco-facial, soit d’un mécanisme compensateur mis en place par le patient pour atténuer une dysphagie aux solides en relation avec une obstruction sous-jacente.

• La dysphagie douloureuse (odynophagie) est peu caractéristique dans le cadre d’un syndrome infectieux.

Par contre, elle prend toute sa valeur chez un sujet éthylo-tabagique et doit faire rechercher l’existence d’un cancer ulcéré.

B - Causes obstructives :

1- Causes tumorales :

Ce sont les premières à éliminer, qu’elles soient situées au niveau des voies aérodigestives supérieures ou de l’oesophage.

Les examens endoscopiques sont la clef du diagnostic en visualisant la tumeur et en permettant la biopsie.

• Cancers des voies aérodigestives supérieures : ce diagnostic doit être soupçonné chez un homme alcoolotabagique qui se plaint de dysphagie haute, latéralisée, souvent douloureuse et associée à une otalgie ipsilatérale, parfois à une dysphonie et à des crachats sanglants.

La palpation du cou retrouve fréquemment des adénopathies de siège sous-digastrique, dures, parfois douloureuses, bilatérales et fixées aux tissus avoisinants.

L’examen met en évidence une lésion le plus souvent ulcéro-bourgeonnante ou infiltrante venant envahir les régions voisines.

Il s’agit habituellement d’un cancer de l’oropharynx (région amygdalienne, base de langue) ou de l’hypopharynx (sinus piriforme).

La biopsie de la lésion est faite sous endoscopie, après bilan tomodensitométrique de l’axe viscéral et du cou pour préciser l’extension locale et régionale et classer la lésion en stades TNM (tumor node metastasis).

Par ailleurs, il est obligatoire, dans ce type de cancer, de coupler à l’endoscopie lésionnelle une panendoscopie afin de rechercher une deuxième localisation.

• Cancer de l’oesophage : il s’agit souvent d’un homme autour de la cinquantaine, alcoolo-tabagique, porteur d’une dysphagie basse, d’aggravation progressive et responsable d’un amaigrissement très important.

L’endoscopie complétée par une échoendoscopie et un examen tomodensitométrique du médiastin confirment le diagnostic et font le bilan d’extension et d’opérabilité.

La recherche d’une deuxième localisation est, là aussi, indispensable avant toute décision thérapeutique.

Les tumeurs bénignes de l’oesophage sont rares, le contexte clinique est différent.

Il faut y penser en cas d’intégrité de la muqueuse de recouvrement car ces tumeurs ont un développement sous-muqueux (léiomyomes, angio-fibro-lipomes, etc.) .

2- Diverticule de Zenker :

C’est une hernie de la muqueuse postérieure de la bouche de l’oesophage, au niveau d’une zone de faiblesse musculaire juste au-dessus du sphincter supérieur de l’oesophage, consécutive à un défaut de relaxation de celui-ci et à l’hyperpression pharyngée.

Cette poche muqueuse, souvent méconnue au début de son évolution, grossit et comprime l’oesophage sous-jacent aggravant la dysphagie initiale liée à l’achalasie du sphincter supérieur de l’oesophage.

Le pic de fréquence de survenue de cette pathologie se situe autour de 60 ans.

Le diagnostic est évoqué devant 2 signes spécifiques : la régurgitation d’aliments non digérés à distance de leur ingestion, et l’émission de bruits hydro-aériques lors de la palpation de la base du cou à gauche au contact de la trachée.

Le diagnostic est fait par l’opacification barytée qui précise la taille du diverticule et son degré de compression de l’oesophage.

Sa cure est chirurgicale, soit par voie endoscopique au laser, soit par voie cervicale.

Le risque de cancérisation est faible (1 %).

3- Sténoses non tumorales :

• Les sténoses peptiques sont parfois le mode de révélation d’un reflux gastro-oesophagien non traité.

La symptomatologie est progressive dans un contexte d’oesophagite par reflux gastro-oesophagien.

Le diagnostic est fait par le transit baryté qui montre une sténose régulière axiale en « queue de radis » du tiers inférieur de l’oesophage.

L’endoscopie confirme le diagnostic, apprécie son degré de gravité par la biopsie et permet une première dilatation.

• Les sténoses caustiques constituent une complication évolutive grave de cette pathologie et doivent êtres explorées par endoscopie et biopsie car il y a risque de cancérisation secondaire.

Siégeant au niveau de la bouche de l’oesophage ou sur l’oesophage thoracique, elles peuvent se révéler par un blocage total lors de l’alimentation.

4- Corps étrangers :

• Dysphagie haute : il s’agit d’une dysphagie aiguë, douloureuse, incomplète (arête de poisson plantée dans l’amygdale ou la base de langue). L’examen ORL permet de voir le corps étranger et d’en faire l’exérèse.

• Dysphagie basse (bouche de l’oesophage) : la dysphagie est complète (aphagie) et s’accompagne d’une hypersialorrhée.

L’extraction ne peut se faire que sous endoscopie.

En cas de blocage bas situé sur loesophage, il faut penser à un blocage sur sténose.

L’interrogatoire précise la nature du corps étranger et son heure d’ingestion.

La radiographie des parties molles du cou et du thorax prend toute son importance en cas de corps étranger radio-opaque.

Elle met en évidence des épanchements gazeux, signe de perforation muqueuse.

5- Sténoses organiques rares :

• L’anneau de Schatzki est une sténose circonférentielle du cardia par repli muqueux annulaire de la muqueuse oesophagienne, se développant juste au-dessus d’une hernie hiatale par glissement.

Les anneaux serrés (< 12 mm) sont rares, mais peuvent êtres responsables d’une dysphagie basse douloureuse et capricieuse.

• Le syndrome de Plummer-Vinson ou syndrome de Kelly-Paterson, exceptionnel en France, s’observe chez des femmes d’âge moyen.

Il est provoqué par une bride circulaire, repli membraneux de la face antérieure de l’oesophage, sous le muscle crico-pharyngien.

Ce syndrome est parfois associé à une carence en fer, avec anémie microcytaire et achalasie gastrique.

L’endoscopie doit être prudente.

La rupture de la bride soulage la dysphagie.

Une surveillance prolongée s’impose.

Un cancer de la bouche de l’oesophage peut survenir à distance.

• La sclérodermie induit des obstacles oesophagiens étagés associés à une oesophagite.

6- Sténoses ou obstacles fonctionnels :

• Le méga-oesophage ou achalasie du sphincter inférieur de l’oesophage (SIO), également appelé cardiospasme correspond à une dilatation de l’oesophage secondaire à un défaut de relaxation du sphincter inférieur de l’oesophage.

La dysphagie est basse et peu importante.

Un niveau liquide est parfois visible sur la radiographie simple du thorax.

Le transit baryté retrouve une volumineuse dilatation oesophagienne au-dessus d’une sténose bas située, mise en évidence sur un examen tomodensitométrique.

• L’achalasie du sphincter supérieur de l’oesophage est beaucoup plus rare et touche essentiellement les personnes âgées.

Elle peut être à l’origine d’un diverticule de la bouche de l’oesophage.

• La maladie des spasmes étagés de l’oesophage provoque une dysphagie basse, douloureuse et capricieuse.

Elle peut simuler une crise d’angine de poitrine d’autant que la douleur est soulagée par les dérivés nitrés.

La manométrie démontre que la majorité des ondes de contraction sont anarchiques et non propagées.

Le diagnostic est fait sur le transit baryté qui montre l’aspect classique en « piles d’assiettes ».

7- Compressions extrinsèques :

Elles peuvent être d’origine ganglionnaire médiastinale (cancer pulmonaire, lymphome), cardiovasculaires (anévrisme aortique, hypertrophie auriculaire, anomalie d’origine de l’artère sous-clavière droite qui passe en rétro-oesophagien « dysphagia a lusoria »), thyroïdiennes (goitre plongeant gauche, cancer indifférencié souvent alors associé à des troubles respiratoires et à une paralysie récurrentielle gauche) ou rachidienne.

C - Causes neurologiques :

Le diagnostic est d’autant plus difficile à faire que la dysphagie est révélatrice de la pathologie.

1- Maladies dégénératives :

• La sclérose latérale amyotrophique, pathologie du premier motoneurone au pronostic redoutable, débute dans 20 % des cas par une atteinte bulbaire responsable d’un syndrome labio-glosso-pharyngo-laryngé.

Les troubles de la déglutition avec fausses routes nasales par atteinte vélaire, les troubles de l’élocution, et les troubles respiratoires révèlent la maladie sur le plan clinique.

L’examen clinique est évocateur quand il met en évidence des fasciculations de la langue sans atteinte sensitive associée et avec exacerbation du réflexe nauséeux.

Il faut rechercher une amyotrophie des interosseux digitaux et demander un électromyogramme.

• Dans la sclérose en plaques, toutes les étapes de la déglutition peuvent être touchées de façon plus ou moins réversible en fonction du stade de la maladie.

• Dans la maladie de Parkinson, 50 % des patients ont des troubles de la déglutition.

L’initiation du mouvement est difficile, inadaptée et désynchronisée.

• Dans la poliomyélite antérieure aiguë, qui atteint les motoneurones bulbaires, les troubles de la déglutition sont inconstants et tardifs.

2- Atteintes inflammatoires : la polyradiculonévrite de Guillain et Barré

Il s’agit d’une démyélinisation périphérique aiguë d’origine inflammatoire.

Troubles de la déglutition et troubles respiratoires mettent en jeu le pronostic vital.

Lorsque la phase aiguë est passée, la régression des signes se fait de façon spontanée dans un délai variable.

3- Atteintes des nerfs crâniens :

• Une lésion au niveau du tronc cérébral entraîne généralement une atteinte nucléaire multiple.

Il peut s’agir de lésions vasculaires de type hémorragique ou ischémique, d’une tumeur ou d’une atteinte posttraumatique. Les lésions neurologiques sont généralement multiples.

Le plus souvent sont associés un vertige et des troubles majeurs de la déglutition.

L’exemple le plus typique est le syndrome de Wallenberg.

• Les nerfs crâniens sont atteints dans leur trajet avant ou dans la traversée de la base du crâne ; plusieurs nerfs sont souvent atteints simultanément et l’atteinte la plus fréquente est constituée par le syndrome du trou déchiré postérieur (IX-X-XI) qui associe paralysie vélopharyngée et troubles sensitifs du carrefour aérodigestif.

Les causes sont essentiellement tumorales, souvent malignes et parfois secondaires (tumeurs vasculaires glomiques, nerveuses, du rocher ou du cavum, adénopathies malignes cervicales haut situées, envahissement osseux métastatique).

Le diagnostic est porté par l’exploration de la base du crâne en tomodensitométrie et (ou) en imagerie par résonance magnétique.

Ce type de syndrome est également décrit après fracture de la base du crâne ou dans l’évolution des malformations de la charnière cranio-vertébrale (syndrome d’Arnold- Chiari) qui peuvent se révéler par des troubles de la déglutition.

Souvent, l’atteinte neurologique est polymorphe (syndrome associé), mais le trouble de la déglutition peut être isolé et inaugural (atteinte des IXe et Xe paires crâniennes).

Seule l’imagerie par résonance magnétique apporte la preuve diagnostique.

• Les lésions nerveuses extracrâniennes/atteintes nerveuses périphériques donnent des paralysies flasques et imposent de rechercher une compression de ce nerf tout le long de son trajet.

Ainsi l’atteinte unilatérale du nerf vague associe atteintes motrice et sensitive du pharyngo-larynx homolatéral, responsable d’une dysphonie (hémilarynx en ouverture en laryngoscopie indirecte) et d’une dysphagie avec fausses routes laryngées (stase salivaire dans le sinus piriforme en pharyngoscopie indirecte).

La paralysie du voile par atteinte des IXe et Xe paires crâniennes se diagnostique cliniquement.

La voix est nasonnée et le malade est dysphagique avec fausses routes nasales et trachéales ; à l’examen de la cavité buccale, le voile est asymétrique et ne se contracte que du côté sain, de même que la paroi postérieure du pharynx (signe du rideau).

La cause principale est constituée par les adénopathies malignes de la partie haute du cou parfois révélatrices d’un cancer des voies aérodigestives supérieures.

4- Atteintes neuromusculaires :

• Les dystonies sont des contractions musculaires soutenues et involontaires.

Dans les formes focales oromandibulaires, les troubles de la voix et de la déglutition sont au premier plan.

• La myasthénie est une pathologie auto-immune induisant des troubles musculaires prédominant au niveau oculaire (ptôsis, diplopie), facial (diminution des mimiques) et pharyngo-laryngé (troubles de la voix et de la déglutition).

Absents au repos, les symptômes apparaissent à l’effort.

La présence d’anticorps anticholinestérasiques sanguins et l’électromyographie (diminution de l’amplitude des potentiels musculaires par stimulation répétée) font le diagnostic.

Le thymus, organe lymphoïde secondaire, peut être à l’origine de cette pathologie.

Hypertrophié, il sécrète des anticorps.

Le scanner, sur les coupes thoraciques hautes, visualise l’hypertrophie de cet organe.

• Les myopathies (héréditaires) et les polymyosites (acquises) touchent principalement le temps pharyngien et le temps oesophagien de la déglutition.

D - Causes infectieuses :

1- Oropharynx :

• L’angine est la cause la plus fréquente des dysphagies douloureuses et son diagnostic est des plus simples.

En cas de dysphagie totale (aphagie), l’hospitalisation est indiquée pour mettre en place une antibiothérapie et une réhydratation par voie intraveineuse.

• Le phlegmon périamygdalien est une infection qui s’étend à partir du parenchyme amygdalien au travers de la « capsule » vers l’espace périamygdalien.

Une odynophagie fébrile, d’aggravation rapide, survenant quelques jours après une amygdalite associée à une otalgie, un trismus, une voix couverte, est très évocatrice.

Le voile est très nettement asymétrique avec un bombement important du pilier antérieur, la luette est oedémateuse et refoulée vers le côté sain.

La présence de pus lors de la ponction confirme le diagnostic et l’évacuation de celui-ci améliore très rapidement la symptomatologie.

2- Larynx :

• L’épiglottite est une infection bactérienne aiguë de l’épiglotte touchant principalement l’enfant avant 10 ans ; elle est d’installation brutale.

La clinique est évocatrice ; l’enfant est bouche ouverte, en position assise (le décubitus aggrave la gêne respiratoire).

La déglutition est impossible et l’enfant bave.

La respiration est bruyante, il s’agit d’une dyspnée laryngée avec stridor.

La voix est couverte et la toux est claire.

La fièvre est élevée à 39-40 °C et la palpation du cou retrouve des adénopathies bilatérales et douloureuses.

Il s’agit d’une urgence médicale dont le diagnostic est clinique et impose l’hospitalisation.

• La pyolaryngocèle est une surinfection d’une laryngocèle, c’est-à-dire une poche muqueuse située dans le vestibule laryngé, développée aux dépens du diverticule de Zuckerkandl.

Le tableau clinique associe dyspnée laryngée, dysphagie haute douloureuse et fébrile, dysphonie avec voix couverte et souvent tuméfaction cervicale haute parahyoïdienne.

La laryngoscopie indirecte met en évidence un oedème majeur du vestibule laryngé de façon unilatérale venant obstruer la filière respiratoire et imposer, dans certains cas, une trachéotomie en urgence car l’intubation est, comme dans l’épiglottite, très difficile.

3- OEsophage :

• L’oesophagite candidosique survient sur des sujets fragiles (immunodéprimés, corticothérapies, antibiothérapie, lésion locale préexistante). Elle n’est symptomatique que dans 50 % des cas.

Lorsqu’elle se manifeste, c’est l’odynophagie qui domine le tableau.

L’endoscopie permet le prélèvement des exsudats blancs qui adhèrent à la muqueuse congestive.

La culture met en évidence le Candida albicans.

• L’oesophagite herpétique souvent « de novo » peut survenir dans les suites d’une maladie générale ou d’un traitement immunosuppresseur. Brûlures et dysphagie prédominent.

L’évolution est spontanément favorable.

E - Cas particuliers :

1- En fonction de l’âge :

Nous avons volontairement éliminé de la question les troubles de la déglutition du nouveau-né car ils surviennent dans des tableaux cliniques caractéristiques sur le plan clinique, et la dysphagie, si elle constitue un facteur aggravant, ne constitue jamais un symptôme révélateur pouvant créer un problème diagnostique.

• La dysphagie du sujet âgé : très fréquente, elle touche entre 20 et 50 % des sujets après 75 ans observés en milieu hospitalier.

La presbyphagie est le terme utilisé pour qualifier les effets du vieillissement sur la déglutition liés à la dégradation des différents mécanismes de la déglutition et s’exprime par des fausses routes liquidiennes plus fréquentes, une lenteur de la mastication et des efforts de déglutition répétés.

Souvent infracliniques, ces troubles habituellement compensés spontanément peuvent brutalement se décompenser à l’occasion d’une affection générale.

L’ostéophytose vertébrale peut provoquer une compression extrinsèque postérieure étagée du pharynx et de l’oesophage et entraîner une gêne à la déglutition.

La myopathie du crico-pharyngien ou achalasie du sphincter supérieur de l’oesophage est beaucoup plus rare.

Il s’agit d’un blocage haut (dysphagie haute) avec fausses routes trachéales secondaires par inhalation du contenu des sinus piriformes lors de la reprise inspiratoire.

La relaxation du sphincter supérieur oesophagien est faible et non synchrone du pharynx.

Le muscle crico-pharyngien se fibrose et seule la myotomie du crico-pharyngien permet l’amélioration de la déglutition.

• La dysphagie de l’enfant peut être en rapport avec : les hypertrophies amygdaliennes majeures avec dysphagie haute aux solides ; les causes infectieuses avec les angines et surtout l’épiglottite ; les corps étrangers ; les tumeurs du tronc cérébral (rares) ; les troubles musculaires avec les myopathies et la myasthénie (hypernasalité vespérale avec régurgitations nasales), les atteintes multiples des infirmes moteur et cérébraux.

2- Dysphagies induites :

• Conséquence d’un accident vasculaire cérébral : il s’agit essentiellement des accidents ischémiques ou hémorragiques du tronc cérébral (atteinte nucléaire) ou des hémisphères (atteinte supranucléaire).

Le syndrome de Wallenberg est un accident vasculaire du tronc cérébral avec atteintes nucléaires multiples.

Les troubles de la déglutition sont majeurs au début, liés principalement à une paralysie flasque et à des troubles de la sensibilité du pharyngo-larynx.

• Les traumatismes crâniens provoquent des troubles de la déglutition complexes où sont souvent associés des troubles centraux [lésions corticales et (ou) pseudobulbaires] et des troubles périphériques [lésions nucléaires et (ou) tronculaires]. La récupération ou l’adaptation dépend de la cause et de la localisation de l’atteinte.

• Les maladies systémiques peuvent entraîner une dysphagie : amylose, diabète, hypothyroïdie, lupus érythémateux aigu disséminé, polyarthrite rhumatoïde, sarcoïdose, sclérodermie, dermato-polymyosites, syndrome de Gougerot-Sjögren.

• La chirurgie carcinologique ORL est mutilante tant sur le plan de la structure anatomique du pharyngolarynx que sur le plan neurologique (nerfs récurrents pour la motricité laryngée, nerf laryngé supérieur pour la sensibilité laryngée et XIIe paire crânienne pour la motricité linguale).

Les chirurgies partielles ou subtotales du pharyngolarynx conservant les fonctions phonatoire et respiratoire sont toutes potentiellement dysphagiantes et impliquent une prise en charge rééducative.

• La chirurgie de l’oesophage peut induire une dysphagie par sténose cicatricielle sur une anastomose. Toute dysphagie d’apparition précoce ou tardive après chirurgie pour cancer des voies aérodigestives supérieures ou de l’oesophage, suivie ou non de radiothérapie, doit faire discuter sténose cicatricielle, récidive tumorale ou deuxième localisation.

• Les interventions neurochirurgicales de la base du crâne postérieure ou des espaces parapharyngés peuvent induire ou aggraver une dysphagie préexistante surtout si l’exérèse de la lésion expose à des traumatismes des dernières paires crâniennes.

Là encore, la récupération ou l’adaptation dépend de la cause, de la localisation de l’atteinte et du nombre de paires crâniennes atteintes.

• La radiothérapie du carrefour aérodigestif et du cou est dysphagiante initialement par les lésions inflammatoires et ensuite par différents mécanismes dont le plus fréquent est l’absence de salive pour l’irradiation du carrefour des voies aérodigestives supérieures.

Cependant, il peut y avoir d’autres mécanismes qui interviennent plus tardivement (neuropathie post-radique responsable d’atteinte des dernières paires crâniennes – fibrose au niveau de la bouche de l’oesophage).

Ce risque réel mais rare ne doit pas faire oublier que la plus grande cause de dysphagie chez un patient irradié pour cancer des voies aérodigestives supérieures est la récidive ou la survenue d’une deuxième localisation.

• Les oesophagites radiques, aiguës contemporaines de l’irradiation, cèdent à l’interruption du traitement.

Chroniques, elles surviennent des mois après l’irradiation, sans relation directe avec une éventuelle oesophagite aiguë, peuvent intéresser un oesophage sain (après irradiation de cancers bronchiques au niveau thoracique, d’adénopathies malignes médiastinales) ou un oesophage péritumoral après irradiation d’un carcinome de cet organe.

Leur incidence paraît faible.

Elles se manifestent par une dysphagie.

Elles sont souvent associées à des lésions radiques cutanées ou des organes de voisinage.

Le diagnostic est essentiellement endoscopique (sténose, ulcération) et biopsique car l’élimination d’une récidive locale est parfois difficile.

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