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Chirurgie
Chirurgie des dysharmonies nasales
Cours de Chirurgie
 

 

 

Introduction :

La « rhinoseptoplastie » est une intervention de plus en plus pratiquée, voire « banalisée » en chirurgie oto-rhino-laryngologique et plastique.

Depuis les premières publications de Nélaton et d’Ombredanne en 1904, la littérature traitant de la chirurgie correctrice du nez est devenue considérable.

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Occupant une place privilégiée au milieu de la face, le nez donne au visage une partie de sa personnalité.

En effet, il est l’un des éléments d’identification de la personne au même titre que les yeux et le regard.

Toute modification du nez va donc transformer « la psychologie et l’âme » du patient.

Avant d’entreprendre une rhinoplastie de transformation, il est particulièrement important d’examiner l’ensemble du visage que cet acte va modifier dans toutes ses proportions, et de bien saisir la psychologie et la motivation du patient.

Une connaissance approfondie de l’harmonie et de l’équilibre faciaux est donc indispensable au chirurgien.

Comme l’artiste, le chirurgien ne doit pas trop se fier à son génie instinctif et doit respecter certaines mensurations géométriques.

En effet, la beauté n’est pas une simple impression personnelle, elle doit rencontrer un large suffrage.

Cette beauté réside surtout dans la justesse des proportions malgré les diversités.

Cependant, l’expression et la mimique peuvent rendre un visage dysharmonieux agréable.

Les principes de base de la rhinoplastie ont peu changé ces dernières années.

Cependant, les techniques se sont affinées grâce à une connaissance accrue des corrélations entre l’anatomie et la morphologie nasales, de l’équilibre facial et de la physiologie respiratoire.

La chirurgie est devenue plus conservatrice : ainsi, les importantes résections aboutissant à des nez sans caractère, voire affaissés par manque de charpente ostéocartilagineuse, ont été abandonnées.

L’utilisation de greffes cartilagineuses ou osseuses est beaucoup plus fréquente, notamment dans les nez post-traumatiques et malformatifs.

Rappel embryologique :

La cavité nasale apparaît et se développe à partir de la quatrième semaine de la vie intra-utérine par un épaississement épiblastique, ovale et bilatéral, appelé « placode olfactive ».

Elle se forme de chaque côté de la partie inférieure du bourgeon frontonasal.

Le mésenchyme prolifère sur le bord de ces placodes faisant apparaître les bourgeons nasaux internes et externes.

Pendant une courte période, le stomatodeum et la cavité nasale sont séparés par une membrane oronasale.

Pendant les sixième et septième semaines, l’épiblaste des bourgeons maxillaires et des bourgeons nasaux internes s’est résorbé au point de pression.

Les bourgeons nasaux internes forment en fusionnant un segment intermaxillaire.

Ce segment donne naissance à la lèvre, au philtrum et au prémaxillaire avec les incisives lactéales et définitives.

La croissance en direction dorsocaudale des capsules nasales donne naissance aux cavités nasales.

Tous ces phénomènes sont assurés par le potentiel morphogénétique des cellules des crêtes neurales qui migrent dans les bourgeons faciaux.

Le bourgeon nasofrontal serait envahi par les cellules de la crête neurale prosencéphalique qui assure donc la morphogenèse nasofronto- prémaxillaire. À ces facteurs constitutionnels s’ajoutent des facteurs dynamiques que Bleschschmidt appelle biokinetics.

Le cartilage primordial se forme par condensation cellulaire de l’ectomésenchyme résultant de la réduction du liquide interstitiel et de la compression cellulaire résultant de l’expansion et des déplacements des tissus environnants.

Ainsi le mésethmoïde, le septum cartilagineux et les capsules nasales forment les ébauches squelettiques du tiers moyen de la face.

Le mésethmoïde et le septum seraient le véritable tuteur nasofrontal.

Certains auteurs lui attribuent un rôle essentiel dans la croissance du complexe nasomaxillaire.

Anatomie du nez :

La forme du nez est donnée par sa propre anatomie et la base osseuse sur laquelle il repose.

Cette base osseuse est essentiellement composée des maxillaires.

Une des difficultés de la rhinoplastie est la compréhension du rôle des différents éléments de soutiens anatomiques du nez et des répercussions morphologiques des gestes chirurgicaux.

Les techniques opératoires peuvent varier d’un chirurgien à l’autre mais doivent toujours répondre aux mêmes principes de soutien du nez.

Le nez se présente sous la forme d’une pyramide ostéocartilagineuse recouverte de tissus mous composés de la peau, de tissus cellulograisseux et des muscles.

La face endonasale de cette armature ostéocartilagineuse est tapissée par la muqueuse.

A - Structure nasale :

Le nez peut être divisé en trois parties en fonction des éléments qui composent son anatomie : le nez osseux (branches montantes du maxillaire et os propres du nez), le nez cartilagineux avec sa moitié supérieure (cartilages latéraux supérieurs ou triangulaires et septum cartilagineux) et sa moitié inférieure (cartilages latéraux inférieurs ou alaires).

1- Nez osseux :

Les deux os propres, étroits et épais dans leur partie supérieure, s’insèrent sur l’échancrure nasale de l’os frontal.

Larges et minces dans leur partie inférieure, ils s’articulent et se prolongent par les cartilages triangulaires.

Les branches montantes des maxillaires, concaves en haut et convexes en bas, s’articulent avec les os propres.

Leur bords postérieurs forment la crête lacrymale antérieure où s’insèrent les fibres antérieures du ligament canthal interne.

La longueur et la largeur des os propres du nez et de l’orifice piriforme sont très variables chez un adulte caucasien.

Elles ont une incidence importante sur la forme du nez et la technique opératoire.

2- Nez cartilagineux :

* Cartilages latéraux supérieurs :

Ils sont aussi appelés improprement cartilages triangulaires, s’insèrent sous les os propres et les branches montantes des maxillaires sur 6,8 mm en moyenne (3 à 15 mm) ainsi que sur le septum cartilagineux pour ses deux tiers supérieurs prolongeant en bas l’arête nasale.

Ainsi, le tiers inférieur du bord interne reste mobile et présente un rôle dans la physiologie de la valve nasale.

Le bord inférieur se replie sur lui-même et se prolonge par le cartilage alaire, uni à lui par le périchondre incluant de petits cartilages sésamoïdes.

Cette jonction cartilagineuse jouerait un rôle de ressort dans la mobilité des ailes narinaires.

Le bord postérieur vertical s’étend du bord inférieur de la branche montante au cartilage alaire, délimitant en avant de la branche montante du maxillaire le triangle faible latéral.

Les cartilages latéraux supérieurs ne sont donc pas triangulaires.

Leur désinsertion des os propres ou leur section de la cloison peuvent être responsables de l’aspect de V inversé, typique du surgical look.

* Septum cartilagineux :

Il est le prolongement de la lame perpendiculaire de l’ethmoïde et du vomer, solidement fixé à eux par l’intermédiaire du périchondre en continuité avec le périoste.

La partie dorsale ou antérosupérieure forme le dorsum cartilagineux.

Son bord supérieur s’insinue sous les os propres et leur est intimement lié sur plusieurs millimètres comme les cartilages latéraux supérieurs.

La partie médiane du bord antérosupérieur du septum est épaisse et se prolonge de chaque côté latéralement par les cartilages latéraux supérieurs.

La partie basse de ce bord septal s’éloigne nettement du dorsum et est donc en retrait par rapport aux dômes cartilagineux.

L’union des cartilages latéraux supérieurs et des alaires délimite une zone grossièrement triangulaire, le « triangle faible » de Converse.

Ces différentes structures cartilagineuses sont unies par du tissu aponévrotique jouant le rôle de ligament suspenseur de la pointe.

* Cartilages latéraux inférieurs ou alaires :

Ils forment la charpente de la base du nez.

Chaque cartilage forme une voûte soutenue par deux piliers : la crus mésiale et la crus latérale.

Le sommet de la voûte ou dôme est la partie la plus proéminente du nez.

Certains auteurs décrivent trois unités au cartilage alaire : la crus mésiale, la crus intermédiaire et la crus latérale.

Chacune de ces unités est divisée en deux segments.

La jonction des différentes crus joue un rôle important dans la forme de la pointe nasale.

Les deux crus mésiales réalisent l’armature de la columelle.

Elles sont adossées et divergent à leurs extrémités postérieures.

La peau y est accolée intimement.

La crus latérale de forme ovalaire constitue l’armature de la paroi latérale de la pointe.

Son prolongement postérieur qui limite en bas le triangle faible latéral longe le sinus piriforme.

La forme de la crus latérale est très variable d’après Zelnick : entièrement convexe, convexe antérieurement et concave postérieurement, concave antérieurement et convexe postérieurement, concave avec une partie intermédiaire convexe et entièrement concave.

Sa taille est variable ; en moyenne, la largeur est de 23,1 mm (18 à 27 mm) et la hauteur de 12,8 mm (10 à 15 mm).

De profil, la crus latérale est orientée horizontalement ou obliquement vers le haut ou le bas.

Cette disposition influe sur la projection de la pointe et l’angle nasolabial.

Elle est modifiée par de nombreux facteurs anatomiques.

Par exemple, une largeur excessive associée à un prolongement postérieur puissant et long entraîne une chute de la pointe.

La crus intermédiaire comprend le segment lobulaire et le dôme proprement dit.

La forme des crus intermédiaires et la distance interdômale fixée par son ligament définissent l’aspect de la pointe (carrée, globuleuse, fine, pincée).

La « double » zone cutanée située sous le dôme est appelée le triangle mou.

Toute incision dans cette zone doit être proscrite.

La pointe du nez est donc projetée de façon variable par les crus mésiales et latérales, elles-mêmes soutenues par leur prolongement postérieur et leur « articulation » en Z avec le cartilage latéral supérieur, et le septum cartilagineux.

La section de l’un de ces ressorts va donc provoquer un déplacement de la pointe dont les avantages et les risques devront être bien mesurés.

3- Columelle :

Elle s’étend du lobule du nez à la lèvre supérieure.

Elle est constituée par les crus mésiales des cartilages alaires, une partie du bord caudal du cartilage septal et l’épine nasale antérieure.

Les crus mésiales, de formes Âconvexes vers le bas, sont séparées du septum par du tissu fibreux à la jonction mucocutanée formant le septum membraneux.

3- Valve narinaire :

Elle est formée par : – « l’articulation » du bord inférieur du cartilage latéral supérieur avec le bord supérieur du cartilage alaire (ou plica nasi) dont le recouvrement est en moyenne de 2,9 mm (1à 4 mm) ;

– les cartilages accessoires ;

– la crête de l’orifice piriforme ;

– le septum cartilagineux.

La valve narinaire marque la limite entre le vestibule et les fosses nasales.

Elle joue un rôle physiologique important de contrôle des flux aériens lors de la respiration.

Ce contrôle dépend des différents ressorts cartilagineux et de la fonction musculaire du dilatateur des narines et du pyramidal.

Les sections cartilagineuses lors de la rhinoplastie risquent donc d’altérer la fonction de cette valve et d’entraîner une obstruction inspiratoire.

La paralysie faciale perturbe cette fonction valvulaire en augmentant les résistances aériques inspiratoires.

De même, le volume des cornets inférieurs a un rôle important dans le contrôle du flux aérien.

Une résection partielle de ces cornets est parfois nécessaire lorsqu’une septoplastie est associée à la rhinoplastie.

En effet, il existe toujours une compensation du volume des cornets quand le septum est dévié, aussi le cornet est beaucoup plus volumineux du côté opposé à la déviation.

B - Revêtement musculocutané :

1- Peau :

La surface cutanée est fine et mobile dans la région du dorsum et, au contraire, épaisse, adhérente aux structures sous-jacentes, riche en glandes sébacées vers la pointe et les ailes narinaires.

La forme, les dimensions, la rigidité, la topographie et l’axe des cartilages alaires ont une répercussion variable sur la morphologie nasale en fonction de la consistance et de la texture du revêtement cutané.

En effet, le revêtement cutané et celluloadipeux joue un rôle important dans la morphologie du nez.

Son épaisseur limite les possibilités chirurgicales.

En cas de peau épaisse, le chirurgien s’oriente vers une amélioration de la définition nasale afin de mieux l’harmoniser avec le visage.

Au contraire, une peau fine laisse beaucoup plus de possibilités chirurgicales, notamment de réduction.

2- Muscles :

Le système musculaire participe à la mimique du visage et joue un rôle dans la respiration nasale et dans certaines conditions dans la forme du nez.

En effet, une paralysie faciale va modifier la forme du nez et ce d’autant plus que le patient est en période de croissance.

On distingue :

– au niveau de l’auvent nasal, le muscle pyramidal qui prolonge le muscle procerus et le muscle transverse ;

– au niveau de la base du nez, le muscle releveur superficiel de l’aile du nez et de la lèvre supérieure, le dilatateur propre de l’aile du nez, le muscle myrtiforme et le depressor septi nasi.

Le muscle pyramidal et le muscle releveur commun raccourcissent le nez et dilatent l’aile narinaire en synergie avec le dilatateur propre.

Ils se contractent lors de l’effort et de l’occlusion forcée des paupières. Le muscle transverse et le muscle myrtiforme sont essentiellement constricteurs de l’aile narinaire.

Le depressor septi nasi d’après Fred s’insère en avant des crus mésiales et de l’épine nasale en passant en arrière de l’orbiculaire des lèvres et se perd dans le périoste alvéolaire des incisives.

Il attire la pointe du nez en bas et en arrière lors du rire, de la parole et de la respiration forcée.

Sa section est préférable dans les allongements de columelle pour éviter une traction de la pointe vers le bas.

Le rôle de ces différents muscles dans la respiration et la mimique de la face peut expliquer les adaptations fonctionnelles influant sur la morphologie nasale.

En fonction du climat, les orifices narinaires sont plus ou moins dilatés comme on peut le constater chez le Noir d’Afrique et l’Esquimau.

Anatomie artistique :

L’anatomie de surface du nez est subdivisée en sous-unités en fonction des points lumineux, des ombres et des lignes accentuées par la lumière.

Classiquement, le nez est composé de deux unités, le dos et la base, qui sont elles-mêmes subdivisées en sous-unités : la racine, le dorsum, les parois latérales, le lobule avec sa pointe, le triangle mou de Converse, la columelle et le lobule de l’aile narinaire.

La pointe est divisée en deux triangles, sus- et sous-apical, dont les bases sont formées par une ligne tendue entre les dômes.

Les reflets lumineux des dômes, de l’encoche sus-lobulaire et de la jonction columelloapicale définissent de façon plaisante cette pointe.

Toutes ces unités et sous-unités doivent être en harmonie les unes avec les autres pour aboutir à un nez « esthétique » s’intégrant dans le visage du patient.

Si la plupart des mensurations sont faites de profil, l’anatomie de surface s’analyse aussi de face et de trois quarts par le jeu des ombres et des reflets lumineux.

A - Harmonie nasale :

La forme du nez se définit en fonction d’un certain nombre de critères géométriques (angles, courbes, dimensions) et de dépressions, encoches et sillons.

De nombreux artistes, notamment Vinci, ont étudié les diverses proportions de la face et du nez.

Existe-t-il des mesures que l’on pourrait considérer comme « divines » et que le chirurgien pourrait appliquer à la rhinoplastie ?

Existe-t-il une seule beauté immuable, un nez idéal qui plaise à tout un chacun ?

S’il est permis de discuter des goûts pour des choses différentes, il nous paraît que le beau doit rencontrer la majorité des suffrages.

Ainsi, certaines sculptures grecques ou égyptiennes sont admirées depuis plusieurs siècles.

Le beau résulte de la pureté des lignes, d’une quasisymétrie, de la justesse des proportions et de l’unité des diversités.

Cependant, un visage dysharmonieux peut être agréable par son expression.

Ainsi, le chirurgien ne doit pas se fier uniquement à son inspiration du moment, mais réaliser son geste chirurgical en fonction des critères du beau reposant sur des mensurations géométriques.

Le nez ne doit pas être analysé seul mais aussi et surtout dans son contexte facial.

En effet, l’aspect du nez dépend du front, des yeux, de la distance intercanthale, des lèvres et du menton. Nous verrons plus loin l’importance de cette analyse de l’équilibre facial dont dépend l’indication chirurgicale.

L’angle nasofacial est constitué d’une droite tangente au front et au menton, et d’une droite longeant le dos du nez.

Il mesure environ 30 à 35°.

L’angle nasofrontal correspond à la racine du nez, point de jonction entre le front et le nez.

La valeur de cet angle dépend des races, il est notamment peu marqué chez les Grecs.

En moyenne, cet angle mesure 150-160° chez le sujet caucasien. Idéalement, il est plus ouvert chez l’homme que chez la femme.

Cependant, il varie en fonction de l’importance de la glabelle et de la bosse nasale.

Le point d’angle ou nasion (Na) est généralement en retrait de 2 à 4 mmpar rapport à la glabelle et est en avant d’environ 5-8 mm du bord libre de la paupière supérieure, le patient regardant à l’infini.

Si le nasion est trop bas, le nez apparaîtra artificiellement court.Àl’inverse, si le nasion est trop haut, le nez apparaîtra long.

L’épaisseur cutanée en regard du nasion peut effacer cet angle.

L’angle septal ou encoche supralobulaire est créé par la partie basse du bord antérieur du septum cartilagineux et les bords supérieurs des cartilages alaires qui correspondent au triangle faible de Converse.

Cet angle définit la pointe du nez et joue un rôle esthétique important.

Il est généralement quasi inexistant chez l’homme. L’angle columelloapical résulte de l’intersection du plan réalisé par la columelle et par la pointe nasale.

Il est le reflet de la cassure de la crus mésiale du cartilage alaire.

Cet angle réalise avec l’angle dorsolobulaire l’élégant double break des Anglo-Saxons.

Le lobule forme un losange décrit par les deux dômes, le sommet du triangle faible de Converse et le point d’inflexion des crus mésiales.

L’angle nasolabial est déterminé par l’intersection du plan columellaire et de la lèvre supérieure.

Il varie de 90 à 110°. Cet angle est plus ouvert chez la femme que chez l’homme.

Il faut tenir compte de la position de la lèvre pour l’interpréter.

En effet, un angle ouvert ne signifie pas obligatoirement une pointe relevée si la lèvre supérieure est reculée comme dans les cas de face aux lèvres birétrusives.

La projection et la hauteur du nez ont un rapport de 55 %pour le femmes et de 60 %pour les hommes et dépendent des caractéristiques du visage.

Le sillon alogénien est le point de jonction de l’aile du nez et de la joue.

Le triangle faible latéral se situe au-dessus de l’aile narinaire au niveau du prolongement postérieur du cartilage alaire.

Le bord inférieur de la columelle dépasse normalement de 3 à 4mmle bord inférieur de l’aile du nez.

Toutes ces mensurations classiques concernent essentiellement le profil.

Cependant, un nez s’analyse aussi de face et de trois quarts.

De face, le nez va s’élargir progressivement de la racine vers la pointe, en regard du dorsum osseux puis s’affiner légèrement au niveau du dorsum cartilagineux pour s’élargir de nouveau plus franchement vers la pointe.

Sheen insiste sur deux lignes symétriques « harmonieuses » qui suivent le rebord orbitaire interne, l’arête nasale latéralement, et s’écartent pour se terminer sur les dômes.

Aussi, la largeur de la racine du nez n’est-elle pas modifiable par la rhinoplastie au risque de briser cette ligne.

Seule la contraction des cadres orbitaires peut réduire cette largeur sans rompre la continuité de ces lignes.

La largeur des ailes du nez est égale idéalement à la distance intercanthale interne (environ 32 ± 4 mm).

Cette largeur équivaut à environ 70 %de la hauteur du nez. Une augmentation de cette largeur a tendance à écraser la face.

La distance entre les dômes est en moyenne de 8 mm.

Elle détermine la largeur du lobule.

La ligne passant par les dômes est parallèle à la ligne bipupillaire.

La base du nez est constituée par des narines obliques, d’un lobule d’une longueur équivalente à la moitié de la columelle et des bords des ailes narinaires.

À ces mesures dont doit tenir compte le chirurgien s’ajoutent les multiples reliefs de la charpente ostéocartilagineuse ainsi que les sillons cutanés marquant les limites des différentes unités faciales.

Ces reliefs sont d’autant plus marqués que la surface cutanée s’applique sur l’infrastructure sous-jacente.

Ainsi, apparaissent des zones d’ombre et de reflets lumineux.

Les zones d’ombre existent au-dessus et en dehors des dômes, sur les faces latérales du nez, les triangles faibles latéraux, les sillons alogéniens, les joues et la lèvre supérieure.

Une ombre marquée sur la lèvre supérieure peut donner une impression de lèvre courte.

Les reflets lumineux sont nets sur les dômes et l’arête dorsale de la racine au triangle faible médian de Converse.

Aussi, l’anomalie ou la disgrâce nasale peuvent-elles être d’autant plus marquées sous certaines incidences lumineuses.

Toutes ces caractéristiques morphologiques de normalité sont valables pour un visage adulte de type caucasien bien équilibré dans les trois sens de l’espace.

Il existe de nombreuses variations structurales parmi les races : caucasienne, asiatique, négroïde.

La pointe et la forme des narines varient selon ces races : pointe projetée et narines étroites chez le caucasien, pointe peu projetée et narines obliques chez l’asiatique, pointe aplatie et narines larges chez le négroïde.

De même, la racine du nez est large et l’angle frontonasal peu marqué chez l’asiatique et le négroïde.

B - Vieillissement du nez :

Il apparaît nettement vers l’âge de 50-60 ans alors qu’il reste relativement stable après la croissance pubertaire.

Il est secondaire aux modifications ostéocartilagineuses et musculocutanées.

La rhinoplastie chez le sujet d’âge « mûr » peut avoir un effet de rajeunissement. Cependant, le chirurgien devra bien en connaître les limites.

Avec l’âge, la longueur du nez semble augmenter et la pointe nasale chute, provoquant un aspect de vieillissement et de tristesse.

De plus, le visage se tasse et l’épine nasale antérieure se modifie.

Il en résulte une fermeture de l’angle nasolabial pouvant être minimisée par le recul de la lèvre supérieure.

Ce recul est secondaire à un amaincissement de la lèvre (muscles et tissu cutané) et une résorption de l’os, notamment alvéolaire.

C’est souligner encore l’importance de la position de la lèvre supérieure dans l’interprétation de l’angle nasolabial.

La chute de pointe fait apparaître ou accentue la cyphose dorsale avec des cartilages latéraux qui semblent hypertrophiés sous une peau fine.

Les ailes narinaires ont tendance à se ptôser et à s’élargir, ce qui alourdit le visage et masque le regard.

La peau s’affine et perd son élasticité, ce qui doit rendre très prudent lors des résections ostéocartilagineuses.

À ces modifications morphologiques s’associent des altérations fonctionnelles respiratoires.

C - Harmonie faciale :

Le nez doit être analysé isolément, comme nous l’avons vu, mais aussi et surtout dans son contexte facial.

En effet, la position et l’obliquité du front et de la lèvre supérieure vont modifier la valeur des angles précédemment définis, notamment les angles nasofrontal et nasolabial.

De même, le volume des pommettes et la proéminence de la symphyse mentonnière vont modifier l’impression de projection nasale.

La connaissance de ces notions de l’équilibre facial évitera au chirurgien de porter trop hâtivement l’indication d’une rhinoplastie chez un patient dont le motif de la consultation est l’esthétique nasale.

Là encore, de nombreuses analyses ont été décrites pour donner au chirurgien des repères objectifs.

Cependant, elles ne peuvent remplacer totalement le sens clinique qui dépend de l’expérience du praticien.

De tout temps, les peintres et les sculpteurs ont mesuré et comparé le corps humain avant d’exprimer leur génie.

Ils se sont surtout penchés sur les proportions qui sont le plus souvent similaires d’une face à l’autre.

Malgré cette similarité, les visages restent très différents.

Nous n’exposerons dans ce chapitre que les données les plus utiles à l’élaboration d’un projet d’harmonisation.

1- Analyse frontale du visage :

La plupart des analyses faciales sont réalisées de profil, cependant l’analyse de face nous paraît particulièrement importante.

Il faut d’ailleurs souligner le fait que le patient se voit généralement de face ou de trois quarts.

Les proportions du visage exposées dans ce chapitre sont des mensurations moyennes qui peuvent varier autour d’un « écart type » sans que le visage soit disproportionné.

L’aspect esthétique de la face est comparé volontairement au squelette craniofacial dont les repères sont peu variables.

L’étude du squelette par les téléradiographies est donc indispensable lorsqu’il existe une dysharmonie faciale.

La face est classiquement divisée en trois parties de hauteur égale par des lignes horizontales.

Nous distinguons donc trois tiers : supérieur, moyen et inférieur qui sont délimités par des lignes passant par la racine des cheveux, les sourcils correspondant sur le crâne à une ligne tangente aux rebords supraorbitaires, le point sous-nasal ou l’angle nasolabial et la pointe du menton.

Le tiers inférieur est aussi divisé en trois parties égales définies par des lignes passant par les commissures labiales et le sillon labiomentonnier.

La ligne médiofaciale passe par les canthus et divise la face en deux parties égales.

Cliniquement, la compétence des lèvres, notamment le contact bilabial, donne une bonne indication sur l’équilibre facial.

En effet, l’absence de contact bilabial au repos signe le plus souvent une face longue en dehors des rétromandibulies sur schéma squelettique hypodivergent.

Il s’agit généralement de patients ayant une respiration buccale prédominante.

Dans le sens transversal, des lignes verticales passant par les canthus internes et externes divisent la face en cinq parties égales.

Théoriquement, la distance intercanthale est égale à la fente palpébrale et à la largeur des ailes narinaires.

La largeur du visage comparée à la hauteur équivaut à 62 %.

2- Analyse sagittale du visage :

De nombreuses analyses ont été publiées (Ricketts, Humphrey et Powell, Legan-Burstone, Butow, Baud...).

Elles ont pour but d’établir les proportions des différents éléments de la face. Nous ne pouvons pas développer toutes ces analyses.

Il faut cependant savoir que la plupart s’intéressent aux positions des lèvres, du menton et du nez, alors que d’autres retiennent la position du front, du nez et du menton comme celle de Baud.

Nous décrivons les mensurations qui nous semblent les plus utiles et intéressantes.

Dans le sens des verticalités, les proportions sont les mêmes que celles exposées dans le plan frontal. Dans le sens des horizontalités, le nez est analysé par rapport au front, aux joues, aux lèvres et au menton.

La projection d’un nez paraît d’autant plus importante que les joues, les lèvres et le menton sont en retrait.Au contraire, la projection de la pointe nasale paraît d’autant plus faible que la région malaire, les lèvres et le menton sont projetés.

Beaucoup d’auteurs utilisent le plan de Francfort comme référence d’horizontalité.

Cependant, certains préfèrent une orientation plus physiologique et demandent au patient de regarder la ligne d’horizon.

En effet, la position de la tête sur une photographie de profil est importante car les proportions d’un visage peuvent en être modifiées, notamment la position du menton.

Si l’établissement de mesures objectives est reproductible, tel l’angle nasofacial qui mesure le volume du nez par rapport au front et au menton, il n’en est pas de même de la position des joues dont la répercussion est particulièrement importante sur la longueur du nez.

La position idéale du front, du nez et du menton, aussi bien dans le sens vertical qu’horizontal, est donnée par l’analyse angulaire de Baud.

Elle dérive des études de Vinci.

Elle s’appuie sur des mesures de secteurs d’angles après avoir tracé un arc de cercle dont le centre est le conduit auditif externe et le rayon la distance entre le tragus et la pointe du nez.

Théoriquement, les distances oreille-menton et oreillenez sont égales.

En revanche, la distance oreille-racine des cheveux est plutôt supérieure.

Chez la femme, le secteur III est généralement plus important que chez l’homme, avec un angle nasolabial plus ouvert.

Le secteur I peut être plus important ce qui procure un aspect cérébral souvent plus plaisant.

La coiffure du patient modifie d’ailleurs la mesure de ce secteur.

Avant toute rhinoplastie, l’étude du nez est bien évidemment importante mais ce qui l’est encore beaucoup plus est de l’intégrer dans son contexte facial.

L’étude de l’harmonie du nez et du visage sur photographies est toujours nécessaire car bien des chirurgies rapportées dans la littérature ne semblent pas avoir atteint les objectifs esthétiques optimaux.

Examen préopératoire :

Toute rhinoplastie doit comporter une étude préopératoire répondant à un certain nombre de questions avant d’établir un projet sur des photographies.

A - Motivation et demande du patient :

Elles sont appréciées par l’interrogatoire.

Les malades psychiatriques et surtout les dysmorphophobiques constituent une contre-indication opératoire au même titre que celles d’ordre général.

Classiquement, la rhinoplastie est pratiquée en fin de croissance.

Des études montrent que la croissance du nez est terminée vers 14-15 ans chez la fille et 16-17 ans chez le garçon.

Cependant, la septoplastie chez le jeune peut être indiquée pour des raisons d’obstruction nasale ou de déformation majeure si l’opérateur respecte le tissu mucopérichondral.

B - Étude de l’équilibre et de l’harmonie faciaux :

Elle est souvent sous-estimée alors qu’elle est primordiale si l’on veut que le nez s’intègre artistiquement dans la face et vice versa.

La forme, la position, les dimensions et les volumes du front, des cadres orbitaires, des pommettes, des lèvres et du menton sont soigneusement examinés car ils influencent la correction chirurgicale.

En effet, certaines « rhinoplasties » relèvent d’une chirurgie squelettique qui peut harmoniser dans le même temps la face et le nez.

C - Examen du nez :

Son aspect esthétique et anatomique ainsi que son rôle fonctionnel sont étudiés.

1- Aspect esthétique :

Il apprécie :

– de profil : le point nasion, l’angle nasofrontal, l’angle nasofacial, la silhouette du dorsum (cyphotique ou ensellée), l’encoche supralobulaire, la pointe (rapport projection-longueur nasale), le complexe columellolobulaire (forme et débord columellaire, l’angle columellolobulaire) et l’angle nasolabial ;

– de face et de trois quarts oblique : la racine du nez (symétrie, largeur, projection, courbures supraorbitaires et du dorsum harmonieuses, point nasion), le dorsum (longueur, symétrie), la pointe (projection et largeur des dômes, encoche sus-lobulaire, jonction columellolobulaire, angle de divergence des crus latérales des cartilages alaires) et le complexe alocolumellaire (débord de la columelle, largeur des ailes narinaires).

Les ombres et les reflets soulignent les différentes unités esthétiques du nez ;

– de base, tête défléchie : les orifices narinaires, la columelle, le lobule et les ailes du nez (aspect, insertion, dimensions et orientation).

Lors de cette évaluation, il faut se souvenir que le nez de la femme présente une meilleure définition des différentes unités nasales que celui de l’homme.

Aspect anatomique (revêtement cutanéomusculaire, armature cartilagineuse et osseuse)

Il doit être soigneusement apprécié car les possibilités de correction en dépendent grandement.

– L’aspect de la peau a un rôle primordial. Une peau épaisse, séborrhéique se rétracte peu et de façon imprévisible.

Aussi, on aura tendance à éviter de trop réséquer les cartilages de pointe et de trop diminuer la projection nasale.

Au contraire, elle pourra être augmentée pour faire apparaître les reflets et les ombres qui affinent le nez.

En revanche, une peau très fine risque de faire apparaître toutes les imperfections osseuses et cartilagineuses.

Les réinclusions, les techniques conservatrices, voire la voie d’abord externe de Réthi sont alors particulièrement indiquées.

L’aspect cutané est d’autant plus apprécié que le patient avance en âge et a déjà subi une, voire plusieurs rhinoplasties (adhérences, atrophies, rétractions).

– Lapalpation de la pyramide osseuse apprécie sa longueur par rapport à la pyramide cartilagineuse ainsi que la largeur de la jonction oscartilage latéral.

La forme des faces latérales de la pyramide nasale permet de préjuger des possibilités de symétrisation d’un nez dévié.

– L’appréciation de la forme et de la résistance des cartilages (septal, latéraux supérieurs et surtout alaires) est primordiale pour évaluer les possibilités de correction de la base du nez.

Les gestes chirurgicaux s’expriment d’autant mieux sur la forme que les cartilages sont rigides et recouverts d’une peau fine et élastique.

2- Examen endoscopique endonasal :

Il étudie l’aspect d’une éventuelle déviation de la cloison, de la forme et du volume des cornets et de la valve narinaire, notamment de l’« articulation cartilage latéral supérieur et cartilage alaire ».

Une déviation du cartilage septal est particulièrement importante à noter, car elle peut être responsable d’une asymétrie nasale après une rhinoplastie sur nez symétrique.

Une téléradiographie de profil peut éventuellement permettre l’étude comparative des données de l’examen clinique et du squelette, ainsi que de l’épaisseur cutanée.

Elle oriente le traitement d’une malocclusion.

D - Projet de correction :

Un projet sur des photographies peut alors être proposé en fonction de cet examen et de la demande du patient.

Les photographies du visage sont réalisées, patient au repos, dans une position naturelle regardant à l’infini, en évitant les ombres trompeuses et en incidences de face, de profil, de trois quarts obliques et de base.

Certains praticiens ont recours à des logiciels informatiques permettant de modifier à l’infini une image numérisée.

E - Information du patient :

Elle doit être aussi claire et complète que possible, tant sur les modalités de la correction et ses suites prévisibles, que sur d’éventuels défauts ou complications postopératoires pouvant conduire à une reprise chirurgicale.

Il est conseillé de rédiger à la fin des consultations préopératoires un document contractuel dit de « consentement éclairé » du patient.

Techniques :

Les techniques décrites ici doivent être au service de l’indication pour concrétiser le projet réalisé avec le patient sur photographies.

Aucun geste opératoire ne doit être réalisé de façon systématique, comme par exemple la résection antérosupérieure des crus latérales des cartilages alaires.

En effet, chaque section, résection ou suture a une répercussion sur la morphologie nasale.

Ce n’est qu’à ce prix que le chirurgien aura l’espoir d’obtenir un résultat « naturel » et non le classique surgical look.

Ainsi, après avoir établi un projet et analysé la structure et l’architecture nasales, le praticien doit se poser les questions suivantes et en informer clairement le patient.

– Quel type d’anesthésie adopter ?

– Quelle voie d’abord utiliser ?

– S’agit-il d’une chirurgie de réduction de la pointe et/ou du dorsum ?

Quelles quantités faut-il réséquer ?

– S’agit-il d’une chirurgie d’harmonisation ? Faut-il utiliser des greffes cartilagineuses ?

– S’agit-il d’une chirurgie d’augmentation nasale ?

Alors, quelle technique et quelle greffe faut-il choisir ?

Nous décrirons les techniques chirurgicales par unité esthétique nasale, tout en sachant que ces unités ou volumes doivent être en harmonie entre eux pour aboutir à un équilibre nasal et facial.

Les reconstructions nasales par lambeaux tissulaires et la chirurgie de la cloison ne sont pas abordées dans cet article.

Principes généraux :

A - Instrumentation :

Elle est variable selon les habitudes du praticien mais une boîte de rhinoplastie comporte au minimum les instruments suivants : ciseaux courbes à bouts mousses type Ragnell, ciseaux courbes à bouts pointus, ciseaux coudés type Heyman, ciseaux de Mayo droits, bistouri lame 15, pinces à disséquer à griffes et sans griffes, pince de Politzer, écarteur, crochets de Gillies, double crochet, décolleur, rugine type Joseph, rugine courbe, spéculum, ostéotomes droits, ostéotome latéral boutonné, masse, râpes, écraseur à greffe de Jost.

B - Installation du patient :

Le patient est placé sur une table opératoire en proclive d’environ 20 à 30° et la tête défléchie afin que le plan de Francfort soit approximativement perpendiculaire à l’horizontale.

La tête est à peu près à l’horizontale. Un rond placé sous la tête la stabilise.

La tête du patient est alors drapée par un champ laissant le visage découvert afin que le chirurgien puisse contrôler à tout moment de l’intervention l’harmonie du visage, notamment du profil.

Le patient est le plus souvent intubé.

La sonde est alors placée au centre de la bouche de manière à ne pas tracter la commissure labiale et les ailes narinaires.

Outre la sonde à ballonnet, l’inhalation du sang est prévenue par un packing oropharyngé.

La source de lumière du scialytique est suffisamment focalisée et orientée obliquement vers les narines pour permettre un éclairage endonasal.

Certains chirurgiens s’aident d’une lumière frontale.

L’utilisation d’une optique à 0 ou 30° de 4 mm de diamètre est particulièrement intéressante pour la chirurgie du septum et des cornets.

L’irrigation de l’optique facilite son utilisation.

Le chirurgien et son aide sont placés de part et d’autre de la tête du patient.

C - Anesthésie :

La consultation préanesthésique est médicolégale et indispensable.

L’anesthésie fait le plus souvent appel à l’association d’une anesthésie générale et d’une anesthésie locale.

1- Anesthésie générale :

Il faut tenir compte des contraintes chirurgicales et des impératifs anesthésiques.

– Contraintes chirurgicales : – difficulté d’accès à la tête du patient pendant l’intervention ;

– épistaxis chirurgicale, d’abondance variable mais permanente (risque d’inhalation) ; – ostéotomies entraînant stimuli douloureux, chocs et vibrations, responsables de mouvements de la tête.

– Impératifs anesthésiques habituels, notamment :

– appréciation préopératoire des difficultés éventuelles d’intubation ;

– contrôle de la liberté des voies aériennes et de la ventilation, a fortiori en cas de génioplastie associée ;

– surveillance clinique rigoureuse et monitorage permanent et adapté, tensionnel et ventilatoire, avec maîtrise constante du saignement ;

– contrôle de l’aréactivité réflexe lors des stimulations pharyngées ou trachéales (par sonde, par accumulation de sang, de salive) ;

– calme et tranquillité du réveil et précisément de l’extubation, qui s’effectue avec fosses nasales obturées, contrôle des nauséesvomissements et des frissons.

2- Anesthésie locale :

Elle nécessite la connaissance de la distribution nerveuse sensitive du nez.

L’anesthésie locale peut débuter par une anesthésie de contact à la Xylocaïne au niveau du ganglion sphénopalatin situé en arrière du cornet moyen.

L’infiltration est poursuivie par voie vestibulaire endobuccale vers le nerf sous-orbitaire et le trajet des ostéotomies.

Enfin, elle est complétée par voie endonasale au niveau de l’épine nasale, de l’espace inter-septo-columellaire, du dorsum et du septum. On utilise généralement de la Xylocaïne à 1 % adrénalinée.

L’infiltration facilite la dissection. De plus, par son effet vasoconstricteur, l’adrénaline diminue la vascularisation du nez et prolonge l’effet anesthésique.

Un délai d’environ 10 à 15 minutes est nécessaire avant l’incision.

D - Voies d’abord et exposition de la charpente ostéocartilagineuse :

Une rhinoplastie nécessite toujours une exposition correcte de la charpente ostéocartilagineuse afin de réaliser des gestes précis et adaptés.

Cependant, la voie d’abord doit être la plus discrète possible, tout en sachant qu’une rhinoplastie sans cicatrice visible ne doit pas être un dogme.

La voie externe transcolumellaire est de plus en plus utilisée malgré la rançon cicatricielle qui reste très discrète.

Il faut toujours privilégier le résultat morphologique aux minimes séquelles cicatricielles dont le patient doit être de toutes les façons informé.

1- Voie d’abord endonasale :

La voie d’abord endonasale fut la première utilisée par Joseph quand il décrivit la technique de rhinoplastie.

Le principe consiste à isoler la charpente ostéocartilagineuse des tissus de recouvrement afin de la modifier.

Ainsi, la morphologie du nez est-elle transformée par la redistribution des tissus de recouvrement qui vont épouser la nouvelle charpente avec ses propres capacités de cicatrisation.

En fonction des techniques, la muqueuse est sectionnée sans décollement (technique transmuqueuse) ou au contraire séparée du squelette ostéocartilagineux (technique extramuqueuse).

* Incision classique inter-septo-columellaire et latérale :

Elle est faite au bistouri lame n° 15, se décompose en deux segments et est le plus souvent pratiquée en trois temps.

– L’incision inter-septo-columellaire passe au bord inférieur du septum cartilagineux marqué par un instrument mousse qui refoule la crus mésiale.

Elle sépare le septum cartilagineux du septum membraneux solidaire de la columelle.

Cette incision est prolongée vers l’épine nasale en fonction de l’exposition nécessaire et de l’effet recherché.

Ce geste bilatéral est complété aux ciseaux de Ragnell permettant de libérer les crus mésiales.

Une libération large du septum membraneux et un décollement sous-périosté des insertions musculaires de l’épine nasale entraînent un recul de pointe et un abaissement de la lèvre supérieure, ce qui est souhaitable en cas d’hyperprojection nasale à angle nasolabial ouvert.

– L’incision latérale, effectuée de bas en haut, est d’emblée muqueuse et cartilagineuse.

Ces deux incisions sont réunies dans la région des dômes par un angle plutôt aigu afin d’éviter une bride.

– Le siège de l’incision latérale peut être intercartilagineux ou transcartilagineux :

– l’incision intercartilagineuse longe le bord supérieur de la crus latérale dans la plica nasi et sépare le cartilage alaire du cartilage triangulaire.

Située entre le cartilage triangulaire et le bord supérieur de la crus latérale du cartilage alaire, elle est réalisée après avoir retroussé la pointe du nez vers le haut à l’aide d’un crochet double ou d’un instrument mousse.

L’incision est prolongée latéralement en fonction de la résection cartilagineuse prévue et de la dissection éventuelle du prolongement postérieur du cartilage alaire.

Cette incision entraîne un recul et une élévation de la pointe par rotation du cartilage alaire.

Cet effet secondaire est d’autant plus important que l’incision intercartilagineuse est étendue en arrière ;

– l’incision transcartilagineuse intéresse les crus latérale et intermédiaire du cartilage alaire, permettant d’emblée une résection de l’excès de cartilage.

Elle est indiquée en cas de peau épaisse, d’orifice narinaire étroit et de cartilage alaire très ferme.

Suite

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