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Hématologie
Drépanocytose chez l’adulte (Suite)
Cours d'hématologie
 


 

+ Traitement :

Il faut d’abord rappeler le nombre important de germes susceptibles d’être responsables d’un STA et les risques liés à une surcharge hydrique ou aux complications des traitements morphiniques.

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Il convient donc de prévenir les complications iatrogènes en assurant une hydratation quotidienne ne dépassant pas 1 500 mL/m2 de surface corporelle, une surveillance journalière du poids et des entrées/sorties, des signes de déshydratation, d’introduire des diurétiques en cas de surcharge.

L’utilisation de techniques spirométriques kinésithérapiques chez un patient volontaire peut permettre de diminuer les infiltrats pulmonaires en s’opposant aux atélectasies secondaires aux douleurs thoraciques.

Une surveillance adaptée de la douleur, au mieux par analgésie contrôlée par le patient (PCA), doit être instituée pour éviter les risques de la narcolepsie, en association aux AINS et/ou au paracétamol qui sont épargneurs de morphiniques.

Une anesthésie péridurale chez les patients dont l’analgésie requiert des doses de morphiniques responsables d’une dépression respiratoire peut être proposée.

Lorsque le diagnostic de STA est posé, une antibiothérapie à large spectre incluant un macrolide (ou une fluoroquinolone) avec une céphalosporine de deuxième ou troisième génération doit être instituée, systématiquement associée à des aérosols de bronchodilatateurs qui permettent d’améliorer le DEP.

La prudence est nécessaire en cas de fragilité cardiovasculaire.

Tous les patients recevant une antibiothérapie sont apyrétiques en moyenne en 2 jours.

L’oxygénothérapie doit toujours être utilisée en cas d’hypoxie (mesurée par gazométrie artérielle) ou de détresse clinique.

Il faut se méfier chez les patients non hypoxiques de l’oxygénothérapie à fort débit susceptible de diminuer l’érythropoïèse.

La tranfusion sanguine est nécessaire, surtout si l’anémie s’aggrave ou en cas de thrombopénie relative ou absolue inférieure à 200 000/mm3, ou si la pneumopathie est multilobaire.

De 30 à 70 % des adultes doivent être transfusés après quelques jours d’évolution.

La transfusion utilise des concentrés érythrocytaires phénotypés et déleucocytés sous la forme d’échanges transfusionnels ou plus souvent de transfusion simple, d’efficacité similaire et en général rapide, pour obtenir un taux d’Hb voisin de 10 g/dL.

Elle permet d’augmenter la pression partielle en oxygène (PaO2) moyenne de 63 mmHg à 71 mmHg (SaO2 de 91 % à 94 %).

Les corticoïdes sont controversés, certains leur attribuant une réduction des durées d’hospitalisation, mais une augmentation des réhospitalisations et un effet facilitateur sur l’apparition des crises sont possibles (communications et observations personnelles).

Rappelons également le risque d’ostéonécrose aseptique.

L’héparine, l’aspirine, n’apportent aucun bénéfice particulier au cours du STA malgré l’existence d’un état d’hypercoagulabilité biologique.

Si le traitement initial n’est pas efficace rapidement, une fibroscopie bronchique doit être envisagée.

Le traitement des récidives de STA est difficile.

Il fait appel, soit aux programmes transfusionnels entraînant une disparition quasi totale des récidives, soit à hydroxyurée, qui diminue d’environ 50 % la fréquence de STA chez l’adulte.

* Poumon drépanocytaire chronique :

Le poumon drépanocytaire chronique est une complication insidieuse mais dont les premiers signes sont souvent précoces, avant 20 ans.

Des antécédents pulmonaires aigus ne sont pas toujours retrouvés mais le STA augmente le risque relatif de maladie pulmonaire chronique.

Les autres facteurs de risque identifiés sont les antécédents d’hospitalisation, de CVO douloureuses à répétition notamment thoraciques et, chez les adultes (³ 20 ans), les ostéonécroses aseptiques.

L’évolution peut se faire vers l’insuffisance respiratoire chronique associant hypoxémie, fibrose interstitielle diffuse, coeur pulmonaire et syndrome restrictif.

Une bronchopathie chronique obstructive n’est pas inhabituelle.

Un diagnostic clinique précoce est indispensable.

La symptomatologie clinique n’est pas spécifique, avec des douleurs thoraciques, une dyspnée de repos ou d’effort, des signes droits…

Le poumon drépanocytaire chronique serait secondaire à la constitution progressive d’une vasculopathie par falciformation intravasculaire pulmonaire, souvent asymptomatique, conduisant à une hyperplasie intimale.

L’histologie révèle habituellement une maladie artériolaire occlusive avec lésions fibreuses sans relation avec une pathologie thromboembolique.

L’ischémie myocardique chronique, sans maladie coronaire identifiable, contribue largement à la morbimortalité de cette pathologie notamment par le risque de spasme coronaire induit par l’hypoxie chronique.

Les épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) sont le marqueur le plus précoce et le plus fiable de l’atteinte chronique du poumon avant les premiers symptômes cliniques.

L’âge moyen du diagnostic de maladie chronique pulmonaire chez le malade drépanocytaire est de 24,9 ans avec des extrêmes de 6 à 43 ans.

Le délai moyen du diagnostic au décès est court (5,2 ans).

Il faut noter la relation existant entre la maladie pulmonaire chronique drépanocytaire et la mort subite (notamment secondaire à l’hypertension artérielle pulmonaire [HTAP], mais pas uniquement).

Les cas les plus sévères peuvent bénéficier d’un programme transfusionnel visant à maintenir le taux d’HbS en permanence en dessous de 30 %.

5- Complications dermatologiques :

Les ulcères de jambe sont la complication dermatologique la plus fréquente de la drépanocytose.

Ils sont sources de douleurs chroniques, de troubles esthétiques, retentissent sur l’activité professionnelle des patients et conduisent à un recours important au système de soins.

Leur fréquence dépend de facteurs sociaux et environnementaux.

Ainsi, en Jamaïque, jusqu’à 75 % des adultes drépanocytaires de plus de 30 ans ont souffert d’ulcères au cours de leur vie.

En Afrique, leur prévalence serait de l’ordre de 10 %, alors qu’ils sont rares en Arabie saoudite.

Aux États-Unis, les ulcères de jambe affectent 25 % des drépanocytaires au cours de leur existence, sur un suivi de 8 ans.

Ils sont également âge-dépendants, rares chez l’enfant de moins de 10 ans (3,1/100 patient-années) et plus fréquents chez l’adulte après 50 ans (19,17/100 patient-années).

D’autres éléments interviennent dans leur apparition : le génotype (SS > Sb° > SC et Sb+), la présence d’une alpha-thalassémie (diminution du risque si deux ou trois gènes a), le taux d’HbF (corrélation négative), le taux d’Hb totale (corrélation négative, mais non retrouvée par tous les auteurs), le taux de plaquettes (corrélation positive).

Enfin, il semble exister une influence du sexe avec un risque deux à trois fois supérieur chez l’homme.

Les ulcères se localisent avec prédilection à proximité de la cheville, sur ses faces latérales, et moins souvent au cou-de-pied ou dans la région du tendon d’Achille.

Le début des signes est marqué par des douleurs ou des dysesthésies dans la future zone ulcérée. Le risque majeur d’apparition d’un ulcère est un antécédent d’ulcère.

Il est parfois favorisé par un traumatisme minime, un grattage, une piqûre d’insecte, des injections intraveineuses locales, etc.

L’ulcère se dessine à l’emporte-pièce avec une bordure surélevée et une base profonde.

Sa périphérie est fréquemment hyperpigmentée et hyperkératosique.

La douleur est souvent très intense, permanente et invalidante.

Une réaction périostée du tibia ou du péroné est possible, mais l’association à une ostéomyélite est rare.

L’infection secondaire de l’ulcère est quasi constante, le plus souvent à Staphylococcus aureus et Pseudomonas aeruginosa, plus rarement à germes anaérobies ou d’autres germes. Le traitement est difficile.

Il comporte un volet préventif qui consiste en une éducation du patient (lutte contre les traumatismes locaux, même minimes, et traitement rapide de ceux-ci, port de chaussures adaptées, préservation du réseau veineux superficiel des membres inférieurs).

En cas d’antécédent d’ulcères avec persistance d’oedème, le port de bas de contention dépassant le genou et/ou la surélévation des membres inférieurs doivent être proposés.

Des chaussettes en coton sont préférables au Nylon ou autres tissus synthétiques.

Une hyperkératose cutanée doit être traitée par crème hydratante.

Enfin, l’hygiène locale et la prévention des infections mycosiques interdigitales sont importantes.

Le traitement curatif est long, difficile, avec des récidives fréquentes.

Il associe un débridage doux, nécessitant une analgésie efficace avant les soins, le traitement d’une infection locale, de l’oedème et la correction d’éventuels déficits nutritionnels.

Le débridage utilise des compresses humides imprégnées de sérum physiologique laissées en place jusqu’au séchage (sans les réhumidifier) ou du Duodermt lorsque les ulcères sont hyperalgiques.

Les ulcères de moins de 4 cm de diamètre peuvent être traités par des soins locaux seuls, mais les récidives restent fréquentes (25-50 % des cas).

Le contrôle d’une infection locale par des antibiotiques locaux (type spray contenant de la bacitracine, de la néomycine et de la polymyxine B) aide à la cicatrisation.

L’utilisation de la voie systémique n’est justifiée qu’en présence de signes généraux.

Le risque de l’antibiothérapie est celui de l’apparition de résistance (prélèvements locaux nécessaires) ; elle doit donc être utilisée prudemment.

Certains proposent systématiquement une supplémentation orale en zinc compte tenu d’un déficit fréquent en cet oligoélément chez les drépanocytaires notamment atteints d’ulcères (sulfate de zinc 220 mg trois fois par jour).

Elle favorise la cicatrisation des plaies cutanées.

Les ulcères récidivants peuvent bénéficier d’un programme transfusionnel pour obtenir une Hb totale proche de 10 g/dL et une HbS inférieure à 30 %.

Les transfusions sont interrompues quand l’ulcère est cicatrisé ou en cas d’absence de cicatrisation après 6 mois de programme transfusionnel.

Des greffes cutanées peuvent éventuellement être associées aux transfusions.

L’intérêt de l’hydroxyurée reste discuté, d’autant que cette chimiothérapie peut se compliquer d’ulcères.

6- Atteinte rétinienne :

La drépanocytose occasionne fréquemment des complications oculaires secondaires à l’occlusion des petits vaisseaux et à une néovascularisation rétinienne, moins souvent par occlusion de vaisseaux de plus gros diamètre (artère centrale de la rétine).

Nous n’abordons ici que la rétinopathie drépanocytaire dont il existe deux formes.

La rétinopathie drépanocytaire non proliférante donne des lésions variées facilement visibles avec un ophtalmoscope si la pupille est dilatée.

Les anomalies rétiniennes sont secondaires à des hémorragies liées à des épisodes vaso-occlusifs (taches saumon), à leur résorption et aux cicatrices rétiniennes séquellaires.

La vision n’est habituellement pas atteinte et aucun traitement spécifique n’est nécessaire.

Dans la rétinopathie drépanocytaire proliférante, l’occlusion microvasculaire des vaisseaux de la rétine périphérique entraîne une néovascularisation ou une hypertrophie des capillaires restants.

La prolifération peut atteindre le corps vitré et s’étendre à la surface de la rétine.

La fragilité vasculaire favorise la survenue d’hémorragies vitréennes source de baisse aiguë de la vision.

La répétition d’épisodes hémorragiques peut aboutir à la constitution de séquelles fibreuses rétractiles pouvant entraîner des décollements de rétine et une cécité.

L’atteinte prédomine chez les drépanocytaires SC (40 % des adultes) plus souvent que chez les homozygotes (20 % des adultes).

Chez les homozygotes, il existe une corrélation négative entre rétinopathie et taux d’HbF.

Le traitement repose essentiellement sur la photocoagulation laser, mais des méthodes chirurgicales, notamment en cas d’atteinte rétinienne grave, sont parfois nécessaires.

7- Complications rénales :

Les complications rénales de la drépanocytose sont précoces et longtemps infracliniques.

La circulation artérielle rénale s’effectue dans un système à débit lent, à faible tension d’O2 et pression sanguine, ce qui facilite la polymérisation de l’HbS et les occlusions microvasculaires.

Il existe une progression continue des anomalies : hyposthénurie ® augmentation du débit de filtration glomérulaire (DFG) ® glomérulosclérose ® insuffisance rénale terminale.

* Hyposthénurie et autres anomalies tubulaires :

L’hyposthénurie (incapacité à concentrer les urines) apparaît dans la première année de vie.

Elle s’associe fréquemment à une nycturie et à une énurésie chez l’enfant.

Elle se traduit par une réduction de plus de 50 % de l’osmolalité urinaire (environ 410 mmol/kg versus 910 chez le sujet sain) sans relation avec un diabète insipide central (effet nul de la vasopressine).

La falciformation des hématies dans la microcirculation de la médullaire rénale (vasa recta) atteint les tubes distaux et rend compte d’une ischémie aiguë dont la chronicité aboutit à des infarctus.

Le risque de déshydratation des patients drépanocytaires s’en trouve majoré.

À l’inverse, leur capacité à diluer les urines est normale.

L’hyposthénurie s’accompagne d’un défaut d’acidification et d’excrétion urinaire de K+ qui favorise le risque d’acidose hyperchlorémique (tube distal) essentiellement en cas d’insuffisance rénale.

De même, l’hyperkaliémie est rare, sauf insuffisance rénale, même modérée (chez un sujet non drépanocytaire, l’hyperkaliémie n’apparaît qu’en cas d’insuffisance rénale sévère).

L’utilisation des bêta-bloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et diurétiques épargneurs de potassium doit être prudente.

La néphropathie drépanocytaire s’accompagne également d’un hyperfonctionnement tubulaire proximal avec augmentation de la réabsorption du phosphore et de la bêta2- microglobuline, augmentation de l’excrétion de l’acide urique et de la créatinine.

Cette dernière explique la surestimation du DFG mesuré par la clairance de la créatinine.

* Glomérulopathie et insuffisance rénale :

L’atteinte des glomérules et l’insuffisance rénale sont plus tardives.

En effet, chez le jeune drépanocytaire, l’hémodynamique rénale est augmentée, avec un DFG et un débit sanguin rénal (DSR) élevés.

Leur diminution est progressive, atteignant les chiffres des sujets sains vers l’âge adulte mais continuant à s’abaisser avec l’âge.

Chez un drépanocytaire de 40 ans ou plus, DFG et DSR sont normaux ou discrètement inférieurs aux valeurs attendues.

La fonction rénale peut commencer à se détériorer avant d’être mesurable par la clairance de la créatinine, son excrétion étant augmentée.

L’identification clinique de l’insuffisance rénale est habituellement faite dans la troisième ou quatrième décennie.

L’apparition d’une HTA est un signe prédictif d’insuffisance rénale.

Une supplémentation orale par carbonate de calcium et vitamine D est systématique dès l’apparition d’une hypocalcémie et/ou de signes d’insuffisance rénale.

La glomérulopathie s’accompagne d’une protéinurie, fréquente chez l’adulte, réalisant un syndrome néphrotique chez 40 % des patients ayant une insuffisance rénale terminale.

L’utilisation des IEC est recommandée si la protéinurie persiste plus de 1 ou 2 mois.

Chez l’enfant, une protéinurie témoigne en général d’une sclérose glomérulaire focale.

Des transfusions érythrocytaires sont nécessaires chez presque tous les patients anémiques et insuffisants rénaux.

La survie des patients après le diagnostic d’insuffisance rénale terminale est en moyenne de 4 ans, malgré la dialyse.

L’ostéodystrophie secondaire à l’insuffisance rénale aggrave l’atteinte ostéoarticulaire des patients drépanocytaires.

L’augmentation de leur espérance de vie conduit à rencontrer de plus en plus de patients insuffisants rénaux bénéficiant de l’hémodialyse.

* Hématurie et nécrose papillaire :

Une hématurie microscopique, très fréquente, moins souvent macroscopique, est possible aussi bien chez l’homozygote SS, l’hétérozygote composite SC que chez le porteur du trait drépanocytaire.

L’étiologie exacte est inconnue mais elle est probablement consécutive à la falciformation d’hématies dans les vasa recta de la médullaire rénale.

Bien qu’étant transitoire (1- 3 jours) avec le repos au lit et une bonne hydratation, elle récidive dans 50 % des cas. Une étiologie est rarement retrouvée avec les examens radiologiques (urographie intraveineuse [UIV], artériographie rénale, IRM…).

Elle peut être secondaire à une nécrose papillaire. Si une cystoscopie est pratiquée, celle-ci retrouve dans 80 % des cas un saignement en provenance du rein gauche.

Dans les hématuries abondantes, l’acide aminocaproïque (antifibrinolytique) ou la vasopressine intraveineuse peuvent être utilisés.

Une nécrose papillaire secondaire à l’ischémie médullaire, fréquemment asymptomatique, peut compliquer l’évolution quel que soit le génotype (SS, SC, Sbêta-thal, trait drépanocytaire).

La douleur peut être la conséquence du passage urétéral du matériel nécrotique.

Elle est devenue rare depuis l’abandon de l’utilisation de la phénacétine au profit d’autres antalgiques.

8- Complications cardiaques :

Les manifestations cardiaques de la drépanocytose apparaissent souvent dès l’enfance, généralement réduites à l’existence d’un souffle, d’une cardiomégalie radiologique ou d’anomalies électrocardiographiques.

L’anémie chronique favorise l’augmentation du débit cardiaque de repos dès 9-10 g/dL d’Hb, alors qu’habituellement l’élévation du débit cardiaque ne se produit que pour une anémie inférieure ou égale à 7 g/dL.

Pour un même taux d’hémoglobine, l’augmentation du débit cardiaque est plus importante chez le drépanocytaire qu’au cours d’une anémie d’autre origine, en raison d’une part de la désaturation du sang artériel en O2 (liée à la modification de l’affinité de l’HbS pour l’O2) et surtout, d’autre part, de l’existence de shunts intrapulmonaires droitegauche secondaires aux épisodes vaso-occlusifs pulmonaires favorisant l’apparition d’un coeur pulmonaire chronique.

Des souffles systoliques éjectionnels ou d’insuffisance mitrale fonctionnelle, une hyperpulsatilité artérielle, une cardiomégalie radiologique et des signes électriques d’hypertrophie ventriculaire gauche peuvent être constatés chez le drépanocytaire.

La myocardiopathie spécifique de la drépanocytose reste controversée.

Certains drépanocytaires homozygotes, surtout des enfants, peuvent avoir une dysfonction ventriculaire gauche avec insuffisance cardiaque sans atteinte coronaire individualisable (attestée par la rareté des infarctus du myocarde) et rarement secondaire à une HTA (sauf altération de la fonction rénale).

L’électrocardiogramme peut révéler des anomalies de repolarisation (segment ST) dans 50 % des cas, non spécifiques et fréquentes chez les sujets de race noire, ou une hypertrophie ventriculaire gauche systolique.

9- Priapisme :

Le priapisme est l’impossibilité douloureuse de détumescence de la verge.

Il affecte les enfants mais plus souvent les adultes et est souvent récidivant dans la période postpubertaire.

Les patients homozygote SS sont plus souvent affectés que les sujets SC.

Il est secondaire à l’obstruction du retour veineux et/ou à la relaxation prolongée des muscles lisses.

Plus il se prolonge, plus le risque de lésions péniennes irréversibles, par infarctus des corps caverneux, augmente, expliquant les dysfonctions érectiles ultérieures.

Il est souvent nocturne (sommeil paradoxal), incitant à rechercher des facteurs de risque, particulièrement une hypoxie (apnées ou hypopnées du sommeil…).

Lors d’un épisode aigu, l’impossibilité d’uriner et l’engorgement du gland témoignent de l’atteinte du corps spongieux et de la proximité immédiate du risque d’infarctus caverneux.

Il s’agit donc dans tous les cas d’une urgence thérapeutique, dans un délai maximal de 6 à 12 heures.

Le traitement doit initialement soulager la douleur et l’anxiété : utilisation de morphiniques et d’hydroxyzine.

Une hydratation veineuse, habituellement hypotonique, et une oxygénothérapie sont mises en route.

Le réchauffement local du pénis par des procédés variés peut favoriser la détumescence.

Un échange transfusionnel est parfois proposé mais ne permet pas toujours la résolution de l’épisode.

Divers agents pharmacologiques sont disponibles : produits alpha-adrénergiques (vasoconstricteurs) tels que l’éphédrine et bêta-stimulants (vasodilatateurs) tels que le salbutamol.

En France, le produit le plus couramment utilisé est l’étiléfrine (Effortilt) qui possède à la fois des propriétés alpha- et bêta-adrénergiques.

Il s’utilise par voie orale ou par injection intracaverneuse, à titre préventif (priapisme intermittent) ou curatif (priapisme aigu).

Une intervention chirurgicale est parfois nécessaire en cas d’inefficacité du traitement médical (aspiration et irrigation du corps caverneux avec ou sans agent pharmacologique).

10- Complications digestives et hépatobiliaires :

Des crises douloureuses abdominales compliquent fréquemment l’évolution de la drépanocytose. Leurs origines sont diverses.

* Lithiase biliaire :

C’est la principale complication abdominale de la drépanocytose.

Elle est secondaire à l’hémolyse chronique et atteint préférentiellement les drépanocytaires homozygotes. Elle peut apparaître dès l’enfance.

Il s’agit essentiellement de lithiase pigmentaire habituellement (60-80 %) peu ou pas calcifiée.

Sa prévalence, variable d’une série à l’autre, est évaluée entre 30 et 70 %.

Son incidence maximale se situe dans la tranche d’âge 11-17 ans, sans prédominance féminine.

Compte tenu de sa fréquence, un tableau douloureux abdominal aigu doit toujours faire évoquer l’hypothèse d’une cholécystite aiguë lithiasique et conduire à pratiquer une échographie hépatobiliaire.

Il est recommandé de faire l’exérèse chirurgicale de toute lithiase diagnostiquée symptomatique ou non.

* Atteinte hépatique :

L’hépatomégalie sans anomalies biologiques associées est constatée chez la moitié des patients drépanocytaires.

Les CVO hépatiques (crises hépatiques) sont parfois difficiles à distinguer d’une cholécystite aiguë.

Elles s’accompagnent aussi de fièvre, d’une hyperleucocytose, mais également, associée à une cholestase portant sur la gamma GT, les phosphatases alcalines et la bilirubine, d’une cytolyse le plus souvent modérée mais parfois majeure (> 1 000 U).

La guérison est obtenue en règle en 1 à 3 semaines, bien que d’authentiques évolutions vers l’insuffisance hépatocellulaire avec syndrome hépatorénal et thrombopénie soient possibles.

Le traitement des crises hépatiques non compliquées associe des mesures symptomatiques et la transfusion érythrocytaire en cas de signes de gravité.

Si les anomalies biologiques hépatiques sont durables et non expliquées par les explorations biologiques ou morphologiques, une biopsie hépatique doit être effectuée.

Il faut rappeler que les complications hépatiques peuvent aussi être celles de la transfusion sanguine : hépatites B et C, surcharge en fer.

Une vaccination contre le virus de l’hépatite B (VHB) est systématique, ainsi que la prévention de la surcharge martiale secondaire aux transfusions par des chélateurs (déféroxamine).

* Atteinte du tube digestif :

La survenue d’un iléus paralytique lors d’une CVO de l’intestin grêle est vraisemblablement la conséquence d’une ischémie et/ou de lésions de reperfusion.

Les infarctus sont rares en raison de la richesse de la vascularisation du grêle.

Une élévation de l’amylasémie est habituelle.

La douleur est parfois épigastrique, éventuellement en rapport avec un ulcère gastrique ou duodénal dont la prévalence est inconnue au cours de la drépanocytose.

* Pancréas :

Les pancréatites aiguës sont une complication rare (ou au moins rarement décrite).

11- Atteinte neurologique centrale :

L’atteinte du système nerveux central est une cause majeure de morbidité de la drépanocytose, représentée principalement par les infarctus cérébraux et les hémorragies intracrâniennes.

Les méningites bactériennes, avec ou sans septicémie, concernent surtout des enfants de moins de 5 ans.

Leur faible incidence actuelle (quelques pour cent) est due à la prophylaxie systématique contre le pneumocoque (vaccination et pénicillinothérapie orale) et l’hémophilus.

L’incidence des AVC se situe approximativement entre 0,5 et 1,5/100 patient-années au cours des 20 premières années de vie, avec une incidence maximale vers la fin de la première décennie.

La prévalence, quels que soient le génotype et l’âge, est d’environ 4 %, plus élevée chez les drépanocytaires SS.

Il n’existe pas de différence entre hommes et femmes.

L’âge médian au premier AVC est d’environ 13 ans chez les SS (0,6-47,1 ans) et 47 ans chez les SC (8,9-64,4 ans).

La probabilité de survenue d’un premier AVC, ischémique ou hémorragique, augmente avec l’âge : 11 % à 20 ans jusqu’à 24 % à 45 ans chez le drépanocytaire homozygote SS, plus faible chez le drépanocytaire SC (de 2 % à 10 %).

Les AVC sont principalement ischémiques (50-80 %), parfois associés à une hémorragie (<= 2 %), mais la nature de l’AVC est dépendante de l’âge : la période la plus à risque d’infarctus concerne les moins de 20 ans (0,44/100 patient-années) alors que le risque maximal d’un premier accident hémorragique se situe dans la tranche d’âge 20-29 ans (0,44/100 patient-années).

L’incidence est faible chez l’enfant et au-delà de 30 ans.

Des accidents ischémiques transitoires existent dans 10 % des cas.

* Facteurs de risque et mortalité des accidents vasculaires cérébraux :

Les facteurs de risque des accidents ischémiques sont les antécédents de déficits neurologiques transitoires (DNT), de STA récent (<= 15 jours), le nombre de STA, la pression artérielle systolique (corrélation positive) et le taux de base d’Hb (corrélation négative).

Les AVC hémorragiques sont corrélés positivement au taux basal de leucocytes et négativement à celui de l’Hb.

L’alpha-thalassémie semble avoir une influence protectrice, contrairement à l’HbF.

La mortalité précoce (dans les 14 jours) liée aux AVC est variable selon la nature de l’accident et l’âge des patients.

Elle est globalement proche de 10 %, plus élevée s’il s’agit d’une hémorragie (environ 25 %) ou d’un premier AVC.

* Physiopathologie des accidents vasculaires cérébraux :

La physiopathologie des AVC, comme celle des autres complications de la drépanocytose, est multifactorielle et fait intervenir les mécanismes suivants :

– lésions de l’endothélium artériel d’origine hémodynamique ;

– adhésion des cellules sanguines à l’endothélium, facteur primitif ou aggravant les lésions ;

– fragilité vasculaire accrue vis-à-vis des perturbations circulatoires et/ou des anomalies de la régulation du tonus vasomoteur ;

– développement de lésions artérielles sténosantes favorisant les infarctus cérébraux, d’anévrismes ou de néovascularisation de type moya-moya favorisant les hémorragies intracrâniennes ;

– état d’hypercoagulabilité.

* Accidents ischémiques constitués :

Les infarctus cérébraux sont symptomatiques ou non, parfois associés à des DNT.

Les examens TDM ou IRM permettent de les visualiser.

La présentation habituelle est une hémiparésie brutale, occasionnellement une épilepsie (10-33 %) lors de l’accident. Un coma est plus rare que dans les accidents hémorragiques.

Une aphasie ou d’autres troubles sont possibles.

Dans moins de 10 % des cas, un DNT précède l’infarctus.

Le génotype influence le risque d’AVC : SS > SC et Sb+.

La plupart des AVC surviennent sans prodromes, même si occasionnellement ils ont pu être précédés par une CVO douloureuse, une infection, un épisode de priapisme…

À la phase aiguë, le traitement de l’infarctus cérébral doit comporter un échange transfusionnel complet ou partiel, une hydratation par des solutés isotoniques.

Le taux d’HbS doit être rapidement diminué sans augmenter l’hématocrite : cela implique que le choix se porte préférentiellement sur l’échange transfusionnel plutôt que sur la transfusion simple.

L’HbS doit être maintenue en dessous de 30 %.

L’évolution immédiate se fait rarement vers le décès et dans la majorité des cas la récupération fonctionnelle motrice est bonne.

Des séquelles cognitives sont en revanche fréquentes, surtout après plusieurs AVC dont les conséquences fonctionnelles motrices sont également sévères (risque de paralysies pseudobulbaires).

Les récidives sont très fréquentes (46 à 90 %) et maximales dans les 2 à 3 ans, surtout lorsque le premier AVC est survenu avant 20 ans.

Elles sont réduites à moins de 10 % avec un programme transfusionnel bien conduit.

La durée optimale de ce traitement reste inconnue, notamment en raison de la survenue de récidives tardives (jusqu’à 12 ans après) après son interruption, ce qui ne permet pas de la recommander, sauf complications.

* Accidents vasculaires cérébraux hémorragiques :

Les hémorragies intracrâniennes (sous-arachnoïdiennes, parenchymateuses, ventriculaires) représentent 20 % des AVC et sont parfois concomitantes d’un infarctus. Les patients sont en règle plus âgés que ceux ayant un premier AVC ischémique : 25 ans versus 7,8 ans.

Les signes sont plus souvent des troubles de conscience que des signes focaux.

Il existe fréquemment des convulsions, un coma sans hémiplégie.

Des céphalées intenses, des vomissements ou d’autres signes méningés sont possibles.

L’hémorragie est fréquemment sous-arachnoïdienne, notamment par rupture d’anévrisme, justifiant alors un traitement médical intensif, puis rapidement chirurgical.

La drépanocytose, en modifiant les conditions de la circulation sanguine et en induisant des lésions endothéliales, favorise la constitution d’anévrismes multiples, retrouvés dans 20 à 45 % des cas.

Leur recherche doit donc être systématique, par angiographie et/ou angio-IRM, dans l’hypothèse de la possibilité d’une cure chirurgicale.

La vasculopathie cérébrale qui favorise les infarctus cérébraux peut se compliquer des mois ou des années plus tard par des hémorragies ventriculaires ou parenchymateuses.

On retrouve cependant parfois une cause anévrismale. Dans 30 % des cas, les lésions vasculaires responsables d’hémorragies intracrâniennes ont un aspect de « moya-moya ».

* Prévention des accidents vasculaires cérébraux chez le drépanocytaire :

Elle est double : prévention primaire, c’est-à-dire prévention d’un premier AVC qui concerne l’enfant, et prévention des récidives (prévention secondaire) après un premier AVC.

La prévention primaire se fonde sur deux constatations :

– la majorité des infarctus cérébraux est secondaire à l’obstruction ou l’occlusion de l’artère carotide interne ou des artères cérébrales antérieures ;

– sur la possibilité du dépistage du risque d’AVC par examen échographique et doppler transcrânien en raison de la corrélation négative existant entre les vitesses circulatoires et le diamètre des artères.

Les sténoses visualisées par les examens artériographiques sont corrélées à l’augmentation du débit sanguin cérébral et à la survenue d’AVC chez l’enfant.

Un programme transfusionnel adapté (transfusions mensuelles, sous forme d’échange ou de transfusion simple, visant une HbS inférieure ou égale à 30 %) permet une réduction du risque d’apparition d’un premier AVC de plus de 90 %.

En son absence, le risque de récidive est de l’ordre de 10 % par an.

La durée du programme reste indéterminée. S’il devait être prolongé, l’indication de traitement plus lourd (transplantation médullaire) pourrait être proposée.

Compte tenu du risque élevé de récidives après un premier AVC, une prévention secondaire est obligatoire.

Elle se base sur un programme transfusionnel en général mensuel pour diminuer le taux d’HbS comme au cours de la prévention primaire.

L’efficacité de ce traitement se situe entre 80 et 90 %, mais sa durée optimale reste inconnue.

Des récidives à l’arrêt d’un programme transfusionnel de longue durée ont été décrites.

Les risques de la transfusion sont nombreux, surtout utilisée sur de longues durées : transmission d’agents infectieux, viraux en particulier (VHB, virus de l’hépatite [VHC], virus de l’immunodéficience humaine [VIH]), allo-immunisation érythrocytaire, surcharge en fer et hémosidérose qui obligent de surcroît à une prévention souvent pénible pour les patients.

Quelques succès ont été rapportés avec l’hydroxyurée, avec cependant un taux de récidive de 19 % à 22 mois, c’est-à-dire supérieur à celui d’un programme transfusionnel, mais inférieur au taux spontané sans traitement préventif.

De plus, la plupart des récidives se sont produites dans les 3-4 premiers mois suivant l’arrêt des transfusions et avant obtention de la pleine efficacité de l’hydroxyurée.

Le mécanisme protecteur lié à l’hydroxyurée n’est pas connu mais ferait intervenir l’augmentation de l’HbF, la baisse des leucocytes et des neutrophiles et l’amélioration des propriétés rhéologiques des GR.

12- Infections :

La prescription de pénicilline dès la période néonatale a diminué la fréquence des méningites et septicémies qui ont été responsables de nombreux décès chez le petit enfant drépanocytaire avant le dépistage fait chez les nouveau-nés.

Chez l’adolescent et chez l’adulte, le risque de ces mêmes infections persiste et justifie la poursuite de la vaccinothérapie contre les pneumocoques tout au long de la vie.

En effet, les infections graves à pneumocoques restent une des premières causes de mortalité chez l’adulte drépanocytaire.

Les ostéomyélites à salmonelles et à staphylocoques se voient préférentiellement pendant l’enfance, mais le risque demeure aussi au-delà de 15-20 ans.

Les autres types de complications infectieuses, notamment virales, ont été envisagés ci-dessus.

Grossesse et drépanocytose :

L’amélioration récente de l’espérance de vie et de la prise en charge des patientes drépanocytaires explique l’augmentation régulière du nombre de grossesses dans cette population, d’autant que la fertilité des femmes drépanocytaires est normale.

La grossesse est cependant à risque pour la mère comme pour le foetus.

En effet, elle peut être la cause déclenchante ou favorisante de manifestations de la maladie drépanocytaire. En outre, il existe une augmentation des complications obstétricales, maternelles et foetales liées à la drépanocytose.

Ainsi, la prise en charge doit être multidisciplinaire, impliquant obstétriciens, hématologues, internistes et anesthésistes.

Le conseil génétique comporte une information sur la transmission de la drépanocytose.

Le diagnostic prénatal (biopsie de trophoblaste ou amniocentèse) peut être proposé aux couples exposés au risque d’avoir un enfant atteint par la maladie drépanocytaire ou une autre maladie génétique de l’Hb.

Tout traitement en cours par la déféroxamine et/ou l’hydroxyurée doit être interrompu chez les femmes qui ont un projet de grossesse, a fortiori lorsque la grossesse survient lors de ces traitements.

Cette dernière éventualité ne constitue pas un motif pour interrompre la grossesse.

Les avortements spontanés, les morts foetales in utero, les menaces d’accouchements prématurés et la prématurité sont plus fréquents que dans la population générale.

Les complications rénovasculaires (HTA et prééclampsie) sont de l’ordre de 13 à 30 % selon les séries publiées, justifiant une surveillance étroite de ces malades, notamment dans le post-partum, période pendant laquelle l’infection, le syndrome thoracique et la maladie thromboembolique sont à redouter.

Une césarienne est nécessaire chez 50 % des femmes environ.

La mortalité maternelle varie de 0,5 à 5 % ; elle est maximale en péripartum, favorisée par les insuffisances organiques préexistantes et les antécédents de complications sévères de la drépanocytose.

Un programme de transfusion sanguine peut être institué pour les grossesses les plus à risque, visant à baisser l’HbS en dessous de 40-50 %.

Certains auteurs le recommande chez toute femme enceinte pendant la période du péripartum pour éviter les complications aiguës.

Traitement de la drépanocytose :

A - TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE :

Le traitement symptomatique a été envisagé à l’occasion de la description de chacune des complications pouvant survenir au cours de la drépanocytose.

B - TRANSFUSION SANGUINE :

En règle générale, le produit sanguin utilisé est le concentré déleucocyté. Avant toute transfusion, les malades doivent être phénotypés dans les systèmes ABO, Rhésus, Kell, Duffy, Kidd et Lewis.

Les concentrés érythrocytaires transfusés doivent être compatibles dans les systèmes ABO, Rhésus et Kell au minimum.

L’accord n’est pas fait entre les tenants d’un phénotypage compatible plus complet incluant aussi les systèmes Kidd, Duffy et Lewis et ceux qui n’en tiennent pas compte en raison de la faible incidence des allo-immunisations dans ces systèmes, du coût de cette attitude, et de la difficulté pratique de trouver des donneurs compatibles provenant des populations ethniquement différentes de celles des receveurs.

Dans tous les cas, la recherche d’agglutinines irrégulières doit être faite systématiquement avant et si possible après toute transfusion.

La surveillance sérologique (VIH, human T-cell lymphoma virus [HTLV]-1, VHC) doit être faite régulièrement.

Tous les patients drépanocytaires doivent être immunisés contre le VHB.

Les diverses indications de la transfusion sanguine ont été mentionnées à l’occasion de la description des principales complications pouvant survenir dans la drépanocytose.

Il existe trois modalités différentes de la transfusion sanguine dans la drépanocytose : la transfusion sanguine simple, l’échange transfusionnel et la transfusion sanguine au long cours.

1- Transfusion sanguine simple :

Le taux d’Hb habituel des drépanocytaires homozygotes SS est compris entre 6 et 9 g/dL, celui des autres syndromes drépanocytaires étant plus élevé.

L’objectif de la transfusion sanguine simple est de ramener un taux d’Hb abaissé à sa valeur habituelle.

En effet, il n’est pas souhaitable de dépasser le chiffre habituel car le pourcentage d’hématies drépanocytaires résiduelles, même faible, peut provoquer des accidents vaso-occlusifs sévères en raison de l’hyperviscosité sanguine qu’elles induisent lorsque l’hématocrite s’élève.

2- Échange transfusionnel :

L’objectif de l’échange transfusionnel est de remplacer les hématies drépanocytaires par des hématies contenant de l’HbA.

Cet échange doit se faire en règle générale à hématocrite constant.

Il suppose de pouvoir mesurer le pourcentage d’HbS drépanocytaire dans des délais raisonnables après les manoeuvres transfusionnelles.

Les techniques manuelles supposent deux voies d’abord veineuses, l’une pour la soustraction (saignée) l’autre pour les apports (transfusion).

On procède en trois temps :

– saignée de 10 à 15 mL/kg associée à une perfusion concomitante de même volume de soluté isotonique par la seconde voie d’abord ;

– transfusion réglée au même débit que la saignée jusqu’à obtention du volume à dépléter ;

– poursuite de la transfusion jusqu’à obtention du volume que l’on veut apporter.

Si le taux d’HbS résiduel souhaité est de l’ordre de 40 %, on doit soustraire environ 40 mL/kg et apporter environ 30 mL/kg.

Si le taux souhaité est de l’ordre de 25 % d’HbS résiduelle, on doit soustraire environ 60 mL/kg et apporter environ 45 mL/kg.

Deux variantes de cette technique peuvent être utilisées :

– chez l’enfant, lorsqu’une seule voie d’abord est disponible, on peut faire plusieurs gestes successifs à 24 ou 48 heures d’intervalle, alternant saignées et transfusions de plus petits volumes respectivement de l’ordre de 10-15 et 20-25 mL/kg ;

– lorsque les voies d’abord le permettent, on peut utiliser des techniques d’érythraphérèse à l’aide d’un séparateur de cellules.

La méthode permet d’obtenir une réduction importante et rapide des GR drépanocytaires en une seule séance.

3- Programmes de transfusion sanguine au long cours :

Ces programmes ont pour objectif de maintenir en permanence le taux d’HbS au-dessous de 20, 30 ou 40 % selon l’indication clinique. Plusieurs modalités sont proposées.

La première consiste à faire des transfusions simples régulières toutes les 3-4 semaines, éventuellement précédées d’une saignée de 10 à 15 mL/kg de poids pour ralentir la progression de la surcharge en fer.

La seconde modalité consiste à faire des érythraphérèses sur machine qui permettent d’espacer les séances de transfusion toutes les 6 à 8 semaines et de réduire l’évolution de l’hémochromatose posttransfusionnelle puisque la méthode permet un échange de GR de volume à volume.

C - HYDROXYURÉE :

Il a été montré il y a quelques années que l’hydroxyurée était susceptible d’augmenter le pourcentage d’Hb foetale au sein de l’hématie drépanocytaire.

Cette Hb a un rôle protecteur contre les effets délétères de l’HbS.

Cette observation biologique a été à l’origine de la proposition de prescrire de l’hydroxyurée dans la maladie drépanocytaire.

Sept à huit malades sur dix répondent initialement à l’hydroxyurée.

Chez l’homme, les risques sur la fertilité à long terme étant inconnus, il est conseillé de faire une cryoconservation de sperme avant le traitement.

Le risque de leucémogenèse est inconnu chez les malades traités au long cours.

Jusqu’à présent, ce médicament n’est pas conseillé dans les formes SC de drépanocytose.

D - TRANSPLANTATION MÉDULLAIRE :

La transplantation médullaire (allogreffe human leukocyte antigen [HLA] identique) a un intérêt curatif dans la drépanocytose.

Elle est indiquée chez des enfants (< 16 ans) qui présentent des complications graves : essentiellement les AVC avec séquelles motrices et les STA répétés et/ou associés à une détérioration chronique de la fonction respiratoire.

L’expérience est encore récente et le recul peu important mais, à 6 ans, la survie globale est de 94 % et la survie sans événements de 84 %.

Près de 10 % des drépanocytaires greffés ont un rejet de la greffe ou une récidive de la drépanocytose.

La guérison de la drépanocytose est obtenue dans 75 à 85 % des cas et presque tous les patients ont au moins une stabilisation de leur vasculopathie cérébrale.

Les traitements utilisés pour la préparation à la greffe, immunosuppresseurs et antimitotiques, posent cependant le problème de l’infertilité et de l’oncogénicité qu’ils induisent.

Ces risques incitent à la prudence concernant les indications de la greffe.

Mortalité de la drépanocytose :

Une étude rétrospective effectuée en Île-de-France sur une cohorte d’enfants suivis de 1985 à 1992 a rapporté une mortalité de 0,29/100 patient-années avec un âge moyen au décès de 5,5 ans.

Il existe une grande variabilité de la mortalité selon les études en raison de la situation géographique des patients qui détermine la qualité de leur prise en charge indépendamment de facteurs génétiques qui influenceraient, au moins partiellement, la gravité de leur pathologie.

La courbe de mortalité a souvent une forme biphasique avec un premier pic entre 1 et 5 ans et un second après 20 ans chez les drépanocytaires SS (après 40 ans chez les SC).

Les principales causes de décès sont les infections, les STA, la séquestration splénique, les AVC, les crises aplasiques et les décès dus aux complications chroniques de la drépanocytose (insuffisances cardiaque, rénale, séquelles d’AVC).

Les morts subites semblent fréquentes chez le drépanocytaire.

Les décès postopératoires et périopératoires en général, fréquents dans les séries les plus anciennes, sont plus rares aujourd’hui compte tenu de l’amélioration de la prise en charge des malades.

A - CHEZ L’ENFANT :

Les infections, favorisées par l’asplénie fonctionnelle, sont la première cause de mortalité entre 6 mois et 5 ans.

Les principaux germes concernés sont le pneumocoque, cause de sepsis foudroyant, Haemophilus influenzae de type b responsable de méningites purulentes, et les salmonelles avec une mortalité secondaire aux complications diarrhéiques dans les pays en voie de développement.

Depuis le milieu des années 1980, une prophylaxie est appliquée systématiquement à la fois contre le pneumocoque (pénicillinothérapie orale par oracilline et vaccination antipneumococcique) et contre Haemophilus (vaccination).

La séquestration splénique concerne surtout de jeunes enfants (< 2 ans).

Elle est responsable d’une morbidité élevée et de fréquentes récidives.

Sa prévention nécessite le diagnostic précoce de la drépanocytose et l’éducation des parents (palpation de la rate, consultation rapide…).

Des programmes transfusionnels ou la splénectomie peuvent la prévenir ou l’éviter.

La prise en charge précoce des patients, notamment grâce au dépistage néonatal, est l’un des facteurs essentiels de l’amélioration de la survie.

B - CHEZ L’ADULTE :

Dans une étude nord-américaine, l’espérance de vie médiane chez les drépanocytaires homozygotes était de 48 ans pour les femmes et 42 ans pour les hommes (chez les hétérozygotes SC : 60 ans pour les hommes, 68 ans pour les femmes).

Des facteurs de risque de mortalité précoce chez les drépanocytaires homozygotes d’âge supérieur ou égal à 20 ans ont été mis en évidence : augmentation de la survie si le taux d’HbF est supérieur à 8,6 %, et diminution si le chiffre basal de leucocytes est inférieur à 15 000/mm², en cas de convulsions, d’insuffisance rénale ou de STA.

Plus la maladie est symptomatique, plus la mortalité augmente.

Dans cette étude, l’absence ou la présence d’une alpha-thalassémie n’a eu aucune influence sur la mortalité.

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