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Neurologie
Douleur
Cours de Neurologie
 


 

La douleur est avant tout une émotion.

Par définition, elle est indicible.

Définition de la Société Internationale pour l’Étude de la Douleur :

La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en termes d'une telle lésion.

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Quatre composantes :

•Sensorielle : intensité, localisation, qualité...

• Affectivo-émotionnelle : anxiété, dépression

•Comportementale : gestuelle, expression verbale, réactions neurovégétatives

•Cognitive : attention, suggestion, mémorisation

La douleur s'inscrit dans le système sensitif.

À stimulus identique, les trois dernières composantes font la différence de ressenti selon les individus.

Dans les signes neurovégétatifs, la bradycardie, la tachycardie, la pâleur, les nausées et vomissements sont des signes de douleur intense.

La sphère cognitive est située dans le cortex frontal : zone de mémorisation et d'équilibre.

On a dans l'esprit, une signification, une trace, un souvenir de la douleur.

Le fait de pratiquer une activité qui procure du plaisir entraîne la production de substances proches de la morphine, qui inhibent la douleur.

On n'oublie donc pas sa douleur, elle s'atténue objectivement.

Nociception :

A - BASE PHYSIOLOGIQUE :

GENESE DE LA DOULEUR :

Un certain nombre de stimulus vont entraîner la libération de substances algogènes.

•Prostaglandine

•Histamine

•Sérotonine

•Bradykinine

Mais aussi des acides aminés excitateurs qui vont activer des récepteurs NMDA :

•Glutamate

• Aspartate

•Homocystémine L'ensemble de ces substances algogènes vont activer des récepteurs à la douleur ou nocicepteurs.

Trois neurones pour la nociception :

•Neurones périphériques jusqu'à la moelle épinière.

•Neurone médullaire qui part de la moelle et va jusqu'au thalamus

•Neurone thalamique qui va du thalamus au cortex pariétal

Le message douloureux va de la périphérie à la moelle empreinte des

voies sensitives faites de 2 types de fibres différentes :

•Des fibres sans myélines : fibres C

•Des fibres Ad, peu myélinisées

Ils sont donc acheminés plus lentement que les messages moteurs (fibres Aa) ou tactiles (fibres Ab).

À partir du 2ème neurone (médullaire), le message va changer de côté : phénomène de décussation.

Le message va emprunter alors un faisceau spino-thalamique.

La transmission du message du 1er au 2ème neurone se fait par l'intermédiaire d'un neuromédiateur : la substance P (pour Pain).

On ne connaît pas le neuromédiateur du 2ème au 3ème neurone (thalamus).

La terminaison du 3ème neurone se fait sur le cortex pariétal.

B - LES CONTROLES DE LA DOULEUR :

1) CONTROLE MEDULLAIRE :

Théorie du "gate-control", ou du portillon (en 1965 par Wall et Melzack).

Il s'agit d'un contrôle endogène médullaire de la douleur.

Il est basé sur l'action des fibres tactiles de gros diamètre qui activent un interneurone.

Celui-ci bloque la transmission du message douloureux entre le 1er et le 2ème neurone.

Cet interneurone libère une substance endorphine qui inhibe l'action de la substance P (neuromédiateur de la douleur).

Il existe donc deux types de douleurs :

a) Douleurs de nociception :

Elles correspondent à un excès de stimulation des nocicepteurs.

Ce sont les douleurs aiguës.

Correspondent toujours à une lésion tissulaire qui permet de les identifier :

•Fracture

•Tumeur

•Infection... Deux traitements :

•Traitement de la cause : traitement étiologique

•Traitement symptomatique avec des antalgiques

b) Douleurs par perte de contrôle :

Ou encore :

•Douleurs de désafférentation

• Douleurs neuropathiques

Douleurs liées à une atteinte des fibres myélinisées du contrôle de la douleur.

Soit la lésion est périphérique : compression, section, membre fantôme.

Soit la lésion est centrale : tabès (lésion tertiaire de la syphilis).

Ces douleurs vont avoir une expression clinique différente.

Elles se traduisent par des signes neurologiques qui sont des déficits sensitifs qui vont de l'hypoesthésie à l'anesthésie complète, en passant par des dysesthésies : anomalie par rapport à la sensation normale.

Trois traitements :

* La contre-stimulation : on renforce l'activité des fibres tactiles lésées dans le même territoire

* Neurostimulation transcutanée par stimulation électrique

* Traitements médicamenteux non antalgiques :

-Composante permanente Antidépresseurs tricycliques : ANAFRANIL, LAROXYL

-Composante paroxystique

Antiépileptiques anticonvulsivants : RIVOTRIL, TÉGRÉTOL, LIORÉSAL

c) La puissance de la morphine :

Elle agit sur les centres nerveux.

Morphinothérapie intrathécale : dans le LCR.

On a arrêté de faire de la morphine par voie péridurale, car il s'agit de grosses molécules qui ne traversent pas la dure-mère.

2) CONTROLE SUPRAMEDULLAIRE :

Tous les messages qui vont descendre, soit du cerveau, soit du tronc cérébral vers la moelle.

a) Contrôle de la réticulée :

Zone comprenant beaucoup de neurones porteurs d'enképhaline.

De cette zone, des voies descendantes vont inhiber la transmission du message douloureux entre le 1er et le 2ème neurone.

À l'arrivée des voies descendantes au niveau médullaire, le neuromédiateur est de la famille de la sérotonine ou de la noradrénaline.

C'est ce qui explique l'action des antidépresseurs tricycliques.

b) La réticulée :

Elle reçoit des messages du centre des émotions et d'un des centres de la mémoire.

Par la réticulée passent les voies de la douleur qui constituent le faisceau spino-réticulo-thalamique.

On s'est aperçu que l'humeur dans laquelle nous nous trouvions pouvait modifier la douleur que nous ressentions, du fait de la présence de ce faisceau.

On peut donc modifier une douleur en changeant le ressenti de cette douleur.

c) L'analgésie liée au stress :

Le stress libère une substance, la b-endorphine, sécrétée par l'hypophyse, qui inhibe la douleur.

Le message douloureux de la périphérie équivaut à une sensation.

À stimulus égal, cell-ci est la même pour tout le monde.

À partir du thalamus, cette sensation qui jusque là était inconsciente, va devenir consciente.

Elle devient une perception.

Et c'est cette perception qui va être ressentie de façon différente, selon les individus.

Jusqu'à l'âge de 7 ans, cette perception peut être la même, mais les systèmes de contrôle se constituent progressivement.

Plus on descend dans l'âge de l'individu, plus la douleur peut être ressentie violemment, contrairement à une vieille idée reçue.

La démence n’empêche pas de ressentir la douleur ; elle empêche seulement de l'exprimer.

On dit que la douleur appartient à la physiologie. Initialement, elle a une fonction de protection ; c'est un signal d'alarme.

Il existe une maladie que l'on appelle la douleur chronique.

•Les patients peuvent avoir ou non une lésion tissulaire

•Il y a une réaction émotionnelle anormalement importante à la douleur

•Certains traits de caractère sont prédisposants : traits névrotiques

Les malades psychosomatiques sont des malades qui ne peuvent pas ressentir d'émotions mais vont développer des maladies organiques à la place des émotions.

Les traitements de la douleur :

Pour traiter la douleur, il faut d'abord reconnaître le mécanisme algogène :

Reconnaître ensuite l'intensité de la douleur et son retentissement tant sur le plan émotionnel que sur le plan somatique et social.

Ce point est particulièrement important pour la nociception.

Quand on donne un traitement de la douleur, il faut expliquer au patient des règles de fréquence et de régularité des prises.

La voie d'administration est importante.

Elle va permettre de s'adapter à l'efficacité et à la sensibilité du malade.

D'autre part, lorsqu'on met en route un traitement, il faut évaluer la douleur :

•Au début du traitement

•Sous traitement

Le traitement doit être ajusté en fonction du résultat obtenu.

Les placebos ont 51% d'efficacité par rapport aux traitements.

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