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Pneumologie
Douleur thoracique
Cours de pneumologie
 


 

La douleur thoracique est un problème fréquent et difficile.

Les éventualités étiologiques sont nombreuses, mais les affections graves ont souvent une traduction clinique évocatrice.

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Le coeur, la plèvre, le médiastin, la paroi thoracique, le rachis, peuvent être à l’origine d’une douleur thoracique.

Le poumon, quant à lui, est un organe insensible, mais son atteinte peut entraîner une douleur par le biais de la compression d’organes de voisinage.

Enfin, la souffrance d’organes sous-phréniques peut avoir une traduction clinique thoracique : c’est dire que le problème est complexe et que les tableaux sont souvent trompeurs.

Nous envisagerons donc:

- le bilan systématique à effectuer devant toute douleur thoracique ;

- la conduite à tenir devant une douleur suraiguë : c’est un problème d’urgence car le pronostic vital est souvent en jeu à court terme ;

- la conduite diagnostique devant une douleur chronique : problème de consultation.

Bilan à effectuer devant toute douleur thoracique :

A - Interrogatoire :

Il porte sur les caractères de la douleur et les antécédents.

Sa valeur est capitale pour l’orientation diagnostique et l’indication des examens paracliniques.

1- Caractères de la douleur :

Il importe de préciser :

• le siège, précordial ou non ; l’étendue, localisée punctiforme ou au contraire diffuse rétrosternale ;

• le type, superficiel ou profond en recherchant surtout un caractère constrictif ;

• les irradiations : vers le dos, les épaules, les poignets, la mâchoire, elles évoquent une pathologie coronaire ;

• l’ancienneté, la durée, l’allure évolutive ;

• les circonstances d’apparition : spontanée, lors d’un effort, ou au contraire dans certaines positions (procubitus) ou lors de certains mouvements (rotation du tronc) ;

• les facteurs atténuants : positionnels (genu-pectorale) orientant sur le péricarde, ou médicamenteux (trinitrine) qui évoquent une angine de poitrine ;

• les signes d’accompagnement :

– signes fonctionnels : respiratoires (dyspnée, toux, expectoration, hémoptysie), cardio-vasculaires (palpitations, lipothymies), digestifs (nausées, vomissements, hoquet, pyrosis),

– signes généraux : fièvre, anorexie, amaigrissement ;

• l’intensité n’a de valeur que si la douleur est très intense : elle oriente alors vers une origine cardiovasculaire.

2- Antécédents :

On tient bien sûr compte :

• du contexte : traumatisme, alitement, chirurgie ou accouchement récent, pathologie générale évolutive (cancer, connectivite) ;

• des facteurs de risque : tabagisme, exposition professionnelle (amiante), maladie athéromateuse, hypertension artérielle, hypercholestérolémie, diabète, antécédents familiaux.

On recherchera principalement :

• des antécédents thromboemboliques, même peu évocateurs comme une phlébite superficielle, des épisodes dyspnéiques ou douloureux paroxystiques atypiques ;

• des antécédents coronaires qui peuvent être typiques, mais aussi prendre le masque d’une blockpnée d’effort, d’une brûlure, d’un écrasement de la cage thoracique.

B - Examen physique :

Il doit être complet :

• l’inspection portera, en particulier, sur le thorax (ventilation paradoxale, circulation collatérale), sur le visage (syndrome de Claude Bernard-Horner), sur les mains (cyanose, hippocratisme digital) ;

• la palpation est un temps capital : le réveil d’une douleur localisée signe son origine pariétale ; une apophyse épineuse douloureuse oriente vers une cause rhumatologique ou neurologique ; un mollet douloureux peut être l’indice d’une maladie thromboembolique ; la mesure de la tension artérielle est systématique aux deux bras ainsi que la palpation des pouls périphériques ;

• la percussion et l’auscultation pourront apporter des éléments en faveur d’une origine cardiovasculaire ou respiratoire.

C - Examens paracliniques :

Dans la mesure des possibilités, on demande toujours :

– une radiographie thoracique de face et de profil (RT) ;

– un électrocardiogramme (ECG) ;

– une gazométrie artérielle ;

– une étude des enzymes : transaminases, créatine phosphokinase (CPK), amylase, lipase.

Au terme de ces examens, il existe souvent une forte orientation diagnostique ; d’autres examens paracliniques pourront être demandés pour confirmer cette orientation.

Douleur aiguë ou suraiguë :

A - Signes de gravité immédiate :

Leur existence commande l’hospitalisation en milieu de soins intensifs ; elle peut imposer des gestes de réanimation et la réalisation d’examens paracliniques particuliers avant toute autre démarche diagnostique.

1- Signes cardiovasculaires :

On recherche :

– collapsus, état de choc, poussée hypertensive ;

– signes d’insuffisance cardiaque gauche : galop, râles crépitants aux bases pulmonaires, opacités radiologiques périhilaires bilatérales, « en ailes de papillon » ;

– signes d’insuffisance cardiaque droite aiguë : tachycardie, hépatomégalie douloureuse, reflux hépato-jugulaire.

2- Signes respiratoires :

On recherche :

– polypnée sévère ;

– encombrement bronchique avec épuisement respiratoire (tachypnée, tirage) ;

– hypoxie sévère : cyanose, troubles de la conscience ;

– hypercapnie aiguë : sueurs, agitation, hypertension artérielle.

B - Cinq diagnostics à évoquer en priorité :

Ils sont à rechercher après avoir rapidement éliminé une cause pariétale par la palpation.

1- Infarctus du myocarde :

• Le diagnostic est facile quand :

– il s’agit d’un coronarien connu ayant présenté quelques heures ou quelques jours auparavant des crises angineuses plus ou moins prolongées ;

– la douleur est intense, rétrosternale, constrictive, étendue, irradiant largement au cou, à la mâchoire, au bras, indépendante de l’effort, résistant aux dérivés nitrés ;

– l’ECG affirme le diagnostic en montrant des troubles de la repolarisation (ischémie-lésion) et parfois des ondes Q de nécrose dans le territoire concerné.

• Le diagnostic est parfois moins évident quand :

– la douleur est moins intense, associée à un hoquet ou des nausées ;

– il existe des troubles du rythme cardiaque et que l’ECG ne montre pas d’onde Q.

Le dosage de la myoglobinémie et de la troponine sanguine a un intérêt essentiel, surtout la troponine qui s’élève 2 heures après la douleur initiale.

La myoglobinémie s’élève plus tôt.

Enfin, la troponine reste élevée plusieurs jours.

L’absence d’élévation plusieurs heures après une douleur élimine l’infarctus.

Les CPK plasmatiques et en particulier leur fraction MB s’élèvent plus tardivement.

Il faut toujours rechercher d’éventuelles complications : insuffisance cardiaque gauche ; troubles du rythme ou de la conduction ; souffle cardiaque traduisant la rupture d’un pilier ou une perforation septale ; tamponnade.

2- Dissection aortique :

C’est une douleur spontanée, brutale, intense à type de déchirement ; elle est migratrice, d’abord antérieure puis scapulaire, dorsale, lombaire.

Le diagnostic est évoqué sur :

– le terrain : hypertension artérielle ou dystrophie du tissu élastique ;

– la clinique : perception d’un souffle diastolique d’insuffisance aortique avec diminution ou abolition des pouls périphériques ; il peut exister un frottement péricardique, des signes neurologiques en foyer ;

– la radiographie thoracique qui montre un élargissement du médiastin supérieur avec, parfois, un aspect en double contour de l’aorte ;

– l’ECG peut être paradoxalement normal devant ce tableau clinique d’infarctus, ou montre des anomalies non spécifiques de la repolarisation ;

– le diagnostic est affirmé par l’échographie transoesophagienne pour les dissections de l’aorte ascendante, la tomodensitométrie thoracique pour les autres segments.

3- Péricardite aiguë :

La douleur est précordiale, constrictive et surtout durable ;

– elle est exagérée par la toux, l’inspiration profonde, le décubitus dorsal ;

– elle est diminuée par la position genu-pectorale ;

– elle s’accompagne souvent de fièvre, toux, dyspnée, dysphagie.

À l’examen, le frottement péricardique est inconstant.

La radiographie thoracique montre typiquement un élargissement de l’ombre cardiaque qui prend une forme triangulaire, mais elle peut être normale.

L’ECG peut montrer un sous-décalage de PQ mais surtout des troubles diffus de la repolarisation de type « concordant » (pas d’image en miroir).

C’est, en fait, l’échocardiographie qui confirme le diagnostic en montrant un espace vide d’écho entre l’épicarde ventriculaire et le péricarde pariétal.

La tamponnade, conséquence d’un épanchement massif, entraîne des signes d’insuffisance cardiaque droite.

Elle relève de la ponction évacuatrice et souvent de la fenestration chirurgicale.

L’analyse du liquide de ponction et la biopsie permettront souvent le diagnostic étiologique.

4- Embolie pulmonaire :

La douleur est brutale, associée à une polypnée et à une angoisse.

Le diagnostic est évoqué sur un faisceau d’arguments :

– le contexte ou les antécédents évocateurs ;

– la clinique : tachycardie anormalement élevée par rapport à la fébricule (38° C) ; signes de phlébite qui affirment la maladie thromboembolique ; signes d’insuffisance cardiaque droite ; signes d’insuffisance respiratoire aiguë.

Les examens paracliniques montrent le retentissement fonctionnel de l’embolie :

– la radiographie thoracique peut mettre en évidence une hyperclarté parenchymateuse localisée avec dilatation correspondante de l’artère pulmonaire ;

– l’ECG peut montrer des signes de coeur pulmonaire aigu avec dextrorotation (S1Q3), déviation axiale droite, bloc de branche droit et inversion de l’onde T dans les précordiales droites ;

– la gazométrie artérielle peut objectiver un « effet shunt » avec hypoxie-hypocapnie.

En fait, la présentation clinique est très polymorphe, les examens paracliniques habituels ne permettent pas un diagnostic de certitude et sont souvent en défaut.

Le diagnostic ne sera finalement affirmé que par l’échographie-doppler veineux des membres inférieurs qui confirme la maladie thrombo-embolique, la scintigraphie pulmonaire de perfusion, la tomodensitométrie à balayage spiralé volumique, qui ont remplacé la phlébographie et l’angiopneumographie.

Dans les formes graves, l’échocardiographie signe le caractère massif de l’embolie quand elle montre une dilatation des cavités droites avec septum paradoxal.

Dans les formes atypiques, en particulier chez l’insuffisant respiratoire, le problème est surtout d’éliminer le diagnostic.

Le dosage des D-dimères (technique ELISA) a une forte valeur prédictive négative s’il est inférieur à 250 unités.

5- Pneumothorax :

La douleur est brutale, à type de point de côté en « coup de poignard ».

Elle peut s’associer à une toux, une dyspnée, une tachycardie, des signes d’insuffisance respiratoire aiguë.

L’examen physique retrouve une distension hémithoracique, un silence ventilatoire, une abolition des vibrations vocales, un tympanisme.

C’est la radiographie thoracique qui fait le diagnostic en montrant : une distension thoracique avec hyperclarté périphérique et absence de trame vasculaire ; un poumon rétracté au hile et dont on peut suivre les contours ; dans ce tableau un refoulement du médiastin du coté sain est fréquent et le drainage s’impose en urgence.

C - Autres causes :

1- Pathologie coronarienne :

• Angor de Prinzmetal : c’est un angor spastique, de repos. L’ECG peut montrer un courant de lésion sousépicardique ; la coronarographie s’impose et un test au Méthergin peut être nécessaire pour mettre en évidence le spasme.

• Angor instable : angor « de novo » d’effort et (ou) de repos ou aggravation d’un angor préexistant.

Dans les deux cas, l’hospitalisation en centre de soins intensifs s’impose.

2- Pathologie respiratoire :

• Pneumopathie aiguë : le diagnostic est facile devant un tableau de pneumopathie franche lobaire aiguë ; la douleur brutale à type de point de côté, survient dans un contexte de frissons et d’hyperthermie ; l’examen retrouve un syndrome de condensation localisé avec une abolition du murmure vésiculaire, souffle tubaire entouré par une couronne de râles crépitants ; la radiographie thoracique montre une opacité systématisée de type alvéolaire.

Les pneumopathies atypiques réalisent un tableau moins évocateur, associant parfois des signes extrarespiratoires, mais la radiographie thoracique permet en règle de faire le diagnostic.

• Les pleurésies peuvent également se traduire par un point de côté très brutal et intense, quelle que soit leur nature et leur origine.

Le diagnostic repose sur : la clinique avec une douleur augmentée par l’inspiration profonde, accompagnée par une toux sèche et quinteuse, une dyspnée parfois sévère, une matité avec abolition des vibrations vocales et parfois frottement pleural ; la radiographie thoracique montre une opacité homogène, non systématisée, comblant le sinus costo-diaphragmatique et dont la limite supérieure dessine la « courbe de Damoiseau » concave en haut et en dedans.

Quand la dyspnée est intense, la ponction évacuatrice voire le drainage s’imposent.

Le diagnostic étiologique repose sur les antécédents, la ponction pleurale et surtout la biopsie de plèvre éventuellement guidée par la thoracoscopie.

3- Pathologie abdominale :

Beaucoup plus rarement, c’est une pathologie abdominale qui est à l’origine de la douleur :

• Rupture de l’oesophage qui s’accompagne d’une dyspnée, d’un emphysème sous-cutané précordial et sussternal.

• Pancréatite aiguë qui peut simuler un infarctus du myocarde, mais le dosage de l’amylasémie et de la lipasémie permet de redresser le diagnostic.

Citons : l’étranglement d’une hernie hiatale, l’ulcère juxtacardial, le syndrome de Mallory-Weiss qui représentent des éventualités rares.

Douleur chronique :

Il s’agit de douleurs prolongées, répétées dans le temps.

C’est un problème de consultation, peut-être le cas le plus difficile car les causes sont multiples, et la gravité du pronostic n’est pas toujours parallèle à l’intensité de la douleur ; la hantise reste la douleur coronaire.

A - Causes cardiovasculaires :

1- Angine de poitrine (angor) :

Elle est de diagnostic facile si :

– la douleur est rétrosternale, brève, constrictive « en griffe », irradiant vers le bras gauche et le territoire cubital ;

– survenant à l’effort, en montée, par temps froid, elle impose l’arrêt de l’effort ;

– elle cède rapidement à l’arrêt de l’effort ou après administration de trinitrine ;

– elle s’accompagne de troubles de la repolarisation à l’ECG qui peut montrer une surélévation du point J.

Le diagnostic peut être plus difficile si :

– l’angor survient au repos, au primo-décubitus ;

– l’ECG est normal entre les crises.

C’est l’ECG d’effort et (ou) la coronarographie qui confirment le diagnostic et précisent les indications thérapeutiques.

2- Péricardite chronique constrictive :

Elle entraîne une douleur rétrosternale associée à un frottement péricardique et des signes d’insuffisance cardiaque droite.

Le diagnostic est évoqué sur des antécédents de péricardite aiguë, de tuberculose, d’irradiation thoracique.

Il est confirmé par la radiographie thoracique qui peut montrer des calcifications péricardiques, l’échocardiographie, enfin le cathétérisme droit.

3- Cardiomyopathie hypertrophique, rétrécissement aortique, prolapsus mitral :

Ils peuvent se révéler par des douleurs de type angineux ; l’échographie cardiaque et (ou) le cathétérisme gauche confirment le diagnostic.

B - Causes pleuro-pulmonaires :

1- Causes pleurales :

En dehors des pleurésies qui peuvent se traduire par une douleur chronique, il faut penser au mésothéliome : c’est une tumeur pleurale qui réalise à la radiographie thoracique une opacité périphérique mamelonnée et peut s’associer à un épanchement pleural liquidien.

La notion d’exposition à l’amiante a une forte valeur d’orientation et le diagnostic sera finalement affirmé par l’examen cytologique du liquide pleural et surtout la biopsie de plèvre.

2- Causes pulmonaires :

En dehors de l’embolie pulmonaire, il faut penser au cancer bronchique qui peut se révéler par une douleur lorsqu’il existe une compression nerveuse, une pleurésie associée ou un envahissement pariétal.

Le diagnostic est évoqué par l’opacité radiographique chez un sujet tabagique ; la fibroscopie bronchique s’impose et la biopsie de la tumeur affirme le diagnostic.

Les tumeurs apicales peuvent entraîner un syndrome de Pancoast Tobias avec névralgie cervico-thoracique et syndrome de Claude Bernard Horner.

Beaucoup plus rarement, des douleurs thoraciques, parfois d’effort, peuvent révéler une hypertension artérielle pulmonaire primitive.

Enfin, des douleurs peuvent s’observer dans les semaines suivant une pneumopathie aiguë : il faut alors penser à la possibilité d’une pleurésie ou d’une abcédation.

Au moindre doute, une fibroscopie sera pratiquée afin d’éliminer une néoplasie associée.

C - Causes pariétales :

La douleur est réveillée par la palpation.

Très souvent, il s’agit d’une arthrite chondrocostale qui réalise une douleur localisée latéro-sternale avec point douloureux précis à la palpation.

Il s’y associe parfois un gonflement localisé réalisant le syndrome de Tietze.

Cette affection parfois très douloureuse guérit par infiltration de Xylocaïne et de corticoïdes.

Plus rarement, il peut s’agir d’une fracture costale posttraumatique ou tumorale confirmée par la radiographie du gril costal.

Une cellulite est toujours possible mais, surtout, le zona, avec sa douleur en hémi-ceinture précédant l’éruption, peut simuler une compression radiculaire.

La radiographie, la tomodensitométrie, l’imagerie par résonance magnétique (IRM), révèlent parfois une tumeur vertébrale, une spondylodiscite infectieuse, voire un neurinome.

D - Causes digestives :

Le spasme de l’oesophage peut entraîner une douleur rétrosternale constrictive qui peut en imposer pour un angor.

Le diagnostic est évoqué devant une symptomatologie de dysphagie aux liquides glacés, calmée par les antispasmodiques et les inhibiteurs calciques, affirmé par la manométrie oesophagienne.

Citons également la hernie hiatale, le reflux gastro-oesophagien (pyrosis postural, confirmé par la pH-métrie), le cancer de l’oesophage. C’est l’existence des signes associés (hypersialorrhée, hoquet, dysphagie douloureuse) qui orientent vers l’appareil digestif haut.

Enfin, un ulcère de l’estomac, un cancer du pancréas, une colique hépatique, une colite, peuvent également en imposer pour une douleur d’origine thoracique.

C’est souligner l’importance d’un examen clinique complet.

Au total, les causes possibles d’une douleur thoracique sont très nombreuses mais, en pratique, le problème essentiel est représenté par les douleurs de type angineux à coronarographie normale.

Plusieurs voies diagnostiques paraissent intéressantes à explorer :

– l’hypothèse digestive : certains patients présentent une hyper-irritabilité oesophagienne pouvant être à l’origine du syndrome douloureux (des tests de perfusion d’acide dilué, de manométrie oesophagienne permettront de confirmer le diagnostic et de rassurer le malade) ;

– l’hypothèse cardiaque : chez certains patients, en particulier les femmes âgées, il existerait une anomalie de la microcirculation coronaire à l’origine d’un angor micro-vasculaire ou syndrome X (en pratique, si la coronarographie, la scintigraphie myocardique, le test au Méthergin sont normaux, on écarte le diagnostic de maladie coronarienne) ;

– reste l’hypothèse psychique : on retrouve souvent chez ces patients un terrain particulier (anxiété, panique, somatisation), un « coeur hypersensible » (au cathétérisme, au produit de contraste) mais c’est, bien sûr, un diagnostic d’élimination.

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