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Médecine Dentaire
Distraction alvéolaire
Cours de Médecine Dentaire
 
 
 

Introduction :

Les pertes de substance d’os alvéolaire posttraumatiques ou secondaires à une perte dentaire font appel à de nombreux procédés d’aménagement osseux préimplantaire.

Il existe divers procédés de comblement osseux :

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• la régénération tissulaire guidée utilisant des membranes résorbables ou non résorbables ; les résultas sont limités et imprévisibles ;

• le comblement par des biomatériaux (hydroxyapatite) ; ils présentent un risque important de résorption et d’infection ; l’ostéointégration des implants est faible, compliquée parfois de migration des implants ;

• la greffe osseuse autologue, très largement utilisée aujourd’hui en chirurgie préimplantaire ; elle est utilisée en apposition (onlay) ou en interposition (inlay) ; d’ossification idéalement membraneuse, elle est le plus souvent prélevée sur la mandibule ou la voûte crânienne en fonction des besoins en volume.

Malheureusement, cette technique s’accompagne d’une morbidité potentielle sur le site donneur, d’une résorption du greffon à moyen terme, d’un risque d’infection non négligeable et surtout de difficultés de couverture muqueuse en cas de comblement osseux important.

Une nouvelle technique issue du développement récent de la distraction osseuse en chirurgie maxillofaciale est devenue une alternative de choix aux greffes osseuses autologues en chirurgie préimplantaire : il s’agit de la distraction alvéolaire qui, dans de nombreux cas, s’avère être une technique moins invasive, avec des résultats en termes d’augmentation de la crête alvéolaire plus prédictibles.

Historique de la distraction osseuse :

Les premiers cas d’allongement osseux par distraction progressive reviennent aux orthopédistes.

C’est à Codivilla en 1905, que semble revenir la première description d’allongement des membres inférieurs.

Mais c’est Ilizarov dans les années 1950 qui révolutionna la technique d’allongement osseux en précisant le concept de l’ostéogenèse par la contrainte en traction (distraction).

Il développe un système orthopédique basé sur la capacité de l’os à former un nouveau tissu osseux au niveau d’un defect osseux progressivement allongé, sous des conditions techniques strictes.

En 1992, McCarthy introduit la distraction osseuse en chirurgie maxillofaciale et rapporte les cas de trois enfants traités pour des microsomies hémifaciales et d’un enfant porteur d’un syndrome de Nager.

Les études de Karp de 1992 ont montré que le processus histologique de formation osseuse après distraction mandibulaire est identique à celui observé sur les os longs.

Ortiz-Monasterio en 1995 rapporte l’utilisation de la technique sur 67 cas d’hypoplasie mandibulaire uni- ou bilatérale.

La plupart des cas étaient des cas de microsomies hémifaciales ; il y avait aussi des syndromes de Treacher Collins, un syndrome de Robin et des séquelles d’ankylose temporomandibulaire.

En 1996, Block parvient expérimentalement chez le chien à augmenter de l’os alvéolaire verticalement, en utilisant la technique de distraction alvéolaire.

Le travail inclut une analyse clinique, radiologique et histologique. Deux ans plus tard, il montre chez le chien l’ostéo-intégration d’implants mis en place dans l’os alvéolaire distracté.

Depuis, de nombreuses équipes de par le monde ont adopté la distraction osseuse dans leur arsenal thérapeutique et multiplié les indications.

McCarthy a développé des distracteurs intraoraux à l’origine de la conception des différents types de distracteurs alvéolaires actuels.

En 1996, Chin et Toth ont pour la première fois utilisé cette technique en chirurgie humaine préimplantaire et présenté cinq cas de distraction alvéolaire suivis de réhabilitation prothétique implantoportée.

Il s’agissait de cas de pertes de substance d’os alvéolaire post-traumatiques.

Le distracteur utilisé était un distracteur interne « endobuccal ».

Définition :

La distraction alvéolaire est définie par l’élévation localisée du rebord alvéolaire par déplacement contrôlé d’un segment d’os alvéolaire mobilisé progressivement selon les principes énoncés par Ilizarov, à savoir l’ostéogenèse par la contrainte en traction.

Cette technique est donc utilisée en cas de perte de substance localisée d’os alvéolaire et intéresse l’os alvéolaire aussi bien maxillaire que mandibulaire.

Le but de la distraction alvéolaire est la réparation structurale de la crête alvéolaire, dans un but fonctionnel et esthétique.

Les principaux avantages par rapport aux autres techniques sont d’éviter la morbidité d’un site donneur de greffe osseuse, de combler le déficit avec un os autogène vascularisé (donc moins de risque de résorption et d’infection), d’adapter l’allongement à la hauteur de la crête alvéolaire désirée, et d’augmenter de façon concomitante le volume du tissu osseux et celui des tissus mous.

Ce dernier constitue sûrement l’intérêt principal de la distraction alvéolaire.

De la muqueuse vestibulaire est créée et permet d’éviter souvent la réalisation d’une vestibuloplastie secondaire.

De la gencive attachée est aussi créée, diminuant les problèmes ultérieurs de péri-implantites.

La finalité de cette technique est la réhabilitation prothétique implantoportée.

L’application de cette technique est exclusivement intraorale et fait appel à des distracteurs internes.

Indications :

Les principales indications de la distraction alvéolaire concernent des pertes de substance d’os alvéolaire post-traumatiques et atrophiques par perte dentaire.

Il existe d’autres indications plus rares (indications orthodontiques, implants mal positionnés, chirurgie préimplantaire après résection tumorale).

A - Pertes de substance d’os alvéolaire post-traumatiques :

Il s’agit de pertes de substance très fréquentes après fractures alvéolodentaires et concernant surtout les secteurs antérieurs incisivocanins.

Il s’agit des secteurs les plus faciles à distracter car leur accès est plus direct que les secteurs maxillomandibulaires postérieurs.

D’ailleurs, les premiers cas de distraction alvéolaire décrits par Chin concernaient des pertes de substance d’os alvéolaire d’origine traumatique.

Les cas post-traumatiques sont de très bonnes indications de distraction alvéolaire : la « distraction » des tissus mous permet d’éviter souvent une vestibuloplastie secondaire ; selon certains auteurs, des cicatrices muqueuses post-traumatiques importantes peuvent gêner la distraction et nécessiter une vestibuloplastie secondaire.

On sait également que la pression de ces tissus cicatriciels augmenterait la résorption d’un greffon osseux autologue.

B - Pertes de substance d’os alvéolaire atrophiques par perte dentaire :

Après des extractions dentaires ou des pertes dentaires, la crête osseuse alvéolaire s’atrophie rapidement, notamment durant la première année.

Le degré de résorption alvéolaire varie selon les patients et semble plus important à l’os alvéolaire mandibulaire qu’à l’os alvéolaire maxillaire.

Il existe également une différence notable de résorption alvéolaire entre les hommes et les femmes, phénomène expliqué partiellement par l’ostéoporose apparaissant après la ménopause.

En 1988, Cawood et Howell ont étudié des phénomènes de résorption osseuse sur 300 crânes, en prenant trois points de mesure sur le maxillaire et la mandibule. Ils ont proposé une classification en six stades selon le degré de résorption.

De plus, il existe une relation significative entre l’ostéo-intégration de l’implant et sa longueur.

Les études de Friberg, corroborées par les résultats de Jemt, objectivent une baisse considérable de la stabilité dans le temps des fixtures courtes (7 mm) par rapport aux résultats obtenus avec des implants plus longs (10 mm).

En effet, sur une période de 3 ans, les échecs à la mandibule sont sept fois plus fréquents avec des implants courts qu’avec des implants longs.

La distraction alvéolaire est une solution préimplantaire dans ces mandibules atrophiques.

Cependant, lorsque la résorption osseuse est importante, le nerf alvéolaire inférieur affleure fréquemment le sommet de la crête alvéolaire édentée et représente alors une limite anatomique à la réalisation du procédé.

La seule alternative peut être représentée par le déroutement du nerf, qui expose à d’importants risques de troubles sensitifs secondaires.

Les techniques d’apposition d’os autologue peuvent présenter le même risque lors de l’ostéosynthèse du greffon.

Perdijk et Van Strijen rapportent leur expérience de distraction alvéolaire sur mandibule atrophique.

Pour eux, la principale complication à redouter est la fracture de la baguette basilaire qui peut survenir lors de la pose du distracteur ou pendant la distraction.

Ils déplorent également des problèmes de vecteurs de distraction plus fréquents avec les distracteurs intraosseux qu’avec les distracteurs sous-muqueux, d’où leur préférence pour ces derniers.

Selon Chin, il est également possible de distracter un secteur qui a déjà bénéficié d’une greffe osseuse autologue.

C - Distraction alvéolaire après chirurgie carcinologique :

La chirurgie d’exérèse carcinologique des carcinomes épidermoïdes du plancher buccal peut faire appel à la résection en bloc des tissus mous du plancher et d’un segment dentoalvéolaire (pelvimandibulectomie non interruptrice).

Smatt propose dans ces cas une réhabilitation prothétique implantoportée par distraction alvéolaire verticale.

Le distracteur proposé par Smatt est constitué d’une vis d’activation centrale maintenue par deux miniplaques et reliée à une prothèse provisoire par laquelle il est possible d’effectuer la distraction quotidienne (LOG II Paraimplant System®).

Cet appareillage permet le port de prothèse pendant la période d’élongation, notamment en cas de déficit étendu.

Aucune équipe n’a pour l’instant rapporté son expérience de distraction alvéolaire sur os « radiothérapé ».

D - Implants mal positionnés et distraction alvéolaire multidirectionnelle :

Les jeunes patients souffrant d’oligodontie peuvent bénéficier à un âge précoce d’une réhabilitation prothétique implantoportée.

Malheureusement, la croissance des maxillaires peut entraîner à l’âge adulte une malposition de ces implants.) Watzek a mis au point un prototype de distracteur alvéolaire permettant des mouvements multidirectionnels dans ces indications précises et a publié huit cas avec déplacement des implants dans une position prothétique favorable.

Mommaerts a proposé dans les cas de crête alvéolaire hypoplasique secondaire à des agénésies dentaires une distraction alvéolaire par traction orthodontique sur les dents temporaires dans les segments d’ostéotomie.

E - Indications orthodontiques de la distraction alvéolaire :

La distraction alvéolaire peut s’appliquer aux dents ankylosées, restées en infraclusion.

La traction orthodontique sans ostéotomie préalable échoue dans tous les cas.

En revanche, la distraction alvéolaire peut facilement remettre à niveau le plan occlusal en regard de ces béances localisées. Hidding a décrit plusieurs cas de distraction alvéolaire sur dents ankylosées.

Cette technique n’est évidemment possible qu’avec des distracteurs sous-muqueux.

Shierle a proposé un distracteur exclusivement fixé sur les dents par l’intermédiaire d’un arc orthodontique pour éviter ainsi le risque de lésion radiculaire par les vis de fixation.

F - Distraction alvéolaire dans les fentes alvéolaires :

Le rétablissement de la continuité osseuse et gingivale dans les fentes alvéolaires est indispensable au bon positionnement des dents adjacentes à la fente alvéolaire, à l’obtention d’un environnement parodontal, osseux et gingival satisfaisant sur les plans fonctionnel et esthétique, et enfin à la bonne croissance du secteur prémaxillomaxillaire.

La gingivopériostoplastie réalisée dans les cas de fentes alvéolaires larges peut parfois être insuffisante et nécessiter une seconde intervention avec greffe osseuse.

Buis et Vazquez ont proposé récemment un distracteur qui permet d’éviter dans ces cas précis une seconde gingivopériostoplastie.

En effet, les multiples cicatrices muqueuses représenteraient un obstacle à la réussite d’une seconde greffe osseuse.

Compte tenu de l’absence de support osseux, les distracteurs traditionnels ne peuvent être utilisés. Une plaque d’ostéosynthèse positionnée sous la muqueuse des fosses nasales permet l’appui nécessaire à la translation verticale du fragment ascenseur.

D’autres équipes ont proposé la fermeture de larges fentes alvéolaires par distraction alvéolaire antéropostérieure.

G - Distraction verticale des lambeaux libres de fibula :

Le lambeau microanastomosé de fibula est un lambeau de choix pour des reconstructions mandibulaires.

Les avantages de ce lambeau sont multiples :

• grande quantité d’os prélevable ;

• une vascularisation double, périostée et endostée ;

• un os bicortical de géométrie tridimentionnelle proche d’une mandibule édentée, et donc compatible avec une réhabilitation prothétique implantoportée.

Cependant, la hauteur limitée de cet os peut poser certains problèmes au plan prothétique.

En effet, il est souvent nécessaire de réaliser des couronnes allongées, inesthétiques, engendrant en outre un rapport couronne-racine défavorable qui peut conduire à une surcharge des implants.

Certains auteurs ont proposé d’utiliser deux barreaux de péroné superposés, d’autres des greffes osseuses autologues d’apposition afin d’augmenter la hauteur.

Nocini puis Chiapasco ont publié deux cas de distraction verticale de lambeaux libres de fibula, 1 an après l’intervention initiale, rétablissant une hauteur compatible avec la pose d’implants dans de bonnes conditions anatomiques.

H - Cas particulier de la distraction horizontale :

Dans un certain nombre de cas de crête alvéolaire atrophique, la hauteur est conservée mais le déficit osseux se fait aux dépens de l’épaisseur de la crête.

Ces déficits transversaux peuvent être corrigés par une distraction alvéolaire classique « verticale », jusqu’à une hauteur permettant une régularisation de cette crête atrophique (hypercorrection puis régularisation).

Chin a proposé un artifice chirurgical capable, par une distraction verticale, d’augmenter simultanément les dimensions verticales et transversales de la crête alvéolaire.

La technique consiste après la réalisation de l’ostéotomie et avant la pose du distracteur à donner au fragment ascenseur un mouvement de rotation de telle sorte que les berges des corticotomies vestibulaires soient espacées de 4 mm et que les berges des corticotomies linguales soient en contact.

On obtient ainsi une chambre de régénération osseuse triangulaire avec un vecteur de distraction permettant l’augmentation d’os alvéolaire dans les deux directions voulues.

Bernini propose, lui, une distraction de vecteur horizontal à l’aide de distracteur transosseux (OGD™ Osteogenic Distractor commercialisé par ACE surgical supply et CAD™ commercialisé par Plan 1 Health).

Pour ce faire, il est nécessaire de réaliser une corticotomie transversale, complétée par deux corticotomies verticales et une corticotomie horizontale. Gaggl et Schultes ont publié la plus grande série de distraction transversale (sept patients, 14 implants appareillés avec succès).

Ils insistent sur les particularités techniques des distractions transversales :

• incision muqueuse paracrestale ;

• corticotomie transversale ;

• distraction quotidienne de 0,35 mm du fait des dimensions réduites du fragment ascenseur.

Différents types de distracteurs :

Il existe trois grands types de distracteurs alvéolaires : les distracteurs sous-muqueux, les distracteurs trans-osseux et les implants-distracteurs.

A - Distracteurs sous-muqueux :

Le système TRACK 1,5® (Tissue Regeneration by Alveolar Callus distraction-Köln) commercialisé par Martin Medizintechnik GmBH est un distracteur en titane permettant un allongement maximal de 15 mm.

Il est utilisé par Hidding et al. Il est constitué d’un système à vérin relié à des miniplaques d’une largeur de 50 mm permettant une distraction sur un déficit étendu.

Ces miniplaques peuvent être coupées si nécessaire, la fixation des miniplaques se faisant à l’aide de vis monocorticales.

Le système est fourni avec le tournevis d’activation (1 tour = 0,5 mm).

C’est l’un des seuls distracteurs autorisant le transport de fragments porteurs de dents ankylosées.

Depuis peu, le système TRACK® s’est enrichi de deux nouveaux distracteurs, le TRACK 1,0® permettant un allongement maximal de 10 mm pour des déficits alvéolaires localisés et le TRACK 2,3® permettant un allongement maximal de 23 mm pour des déficits alvéolaires plus étendus.

Nous rappelons que, pour Perdrijk et Van Strijen, il est préférable en cas de déficit alvéolaire étendu maxillaire ou mandibulaire d’utiliser ces distracteurs sous-muqueux.

Ils permettent alors un meilleur contrôle du vecteur de distraction par une stabilité accrue (due aux attaches osseuses étendues) et par la possibilité de recourber les miniplaques.

Millesi-Schobel50 préconise dans les cas de déficit alvéolaire étendu mandibulaire un tracé en L inversé afin de ne pas augmenter la hauteur alvéolaire en secteur distal qu’il juge inutile et peu conforme au profil naturel de la crête alvéolaire.

Il utilise le même distracteur TRACK® mais complète le tracé par une ostéosynthèse par microplaque au niveau de l’éperon distal du segment ascenseur, afin qu’il ne s’y réalise qu’un mouvement de rotation.

Il existe un autre distracteur sous-muqueux semblable au système TRACK®, le système « Verona »® commercialisé par Medicon Instrumente et utilisé par Nocini.

B - Distracteurs transosseux :

Le chef de file des distracteurs utilisant une vis centrale transosseuse est le distracteur LEAD System ® (Leibinger Endosseous Alveolar Distraction system) commercialisé par les laboratoires Leibinger.

C’est le distracteur utilisé par Chin, le précurseur de la distraction alvéolaire.

Il est constitué d’une vis centrale maintenue par deux miniplaques.

Ce système permet une augmentation de volume de l’os alvéolaire dans les sens vertical, horizontal et antéropostérieur.

L’inconvénient de cet appareil est l’intégration des plaques dans le cal osseux, celui-ci pouvant être lésé lors de l’ablation du matériel.

Par ailleurs, il n’est utilisable qu’en cas de déficit assez localisé.

Le GDD® (Gröningen Distraction Device) commercialisé par Martin Medizintechnik GmBH et utilisé par Raghoebar est constitué d’une vis guide, de deux vis de distraction et de deux extensions.

À l’ablation des vis de distraction, ceux-ci sont remplacés par des implants.

Ce distracteur est surtout utilisé dans des cas de mandibules atrophiques. Raghoebar rapporte 14 cas avec perte d’un seul implant.

Les distracteurs ACE Osteogenic Distractor® commercialisés par ACE Surgical Supply et les distracteurs CAD TM® commercialisés par Plan 1 Health sont quasi identiques.

Ils comportent une vis centrale télescopique permettant une distraction alvéolaire de bonne qualité de 5 à 10 mm.

Il s’agit de distracteurs ayant un diamètre de 3,75 mm comme les implants dentaires conventionnels.

En fin de distraction et après la phase de contention, ils sont remplacés par les implants dentaires.

Mc Allister rapporte une série de dix cas avec un recul de 2 ans.

Le « Maastricht Distraction screw system »® commercialisé par Medicon et utilisé par Poukens est séduisant par sa simplicité.

Il s’agit d’une vis en titane dont la rotation entraîne une translation verticale du segment ascenseur.

Ces distracteurs sont utilisés par Poukens dans des cas de mandibule atrophique, les orifices de positionnement des distracteurs étant remplacés à terme par des implants dentaires.

Poukens rapporte cinq cas avec mise en place de dix implants au total.

C - Implants distracteurs :

Le système DISSIS ® (Distraction Implant SIS-Trade Inc, Klagenfurt, Austria) associe les qualités techniques d’une vis de distraction et d’un implant dentaire.

L’implant distracteur est en titane et disponible en longueur de 7, 9, 11 et 13 mm.

Ce système a la particularité de ne nécessiter qu’un seul temps opératoire ; la vis centrale de distraction est remplacée en fin de distraction par des piliers de cicatrisation pendant toute la période de contention, puis par une tête d’implant dentaire au moment de la réhabilitation prothétique.

Gaggl rapporte une série de 17 cas avec perte d’un seul implant.

Il est évident que le principal avantage de ces implants distracteurs par rapport aux autres distracteurs est l’utilisation d’un appareillage « double emploi » en un temps chirurgical unique.

Leur principal problème réside dans le bon positionnement de l’implant en vue de la réhabilitation prothétique ultérieure.

D - Choix du distracteur :

Une étude comparative entre les distracteurs sousmuqueux et les distracteurs transosseux a été menée par Perdijk et Van Strijen.

Cette étude, portant sur des déficits alvéolaires étendus et notamment des mandibules atrophiques, est en faveur des distracteurs sous-muqueux.

Les inconvénients des distracteurs transosseux rapportés par ces auteurs sont :

• la difficulté de positionner les vis transosseuses de distraction de façon parallèle (surtout en cas de déficit étendu) ;

• l’instabilité du segment ascenseur par traction des tissus mous pelvibuccaux ;

• une hauteur de distraction limitée ou insuffisante du fait des limites même des distracteurs transosseux ;

• la difficulté à manipuler plusieurs vis de façon simultanée par les patients.

Protocole de distraction alvéolaire :

A - Bilan préopératoire :

Il est essentiellement clinique évaluant l’importance du defect alvéolaire à reconstruire, mais le panoramique dentaire voire le denta-scanner peuvent nous donner de précieux renseignements sur la proximité des éléments nobles, notamment le nerf alvéolaire inférieur.

B - Technique chirurgicale :

Nous rapportons la technique chirurgicale telle que proposée par Chin.

1- Incision muqueuse :

On réalise une voie d’abord vestibulaire horizontale sous la gencive attachée, sur toute la longueur de la perte de substance d’os alvéolaire.

On réalise alors un décollement sous-périosté jusqu’à la crête alvéolaire à reconstruire (de manière à pouvoir réaliser des ostéotomies verticales) et sur toute la surface osseuse nécessaire à la pose du distracteur.

Le plus important est de respecter le périoste lingual ou palatin, garant de la vascularisation du segment ascenseur.

Le distracteur est alors fixé temporairement et les sites de corticotomie marqués à la fraise.

2- Réalisation des ostéotomies :

La réalisation des ostéotomies est bicorticale, avec évidemment respect du périoste lingual ou palatin.

Elle est réalisée après dépose du distracteur, et comprend une ostéotomie horizontale et deux ostéotomies verticales rejoignant la crête alvéolaire.

Ces ostéotomies sont réalisées à l’aide de microscies oscillantes ou alternatives.

Il est important lors de la réalisation des ostéotomies verticales de pratiquer des ostéotomies dont les axes sont légèrement divergents vers la crête alvéolaire afin de ne pas gêner le mouvement d’ascension.

La mobilité du fragment ostéotomisé est vérifiée à l’aide d’un élévateur.

3- Pose du distracteur :

Nous décrivons la pose d’un distracteur sousmuqueux type Martin, la technique étant différente avec des distracteurs transosseux.

Le distracteur sous-muqueux est mis en place et fixé à l’aide de microvis monocorticales : une miniplaque fixe vers le bord basilaire et la miniplaque mobile solidaire de la vis de distraction sur le fragment ascenseur.

Un orifice est réalisé sur la gencive attachée au sommet de la crête alvéolaire pour la sortie de la vis d’activation.

4- Fermeture muqueuse :

Une fois le fonctionnement du distracteur vérifié en activant la vis de distraction, la suture muqueuse est réalisée.

En fin d’intervention, seule la vis d’activation est extramuqueuse.

C - Rythme de distraction :

Le rythme de distraction est variable selon les auteurs, mais il s’effectue globalement avec le même rythme de distraction que pour l’os basal mandibulaire, c’est-à-dire 1 mm par jour.

La plupart des auteurs préconisent une période de latence avec un distracteur statique non actif de 5 à 7 jours.

La distraction peut alors commencer sur un rythme de 1 mm par jour en une fois selon Chin ou en deux fois 0,5 mm selon Aldegheri.

Cette période de distraction varie entre 7 et 15 jours selon le gain de hauteur désiré d’os alvéolaire.

Certains auteurs proposent d’inclure le distracteur à une prothèse provisoire par laquelle il est possible d’effectuer la distraction quotidienne.

Cet appareillage permet le port de prothèse pendant la période d’élongation, notamment en cas de déficit étendu.

Tous les auteurs s’accordent à dire qu’il faut réaliser une hypercorrection de la hauteur alvéolaire (de 1 à 2 mm) car il y a toujours à la fin de la période de contention une résorption osseuse modérée.

D - Surveillance de la distraction :

La surveillance s’effectue par des clichés rétroalvéolaires ou un panoramique dentaire.

Ces clichés ne visualisent pas le cal osseux de distraction qui est à ce stade encore immature, mais visualisent l’élévation progressive du fragment ascenseur et l’absence de complications (fracture du bord basilaire, fracture de plaque, migration de vis).

L’évaluation clinique est fondamentale pour surveiller un éventuel problème de vecteur du fragment distracté.

Urbani et Consolo proposent une surveillance radiologique tous les 3 jours pendant la période de distraction.

E - Période de contention et de consolidation suivie de l’ablation du distracteur :

Cette période dure 6 semaines (selon Chin) à 12 semaines (selon Hidding).

Il s’agit de la période suffisante pour avoir un cal osseux distracté de qualité satisfaisante.

Selon Paranque, le cal osseux est d’une excellente qualité au contrôle tomodensitométrique réalisé à 12 semaines, avec objectivation d’un os de densité 2 selon l’ossification de Lenkholm et Zarb.

Par ailleurs, Paranque insiste sur le fait que ces données d’imagerie sont confirmées par les sensations cliniques lors du forage implantaire et par la stabilité des fixtures après leur pose.

Consolo a réalisé une étude histologique de l’os néoformé à 40, 60 et 88 jours après la fin de la distraction :

• à 40 jours, il retrouve une ostéogenèse dans la portion centrale du cal distracté ;

• à 60 jours, il existe une importante formation osseuse dans la totalité du cal avec la présence massive d’os trabéculaire ;

• enfin à 88 jours on retrouve un os quasi mature avec un maximum d’os lamellaire.

Cette étude confirme le délai raisonnable de 3 mois qu’observent la plupart des auteurs pour décider de l’ablation du distracteur.

F - Quand faut-il poser les implants ?

Dans le protocole de distraction alvéolaire, la date la plus controversée est la date de pose des implants dentaires.

Les publications les plus anciennes sur la distraction alvéolaire recommandaient un délai supplémentaire de 4 semaines avant la pose des implants dentaires. Hidding et Chin, les chirurgiens ayant les plus grandes séries de distraction alvéolaire, recommandent la pose des implants en même temps que l’ablation du distracteur.

Ceci permet l’économie d’un temps opératoire.

Les études histologiques de Consolo ont montré la prédominance de l’activité ostéoclastique à partir du 88e jour, d’où la nécessité de poser les implants précocement, et même de les mettre en charge rapidement pour éviter des phénomènes de résorption osseuse.

Vereecke et Labbe livrent leur impression clinique positive du comportement de l’os néoformé vis-à-vis de l’implant.

Labbe et al. pensent que l’implantation précoce dans un os immature ne gêne pas, voire favorise une ostéo-intégration d’excellente qualité.

Cela semble aller dans le sens des travaux récents rapportés par Bränemark avec l’implant Novum.

Nosaka montre la parfaite ostéo-intégration d’implants mis en place très précocement dans de l’os distracté (étude histologique menée chez l’animal avec pose d’implants à 3 semaines de la fin de la distraction).

G - Mise en charge des implants :

Les délais observés avant la mise en charge des implants sont des délais classiques de 3 à 5 mois, c’est-à-dire les délais nécessaires à l’achèvement de l’ostéo-intégration des implants.

Il s’agit des délais habituellement observés par Chin et Hidding.

Cependant, Degidi a proposé une mise en charge immédiate des implants.

Il s’agit d’un concept relativement récent en implantologie, dont les résultats semblent prometteurs en termes de survie de l’implant.

Cette technique diminue l’inconfort de l’édentement du patient sur une longue période.

H - Choix de l’anesthésie :

L’anesthésie locale, parfois associée à une sédation, est la règle pour Chin et Hidding qui ont les plus grandes séries de distraction alvéolaire.

Les auteurs avec une moindre expérience préfèrent réaliser les deux premiers temps opératoires (pose et dépose du distracteur) sous anesthésie générale ; mais cette technique semble tout à fait réalisable en totalité sous anesthésie locale à l’exception des déficits alvéolaires étendus.

Tous les auteurs préconisent une antibiothérapie peropératoire et durant la phase de distraction.

I - Problèmes rencontrés pendant la distraction :

Lors de la distraction alvéolaire, on peut rencontrer des problèmes assez exceptionnels tels que des infections du site de distraction, des fractures de la baguette basilaire ou une consolidation prématurée, mais le principal problème est le problème de vecteur de distraction.

1- Épisodes infectieux :

Selon Oda, l’infection est la complication la plus fréquente mais elle est sans gravité ; une antibiothérapie et une bonne hygiène dentaire sont fondamentales durant la période de distraction.

En cas de survenue d’une désunion muqueuse ou d’un écoulement purulent dans le site de distraction, une irrigation locale avec un antiseptique associée à l’antibiothérapie doivent facilement résoudre le problème infectieux.

2- Fractures de la baguette basilaire :

Elles surviennent surtout en cas de distraction alvéolaire sur mandibule atrophique.

Elles nécessitent une ostéosynthèse de la fracture et un report de la distraction après consolidation.

3- Consolidations prématurées :

Les consolidations prématurées surviennent en cas de distraction trop lente ou après la réalisation d’une ostéotomie incomplète. Oda en recense un cas.

Elles nécessitent, dès le diagnostic, fait une reprise chirurgicale avec nouvelle ostéotomie.

4- Problème du vecteur de distraction :

Ce problème est le problème retrouvé par tous les auteurs. Cette palatoversion ou linguoversion du fragment distracté est très fréquente ; elle résulte de la traction de la fibromuqueuse palatine et des tissus mous pelvilinguaux.

Cette linguo- ou palatoversion du fragment ascenceur est imprévisible.

Quand elle survient en cours de distraction, il est nécessaire, pour ne pas compromettre la réhabilitation prothétique implantoportée, de la corriger.

De nombreuses solutions chirurgicales, orthodontiques et prothétiques ont été proposées.

Une pression manuelle sur l’os néoformé (encore souple) réalisée lors d’une ablation précoce du distracteur permet un réalignement du fragment ascenseur sur la crête alvéolaire préexistante.

Une contention par gouttière ou ostéosynthèse est alors préconisée.

La réalisation après consolidation vicieuse d’une nouvelle ostéotomie est envisageable.

Il est également possible lors de la pose du distracteur afin de contre-carrer l’obliquité de la symphyse mandibulaire de fraiser l’os de la corticale externe et d’y loger le distracteur afin de donner une orientation plus verticale au vecteur de distraction. Hidding utilise des distracteurs sous-muqueux et propose de corriger le vecteur de distraction en recourbant les mini-plaques selon l’axe désiré.

Herford a proposé quatre solutions orthodontiques en cas de survenue de linguo- ou palatoversion lors de la phase de distraction :

• un dispositif multiattache est posé sur les dents adjacentes au site de distraction avec contrôle du vecteur de distraction par un élastique orthodontique relié à la vis de distraction ; il est recommandé de placer les brackets sur un minimum de deux dents de chaque côté du site de distraction afin de ne pas exercer des forces non désirées sur les dents saines adjacentes (mouvement de rotation) ;

• un arc orthodontique sécurisé sur les dents adjacentes par des brackets est relié à la vis de distraction par un élastique orthodontique de vestibuloversion ;

• l’ascension du fragment distracté est guidée en encerclant la vis de distraction par un arc orthodontique rigide fixé sur les dents adjacentes ; il est fondamental de positionner l’arc orthodontique près du plan occlusal afin de ne pas gêner l’ascension du fragment distracté ;

• en cas de distraction alvéolaire étendue sans dents adjacentes permettant d’appliquer les techniques précitées, la distraction selon le vecteur désiré est guidée en incluant la vis de distraction dans une attelle acrylique.

Une solution prothétique est également possible avec la réalisation de prothèses implantoportées en porte-à-faux avec des contraintes mécaniques défavorables.

Ceci est en accord avec les premières études de Bränemark de réhabilitation implantoportée sur mandibule édentée totale qui comportait des porte-à-faux importants (supérieurs à 1 cm), avec cependant une stabilité dans le temps des implants.

J - Autres techniques en chirurgie préimplantaire :

Des techniques de chirurgie préimplantaire alternatives à la distraction alvéolaire ne reconstruisant pas l’os alvéolaire ont été décrites :

• la transposition du nerf alvéolaire inférieur (technique lourde et risquée sur le plan sensitif) ;

• le placement d’implants courts ou inclinés permettant d’éviter des éléments anatomiques tels que le nerf alvéolaire inférieur ou le sinus maxillaire.

Ceci se fait au prix d’un compromis fonctionnel, esthétique ou mécanique aboutissant parfois à la fracture de l’implant, du fait d’un rapport couronne-implant défavorable.

La reconstruction alvéolaire apparaît donc comme un préalable indispensable pour retrouver des rapports anatomiques optimisés.

Pour ce faire, plusieurs techniques sont à la disposition du chirurgien.

1- Expansion crestale aux ostéotomes :

Il s’agit d’une méthode qui élargit l’alvéole en la fracturant en bois vert pour en augmenter la seule dimension horizontale et qui permet un minimum d’épaisseur crestale afin d’y insérer des implants.

2- Régénération tissulaire guidée :

Il s’agit d’un concept permettant d’éviter la croissance et l’invagination des tissus muqueux non ostéogènes dans le site greffé, ainsi que la dispersion des particules greffées par le biais des membranes.

Ces membranes résorbables (treillis de Vicryl®) ou non résorbables (Gore-Tex® ou titane) utilisées en association avec une greffe osseuse, des biomatériaux et des facteurs de croissance osseux (plasma riche en plaquettes) produisent indéniablement une certaine quantité d’os néoformé.

Néanmoins, les résultats en termes d’augmentation de la crête alvéolaire sont limités (au maximum 5 mm) et les complications non négligeables (infection).

3- Biomatériaux :

Ils sont rarement utilisés seuls ; ils sont réputés pour leur importante résorption et les risques importants d’infection.

Il s’agit essentiellement de matériaux bioactifs créant des ponts ostéogéniques avec le tissus osseux (phosphates de calcium).

4- Greffes osseuses autologues :

Elles restent actuellement la technique standard pour reconstruire l’os alvéolaire et sont les techniques de choix quand la perte de substance d’os alvéolaire affleure le nerf dentaire inférieur, la distraction alvéolaire étant alors impossible.

C’est également dans la zone maxillaire postérieure jouxtant le plancher sinusien que la greffe osseuse autologue devient la technique de choix (sinus lift).

Ces greffes sont d’origine soit intraorale (menton, zone rétromolaire, tubérosité maxillaire), soit extraorale (calvariale ou iliaque).

Ozaki et Buchman ont montré et comparé le devenir des greffes ectomésenchymateuses (calvarial, mandibulaire) et mésenchymateuse (iliaque), et ont montré la supériorité du greffon d’origine membraneuse par rapport au greffon d’origine enchondrale quant à la maintenance du volume osseux.

K - Résultats et avenir de la distraction alvéolaire :

Les deux plus grandes séries cliniques de distraction alvéolaire dans le monde ont été publiées par Hidding et Chin.

Ils ont traité à eux deux plus de 300 patients et posé environ 450 implants dentaires.

Le gain de hauteur alvéolaire était satisfaisant dans 95 % des cas et la perte d’implants inférieure à 2 % avec un recul allant jusqu’à 6 ans.

La distraction alvéolaire semble donc être une technique séduisante en chirurgie préimplantaire en dépit du coût relativement élevé du matériel (1 200 à 1 600 euros).

Elle a plusieurs avantages :

• permettre l’expansion simultanée de l’os et des tissus mous ;

• diminution du délai de mise en charge des implants ;

• absence de complications liées au site donneur de greffe osseuse ;

• réalisable en ambulatoire sous anesthésie locale. Bianchi a préfiguré l’avenir de la distraction alvéolaire avec des appareils de plus en plus miniaturisés et résorbables, économisant ainsi le second temps opératoire d’ablation du distracteur.

Il propose d’agir sur le vecteur dès la phase de distraction.

Les champs d’application de la distraction alvéolaire devraient ainsi s’élargir de plus en plus.

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