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Psychiatrie
Développement psychomoteur du nourrisson et de l’enfant
Cours de psychiatrie
 


 

Sommeil :

A - Développement normal :

La durée du sommeil est importante au début de la vie : environ 17 h par jour chez le nourrisson, puis diminue progressivement (13 h par jour entre 1 et 4 ans, 9 h entre 10 et 17 ans, 8 h pour un jeune adulte) avec de grandes variations individuelles.

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Dans son organisation, le sommeil du nourrisson est constitué à 50 % de sommeil paradoxal.

Ce pourcentage diminue avec l’âge pour atteindre à 10 ans celui de l’âge adulte (20 %).

Les cycles veille/sommeil évoluent aussi avec l’âge : chez le nouveau-né, l’alternance est réglée par les tétées, indifféremment de jour comme de nuit.

À 4 mois, le rythme veille/sommeil est le plus souvent établi.

N’oublions pas que l’enfant a encore besoin d’une sieste jusque vers 3-5 ans.

B - Aspects pathologiques :

1- Chez le nourrisson :

• Insomnie précoce : elle est très fréquente au cours du premier semestre et ne présente souvent pas de caractère de gravité : il suffit de nourrir l’enfant ou de le bercer pour qu’il se rendorme. Signes de gravité :

– insomnie très agitée où le bébé se frappe avec les poings ou contre les barreaux du lit ;

– insomnie trop calme : il est tout à fait normal qu’un bébé reste éveillé, les yeux grands ouverts, pendant des heures sans appeler ni pleurer : on retrouve souvent ce type d’insomnie dans les antécédents des enfants autistes et psychotiques.

• Causes : devant une insomnie, il faut :

– éliminer une cause organique (affections aiguës ou chroniques, douleurs) ;

– éliminer une erreur diététique : repas trop abondant, ou insuffisant, suppression prématurée du biberon de nuit, durée insuffisante du temps de succion ;

– apprécier la qualité de la relation parents-enfant et repérer les dysfonctionnements interactifs et les conflits familiaux.

• Traitement :

– essayer d’abord les conseils éducatifs : dédramatiser la situation, corriger les petites erreurs comportementales des parents ;

– éviter le recours aux médicaments (hypnotiques ou sédatifs) ;

– si le trouble persiste, proposer une consultation pédopsychiatrique.

2- Chez l’enfant :

• Aspects cliniques : – Rites du coucher : . banals et très fréquents, vers 2-3 ans : l’enfant doit retrouver chaque soir les mêmes conditions de coucher : nounours,... . pathologiques (névrose obsessionnelle) s’ils persistent et s’aggravent (actes et vérifications multiples).

– Difficultés d’endormissement : . très banales, elles peuvent arriver chez tout enfant de manière occasionnelle; elles ne sont pathologiques que si elles sont très intenses, répétées, durables; . l’enfant refuse d’aller se coucher, n’arrive pas à s’endormir, se relève, appelle incessamment ses parents; . elles correspondent à une opposition active de l’enfant (qui supporte mal les frustrations) ou à une angoisse intense de séparation (l’enfant est paniqué à l'idée de rester seul dans sa chambre la nuit).

- Troubles du sommeil :

– les terreurs nocturnes : souvent spectaculaires, elles surviennent en début de nuit, dans le sommeil profond, en particulier vers 3-4 ans; l’enfant se dresse dans son lit en hurlant comme en proie à des hallucinations qui le terrorisent, tout contact avec lui est impossible pendant ces quelques minutes; il ne garde aucune souvenir de l’épisode le lendemain; il existe des signes neurovégétatifs : sueurs, tachycardie, dyspnée; isolée ou exceptionnelle, elle ne justifie aucun traitement ; si elle se répète, une consultation pédopsychiatrique sera utile pour analyser le contexte psycho-affectif familial;

– les cauchemars (ou rêve d’angoisse) : moins dramatiques, survenant plutôt en fin de nuit, l’enfant se réveille, pleure, appelle ses parents et se calme assez facilement en leur présence;

– le somnambulisme : fréquent entre 7 et 12 ans, il s’agit de la survenue, pendant le sommeil, d’actes automatiques : l’enfant s’assied ou se lève brusquement les yeux ouverts mais absents, il peut descendre un escalier, marcher en évitant les obstacles et retourner se coucher; très exceptionnellement, la survenue d’une activité dangereuse (ouverture de fenêtre, etc.) impose un traitement : amineptine (Survector);

– les rythmies du sommeil : ce sont des mouvements de balancement d’un segment corporel, en particulier de rotation de la tête, qui apparaissent à partir du 4e mois et disparaissent en général avant 2 ans.

Elles sont parfois spectaculaires et bruyantes; souvent bénignes, elles peuvent être le signe de carences affectives.

• Causes : ces troubles sont parfois en relation avec un événement familial (divorce, décès d’un parent).

Le plus souvent, ils sont le signe de difficultés anxieuses de l’enfant liées aux étapes de son développement affectif ou des perturbations de la relation parents-enfant.

• Traitement :

– éviter le recours aux médicaments (hypnotiques ou sédatifs) qui ne doivent être utilisés que de façon exceptionnelle et limités dans le temps pour rompre un cercle vicieux dans les troubles de la relation parents-enfant ;

– essayer d’évaluer le niveau des perturbations de cette relation parents-enfant; parfois, quelques consultations auprès du praticien suffisent pour dédramatiser les situations.

Si les troubles persistent : prévoir une consultation de pédopsychiatrie pour des entretiens réguliers parents-enfant.

Alimentation :

A - Développement normal :

Constituée uniquement de lait jusqu’à 4 mois, l’alimentation du nourrisson se diversifie progressivement.

Elle satisfait un besoin vital instinctuel : la faim.

Elle est aussi source de plaisir (sucer, croquer) et constitue un support aux échanges avec les parents (regard, contact corporel, paroles…).

B - Aspects pathologiques :

1- Anorexie du deuxième semestre :

• Clinique : c’est la plus fréquente.

Après le 6emois, parfois à l’occasion du sevrage, l’enfant refuse de manger, la mère s’acharne, l’enfant parfois « rend » la nourriture et vomit; la soif est conservée et le bébé est généralement gai et éveillé, chaque repas devient un conflit épuisant; même si l’enfant reste chétif, l’évolution est généralement favorable.

• Causes :

– éliminer une cause organique ;

– perturbation de la relation mère-enfant, soit en raison du trouble psychologique de la mère, soit parce que l’enfant est particulièrement opposant et tyrannique, soit pas inadéquation de la relation.

• Traitement :

– forcer un enfant à manger, c’est généralement « accentuer » sa conduite d’opposition ;

– dédramatiser la situation, éviter de culpabiliser la mère, donner quelques conseils de puériculture ;

– proposer un suivi psychologique parents-enfant si le trouble persiste.

2- Autres anorexies de l’enfant :

• L’anorexie néonatale (primaire du nouveau-né) : dès les premiers jours de la vie, le bébé est passif devant la nourriture, comme si elle ne l’intéressait pas.

Plus rare, plus grave que l’anorexie du deuxième semestre, elle peut mettre en cause le pronostic vital et nécessite une hospitalisation avec recours, si nécessaire, aux techniques de nutrition artificielle dans le cadre d’une collaboration pédiatrique et pédopsychiatrique.

On retrouve quelquefois de telles anorexies dans les antécédents d’enfants psychotiques graves (autisme).

• L’anorexie de la 2e-3e année : d'origine oppositionnelle ou phobique et sans caractère de gravité, l’enfant a un refus électif de certains aliments (caprices alimentaires), une phobie des morceaux, généralement dans un contexte général d’anxiété.

• Les vomissements psychogènes :

– chez le nourrisson, ils sont souvent associés à une anorexie et en réaction aux attitudes de forçage de la part des parents.

Le diagnostic différentiel n’est pas toujours évident avec les régurgitations physiologiques (reflux) ;

– chez l’enfant plus grand, ils sont plutôt oppositionnels ou en relation avec des événements traumatiques.

Ils induisent des bénéfices secondaires (présence constante de la mère, absentéisme scolaire) ;

– plutôt qu’un abord symptomatique, il faut essayer de comprendre leur sens dans le conflit familial.

3- Autres troubles :

• La polyphagie : l’enfant ingère de grandes quantités de nourriture, soit que la mère suralimente toute la famille, soit que l’enfant trouve là compensation à un sentiment de manque affectif, d’ennui, d’abandon.

L’obésité qui en découle est plus ou moins grave.

• Le mérycisme ou rumination : symptôme rare, survenant pendant le deuxième semestre, l’enfant fait remonter de l’estomac dans la bouche les aliments pour les remâcher avec un certain plaisir.

Le contexte est particulier : carences affectives, psychoses, arriérations mentales.

• Le pica : l’enfant mange n’importe quelle substance non comestible (terre, papier, plâtre…).

Ce comportement peut s’accompagner d’anémie ferriprive et survient généralement dans un contexte de troubles psychiques sévères (abandonnisme, psychose).

Psychomotricité :

Ce terme rend compte des interactions entre psychisme et motricité. Par exemple, des carences affectives précoces et prolongées peuvent conduire à un retard du développement moteur.

A - Développement normal :

Il nécessite l’intégrité du système nerveux central et se fait dans un ordre déterminé mais avec de grandes variations individuelles.

B - Aspects pathologiques :

1- Retards psychomoteurs :

• Clinique : retard des acquisitions (tonus, posture, marche).

• Causes : organiques, intellectuelles, psychiques (psychoses, carences affectives précoces, troubles de la relation parents-enfant).

• Traitement : selon l’étiologie.

2- Instabilité psychomotrice ou hyperkinésie ou trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité :

Ce syndrome est fréquent, prédominant chez les garçons, au-delà de 3 ans.

• Clinique :

– l’enfant présente une hyperactivité motrice, il bouge sans cesse sans pouvoir se tenir à une activité plus de quelques secondes, il est très dispersé, il peut « retourner » toute une pièce en quelques minutes ;

– en parallèle, l’enfant a une instabilité psychique avec grande inattention, il n’entend pas ce que l’adulte dit ;

– il épuise son entourage (parents ou école) qui manifeste des réactions d’intolérance.

• Causes :

– hypothèses organicistes des Anglo Saxons qui attribuent ces troubles à des atteintes cérébrales minimes ;

– hypothèses psychologiques : l’agitation est un mode maniaque de lutte contre la dépression et l’angoisse, souvent dans un contexte de troubles précoces de la relation ou d’événements traumatisants (séparation, deuil).

• Traitement : favoriser les exercices physiques, proposer une rééducation psychomotrice (avec relaxation), une psychothérapie, un traitement médicamenteux [sédatifs et au-delà de 6 ans un traitement par amphétamine : méthylphénidate (Ritaline) inscrit au tableau B].

3- Tics :

Ils sont fréquents, le plus souvent bénins, débutant vers 6-7 ans, d’évolution variable.

• Clinique : mouvements involontaires brusques, soudains, répétés, irrépressibles d’un muscle ou d’un groupe de muscles : clignement des paupières, haussement d’épaules, toux, son isolé, grognements, coprolalie (mots grossiers); aggravés par une situation anxiogène, ils disparaissent pendant le sommeil.

• Cause :

– traumatique après un choc (ne dure pas), névrose anxieuse ou obsessionnelle, psychose infantile.

• Traitement :

– techniques corporelles (relaxation), aide psychothérapique ;

– chimiothérapie (en cas de tics extensifs) : pimozide (Orap) ou halopéridol (Haldol)

4- Autres troubles :

• Dyspraxies : troubles importants de l’organisation temporo-spatiale et du schéma corporel, souvent associés à des troubles de la latéralisation entraînant une difficulté à accomplir des séquences de gestes, de rythmes puis les activités graphiques pouvant entraîner des problèmes scolaires.

Il s’agit souvent d’enfants très anxieux présentant de grandes perturbations relationnelles, ou d’enfants psychotiques.

Le traitement associe un suivi pédopsychiatrique et une rééducation psychomotrice.

• Rythmies motrices (voir sommeil).

• Trichotillomanie : action de se tortiller ou de s’arracher les cheveux.

• Onychophagie : action de se ronger les ongles.

Contrôle sphinctérien :

A - Développement normal :

L’acquisition de la propreté sphinctérienne dépend :

– de la maturation du système nerveux permettant le contrôle sphinctérien ;

– de la maturation affective de l’enfant, qui se trouve alors au « stade anal » de son développement (selon Freud).

L’enfant investit la zone anale et urétrale, siège de sensations nouvelles.

Elle devient zone érogène prédominante, c’est-à-dire source de plaisir.

L’enfant prend conscience des possibilités nouvelles qui lui sont offertes d’expulser ou de se retenir.

C’est lui qui « décide ». La relation anale est conflictuelle, les échanges parents-enfant sont très empreints de l’alternative domination-soumission : qui sera le plus fort ? qui va céder ?

– des relations parents-enfant : tout l’art du parent est de laisser croire à l’enfant qu’il a décidé lui-même d’être propre.

C’est par amour et pour l’amour de ses parents que l’enfant acceptera de se priver du plaisir de faire pipi et caca quand bon lui semble.

En cas de difficultés relationnelles, l’enfant dispose d’une « arme », lui permettant d’exprimer sa déception, sa rage, sa colère…

B - Aspects pathologiques :

1- Énurésie :

• Clinique : c’est une miction normale et complète, involontaire et inconsciente, généralement nocturne, pendant le sommeil, chez un enfant âgé de plus de 3-4 ans.

Autrement dit, l’enfant mouille son lit la nuit alors qu’il est en âge d’être propre et qu’il ne souffre d’aucune lésion organique.

Elle est fréquente, touche 10 % des enfants entre 5 et 8 ans, 2 garçons pour 1 fille.

L’énurésie est dite primaire quand l’enfant n’a jamais acquis la propreté, secondaire quand l’enfant a été propre plusieurs mois ou années puis recommence à mouiller son lit, généralement à la suite d’un événement traumatisant : déménagement, divorce, naissance d’un puîné, deuil, etc.

• Diagnostic différentiel : l’incontinence urinaire : miction involontaire, consciente, liée à une atteinte organique (urologique ou neurologique).

• Causes :

– prédisposition familiale : famille d’énurétiques ;

– immaturité neuromotrice de la vessie : petit volume ou hyperréactivité de la vessie avec mictions fréquentes comme les tout-petits ;

– les parents évoquent souvent un sommeil « trop profond »; en fait, le sommeil de ces enfants est normal (l'énurésie survient à la fin du sommeil lent profond) ;

– surtout , facteurs psychologiques : événement déclenchant fréquent pour les énurésies secondaires ; troubles oppositionnels dans des familles hyperrigides dans l’éducation ou à l’inverse passivité et immaturité dans les familles carencées.

On ne note pas de personnalité spécifique mais on retrouve souvent une dimension agressive, régressive (vouloir rester bébé), passive, dépressive ou abandonnique.

• Traitement :

– conseils éducatifs : supprimer les couches et protéger le lit, inciter l’enfant à aller faire pipi avant de s’endormir, éviter l’absorption de trop grandes quantités de liquides le soir, expliquer à l’enfant le fonctionnement de l’appareil urinaire et le faire participer activement, selon l’âge lui proposer de tenir un calendrier des nuits « mouillées ou sèches » ;

– réveil nocturne systématique par les parents pour uriner ou méthode de conditionnement : « pipi-stop » (sonnerie dès les premières gouttes d’urine) ;

– chimiothérapie en cure de 2-3 mois : . d’antidépresseurs tricycliques : imipramine (Tofranil) ; 10 à 30 mg/j pour un enfant de 6-10 ans, . d’hormone synthétique antidiurétique : desmopressine (Minirin en spray) , 30 mg chez l’enfant de plus de 20 kg quand pollakiurie et polyurie, . d’anticholinergique : oxybutynine (Ditropan), 10 mg/j , indiqué dans l’immaturité vésicale avec troubles urinaires diurnes ;

– psychothérapie : brève de soutien, ou plus longue pour certains enfants quand l’énurésie s’inscrit dans un contexte névrotique.

2- Encoprésie :

• Clinique : défécation dans la culotte, après 3 ans, en dehors d’une atteinte organique, généralement à la suite d’une période de constipation qui a pu entraîner des fécalomes.

La défécation est soit « volontaire » (l’enfant s’isole, s’accroupit et défèque dans la culotte), soit « involontaire » parce que l’enfant ne peut plus se retenir (il a attendu trop longtemps !).

Plus rare que l’énurésie, prédominant chez le garçon, elle est pratiquement toujours diurne.

• Diagnostic différentiel : maladie de Hirschprung (mégacôlon congénital).

Mais l’encoprésie peut se compliquer d’un mégacôlon fonctionnel secondaire à la constipation opiniâtre (contextes psychologiques proches).

• Causes:

– facteurs psychologiques prévalents (troubles de la personnalité plus graves que pour l’énurésie) ;

– encoprésie exhibée avec provocation : opposition aux contraintes éducatives ;

– encoprésie culpabilisée : signe névrotique (timidité, phobie de la défécation) ;

– encoprésie négligée (enfant indifférent à son trouble) : carence éducative.

• Traitement : intérêt d’une double prise en charge : pédiatrique (règles diététiques, manoeuvres locales quelquefois indispensables) et pédopsychiatrique (psychothérapie individuelle et prise en charge familiale).

Langage :

A - Développement normal :

• Facteurs intervenant dans l’évolution du langage : ils sont multiples :

Que faut-il pour qu’un enfant parle bien ?

– qu’il entende, c’est-à-dire que l’appareil auditif périphérique et central soit intact; une baisse de l’acuité auditive portant sur les fréquences conversationnelles peut gêner l'acquisition du langage ; – qu’il ait un niveau intellectuel suffisant ;

– qu’il puisse s’exprimer, c’est-à-dire qu’il n’y ait pas de malformations des organes de la phonation qui interviennent dans la prononciation ou de lésions neurologiques des zones corticales impliquées dans la réalisation du langage (circonvolutions frontales gauches) ;

– qu’il comprenne le langage, ce qui fait référence à la fois à son intelligence et à l’intégrité des zones corticales et sous-corticales impliquées dans le décodage du langage (circonvolutions temporales) ;

– qu’on lui parle : l’enfant vit-il dans un milieu où le langage est valorisé ?

Comment parle-t-on chez lui ?

– qu’il ait envie de parler, c’est-à-dire qu’il ait le désir de communiquer avec l’autre et que des troubles affectifs ne le conduisent pas à se renfermer sur lui-même.

• Les étapes de l’acquisition du langage se font toujours dans le même ordre mais avec d’importantes variations individuelles

À 3 ans, un enfant qui parle mal ou pas doit subir un examen clinique en particulier neurologique, un examen ORL, un examen psychologique.

B - Aspects pathologiques :

Les troubles du langage représentent un des motifs les plus fréquents de consultation en pratique infantile.

1- Troubles de l’articulation :

Fréquents jusqu’à 4-5 ans, ils disparaissent le plus souvent spontanément.

C’est l’incapacité de prononcer de façon correcte un phonème en particulier les consonnes f, ch, z, j, l, r, s.

Il en existe 3 variantes :

– le zézaiement ou zozotement : sigmatisme interdental où la langue est placée trop près des incisives (j devient z, ch devient s) ;

– le schlintement ou sigmatisme latéral avec fuite d’air entre les dents et les joues d’où sorte de sifflement à la prononciation des ch, j, s, z… ;

– le nasonnement avec fuite d’air par le nez.

2- Retard de parole : banal jusqu’à 4-5 ans

Trouble de l’élocution avec mauvaise intégration des phénomènes constitutifs d’un mot.

On peut rencontrer des confusions phonématiques (d pour t, j pour ch), des simplifications, des déplacements (crocrocodile pour crocodile), des omissions de finales (pati pour partir).

3- Retard de langage :

Les phrases sont mal construites, la syntaxe n’est pas correcte : à plus de 3 ans, l’enfant a encore un « parler-bébé », ex.: « bureau parti papa, moi jouer dînette ».

Les difficultés doivent être prises en charge dès 4 ans pour éviter la fixation des troubles.

4- Audimutité ou dysphagie grave :

Quasi-absence de langage, après 6 ans, chez un enfant qui n’est ni sourd, ni déficient mental, ni psychotique.

L’étiologie reste discutée, l’évolution est défavorable (grandes difficultés pour faire des apprentissages symboliques et des raisonnements abstraits).

5- Mutisme :

Absence de langage chez un enfant ayant antérieurement parlé et sans raison organique (ce n’est pas une aphasie).

Il s’agit souvent d’un refus actif de parler le plus souvent en dehors de la famille (mutisme extrafamilial) ex.: l’institutrice n’entend pas le son de la voix de l’enfant en classe.

Souvent s’y associent d’autres symptômes d’opposition ou d’inhibition (retrait).

La prise en charge est pédo-psychiatrique.

6- Troubles du langage écrit :

La dyslexie est la difficulté à acquérir la lecture chez des enfants d’intelligence normale régulièrement scolarisés, dépourvus de déficit sensoriel (vue et audition).

L’enfant a du mal à identifier, décoder, comprendre les mots imprimés ou ne peut les reproduire correctement (dysorthographie).

Il fait de nombreuses fautes en lecture ou écriture : confusion, inversions, omissions, additions de graphèmes. La lecture est alors lente, pénible, dénuée de sens.

Y sont souvent associés un retard de langage, des troubles de la latéralisation, de l’organisation temporo-spatiale.

L’étiologie reste discutée, probablement multifactorielle : génétique (familles de dyslexiques), psychoneurologiques (immaturité cérébrale), socioculturelles (milieu défavorisé où on n’investit pas la lecture), pédagogiques (méthodes de lecture non adaptées à certains enfants), psychologiques (retard affectif avec non-résolution du complexe oedipien souvent dans un contexte familial perturbé).

7- Traitement des troubles du langage :

Devant tout trouble du langage, il faut d’abord éliminer une cause organique (surdité, atteinte neurologique) puis évaluer la personnalité de l’enfant et son contexte familial : le trouble langagier peut n’être qu’un symptôme de troubles plus profonds (psychose infantile, déficience mentale, graves perturbations familiales ou socioculturelles).

La rééducation orthophonique reste le traitement de base de ces difficultés.

On y associe parfois une rééducation psychomotrice quand sont associés des troubles temporo-spatiaux et de la latéralisation.

La psychothérapie reste une indication importante dans les difficultés affectives ou dans des contextes familiaux difficiles.

Intelligence :

A - Développement normal :

L’intelligence est la faculté de connaître, comprendre, agir, trouver des solutions, faire des liens.

Il existe plusieurs formes d’intelligence : l’intelligence abstraite (verbale, symbolique, conceptuelle), l’intelligence pratique (faculté de manipuler les objets et de les concevoir) et l’intelligence du comportement et des conduites (adaptation au milieu et à des situations nouvelles).

Les principaux stades du développement de l’intelligence ont été décrits par Piaget

On mesure l’intelligence par des tests dont le résultat est souvent donné en QI ou quotient intellectuel.

B - Aspects pathologiques :

Déficiences mentales (ou retard mental) :

• Clinique : elles sont décrites selon les critères de l’OMS : (Organisation Mondiale de la Santé.

• Causes :

– facteurs organiques : toutes les atteintes du système nerveux central, qu’elles soient congénitales (trisomie 21, phénylcétonurie, myxoedème congénital, embryopathie (rubéole) et foetopathie (alcoolisme), périou post-natales (anoxie néonatale, méningite, encéphalite, traumatismes crâniens (sévices), encéphalopathie convulsivante) ;

– facteurs psychosociaux : conditions socio-économiques très défavorisées, graves carences éducatives et affectives ;

– facteurs psychiatriques : distorsions graves du développement dans les psychoses infantiles.

• Traitement :

– guidance (conseil génétique…) et soutien des parents pour les aider à faire face au handicap de leur enfant ;

– rééducations de la psychomotricité, du langage ;

– mise en place d’une éducation spécialisée dont l’orientation est décidée par la commission départementale de l’enseignement spécialisé (CDES).

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