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Réanimation-Urgences
Prise en charge d’un nouveau-né en détresse en salle de naissance et son transport
Cours de réanimation - urgences
 

 

 

Introduction :

Dans tous les pays du monde, 5 à 10% des nouveau-nés nécessitent des gestes de réanimation simples en salle de naissance (aspiration des voies aériennes supérieures avec ventilation et stimulations).

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L’anoxie périnatale (le plus souvent du nouveau-né proche du terme ou à terme) et la grande prématurité (naissance avant 33 semaines d’âge gestationnel) sont les deux situations où une réanimation est fréquemment nécessaire en raison de difficultés d’adaptation à la vie extra-utérine (avec, à l’extrême, un « état de mort apparente » dans les premières minutes).

Les nombreux progrès réalisés au cours des 30 dernières années, tant sur le plan de l’obstétrique que de l’anesthésie obstétricale ou de la pédiatrie néonatale, et surtout les changements importants intervenus dans le domaine de l’organisation des soins périnatals (réseaux périnatals et augmentation des tranferts maternels pour les grossesse à haut risque ou en cas de menace de naissance très prématurée) ont beaucoup modifié les aspects pratiques des soins du nouveau-né à la naissance.

Actuellement, les procédures de réanimation néonatales recommandées par l’Académie américaine de pédiatrie en 1992 et l’Académie américaine de cardiologie en 1987 font figure de référence.

La dernière mise à jour de ces recommandations par l’ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) date de septembre 2000.

La priorité de la réanimation respiratoire fait aujourd’hui l’unanimité.

En revanche, le type et les caractéristiques de la ventilation en pression positive (manuelle ou mécanique) ou non invasive, le choix de la concentration en oxygène utilisée, la place du massage cardiaque externe, la posologie des produits médicamenteux en particulier l’adrénaline, l’attitude en cas de naissance dans un liquide méconial ou de naissance très prématurée et l’intérêt de l’alcalinisation ou du remplissage vasculaire font encore l’objet de nombreuses discussions.

Physiopathologie :

L’anoxie périnatale a des conséquences hémodynamiques, métaboliques et cérébrales :

– sur le plan hémodynamique : le débit cardiaque reste d’abord normal tout en se redistribuant.

Les débits locaux sont ainsi maintenus ou augmentés au niveau cérébral et myocardique, mais diminués au niveau rénal, mésentérique, hépatique, musculaire et cutané.

Si l’anoxie se prolonge, les réserves myocardiques s’épuisent et l’acidose lactique croissante altère la fonction myocardique : fréquence cardiaque et débit cardiaque chutent.

Ces modifications sont enregistrées par la surveillance du rythme cardiaque foetal.

Le canal artériel, ouvert pendant toute la période foetale, risque alors de rester dans cet état à la naissance avec un shunt gauchedroit par le foramen ovale et le canal artériel.

Les résistances pulmonaires vont rester élevées, empêchant l’ouverture, lors de la naissance, du réseau artériel pulmonaire.

Tous les mécanismes d’adaptation circulatoires et respiratoires habituels propres à la naissance peuvent ainsi être gravement perturbés et faire persister une hypertension artérielle pulmonaire postnatale ;

– sur le plan métabolique : l’hypoxie tissulaire aboutit à la formation d’acide lactique et à une acidose métabolique ;

– sur le plan cérébral : chez le nouveau-né à terme, les régions les plus sensibles à l’anoxie sont le cortex, la substance blanche sous-corticale et les noyaux gris centraux.

Les lésions cellulaires surviennent en deux phases : d’abord une mort neuronale précoce puis une mort neuronale retardée, liée à la mise en route d’une cascade métabolique excitotoxique délétère.

Ainsi à la phase anoxique succède une phase de dépression du métabolisme énergétique cérébral.

Parallèlement les phénomènes d’ischémiereperfusion génèrent un stress oxydatif avec libération de radicaux libres et synthèse de NO.

La prévention de l’anoxie périnatale est difficile car les anomalies du rythme cardiaque foetal n’ont pas une sensibilité et une spécificité satisfaisantes et les formes anténatales sont généralement méconnues.

Le processus délétère ne peut être détecté que s’il se produit en per-partum. Ainsi malgré les progrès incontestables des prises en charge périnatales, le taux d’infirmité motrice et cérébrale n’a pas significativement baissé ces dix dernières années.

Principes fondamentaux de la prise en charge :

La prise en charge du nouveau-né en salle de naissance repose d’une part sur l’évaluation de l’état de l’enfant et d’autre part sur l’enchaînement d’un certain nombre de gestes et parfois l’administration de thérapeutiques médicamenteuses.

L’évaluation de l’état de l’enfant se fait sur trois principaux critères :

– l’existence et l’efficacité des mouvements respiratoires ;

– le niveau de la fréquence cardiaque, reflétant l’hémodynamique ;

– la coloration de l’enfant avec l’existence ou non d’une cyanose, témoignant d’une hypoxémie, laquelle peut être évaluée à partir de la mesure de la saturation artérielle par oxymétrie pulsée (SpO2), considérée comme pathologique quand elle est inférieure à 90 %.

Le score d’Apgar, calculé à 1, 3 et 5 minutes de vie, reste un critère d’évaluation de l’efficacité de la réanimation quand celle-ci est nécessaire.

Un nouveau-né est considéré en « état de mort apparente » lorsqu’il présente :

– une absence de mouvements respiratoires efficaces ;

– une fréquence cardiaque inférieure à 60/min (ou pas d’activité cardiaque) ;

– une cyanose généralisée avec une saturation imprenable ou extrêmement basse.

Son score d’Apgar est alors inférieur à 3.

Les objectifs principaux des gestes n’ont pas varié : assurer une ventilation alvéolaire efficace et maintenir une hémodynamique correcte.

La réanimation respiratoire a ainsi remplacé la correction de l’acidose métabolique.

La qualité de la ventilation et de l’oxygénation alvéolaire dans les premières minutes de vie a ainsi un effet net sur :

– la résorption de liquide alvéolaire ;

– la sécrétion des inclusions lamellaires (forme de stockage intracellulaire du surfactant), l’élaboration du film tensioactif et l’établissement d’une capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) ;

– l’effondrement des résistances vasculaires pulmonaires et la rapide augmentation de la perfusion capillaire pulmonaire ;

– l’adéquation de la ventilation alvéolaire et de la perfusion pulmonaire.

Qualité de la ventilation manuelle ou mécanique en salle de naissance :

Une large proportion des nouveau-nés ayant des difficultés d’adaptation à la vie extrautérine va requérir une assistance ventilatoire dès la salle de naissance.

Elle est précédée, quel que soit l’âge gestationnel, par une désobstruction rhinopharyngée douce (dépression < 100 mmHg) pratiquée avec une sonde de calibre 8 pour l’oropharynx et de calibre 6 pour les narines.

L’aspiration gastrique, si elle est décidée, doit être différée pour être mieux tolérée.

En effet, toutes ces manoeuvres douloureuses peuvent déclencher un réflexe vagal et la bradycardie ainsi induite peut alors rendre nécessaire une réanimation respiratoire qui aurait pu être évitée.

L’aspiration gastrique secondairement pratiquée par la bouche (longueur bouche-ombilic) permet de vérifier la perméabilité oesophagienne et de vider l’estomac, pour éviter une inhalation secondaire de liquide ou si une distension gazeuse existe après ventilation au masque.

Lorsqu’il s’agit d’un nouveau-né à terme dans un contexte d’asphyxie périnatale, de nombreux travaux ont montré l’importance d’une pression positive d’ouverture des alvéoles forte (parfois > 30 cm d’H20) pour obtenir une expansion alvéolaire correcte, mais aussi pour instituer une ventilation spontanée autonome, en déclenchant le réflexe paradoxal d’inflation de Head.

Cela permet assez souvent d’éviter d’avoir à recourir à l’intubation endotrachéale.

La prise en charge ventilatoire du nouveau-né prématuré doit être optimale.

Depuis plusieurs années, les stratégies ventilatoires se sont orientées dans le sens d’une moindre agressivité que ce soit précocément ou un peu plus tard.

La stratégie ventilatoire initiale doit tenir le plus possible compte du risque de barotraumatisme ou de volotraumatisme, au niveau du poumon mais également de l’arbre aérien.

Un mauvais recrutement alvéolaire initial et une application inhomogène du volume courant et des pressions d’insufflation sont le risque principal.

Mais il peut également s’agir d’un risque de surdistension de l’arbre respiratoire avec une agression portant préférentiellement sur la trachée et les différentes branches de l’arbre pulmonaire.

A - VENTILATION NASOPHARYNGÉE MANUELLE AU MASQUE :

Elle a pour but d’accompagner l’installation d’une ventilation spontanée efficace et de récupérer une fréquence cardiaque > 100/min.

Actuellement, il existe un consensus sur la fréquence de cette ventilation manuelle et la pression nécessaire : elle doit être comprise entre 40 et 60/min, sauf quand lui est associé un massage cardiaque externe qui doit alors faire réduire la fréquence à 30/min.

Il est communément admis que pour les premières insufflations chez le nouveau-né à terme, il peut être nécessaire d’employer des pressions aussi importantes que 40 cm d’H2O.

Cela peut donc nécessiter parfois le blocage de la valve de surpression (tarée à 40 cm).

Il a été montré par un travail lillois que la ventilation manuelle à l’Ambut n’est pas qu’une simple question de doigté et qu’il est parfois difficile de maîtriser les variations de pression d’insufflation selon l’opérateur.

L’utilisation d’un temps d’insufflation long (2 à 3 secondes) à pression d’insufflation constante (20 à 40 cm d’H2O selon le terme) est actuellement recommandée pour l e s premières insufflations manuelles.

Pour les suivantes, la pression et la fréquence sont dépendantes de l’âge gestationnel et du type ou de la gravité de la pathologie respiratoire.

Chez les grands prématurés, il est difficile d’exclure tout risque trachéobronchique et les expérimentations animales ont mis en évidence que l’application de quelques insufflations manuelles à volume important peuvent suffire à créer des lésions pulmonaires très importantes.

Il a été également montré que la FiO2 obtenue avec un ventilateur manuel de type Ambut était très dépendante du débit et de la fréquence utilisée.

Cela amène à recommander l’adjonction au ventilateur manuel, d’un système permettant un contrôle visuel continu de la pression d’insufflation lors de la ventilation manuelle en salle de naissance.

Il pourrait également être intéressant de pouvoir mesurer le temps d’insufflation et le volume courant insufflé.

Chez le grand prématuré, l’un des objectifs majeurs est de permettre dès la naissance la création d’une capacité résiduelle fonctionnelle suffisante.

Si le nouveau-né grand prématuré n’est pas déprimé, la mise en place précoce d’une pression positive continue (PPC), (ventilation spontanée avec pression expiratoire positive [VS-PEP] ou continuous positive airway pressure [CPAP]) de 4 à 6 cm d’H2O, par voie nasale (canule uni- ou binarinaire) peut éviter d’avoir à recourir d’emblée à l'intubation endotrachéale.

C’est ainsi que 25 % des très grands prématurés peuvent ne pas être intubés en salle de naissance, même si 35 à 45 % d’entre eux nécessitent ultérieurement une intubation endotrachéale en réanimation néonatale une fois confirmée leur maladie respiratoire de type maladie des membranes hyalines.

Il est également intéressant de proposer, pour les premières insufflations, des temps inspiratoires longs et des pressions d’insufflation maximale de 25, voire 20 cm d’H2O, réduites ensuite très rapidement en dessous de 20 cm d’H2O.

Un appareil récent comme le Néopufft RD900 (Fisher Paykel) est intéressant car il est peu encombrant et permet de ventiler le nouveau-né soit au masque, soit sur tube endotrachéal à partir d’un débit continu.

Il permet de régler par obturation au doigt le rythme respiratoire et le temps inspiratoire.

Un régulateur permet d’appliquer une PPC variable.

La pression maximale peut être régulée et limitée. Un manomètre permet également de surveiller la pression d’insufflation et la PPC.

Il est ainsi probable qu’on puisse limiter l e s baro- e t volotraumatismes.

B - INTUBATION ENDOTRACHÉALE :

Il faut choisir le bon calibre de sonde d’intubation (diamètre 2,5 en dessous de 2 kg) et être très attentif à la position de la sonde d’intubation mise en place par voie nasale (règle du 7 = 7 + le poids, pour les enfants de plus de 1 000 g).

Il est fondamental d’éviter tout risque d’intubation sélective droite risquant d’entraîner une ventilation, mais aussi surtout une instillation ultérieure de surfactant exogène sélective quand celui-ci est indiqué.

Parfois, l’intubation n’est réalisable que par voie orale (choanes ou fosses nasales étroits chez les nouveau-nés de très faible poids de naissance) la sonde doit alors être aux lèvres à 6 + 1 cm/kg de poids.

L’administration prophylactique précoce (avant M30) d’un surfactant exogène naturel (Curosurft = 2,5 mL/kg) par une sonde d’intubation à canal latéral (Vygont, Abbottt) chez le nouveau-né prématuré d’âge gestationnel < 28 semaines peut également permettre de diminuer la mortalité et d’améliorer la qualité de la survie de ces enfants.

L’intérêt du masque laryngé en cas d’échec d’intubation a été décrit chez le nouveau-né à terme. Très peu d’équipes françaises en ont l’expérience.

C - VENTILATION MÉCANIQUE SUR TUBE ENDOTRACHÉAL :

L’article 9 de l’arrêté du 25 avril 2000 (Journal officiel) précise que toute salle de naissance doit pouvoir disposer d’un respirateur adapté au nouveau-né permettant le contrôle continu des pressions d’insufflation et de la teneur en oxygène du mélange gazeux administré, muni d’alarme de surpression/débranchement.

La plupart des respirateurs néonatals sont des découpeurs de flux (Babylog 2000t Dräger, Stephant PDG system, BabyPact Sims- Médipréma).

Les ventilateurs récents (Babylog 8000t Dräger et VIPt Bird) permettent une ventilation mécanique plus élaborée et avec moins de risque de baro- ou volotraumatisme grâce à leur monitorage complet (mesure du volume courant) et l’utilisation d’une ventilation synchronisée avec trigger en volume, mais aussi l’utilisation d’une PPC par canule nasale double (Babyflowt de Dräger).

Ils sont préférables pour une ventilation de plus de 1 heure.

On attache particulièrement d’importance au réglage du temps d’insufflation (TI < 0,35) et au monitorage de l’oxygénation (SpO2 < 95 % avant 32 semaines d’âge gestationnel).

La disponibilité d’un respirateur permet plus de rigueur pour le réglage des paramètres de la ventilation ou de la FiO2 et libère les mains des utilisateurs.

Concentration en oxygène du mélange administré (FiO2) :

Depuis plusieurs années, le bénéfice de l’utilisation de fortes concentrations d’oxygène pour la réanimation est remis en question.

L’oxygène pur favoriserait la production de radicaux libres lors de la phase de reperfusion tissulaire après la phase hypoxique.

Cela aggraverait les dommages cellulaires induits par l’ischémie et l’hypoxie.

Sans remettre en question le recours à de fortes concentrations initiales en oxygène lors de la réanimation d’un nouveau-né asphyxique, cette crainte légitime confirme de disposer, dans toute salle de naissance, d’un oxymètre de pouls et d’installer précocement le capteur au niveau du membre supérieur (droit si possible) de l’enfant pour éviter l’hyperoxie.

Il est particulièrement important d’éviter de dépasser une SpO2 de 95 % en dessous de 32 semaines d’âge gestationnel.

Pour l’instant, aucune recommandation officielle n’est allée jusqu’à préconiser le recours exclusif à l’air pour la réanimation en salle de naissance, même si plusieurs travaux ont montré ces dernières années que la ventilation sous air est aussi efficace chez le nouveau-né asphyxique à terme.

Le fait de disposer en salle de naissance d’un respirateur permet d’ajuster rapidement la FiO2 aux paramètres de saturation pour éviter toute hyperoxie qui serait, même pour une durée courte, délétère.

Actuellement, de nombreux oxymètres de pouls utilisent la méthode Masimot qui a l’avantage, en cas d’hypothermie, de faible perfusion locale et de mouvement de l’enfant d’être beaucoup plus fiable et de fournir quasi constamment une mesure oxymétrique d’excellente qualité.

Massage cardiaque externe :

Le massage cardiaque externe (MCE) ne s’impose qu’en cas de grave échec de l’adaptation à la vie extra-utérine avec bradycardie profonde secondaire à une hypoxémie grave avec la séquence : hypoxie tissulaire, acidose et diminution de la contractilité myocardique.

Il n’est réellement indiqué dans cette situation que lorsque la fréquence cardiaque reste inférieure à 60/min après l’instauration d’une ventilation correctement effectuée, en oxygène pur et pendant au moins 30 secondes, avec une fréquence autour de 30 à 40/min.

La méthode la plus efficace est l’utilisation des deux pouces au tiers inférieur du sternum, les deux paumes des mains et les doigts encerclant le thorax.

Les rythmes respectifs des compressions et de la ventilation sont de 90 compressions pour 30 insufflations par minute (soit trois compressions cardiaques pour une insufflation).

L’association ventilation et MCE nécessite idéalement deux personnes pour une réalisation efficace, sauf si la sonde d’intubation est déjà reliée au respirateur de salle de naissance.

Le temps de décompression doit être légèrement plus court que celui de la relaxation.

Le MCE est interrompu dès que le rythme cardiaque spontané est supérieur à 60/min.

Administration d’adrénaline et choix de sa dose :

L’administration d’adrénaline est indiquée lorsque le rythme cardiaque du nouveau-né reste < 60/min après au minimum 60 secondes d’utilisation associée d’une ventilation efficace et d’un massage cardiaque externe.

Les doses utilisées chez le nouveau-né ont été extrapolées des travaux réalisés chez l’animal adulte et de constatations cliniques faites chez l’homme adulte.

Actuellement, il ne paraît pas souhaitable d’augmenter la dose classique de 0,01 mg/kg par voie intraveineuse.

En effet, de fortes doses d’adrénaline IV peuvent avoir une toxicité cérébrale chez le nouveau-né, en particulier très prématuré.

En ce qui concerne la voie endotrachéale, les études sont contradictoires et n’incitent pas pour l’instant à proposer des doses intrachéales supérieures aux doses précédemment recommandées de 0,03 mg/kg (0,3 mL/kg d’une dilution d’une ampoule de 1 mg d’adrénaline dans 9 mL de sérum physiologique).

L’administration de la solution diluée est faite par une sonde descendue le plus bas possible.

Elle est rapidement suivie d’une ventilation en pression positive, idéalement par un respirateur néonatal.

Alcalinisation par le bicarbonate semi-molaire (42 ‰) :

Elle est devenue aujourd’hui exceptionnelle et indiquée seulement en cas d’arrêt cardiocirculatoire de plus de 5 minutes (échec des mesures de réanimation) et/ou d’acidose métabolique sévère (très fréquente par exemple après extraction urgente pour hématome rétroplacentaire) parfois documentée (gaz du sang).

Le bicarbonate semi-molaire (2 à 4 mL/kg) dilué (avec du sérum glucosé à 5 %, à la même quantité), est préférentiellement administré par voie intraveineuse périphérique (lentement sur 2 minutes) et seulement après l’établissement d’une ventilation alvéolaire efficace.

La pose d’un cathéter veineux ombilical pour administrer le bicarbonate ne s’impose que dans les cas graves, surtout si un accès veineux périphérique est difficile à obtenir rapidement.

Autres produits médicamenteux :

La naloxone (Narcant), antagoniste des morphiniques, est utilisée à la dose de 0,1 mg/kg si un morphinique, administré à la mère dans les 4 heures précédant l’accouchement, est responsable d’apnées et/ou de dépression respiratoire.

Ce produit est contre-indiqué en cas de toxicomanie maternelle aux opiacés.

L’utilisation du flumazénil (Anexatet), antagoniste des benzodiazépines, à la dose de 0,01 mg/kg peut être intéressante en cas de dépression neurologique (et parfois respiratoire), liée à l’utilisation d’un de ces sédatifs chez la mère (automédication ou protocole anesthésique spécifique).

Choc hypovolémique :

Si l’état de choc est lié à une anémie aiguë (transfusion foetomaternelle par exemple authentifiée par la réalisation d’un test de Kleihauer sur le sang maternel), il est logique d’effectuer rapidement un remplissage vasculaire (ou une exsanguinotransfusion) avec du culot O Rhésus négatif, CMV négatif sur la base de 10 mL/kg.

Sinon, l’albumine humaine (à 20 %) diluée à 10 % (avec du glucosé à 5 %) est souvent préférée encore aujourd’hui en France, surtout chez le prématuré.

Chez le nouveau-né à terme, le sérum physiologique (10 mL/kg) est préconisé en première intention. Il est rare d’avoir à utiliser également un inotrope.

Si c’est le cas, on préfére commencer par la dopamine.

Chez le grand prématuré, celle-ci est contre-indiquée en raison de la présence de sulfites dans son solvant et de leur responsabilité dans la leucomalacie périventriculaire.

On privilégie aujourd’hui, même si l’effet est assez lent, l’utilisation précoce de l’hémisuccinate d’hydrocortisone chez le grand prématuré (1 mg/kg intraveineuse lente [IVL]) avec troubles hémodynamiques.

Naissance dans un liquide méconial :

La fréquence de la présence de méconium dans le liquide amniotique à la naissance est estimée à 13 %.

Dans les années 1970, l’intubation systématique pour aspiration trachéale de tous les enfants nés dans un liquide méconial était préconisée.

Depuis quelques années, une attitude plus sélective est proposée à la suite d’un certain nombre d’études randomisées contrôlées ne montrant aucune différence significative entre les nouveau-nés intubés de façon systématique ou élective pour le devenir respiratoire immédiat, la mortalité ou la morbidité neurologique.

Aujourd’hui, l’aspiration oropharyngée au cours de l’accouchement lors du dégagement de la tête du nouveau-né est systématique.

Si à la naissance le bébé a des difficultés d’adaptation à la vie extra-utérine ou une détresse respiratoire précoce, une laryngoscopie directe est nécessaire pour aspirer dans la trachée les sécrétions méconiales avec une sonde plus grosse (CH 10).

En cas de naissance en état de mort apparente, l’aspiration après intubation, et avant toute ventilation en pression positive (ventilation au masque contre-indiquée), reste l’attitude recommandée.

En revanche, lorsque le nouveau-né à terme est en bon état et vigoureux, sans aucun signe respiratoire, il ne faut rien faire et simplement le surveiller.

Après l’intubation, si elle s’est avérée nécessaire, on s’abstient de tout « lavage alvéolaire » qui risquerait d’altérer ou même de détruire le surfactant pulmonaire.

Une kinésithérapie respiratoire précoce trouve ici tout son intérêt si elle est rapidement réalisable.

Ensuite, l’enfant est confié à une équipe de réanimation, le plus souvent pour un bref séjour, afin de poursuivre la surveillance, les aspirations régulières et la kinésithérapie respiratoire.

Prévention de l’hypothermie et réchauffement des grands prématurés :

Les tables de réanimation radiantes disposant d’un matelas en gel de silicone préchauffé sont très performantes.

L’essuyage avec des langes stériles préalablement réchauffés, ainsi que l’installation de l’enfant dans un sac transparent en polyéthylène (par exemple des sacs à congélation) ne laissant que le visage libre (ce qui permet tout geste de réanimation) sont extrêmement efficaces chez le prématuré d’âge gestationnel < 28 semaines pour diminuer de façon significative les pertes thermiques par évaporation et par convection, mais également pour augmenter l’effet du réchauffement sur la table de réanimation radiante.

La mise en place précoce d’une perfusion périphérique ou plus rarement d’un cathéter veineux ombilical, en permettant l’administration de substrats énergétiques (glucosé à 10 %) évite tout risque d’hypoglycémie et concourt à la réussite du réchauffement de l’enfant.

Encéphalopathie anoxique du nouveau-né à terme et hypothermie cérébrale :

L’hypothermie contrôlée offre un réel espoir thérapeutique chez le nouveau-né à terme souffrant d’encéphalopathie postanoxique.

Les résultats encourageants des différentes études pilotes conduisent aujourd’hui à la réalisation d’essais thérapeutiques randomisés dans plusieurs pays afin de confirmer l’efficacité de cette technique tout en en diminuant les dangers potentiels.

Toute hyperthermie iatrogène est ainsi à bannir dès la salle de naissance.

Éthique en salle de naissance :

Aujourd’hui toutes les équipes, au niveau national comme international, admettent que les enfants nés après une anoxie périnatale sévère doivent être systématiquement pris en charge dès la naissance quelle que soit l’origine supposée de leur mauvais état.

C’est pour ceux d’entre eux qui vont rester dans un état préoccupant que se pose la question de la durée de la réanimation ou de son arrêt éventuel.

Ces questions se posent également pour les enfants nés à la limite de la viabilité ou avec un très faible poids de naissance, et en cas de naissance d’un nouveau-né malformé dont l’anomalie n’avait pas été découverte en anténatal.

La salle de naissance n’est pas un lieu approprié pour résoudre les problèmes liés à ces dilemmes éthiques.

C’est plutôt un lieu de vie que de fin de vie. Par ailleurs, l’urgence ne permet pas de prendre des décisions dans les meilleures conditions car l’équipe médicale est souvent limitée et a peu de moyens pour préciser rapidement un diagnostic incertain ou porter un pronostic précis.

De plus, les parents, ne sont pas préparés et n’ont le plus souvent pas eu le temps de connaître leur bébé.

La décision de fin de vie est envisageable dans quelques cas précis :

– cessation de traitement en cas de naissance en état de mort apparente à terme sans récupération stable au-delà de 20 minutes de gestes de réanimation immédiatement mis en oeuvre et bien conduits ;

– abstention de traitement quand un diagnostic prénatal, déjà établi, s’avère tout aussi péjoratif (voire plus péjoratif dans certains cas) après la naissance ;

– limitation de traitement en cas de mauvaise adaptation à la vie extra-utérine aux limites extrêmes de la viabilité.

Le plus souvent, et surtout dans les situations les plus incertaines, c’est le principe de la réanimation d’attente qui doit être respecté : l’enfant bénéficie de traitements immédiats et appropriés puis est transféré sans aucune discontinuité de prise en charge dans une unité de réanimation néonatale où une évaluation complète et documentée permet secondairement de prendre une décision collégiale, après entretien avec les parents.

Surveillance après la prise en charge :

Tout nouveau-né ayant nécessité des gestes de réanimation doit être surveillé au moins 24 heures dans un service de soins intensifs ou de réanimation néonatale selon la gravité de la situation initiale et des gestes réalisés.

Cela peut être dans le même site, ce qui évite la séparation mère-enfant, ou nécessiter un transfert médicalisé dans un centre spécialisé.

Transport du nouveau-né :

Actuellement, lorsqu’il est possible et non contre-indiqué, le transfert maternel (transfert in utero) vers un centre périnatal de type III ou IIb selon les cas, est privilégié.

En effet, de meilleurs résultats aussi bien en termes de mortalité que de morbidité et de séquelles à long terme sont rapportés après transfert du nouveau-né « in utero » par rapport au transfert après la naissance, en cas de risque de naissance très prématurée.

Le transfert maternel évite également de séparer la mère de son enfant qui vient de naître.

Pour le nouveau-né à terme ou proche du terme, le transfert postnatal n’est pas toujours prévisible et évitable.

A - ORGANISATION DU TRANSFERT :

En cas de pathologie néonatale, le pédiatre de maternité prend la décision soit de surveiller l’enfant auprès de sa mère, si toutes les conditions de sécurité sont réunies (personnel compétent et matériel sur place) pour cela, soit au contraire de le transférer en milieu spécialisé.

Le transfert d’un nouveau-né est ainsi indiqué si son état réclame des soins, une surveillance ou des investigations qui ne peuvent être réalisés dans la maternité où il est né.

Quelles que soient les circonstances, le transport du nouveau-né ne s’improvise pas.

Dès l’appel formulé par le pédiatre de la maternité à la régulation du Samu départemental débute l’organisation de la prise en charge de ce nouveau-né, de la maternité où il est né jusqu’à son arrivée dans le service spécialisé récepteur.

Le service d’accueil est choisi en fonction de la pathologie du nouveau-né, des places disponibles à proximité du domicile de ses parents , en évitant les transferts triangulaires.

Le moyen de transfert est choisi en fonction de la gravité de la pathologie motivant le transfert.

Le transfert est confié à une équipe de transport médicalisée (Smur pédiatrique) si l’état de l’enfant reste grave ou instable au décours de la réanimation initiale.

Dans le cas contraire, l’enfant est transféré par une ambulance paramédicalisée sous la surveillance d’une infirmière-puéricultrice ou d’une infirmière formée à la néonatologie, avec un équipement adapté.

Ce type de moyen de transport peut suffire pour les enfants atteints d’une pathologie stable ou pour un trajet de courte durée.

L’un des grands principes du transport néonatal reste la mise en condition préalable, la plus complète possible, du nouveau-né sur place, possible, en stabilisant les grandes fonctions vitales avant le départ.

L’utilisation d’un module pédiatrique compact, rassemblant tous les appareils nécessaires, facilite la réalisation de cet objectif, ainsi qu’une surveillance adaptée pendant toute la durée du transport.

B - STABILISATION DES GRANDES FONCTIONS VITALES AVANT LE TRANSPORT :

1- Réchauffement :

Il est réalisé au mieux par l’installation dans un incubateur radiant avec servocontrôle de la température par sonde thermique.

Chez le très grand prématuré, un bonnet en jersey et la mise précoce dans un sac en polyéthylène permettent de prévenir l’hypothermie.

La diminution des manipulations du nouveau-né dans l’incubateur, la limitation de l’examen clinique, l’utilisation d’un monitorage non invasif, une housse autour de l’incubateur et un chauffage efficace de la cellule sanitaire de l’ambulance de réanimation peuvent efficacement compléter ces mesures.

2- Oxygénation et ventilation :

La détresse respiratoire est la principale cause de transfert.

Ainsi environ 60 % des nouveau-nés sont en ventilation mécanique au cours du transport.

La ventilation non invasive est également de plus en plus utilisée.

Le nouveau-né transporté ne doit présenter ni hypoxie (saturation < 85 %), ni hyperoxie (saturation > 95 % et TcPO2 > 75 mmHg), ni recevoir des constantes de ventilation mécanique agressives (baro- ou volotraumatisme).

Les appareils de ventilation mécanique néonatals récents permettent d’atteindre cet objectif.

Pour certaines pathologies sévères, il est préférable de disposer d’un ventilateur performant permettant une ventilation synchronisée et différents modes de ventilation (ventilation assistée contrôlée [VAC], ventilation assistée contrôlée intermittente [VACI]).

Les appareils de monitorage multiparamétriques permettent de bien surveiller la saturation par oxymétrie pulsée ; il peut être intéressant de surveiller aussi la PO2 et la PCO2 transcutanées et parfois le CO2 expiré (système « mainstream » près du cobb de la sonde d’intubation).

Il peut être nécessaire d’administrer du surfactant exogène soit de façon préventive, avant 28 semaines d’âge gestationnel, ou en curatif devant une FiO2 élevée (> 40 %) dans le cadre d’une pathologie du surfactant.

L’administration de monoxyde d’azote inhalé avant et au cours du transfert en raison de l’existence d’une hypertension artérielle pulmonaire persistante doit pouvoir être réalisée à condition que la concentration puisse être mesurée en toute sécurité.

L’un des meilleurs moyens de réchauffer et d’humidifier le s gaz inspirés est actuellement l’échangeur hygroscopique (« nez artificiel »).

Il a l’avantage de simplifier grandement les circuits du respirateur.

Tout épanchement gazeux liquidien est évacué avant la mise en route du transfert (exsufflation pleurale ou drainage pleural, complété par l’installation d’une valve antiretour ou d’un dispositif de recueil à usage unique).

3- Apports hydriques et métaboliques :

La recherche et la correction de l’hypoglycémie complète les apports glycémiques et hydriques à débit constant et contrôlé (pousse-seringue électrique autonome) sur une voie périphérique (cathéter G24 ou G22) ou exceptionnellement par un cathéter veineux ombilical (calibre 3,5).

Il est exceptionnel d’avoir à réaliser la poursuite de l’alcalinisation par du bicarbonate semi-molaire dilué.

4- Hémodynamique centrale et périphérique :

La surveillance de la fréquence cardiaque et de la pression non invasive sur le moniteur multiparamétrique, l’évaluation de l’hémodynamique périphérique (temps de recoloration cutanée) et le recueil de la diurèse (sauf chez le très grand prématuré) complètent la surveillance.

5- Sédation-analgésie et confort :

L’installation de l’enfant sur un matelas en gel, ainsi que l’utilisation autour de la tête de coussins en gel permettent de réduire les contraintes de l’installation et de préserver au mieux le confort au cours du transfert.

Tous les gestes de mise en condition et en particulier l’intubation endotrachéale et la ventilation mécanique s’accompagnent de mesures de sédation-analgésie en recourant de plus en plus aux dérivés morphiniques.

6- Asepsie des gestes et des procédures :

Le lavage des mains et des avant-bras, une casaque spécifique pour chaque nouveau-né et l’utilisation d’un masque pour tous les gestes invasifs et rapprochés sont indispensables.

Du matériel à usage unique est utilisé pour toute mise en condition respiratoire (circuits de ventilation jetables) ou vasculaire invasive.

C - DOSSIER DE TRANSFERT :

Le pédiatre de maternité réunit les données obstétricales et constitue le dossier pédiatrique qu’il confie au médecin transporteur.

Le dossier de transfert contient le maximum de renseignements anamnestiques sur la grossesse , l’accouchement et la naissance du nouveau-né transféré.

Le médecin responsable du transfert rédige une observation médicale (en trois exemplaires) rassemblant les renseignements administratifs, médicaux, la mise en condition déjà effectuée, les compléments effectués, le déroulement du transport et l’orientation diagnostique proposée.

Un exemplaire de celle-ci, ainsi que le sang de la mère (10 mL sur tube sec et 5 mL sur tube avec anticoagulant), le placenta (surtout en cas de retard de croissance intra-utérin, de souffrance foetale inexpliquée ou de contact infectieux) sont remis au service destinataire.

L’autorisation d’opérer, essentiellement en cas de problème chirurgical est signée par les parents avant le transfert.

D - DERNIER CONTACT AVEC LE SERVICE D’ACCUEIL :

Avant le départ, le médecin transporteur, au cours d’un échange téléphonique avec l’unité d’accueil expose l’état de l’enfant et sa mise en condition, discute l’indication d’un certain nombre de thérapeutiques (antibiotiques, remplissage vasculaire, éventuelle alcalinisation...) ou de la mise en jeu de techniques exceptionnelles (ventilation à haute fréquence ou par oscillation, monoxyde d’azote inhalé, assistance respiratoire extracorporelle...), voire propose avant l’accueil dans l’unité de réanimation ou de spécialité la réalisation d’examens complémentaires (échocardiographie, examen tomodensitométrique...).

E - AU COURS DU TRANSPORT :

L’équipe médicalisée assure le maintien de toutes les mesures thérapeutiques mises en route et la surveillance de l’état de l’enfant.

Le confort et la régularité priment sur la rapidité : le transport ne doit pas être une agression supplémentaire.

L’hélicoptère exigu et souvent générateur de vibrations nocives n’est utilisé que pour certaines distances ou en raison de certaines conditions météorologiques particulières.

L’absence d’hélistations dans beaucoup de centres hospitaliers généraux ou universitaires n’en facilite pas l’utilisation.

F - INFORMATION ET ACCOMPAGNEMENT DES PARENTS :

Les parents dont l’enfant est en détresse vitale dans la période néonatale, vivent des moments de très grande angoisse.

La mère, souvent meurtrie physiquement (césarienne, séjour en réanimation et traitements agressifs divers) éprouve un sentiment d’échec personnel et de culpabilité.

Elle ressent une certaine culpabilité à propos de son accouchement prématuré et/ou de la maladie de son bébé, dont elle est séparée dès la naissance et qu’elle ne peut pas investir en tant qu’enfant vivant.

Le père ressent une impression d’impuissance et d’inutilité.

Il est souvent désorienté, a du mal à se situer par rapport à sa femme, sa famille, son enfant malade, les médecins.

Le rôle de l’équipe médicale de chaque maternité et du médecin transporteur du Smur pédiatrique est de s’entretenir avec les parents, de les informer des raisons et du lieu du transfert (dont on indique les coordonnées) en évitant toutes paroles blessantes ou traumatisantes (« souffrance foetale », « état de mort apparente »).

À cette occasion, les parents vont parfois demander une estimation globale du pronostic et des précisions sur les gestes thérapeutiques.

Le rôle du pédiatre de maternité et du médecin transporteur est alors de leur fournir des renseignements prudents, tout en trouvant des paroles apaisantes pour répondre aux questions concernant le risque vital immédiat ou de séquelles ultérieures.

Il est fondamental de s’efforcer que la mère voie et touche son bébé avant son départ. Une photographie à développement instantané ou numérique est laissée aux parents.

Tous ces moyens permettent de préserver au mieux la relation mère-enfant et d’atténuer les effets de la séparation liée au transfert.

Ainsi peut s’instaurer le début d’un dialogue qui se poursuit avec l’équipe du service de néonatologie qui prend en charge l’enfant après son transfert.

Conclusion :

La réanimation du nouveau-né en salle de naissance repose de plus en plus sur la réanimation respiratoire.

De nombreux progrès ont déjà eu lieu pour affiner la qualité de la ventilation manuelle.

Il est probable que dans les années à venir elle soit progressivement remplacée par une utilisation plus large de la ventilation non invasive ou mécanique avec des appareils de plus en plus précis dans le domaine des pressions, de la fréquence, de la FiO2, ainsi que des volumes courants.

La place du massage cardiaque externe et de l’utilisation de produits médicamenteux se restreint de plus en plus.

Il est aujourd’hui fondamental que tous les intervenants de la salle de naissance aient reçu une formation initiale de qualité, régulièrement réactualisée.

En France, les actions nationales de formation effectuées par la Fédération nationale des pédiatres néonatologistes (FNPN) auprès des équipes impliquées en salle de naissance ont été organisées dans le cadre du plan gouvernemental de périnatalité de 1994.

Elles ont permis de favoriser la diffusion de bonnes pratiques en matière de réanimation à la naissance dans tout le pays.

Celles-ci doivent être régulièrement mises à jour et disponibles sous forme de protocoles écrits dans toutes les maternités.

Ceux-ci doivent faire partie du règlement intérieur de chaque centre définissant les rôles respectifs de chacun et en particulier les indications de présence du pédiatre lors de la naissance.

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